L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e spesso sull'ecografia o sulla TC addominali. Il trattamento comprende la restrizione dietetica di sodio, i diuretici e la paracentesi terapeutica. Il liquido ascitico può diventare infetto (peritonite batterica spontanea), spesso causando dolore e febbre. La diagnosi di infezione comporta l'analisi e l'esame colturale del liquido ascitico. L'infezione viene trattata con gli antibiotici.
Eziologia dell'ascite
L'ascite può derivare da disturbi epatici, di solito cronici ma talvolta acuti; anche condizioni non correlate al fegato possono causare ascite.
Le cause epatiche comprendono:
L'ipertensione portale (responsabile dell'80% di tutte le ascite) (1), generalmente dovuta alla cirrosi
La grave epatite alcolica senza cirrosi
L'ostruzione della vena epatica (p. es., sindrome di Budd-Chiari)
Di solito, la trombosi della vena porta non determina la formazione di ascite, a meno che non sia presente anche un danno epatocellulare.
Le cause non epatiche comprendono:
La ritenzione idrica generalizzata associata a malattie sistemiche (p. es., insufficienza cardiaca, sindrome nefrotica, grave ipoalbuminemia, pericardite costrittiva)
Le malattie del peritoneo (p. es., carcinomatosi o peritonite infettiva, perdita biliare causata da un intervento chirurgico o altra procedura medica)
Le cause meno frequenti come la dialisi renale, la pancreatite, il lupus eritematoso sistemico, l'ostruzione o il danno linfatico e le patologie endocrine (p. es., mixedema)
Riferimento relativo all'eziologia
1. Tonon M, Piano S. Cirrhosis and Portal Hypertension: How Do We Deal with Ascites and Its Consequences. Med Clin North Am. 2023;107(3):505-516. doi:10.1016/j.mcna.2022.12.004
Fisiopatologia dell'ascite
I meccanismi sono complessi e non del tutto compresi. I fattori comprendono una vasodilatazione splancnica indotta da ossido nitrico, un'alterazione della legge di Starling nei vasi portali (bassa pressione oncotica dovuta a ipoalbuminemia associata ad aumento della pressione venosa portale), la marcata ritenzione renale di sodio (concentrazione urinaria di sodio tipicamente < 5 mEq/L [5 mmol/L]), e probabilmente l'aumentata formazione epatica di linfa.
Meccanismi che sembrano contribuire alla ritenzione renale di sodio includono l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; l'aumento del tono simpatico; lo shunting intrarenale del sangue che allontana il sangue dalla corteccia; l'aumento della formazione di ossido nitrico; e la formazione o il metabolismo alterati dell'ormone antidiuretico, delle chinine, delle prostaglandine e del fattore natriuretico atriale. La vasodilatazione del circolo arterioso splancnico può essere un fattore scatenante, ma i ruoli specifici e le interrelazioni di queste alterazioni rimangono incerti.
Sintomatologia dell'ascite
Piccole quantità di liquido ascitico non causano sintomi. Quantità moderate causano un aumento della circonferenza addominale e del peso corporeo. Quantità massicce possono causare una pressione addominale diffusa aspecifica, ma il dolore reale è raro e suggerisce un'infezione come la peritonite batterica spontanea o un'altra causa di dolore addominale acuto. Se l'ascite determina un sollevamento del diaframma, si può verificare dispnea.
Volumi di liquidi < 1500 mL possono non produrre reperti fisici evidenti. Se presenti, i segni comprendono un'ottusità variabile (individuata mediante percussione dell'addome) e la positività del segno del fiotto. Un'ascite massiva provoca una distensione importante della parete addominale e un appiattimento dell'ombelico.
Nei pazienti con malattia epatica e ipertensione portale, il volume di ascite tende a essere molto maggiore rispetto ai pazienti con malattie sistemiche (p. es., insufficienza cardiaca). Nei pazienti con ipertensione portale, l'ascite può essere presente con o senza edema degli arti inferiori.
