Ascite

L'ascite può derivare da disturbi epatici, di solito cronici ma talvolta acuti; anche condizioni non correlate al fegato possono causare ascite.

Le cause epatiche comprendono:

• L'ipertensione portale (causata nel > 90% dei casi da malattie epatiche), generalmente correlata alla cirrosi

• L'epatite cronica

• La grave epatite alcolica senza cirrosi

• L'ostruzione della vena epatica (p. es., sindrome di Budd-Chiari)

Di solito, la trombosi della vena porta non determina la formazione di ascite, a meno che non sia presente anche un danno epatocellulare.

Le cause non epatiche comprendono:

• La ritenzione idrica generalizzata associata a malattie sistemiche (p. es., scompenso cardiaco, sindrome nefrotica, grave ipoalbuminemia, pericardite costrittiva)

• Le malattie del peritoneo (p. es., carcinomatosi o peritonite infettiva, perdita biliare causata da un intervento chirurgico o altra procedura medica)

• Le cause meno frequenti come la dialisi renale, la pancreatite, il lupus eritematoso sistemico e le patologie endocrine (p. es., mixedema).

I meccanismi sono complessi e non del tutto compresi. I fattori comprendono una vasodilatazione splancnica indotta da ossido nitrico, un'alterazione della legge di Starling nei vasi portali (bassa pressione oncotica dovuta a ipoalbuminemia associata ad aumento della pressione venosa portale), la marcata ritenzione renale di sodio (concentrazione urinaria di sodio tipicamente < 5 mEq/L [5 mmol/L]), e probabilmente l'aumentata formazione epatica di linfa.

Meccanismi che sembrano contribuire alla ritenzione renale di sodio includono l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; l'aumento del tono simpatico; lo shunting intrarenale del sangue che allontana il sangue dalla corteccia; l'aumento della formazione di ossido nitrico; e la formazione o il metabolismo alterati dell'ormone antidiuretico, delle chinine, delle prostaglandine e del fattore natriuretico atriale. La vasodilatazione del circolo arterioso splancnico può essere un fattore scatenante, ma i ruoli specifici e le interrelazioni di queste alterazioni rimangono incerti.

Piccole quantità di liquido ascitico non causano sintomi. Quantità moderate causano un aumento della circonferenza addominale e del peso corporeo. Quantità massive possono causare un senso di tensione addominale diffuso e aspecifico, ma un reale dolore acuto è raro e suggerisce altre cause di dolore addominale acuto. Se l'ascite determina un sollevamento del diaframma, si può verificare dispnea. I sintomi della peritonite batterica spontanea possono comprendere un dolore addominale di nuova insorgenza e la febbre.

I segni comprendono un'ottusità variabile (individuata mediante percussione dell'addome) e la positività del segno del fiotto. Volumi < 1500 mL possono non determinare reperti clinici. Un'ascite massiva provoca una distensione importante della parete addominale e un appiattimento dell'ombelico. Nelle epatopatie o nei disturbi peritoneali, l'ascite di solito è isolata o di entità sproporzionata rispetto agli edemi periferici; nelle malattie sistemiche (p. es., insufficienza cardiaca) di solito si verifica l'opposto.

• L'ecografia o la TC a meno che l'esame obiettivo permetta una diagnosi ovvia

• Spesso gli accertamenti di laboratorio eseguiti sul liquido ascitico

La diagnosi può essere basata sull'esame obiettivo se è presente una notevole quantità di liquido, ma gli esami per immagini sono più sensibili. L'ecografia e la TC rivelano la presenza di volumi di liquido libero molto più piccoli (100-200 mL) rispetto all'esame obiettivo. La peritonite batterica spontanea è sospettata se un paziente con ascite ha anche dolore addominale, febbre o deterioramento inspiegabile. Tuttavia, la peritonite batterica spontanea può anche essere asintomatica con l'unico segno di un peggioramento della funzione epatica sintetica o danno renale acuto. E poiché i ritardi di trattamento portano a un'elevata mortalità, la soglia di trattamento deve essere bassa.

La paracentesi addominale diagnostica deve essere effettuata se si presenta almeno una delle seguenti situazioni:

• Un'ascite di nuova diagnosi.

• La causa non è nota.

• Una sospetta peritonite batterica spontanea.

