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Diabete mellito

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e vista sfocata. Le complicanze tardive comprendono la vasculopatia, la neuropatia periferica, la nefropatia e una predisposizione alle infezioni. La diagnosi si ottiene misurando la glicemia. Il trattamento comprende la dieta, l'esercizio fisico e farmaci che riducono la glicemia, tra i quali l'insulina e gli ipoglicemizzanti orali. Le complicanze possono essere ritardate o prevenute con un adeguato controllo glicemico; la malattia cardiaca rimane la principale causa di mortalità nel diabete mellito.

Esistono 2 principali categorie di diabete mellito, il tipo 1 e il tipo 2, che possono essere distinti da un insieme di caratteristiche (vedi tabella Caratteristiche generali del diabete mellito di tipo 1 e 2). Le definizioni che comprendono l'età d'esordio (giovanile o adulta) o il tipo di trattamento richiesto ( insulino o non insulino-dipendente), non sono più considerate corrette a causa della sovrapposizione dei gruppi di età e dei trattamenti tra i due tipi di malattia.

Un'inadeguata regolazione del glucosio (ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno, vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio), configura uno stato intermedio, a volte transitorio, tra il normale metabolismo del glucosio e il diabete mellito che diviene più frequente con l'avanzare dell'età. Questa condizione è un fattore di rischio importante per il diabete mellito e può essere presente per molti anni prima dell'esordio del diabete mellito. È associata a un rischio aumentato di malattie cardiovascolari, ma le tipiche complicanze microvascolari del diabete non sono molto comuni (albuminuria e/o retinopatia si sviluppano nel 6-10%).

Complicanze

Anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i grandi vasi (macrovascolare) o entrambi. (Per ulteriori dettagli, Complicazioni del diabete mellito.)

La microangiopatia sottende 3 gravi e frequenti complicanze del diabete mellito:

La microangiopatia può compromettere anche la cicatrizzazione cutanea, così che anche piccole lesioni della cute possano progredire in ulcere profonde e infettarsi facilmente in particolar modo a livello degli arti inferiori. Il controllo intensivo della glicemia può prevenire o ritardare molte di queste complicanze, ma non può far sì che il processo si inverta una volta instaurato.

La malattia macrovascolare comporta l'aterosclerosi dei grandi vasi, che può portare a

La disfunzione immunitaria è un'altra grave complicanza e si sviluppa per l'effetto diretto dell'iperglicemia sull'immunità cellulare. I pazienti con diabete mellito sono particolarmente sensibili alle infezioni batteriche e fungine.

Eziologia

Diabete di tipo 1

  • Produzione di insulina assente per distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche

Il diabete mellito di tipo 1 (precedentemente detto diabete giovanile o insulino-dipendente), la produzione di insulina è assente a causa della distruzione, su base autoimmune, delle beta-cellule pancreatiche, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone geneticamente suscettibili. Tale distruzione progredisce in modo subclinico per mesi o anni finché la massa di beta-cellule non diminuisce al punto tale che la concentrazione di insulina non è più adeguata a controllare la glicemia. Il diabete mellito di tipo 1 si sviluppa generalmente nell'infanzia o nell'adolescenza e fino a poco tempo fa era la forma più comunemente diagnosticata in pazienti al di sotto di 30 anni; tuttavia, può svilupparsi anche in adulti (diabete autoimmune latente dell'età adulta, che spesso appare inizialmente come diabete mellito di tipo 2). Alcuni casi di diabete mellito di tipo 1, in particolare in popolazioni non bianche, non sembrano essere di natura autoimmune e vengono considerati idiopatici. Il diabete mellito di tipo 1 rappresenta < 10% di tutti i casi di diabete mellito.

La patogenesi della distruzione autoimmune delle beta-cellule coinvolge interazioni non completamente comprese tra geni che conferiscono predisposizione, autoantigeni e fattori ambientali.