Diagnosi dell'ascite
Ecografia o TC a meno che la diagnosi sia ovvia all'esame obiettivo
Talvolta, test di laboratorio del liquido ascitico per determinare l'eziologia dell'ascite
La diagnosi può essere basata sull'esame obiettivo se è presente una notevole quantità di liquido, ma l'ecografia e la TC rivelano la presenza di volumi di liquido libero molto più piccoli (100-200 mL) rispetto all'esame obiettivo. La peritonite batterica spontanea è sospettata se un paziente con ascite ha anche dolore addominale, febbre o deterioramento inspiegabile. Tuttavia, la peritonite batterica spontanea può anche essere asintomatica con l'unico segno di un peggioramento della funzione epatica sintetica o danno renale acuto. E poiché i ritardi di trattamento portano a un'elevata mortalità, la soglia di trattamento deve essere bassa (1, 2).
La paracentesi addominale diagnostica deve essere effettuata se si presenta almeno una delle seguenti situazioni:
L'ascite è di nuova diagnosi.
La causa non è nota.
Una sospetta peritonite batterica spontanea.
In genere, inizialmente viene rimossa una piccola quantità di liquido per valutare l'eziologia dell'ascite ed escludere l'infezione (peritonite batterica spontanea). Il liquido viene rimosso e analizzato per aspetto macroscopico; albumina; contenuto proteico; conta cellulare e differenziale; coltura; e, secondo indicazione clinica, citologia, colorazione acido-resistente e/o amilasi. Rispetto all'ascite da infiammazione o da infezione, l'ascite da ipertensione portale produce un liquido chiaro di colore paglierino, ha una bassa concentrazione proteica, un basso numero di neutrofili (leucociti polimorfonucleati) (< 250 cellule/mcL) e, più affidabilmente, un alto gradiente di concentrazione di albumina siero-ascite, che è la concentrazione di albumina nel siero meno la concentrazione di albumina ascitica. Il gradiente di albumina sierica-ascite ≥ 1,1 g/dL (11 g/L) e una bassa concentrazione proteica del liquido è relativamente specifico nell'indicare un'ascite dovuta a ipertensione portale. Nel liquido ascitico, una conta di neutrofili > 250 cellule/mcL indica una peritonite batterica spontanea, mentre il carattere sieroematico del liquido può suggerire una neoplasia o una tubercolosi. Il raro reperto di ascite lattescente (chiloso) è più comune coi linfomi o con l'occlusione del dotto linfatico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, et al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1436-1442. doi:10.1038/ajg.2014.212
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Trattamento dell'ascite
Restrizione dietetica di sodio
Farmaci (spironolattone, eventualmente associato a furosemide)
Paracentesi terapeutica
La restrizione dietetica del sodio (2000 mg/die) è il primo trattamento a minor rischio per l'ascite dovuta ad ipertensione portale. I diuretici devono essere usati se la rigida restrizione dietetica di sodio non riesce a stimolare la diuresi nell'arco di alcuni giorni. Lo spironolattone orale è generalmente efficace e viene utilizzato in combinazione con un diuretico dell'ansa (p. es., furosemide). Poiché lo spironolattone può causare ritenzione di potassio e la furosemide può causare la sua deplezione, l'associazione di questi farmaci spesso fornisce una diuresi ottimale con un minor rischio di squilibri del potassio. Una restrizione dei liquidi è indicata solo per il trattamento di iponatriemia (siero sodio < 125 mEq/L [125 mmol/L]).
La risposta al trattamento può essere valutata attraverso le modificazioni del peso corporeo e la titolazione della natriuria. Una perdita di peso di circa 0,5 kg/die è ottimale, dal momento che il compartimento del liquido ascitico non può essere mobilizzato molto più rapidamente. Una diuresi più aggressiva determina una perdita di liquidi a spese del compartimento intravascolare, specie quando non sono presenti edemi periferici; questa deplezione può causare danno renale acuto o anomalie elettrolitiche (p. es., ipokaliemia) che possono scatenare l'encefalopatia portosistemica. Se è presente un edema periferico, una diuresi più aggressiva, fino a 1 kg/die, è generalmente ben tollerata (1). La persistenza dell'ascite è solitamente legata a un'inadeguata restrizione del sodio alimentare.