Da 50 a 100 mL di liquido vengono rimossi e analizzati per aspetto macroscopico, contenuto proteico, conta cellulare e differenziale, coltura e, secondo indicazione clinica, citologia, colorazione acido-rapida e/o amilasi. Rispetto all'ascite da infiammazione o da infezione, l'ascite da ipertensione portale produce un liquido chiaro di color paglierino, ha una bassa concentrazione proteica, una bassa concentrazione di polimorfonucleati (< 250 cellule/mcL) e, occasionalmente, un aumento del gradiente di concentrazione tra albumina sierica e quella ascitica e che corrisponde alla concentrazione dell'albumina nel siero meno la concentrazione di albumina dell'ascite. Il gradiente di albumina sierica dell'ascite ≥ 1,1 g/dL (11 g/L) è relativamente specifico nell'indicare un'ascite dovuta a ipertensione portale. Un elevato numero di polimorfonucleati > 250 cellule/mcL depone per sospetta peritonite batterica spontanea, mentre il carattere sieroematico del liquido solitamente depone per una neoplasia o per la tubercolosi. Il raro reperto di ascite lattescente (chiloso) è più comune coi linfomi o con l'occlusione del dotto linfatico.

• Restrizione dietetica di sodio

• A volte uso di spironolattone eventualmente associato a furosemide

• A volte paracentesi terapeutica

(Vedi anche the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis [SBP], and hepatorenal syndrome.)

La restrizione dietetica del sodio (2000 mg/die) è il primo e meno rischioso trattamento per l'ascite dovuta ad ipertensione portale. I diuretici devono essere usati se la rigida restrizione dietetica di sodio non riesce a stimolare la diuresi nell'arco di pochi giorni. Lo spironolattone è in genere efficace (in dosi orali da 50 mg 1 volta/die a 200 mg 2 volte/die). Un diuretico dell'ansa (p. es., furosemide da 20 a 160 mg per via orale di solito 1 volta/die, o da 20 a 80 mg per via orale 2 volte/die) deve essere associato se lo spironolattone è insufficiente. Poiché lo spironolattone può causare ritenzione di potassio e la furosemide può causare la sua deplezione, l'associazione di questi farmaci spesso fornisce una diuresi ottimale con un minor rischio di squilibri del potassio. Una restrizione dei liquidi è indicata solo per il trattamento di iponatriemia (siero sodio < 125 mEq/L [125 mmol/L]).

La risposta al trattamento può essere valutata attraverso le modificazioni del peso corporeo e la titolazione della natriuria. Una perdita di peso di 0,5 kg/die rappresenta la risposta ottimale, dal momento che il liquido del compartimento ascitico non può essere mobilizzato molto più rapidamente. Una diuresi più accentuata determina una perdita di liquidi a spese del compartimento intravascolare, specie quando non sono presenti edemi periferici; questa deplezione può causare un'insufficienza renale o degli squilibri elettrolitici (p. es., ipokaliemia) che possono favorire l'insorgenza dell'encefalopatia porto-sistemica. Se è presente un edema periferico, una diuresi più aggressiva, fino a 1 kg/die, è generalmente ben tollerata (1). La persistenza dell'ascite è solitamente legata a un'inadeguata restrizione del sodio alimentare.

La paracentesi terapeutica può essere combinata con i diuretici. Se vengono rimossi più di 5 litri di ascite, devono essere somministrati 6-8 g di albumina al 25% per ogni litro rimosso. L'albumina aiuta a ridurre il rischio di ipotensione post-paracentesi (disfunzione circolatoria post-paracentesi), che può scatenare la sindrome epato-renale. La paracentesi terapeutica può ridurre l'ascite più rapidamente dei diuretici; tuttavia, i pazienti necessitano di diuretici in corso per prevenire il riaccumulo di ascite.

Le tecniche per l'infusione autologa del liquido ascitico (p. es., lo shunt peritoneo-venoso di LeVeen) spesso causano complicanze e non sono più utilizzate. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare può ridurre la pressione portale e trattare con successo asciti resistenti ad altri trattamenti, ma è una procedura invasiva che può causare complicanze, tra cui l'encefalopatia porto-sistemica e un peggioramento della funzione epatocellulare.

L'ascite refrattaria è definita come ascite che persiste e richiede la paracentesi nonostante la dose massima di diuretici (furosemide 160 mg e spironolattone 400 mg/die) o incapacità di tollerare i diuretici a causa di danno renale acuto o ipotensione. L'ascite refrattaria è un'indicazione di riferimento per il trapianto di fegato.

(Vedi anche the AASLD practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, SBP, and hepatorenal syndrome.