I geni predisponenti comprendono quelli all'interno del complesso maggiore di istocompatibilità, in particolar modo l'HLA-DR3,DQB1*0201 e HLA-DR4,DQB1*0302, che sono presenti in > 90% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1, e altri, al di fuori del complesso maggiore di istocompatibilità, che sembrano regolare la produzione dell' insulina e che conferiscono un rischio per diabete mellito in associazione con i geni del complesso maggiore di istocompatibilità. I geni che conferiscono predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni rispetto ad altre e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete mellito di tipo 1 in alcuni gruppi etnici (scandinavi, sardi).

Gli autoantigeni comprendono l'acido glutammico decarbossilasi, l' insulina, la proinsulina, la proteina associata all'insulinoma, il trasportatore dello zinco ZnT8, e altre proteine contenute nelle cellule beta. Si ritiene che queste proteine vengano esposte o rilasciate durante il normale turnover della beta-cellula o in seguito a un danno della cellula beta (p. es., dovuto a un'infezione), attivando primariamente una risposta immunitaria cellulo-mediata T che porta alla distruzione delle cellule beta (insulite). Le alfa cellule secernenti glucagone rimangono illese. Gli anticorpi contro gli autoantigeni, che possono essere rilevati nel siero, sembrano essere una risposta (e non la causa) alla distruzione delle cellule beta.

Diversi virus (tra cui virus coxsackie, virus della rosolia, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus e retrovirus) sono stati correlati all'insorgenza del diabete mellito di tipo 1. I virus possono infettare e distruggere le cellule beta direttamente, o indirettamente, causando la distruzione delle cellule beta mediante l'esposizione di autoantigeni o l'attivazione di linfociti autoreattivi, mimando le sequenze molecolari di autoantigeni che stimolano una risposta immunitaria (mimicria molecolare) o attraverso altri meccanismi.

Anche la dieta può essere una causa. L'esposizione dei lattanti ai derivati del latte (soprattutto al latte vaccino e alla proteina del latte beta caseina), ad alti livelli di nitrati nell'acqua potabile e lo scarso consumo di vitamina D, sono stati collegati a un aumentato rischio di diabete mellito di tipo 1. Un'esposizione precoce (< 4 mesi) o tardiva (> 7 mesi) al glutine e ai cereali, aumenta la produzione di auto-Ac anti-insulae. I meccanismi che stanno alla base di queste associazioni non sono chiari.

Diabete di tipo 2

  • Resistenza all' insulina

Nel diabete mellito di tipo 2 (precedentemente chiamato ad insorgenza nell'età adulta o non insulino-dipendente), la secrezione di insulina risulta inadeguata perché i pazienti hanno sviluppato una resistenza all' insulina. L' insulino-resistenza epatica porta a un'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio, e la resistenza periferica all' insulina ostacola l'assorbimento del glucosio periferico. Questa combinazione dà luogo a iperglicemia a digiuno e postprandiale. Spesso i livelli di insulina sono molto elevati, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Successivamente nel corso della malattia la produzione di insulina può calare, esacerbando ulteriormente l'iperglicemia.

La malattia di solito si sviluppa negli adulti e diventa più frequente con l'avanzare dell'età; fino a un terzo degli adulti > 65 anni di età hanno un'alterata tolleranza allo zucchero. Negli adulti più anziani, la glicemia raggiunge livelli più alti dopo aver mangiato rispetto agli adulti più giovani, soprattutto dopo i pasti con carichi elevati di carboidrati. I livelli di glicemia inoltre ritornano alla norma più lentamente, in parte a causa della maggiore quantità di grasso viscerale e addominale accumulato e in parte per la riduzione della massa muscolare.

Il diabete mellito di tipo 2 sta diventando sempre più frequente tra i bambini, da quando l'obesità infantile è diventata epidemica. Oltre il 90% degli adulti con diabete mellito è affetto dal tipo 2. Esistono chiari determinanti genetici, come evidenziato dall'elevata prevalenza della malattia all'interno di specifici gruppi etnici (in particolare indiani d'America, ispanici e asiatici) e tra i parenti di pazienti affetti da tale patologia. Sebbene molteplici polimorfismi genetici siano stati identificati nel corso degli ultimi anni, non è stato identificato un unico gene responsabile per le forme più diffuse di diabete mellito di tipo 2.