La paracentesi terapeutica può essere combinata con i diuretici. Se vengono rimossi più di 5 litri di ascite, devono essere somministrati 6-8 g di albumina al 25% per ogni litro rimosso. L'albumina aiuta a ridurre il rischio di ipotensione post-paracentesi (disfunzione circolatoria post-paracentesi), che può scatenare la sindrome epato-renale. La paracentesi terapeutica può ridurre l'ascite più rapidamente dei diuretici; tuttavia, i pazienti necessitano di diuretici in corso per prevenire il riaccumulo di ascite.
Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare (TIPS) può ridurre la pressione portale e trattare con successo asciti resistenti ad altri trattamenti, ma è una procedura invasiva che può causare complicanze, tra cui l'encefalopatia porto-sistemica e un peggioramento della funzione epatocellulare. Le tecniche per l'infusione autologa del liquido ascitico (p. es., lo shunt peritoneo-venoso di LeVeen) spesso causano complicanze e non sono più utilizzate.
L'ascite refrattaria è definita come ascite che persiste e richiede la paracentesi nonostante la dose massima di diuretici (furosemide 160 mg e spironolattone 400 mg/die) o incapacità di tollerare i diuretici a causa di danno renale acuto o ipotensione. L'ascite refrattaria è un'indicazione di TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare) o di indirizzamento al trapianto di fegato.
L'ascite ricorrente è definita dall'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) come un'anamnesi di più di 3 paracentesi di grande volume (definite come rimozione di ≥ 5 L in un'unica procedura) (2). I pazienti con ascite ricorrente possono trarre beneficio dal passaggio al TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare) o al trapianto in una fase più precoce piuttosto che aspettare di soddisfare la definizione rigorosa e tradizionale di ascite refrattaria (3). Nello specifico, uno studio ha evidenziato che la sopravvivenza a 1 anno libera da trapianto era significativamente migliore nei pazienti con ascite ricorrente sottoposti a TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare) (93%) rispetto ai pazienti trattati con paracentesi di grande volume e diuretici in corso (53%) (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis [published correction appears in J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. doi: 10.1016/j.jhep.2018.08.009.]. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
3. García-Pagán JC, Saffo S, Mandorfer M, et al. Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis?. JHEP Rep. 2020;2(4):100122. Published 2020 May 23. doi:10.1016/j.jhepr.2020.100122
4. Bureau C, Thabut D, Oberti F, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites [published correction appears in Gastroenterology. 2017 Sep;153(3):870. doi: 10.1053/j.gastro.2017.08.025.] Gastroenterology. 2017;152(1):157-163.
Punti chiave
L'ascite consiste in un liquido libero nella cavità addominale, di solito causato da ipertensione portale e, talvolta, da altre malattie epatiche o non epatiche.
Moderate quantità di liquido possono aumentare la circonferenza addominale e causare aumento di peso, e grandi quantità possono causare distensione addominale, pressione, e dispnea; i segni possono essere assenti se l'accumulo di liquidi è < 1500 mL.
A meno che la diagnosi sia evidente, bisogna confermare la presenza di ascite con ecografia o TC.
Se l'ascite è di nuova diagnosi, la sua causa è sconosciuta, o se si sospetta una peritonite batterica spontanea, bisogna fare paracentesi e il test del liquido ascitico.
Si consiglia restrizione dietetica di sodio; se non sufficientemente efficace, va considerato l'uso di diuretici e la paracentesi terapeutica.
Indirizzare immediatamente i pazienti con ascite refrattaria al TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare) o al trapianto di fegato.