La patogenesi è complessa e non del tutto compresa. L'iperglicemia si sviluppa quando la secrezione insulinica non riesce più a compensare la resistenza all' insulina. Malgrado la resistenza all' insulina sia caratteristica dei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 e dei soggetti a rischio per questa patologia, esistono anche dati che sostengono la presenza di disfunzioni delle cellule beta e di un'alterata secrezione insulinica, tra cui una ridotta prima fase di secrezione insulinica in risposta all'infusione EV di glucosio, la perdita della normale pulsatilità della secrezione insulinica, l'incremento della secrezione di proinsulina, che evidenzia una ridotta processazione dell' insulina stessa e un accumulo di polipeptide amiloide insulare (una proteina secreta normalmente con l' insulina). L'iperglicemia in sé può compromettere la secrezione insulinica, poiché elevati livelli di glucosio desensibilizzano le cellule beta, provocano una disfunzione delle cellule beta (tossicità da glucosio), o entrambe. Queste modificazioni, in genere, impiegano diversi anni per svilupparsi in presenza di insulino-resistenza.

Nel diabete mellito di tipo 2, l'obesità e l'aumento di peso sono importanti determinanti per la resistenza all' insulina. Essi riflettono una predisposizione genetica, ma sono anche determinati dalla dieta, dall'esercizio fisico e dalle abitudini di vita. L'incapacità di sopprimere la lipolisi nel tessuto adiposo aumenta i livelli plasmatici di acidi grassi liberi, i quali possono compromettere il trasporto del glucosio stimolato dall' insulina e l'attività della glicogeno sintetasi muscolare. Il tessuto adiposo sembra anche funzionare come un organo endocrino, liberando diversi fattori (adipocitochine) che influenzano il metabolismo glucidico favorevolmente (adiponectina) o sfavorevolmente (TNF-alfa, IL-6, leptina, resistina). Anche il ritardo di crescita intrauterino e basso peso alla nascita sono stati associati all' insulino-resistenza in età adulta e possono riflettere influenze ambientali prenatali avverse sul metabolismo del glucosio.

Tipi misti di diabete

Cause miste di diabete mellito che rappresentano una piccola percentuale di casi includono difetti genetici che influenzano la funzione delle cellule beta, l'azione dell' insulina, e il DNA mitocondriale (p. es., diabete giovanile con insorgenza nella maturità); malattie pancreatiche (p. es., fibrosi cistica, pancreatite, emocromatosi, pancreatectomia); endocrinopatie (p. es., sindrome di Cushing, acromegalia); tossine (p. es., topicida pyriminyl [Vacor]); e diabete farmaco-indotto, in particolare dovuto a glucocorticoidi, beta-bloccanti, inibitori della proteasi, e dosi terapeutiche di niacina. La gravidanza causa un certo grado di insulino-resistenza in tutte le donne, ma solo alcune sviluppano un diabete gestazionale.

Tabella
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Caratteristiche generali del diabete mellito di tipo 1 e 2

Caratteristica

Tipo 1

Tipo 2

Età d'esordio

Più frequentemente < 30 anni

Più frequentemente > 30 anni

Obesità associata

Non frequente

Molto comune

Propensione alla chetoacidosi con necessità di trattamento con insulina per il suo controllo

No

Livelli plasmatici di insulina endogena

Da estremamente bassi a irrilevabili

Variabile; possono essere bassi, normali o elevati a seconda del grado di resistenza all' insulina e del difetto di secrezione dell' insulina stessa

Concordanza tra gemelli

50%

> 90%

Associato a specifici antigeni HLA-D

No

Auto-Ac pancreatici alla diagnosi

Sì, ma può essere assente

No

Patologia insulare

Insulite, perdita selettiva della maggior parte delle cellule beta

Insule più piccole, apparentemente normali; deposizione di sostanza amiloide (amilina) evento frequente

Predisposizione a sviluppare complicanze diabetiche (retinopatia, nefropatia, neuropatia, patologia cardiovascolare aterosclerotica)

Iperglicemia responsiva a farmaci ipoglicemizzanti orali

No

Sì, inizialmente nella maggior parte dei pazienti

Sintomatologia

I sintomi più frequenti del diabete mellito sono quelli dell'iperglicemia. L'iperglicemia lieve del diabete mellito all'esordio è spesso asintomatica; pertanto, la diagnosi può essere ritardata per molti anni. L'iperglicemia più significativa causa glicosuria e quindi una diuresi osmotica, che porta a pollachiuria, poliuria e polidipsia, può progredire fino all'ipotensione ortostatica e alla disidratazione. Una disidratazione grave causa debolezza, spossatezza e alterazioni dello stato mentale. I sintomi possono essere intermittenti in relazione alle oscillazioni della glicemia. La polifagia può accompagnare i sintomi dell'iperglicemia, ma non è di solito avvertita come un problema primario dal paziente. L'iperglicemia può inoltre causare dimagrimento, nausea e vomito, disturbi visivi e può predisporre alle infezioni batteriche o fungine.

I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 si presentano, caratteristicamente, con un'iperglicemia sintomatica e, a volte, con uno stato di chetoacidosi diabetica. Alcuni pazienti vanno incontro a una lunga ma temporanea fase di glicemia pressoché normale dopo un esordio acuto di malattia (fase della luna di miele), a causa di un parziale recupero della secrezione di insulina.

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 possono presentarsi con iperglicemia sintomatica, ma sono spesso asintomatici e la loro patologia viene diagnosticata per caso durante l'esecuzione di esami di routine. In alcuni pazienti, i sintomi d'esordio sono quelli delle complicanze del diabete, il che suggerisce che la malattia era presente già da tempo. Alcuni pazienti esordiscono con un stato iperosmolare iperglicemico, specialmente durante un episodio di stress o quando il metabolismo del glucosio è ulteriormente compromesso da farmaci come i corticosteroidi.

Diagnosi

  • Valori della glicemia basale a digiuno

  • Hb glicosilata (HbA1C)

  • Esecuzione saltuaria di un test di tolleranza al carico orale di glucosio

Il diabete mellito è da sospettare in presenza di sintomatologia tipica e confermato dalla misurazione della glicemia (1). La misurazione migliore viene eseguita dopo un digiuno di 8-12 h oppure 2 h dopo l'ingestione di una soluzione glucosata concentrata (test di tolleranza orale al glucosio) (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio). Il test di tolleranza orale al glucosio è più sensibile nel diagnosticare il diabete mellito e l'alterata tolleranza al glucosio, ma è peggio tollerato e meno riproducibile della glicemia basale a digiuno. Viene pertanto raramente usato di routine, eccetto che per la diagnosi di diabete gestazionale e a scopo di ricerca.

Di solito il diabete mellito o un'alterata regolazione della glicemia a digiuno sono spesso diagnosticati attraverso misurazioni random della glicemia o del HbA1C. Un valore random di glicemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) può essere diagnostico, ma può essere falsato da un pasto recente e deve essere confermato da una nuova misurazione; ripetere l'esame 2 volte può non essere necessario in presenza di sintomi di diabete.

La misurazione dell'HbA1C riflette la glicemia nel corso dei precedenti 3 mesi. Le misure dell'HbA1C sono ora incluse nei criteri diagnostici per diabete mellito:

  • HbA1C 6,5% = diabete mellito

  • HbA1C 5,7-6,4% = prediabete o a rischio di diabete mellito

Tuttavia, i valori di HbA1C possono essere falsamente alti o bassi ( Diabete mellito : Monitoraggio), e il test deve essere effettuato in un laboratorio clinico certificato con test certificato e standardizzato rispetto a valori di riferimento. Misurazioni di HbA1C nel punto di cura (al letto del paziente) non devono essere utilizzati per scopi diagnostici, anche se possono essere utilizzati per il monitoraggio del controllo del diabete mellito.

La valutazione della glicosuria, un tempo frequente, oggi non è più utilizzata per diagnosi o monitoraggio perché è poco accurata.

Consigli ed errori da evitare

  • Test dell'HbA1C nel punto di cura (al letto del paziente) non sono sufficientemente accurati per essere utilizzati per la diagnosi iniziale del diabete.

Tabella
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Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio*

Test

Normale

Intolleranza al glucosio

Diabete

Glicemia basale a digiuno (mg/dL [mmol/L])

< 100 (< 5,6)

100-125 (5,6-6,9)

126 ( 7,0)

Test di tolleranza orale al glucosio (mg/dL [mmol/L])

< 140 (< 7,8)

140-199 (7,8-11,0)

200 ( 11,1)

HbA1C (%)

< 5,7

5,7-6,4

≥ 6,5

*Vedi anche American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 41: Supplement 1: S1–S158, 2018.

HbA1C = Hb glicosilata.

Screening per la malattia

Lo screening per il diabete mellito deve essere condotto nelle persone a rischio di malattia. I pazienti che soffrono di diabete mellito devono essere sottoposti a screening per le complicanze.

Le persone a elevato rischio di diabete mellito di tipo 1 (p. es., parenti e figli di pazienti con diabete mellito di tipo 1) possono essere sottoposti a indagini per la presenza di anticorpi anti-insula o anti-acido glutammico decarbossilasi, che precedono l'esordio clinico della malattia. Tuttavia, non vi sono ancora strategie preventive di provata efficacia nei soggetti ad alto rischio di diabete di tipo 1, così tale screening è di solito confinato per scopi di ricerca.

I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono

  • Età ≥ 45 anni

  • Sovrappeso o obesità

  • Stile di vita sedentario

  • Anamnesi familiare di diabete mellito

  • Anamnesi d'intolleranza al glucosio

  • Diabete mellito gestazionale o parto di un bambino con peso > 4,1 kg

  • Anamnesi positiva per ipertensione

  • Dislipidemia (colesterolo HDL < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o livello di trigliceridi > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])

  • Anamnesi di malattie cardiovascolari

  • Etnia nera, ispanica, asiatica americana o indiana americana

Le persone con ≥ 45 anni e tutti gli adulti con fattori di rischio aggiuntivi descritti precedentemente devono essere sottoposte a screening per diabete mellito attraverso la misurazione dei livelli di glicemia basale a digiuno, HbA1C, o una valutazione a 2 h su un test di tolleranza orale al glucosio 75 g almeno 1 volta ogni 3 anni finché la glicemia risulta normale e almeno 1 volta all'anno se la glicemia basale a digiuno risulta alterata (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio).

Screening per le complicanze del diabete

Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 devono essere sottoposti a screening per le complicanze diabetiche a partire da 5 anni dopo la diagnosi. Per i pazienti con diabete mellito di tipo 2, lo screening ha inizio al momento della diagnosi. Lo screening per le complicanze tipiche comprende

  • Esame del piede

  • Esame del fondo dell'occhio

  • Test delle urine per l'albuminuria

  • Misurazione della creatinina sierica e del profilo lipidico

L'esame del piede deve essere eseguito annualmente per perdita di sensibilità tattile, vibratoria, dolorifica, termica a livello dei piedi, caratteristica della neuropatia periferica. La sensibilità pressoria viene indagata ottimamente con un estesiometro a monofilamento (vedi figura Screening del piede diabetico). L'intero piede, e specialmente la cute sotto le epifisi metatarsali, deve essere esaminato per fissurazioni della cute e segni di ischemia come ulcerazioni, gangrena, infezioni micotiche ungueali, polsi iposfigmici e perdita di peli.

L'esame del fondo dell'occhio deve essere eseguito da un oftalmologo; l'intervallo di screening in genere è annuale per pazienti con retinopatia già diagnosticata a ogni 2 anni per quelli senza retinopatia in almeno un precedente esame. Se la retinopatia mostra una progressione, può essere necessaria una valutazione più frequente.

L'analisi annuale di un campione estemporaneo o delle 24 h di urina è indicata annualmente per l'individuazione di albuminuria e la creatinina sierica deve essere misurata annualmente per valutare la funzione renale.

Molti medici ritengono che un ECG basale sia importante dato il rischio di cardiopatie. L'assetto lipidico deve essere controllato almeno una volta all'anno e anche più di frequente, quando sono presenti alterazioni. La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni esame.

Riferimento di diagnosi

Trattamento

  • Dieta ed esercizio fisico

  • Per il diabete mellito di tipo 1, l' insulina

  • Per il diabete mellito di tipo 2, gli antiperglicemici orali, gli agonisti del recettore del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) iniettabili, l' insulina, o una combinazione

  • Per prevenire complicazioni, spesso bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II), statine e aspirina

Il trattamento del diabete mellito coinvolge sia i cambiamenti dello stile di vita che l'uso di farmaci. I pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di insulina. Alcuni pazienti con diabete di tipo 2 possono essere in grado di evitare o interrompere il trattamento farmacologico se sono in grado di mantenere i livelli plasmatici di glucosio con la dieta e l'esercizio da soli. Per una discussione dettagliata, vedi Trattamento farmacologico del diabete.

Obiettivi e metodi

Il trattamento comprende il controllo dell'iperglicemia per ridurre i sintomi e prevenire le complicanze, riducendo al minimo gli episodi di ipoglicemia.

Obiettivi del controllo glicemico sono

  • Glicemia preprandiale tra 80 e 130 mg/dL (4,4 e 7,2 mmol/L)

  • Picco glicemia postprandiale (da 1 a 2 h dopo l'inizio del pasto) < 180 mg/dL (10 mmol/L)

  • Valori di HbA1C < 7%

La glicemia in genere è determinata mediante monitoraggio domiciliare della glicemia capillare (p. es., con puntura del dito) e dal mantenimento di valori di HbA1C < 7%. Questi obiettivi possono essere regolati per i pazienti in cui il controllo rigoroso del glucosio può essere sconsigliabile, come per esempio gli anziani fragili; i pazienti con una breve aspettativa di vita; i pazienti che soffrono di ripetuti attacchi di ipoglicemia, soprattutto con inconsapevolezza ipoglicemica; e i pazienti che non possono comunicare la presenza di sintomi di ipoglicemia (p. es., i bambini piccoli, i pazienti con demenza). Al contrario, i fornitori possono raccomandare obiettivi di HbA1C più rigorosi (< 6,5%) in pazienti selezionati se questi obiettivi possono essere raggiunti senza ipoglicemia. I potenziali candidati per un controllo glicemico più stretto includono i pazienti non trattati con farmaci che inducono l'ipoglicemia, quelli che hanno una storia breve di diabete mellito, quelli che hanno una lunga aspettativa di vita e che non hanno malattie cardiovascolari.

Elementi chiave per tutti i pazienti sono l'educazione del paziente, conoscenze adeguate riguardanti l'attività fisica e le restrizioni dietetiche e il monitoraggio della glicemia.

Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 hanno bisogno di terapia insulinica.

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 e con valori glicemici moderatamente elevati devono tentare una dieta e praticare esercizio fisico; in seguito verrà somministrato un farmaco ipoglicemizzante orale se le modificazioni delle abitudini di vita sono insufficienti; e verranno quindi aggiunti altri farmaci ipoglicemizzanti e/o agonisti del recettore GLP-1 in caso di necessità (terapia combinata) e insulina quando la terapia combinata si dimostra inefficace nel raggiungere gli obiettivi prestabiliti. La metformina è solitamente il primo farmaco orale utilizzato. Nei pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica, non ci sono prove a sostegno dell'uso di un particolare farmaco o classe di farmaci; la decisione comporta spesso considerazione degli effetti avversi, convenienza e preferenze del paziente. Nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, può essere raccomandato un inibitore del SGLT2 o un agonista del recettore GLP-1.

Ai pazienti con diabete mellito di tipo 2 e aumenti di glicemia più significativi alla diagnosi sono in genere prescritti cambiamenti dello stile di vita e uno o più farmaci antiperglicemici contemporaneamente.

L'insulina è indicata come terapia iniziale nelle donne con diabete mellito di tipo 2 in gravidanza e nei pazienti che si presentano con uno scompenso metabolico acuto, come lo stato iperosmolare iperglicemico o la chetoacidosi diabetica. I pazienti con grave iperglicemia (glicemia > 400 mg/dL [22,2 mmol/L]) potrebbero rispondere meglio alla terapia dopo che i livelli di glucosio si sono normalizzati in seguito a un breve periodo di trattamento con insulina.

I pazienti con alterata regolazione del glucosio devono essere istruiti sul rischio di sviluppare il diabete mellito e sull'importanza delle modificazioni delle abitudini di vita per prevenire il diabete mellito. Essi devono essere monitorati strettamente per lo sviluppo dei sintomi del diabete mellito o di iperglicemia. Non è stata ancora stabilita la cadenza ideale del follow up, ma controlli annuali o ogni 2 anni sono probabilmente appropriati.

Istruzione del paziente

Informazione sulle cause del diabete mellito, sulla dieta, sull'esercizio fisico, sui farmaci, sull'automonitoraggio con il test della glicemia dal dito, sulla sintomatologia dell'ipoglicemia, dell'iperglicemia e sulle complicanze del diabete sono fondamentali per ottimizzare la cura. Alla maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 si può inoltre insegnare come aggiustare le proprie dosi di insulina. Le indicazioni devono essere rinnovate ad ogni controllo medico e in caso di ospedalizzazione. I normali programmi educativi sul diabete, generalmente tenuti da infermiere e nutrizionisti specializzati in diabetologia, spesso sono molto efficaci.

Dieta

Adattare la dieta alle singole esigenze può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni glicemiche e, nei soggetti con diabete mellito di tipo 2, a perdere peso.

In generale, tutti i pazienti con diabete mellito devono essere educati ad assumere una dieta a basso contenuto di acidi grassi saturi e colesterolo e contenente quantità modeste di carboidrati, preferibilmente provenienti da cereali ad alto contenuto di fibre. Sebbene le proteine e i grassi alimentari contribuiscano all'introito calorico (influenzando lo stato ponderale), solo i carboidrati hanno un effetto diretto sui valori della glicemia. Una dieta a basso contenuto di carboidrati ed elevato contenuto di lipidi migliora il controllo glicemico in alcuni pazienti e può essere utilizzata per un breve periodo, ma la sua sicurezza a lungo termine è ancora incerta.

I pazienti con diabete mellito di tipo 1 devono calcolare la quota di carboidrati o utilizzare il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina all'apporto di carboidrati e facilitare una fisiologica sostituzione della secrezione insulinica. "Contare" la quantità di carboidrati nel pasto serve a calcolare la dose pre-prandiale di insulina. Per esempio, se si utilizza un rapporto insulina/carboidrati di 15 grammi:1 unità, un paziente richiederà 1 unità di insulina ad azione rapida per ogni 15 g di carboidrati contenuti nel pasto. Questi rapporti possono variare significativamente tra i pazienti, a seconda del loro grado di sensibilità all' insulina e deve essere adattata al paziente. Questo approccio richiede un'educazione accurata del paziente ed è particolarmente efficace quando viene guidato da un nutrizionista esperto nel lavorare con pazienti col diabete. Alcuni esperti hanno consigliato l'uso dell'indice glicemico (una misura dell'impatto di un alimento contenente carboidrati ingerito sul livello di glucosio nel sangue) per distinguere fra carboidrati rapidi e carboidrati metabolizzati lentamente, sebbene vi siano poche prove a supporto di questo approccio.

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 devono limitare l'introito calorico, mangiare regolarmente, aumentare l'apporto di fibre e limitare l'introito di carboidrati raffinati e acidi grassi saturi. Una consulenza nutrizionistica deve completare la visita medica; oltre al paziente, deve essere presente anche la persona che gli prepara i pasti.

Esercizio

L'attività fisica deve aumentare in modo proporzionale fino al livello che il paziente sia in grado di tollerare. È stato dimostrato che sia l'esercizio aerobico che l'esercizio di resistenza migliorano il controllo glicemico nel diabete di tipo 2 e diversi studi hanno dimostrato che una combinazione di esercizi di resistenza ed aerobici è superiore a un unico tipo. Gli adulti con diabete e senza limitazioni fisiche devono esercitarsi per un minimo di 150 min/settimana (suddivisi su almeno 3 giorni).

I pazienti che riportano sintomi da ipoglicemia durante l'attività fisica devono essere istruiti affinché misurino la loro glicemia e ingeriscano carboidrati o riducano la dose di insulina così da ottenere una glicemia leggermente sopra i valori normali, subito prima di iniziare l'esercizio fisico. L'ipoglicemia durante un esercizio intenso può richiedere l'assunzione di carboidrati durante l'allenamento, in genere 5-15 g di saccarosio o di altri zuccheri semplici.

I pazienti con malattie cardiovascolari note o sospette possono beneficiare di un test da sforzo prima di iniziare un programma di esercizio fisico. Potrebbe essere necessario modificare gli obiettivi di attività per i pazienti con complicanze del diabete come la neuropatia e la retinopatia.

Perdita di peso

Nelle persone con diabete e obesità, i medici devono prescrivere farmaci antidiabetici che promuovano la perdita di peso, o che non influenzino il peso, se possibile (per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico diabete). Altri farmaci per la perdita del peso, compresi l'orlistat, la lorcaserina, la fentermina/topiramato, e il naltrexone/bupropione, possono essere utili in pazienti selezionati come parte di un programma completo per la perdita di peso, sebbene il lorcaserin può essere usato solo per brevi periodi. L'orlistat, un inibitore delle lipasi intestinali, riduce l'assorbimento dei grassi alimentari; riduce anche i lipidi sierici e aiuta a promuovere la perdita di peso. La lorcaserina è un agonista del recettore della serotonina che provoca sazietà e riduce quindi l'assunzione di cibo. La fentermina/topiramato è una combinazione di farmaci che riduce l'appetito attraverso meccanismi multipli nel cervello. Alcuni di questi farmaci hanno anche dimostrato di ridurre significativamente l'HbA1C.

Il trattamento chirurgico per l'obesità, come il bendaggio gastrico, la sleeve gastectomy, o il bypass gastrico, determina anch'esso una perdita di peso e migliora il controllo glicemico (indipendente dalla perdita di peso) nei pazienti che hanno diabete mellito e che non riescono a ridurre il proprio peso corporeo attraverso altri metodi.

Cura dei piedi

Un'assistenza podiatrica professionale e regolare, comprendente il taglio di unghie e callosità, è importante per i pazienti con deficit della sensibilità o danneggiamento vascolare. Questi pazienti devono essere educati a controllare i propri piedi quotidianamente per rilevare lesioni, fissurazioni, callosità, ferite o ulcere. È necessario che i piedi vengano lavati quotidianamente in acqua tiepida e con sapone neutro e asciugati con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza lubrificante (p. es., lanolina). In caso di sudorazione ai piedi si deve far uso di polveri non medicate. Le unghie vanno tagliate con cura, preferibilmente da un podologo, dritte e non troppo vicino alla pelle. Non vanno applicati sulla cute cerotti o nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d'acqua calda o fredda o coperte elettriche. I pazienti devono cambiare quotidianamente le calze e non indossare vestiario costrittivo (p. es., giarrettiere, calzini o calze con elastici stretti in alto).

Le calzature devono essere comode, larghe in punta e senza aperture posteriori o anteriori; inoltre vanno cambiate frequentemente. Se il piede è deformato (p. es., pregressa amputazione delle dita, dita a martello, alluce valgo), vanno prescritte calzature speciali per ridurre il traumatismo. È necessario evitare di camminare a piedi nudi.

I pazienti con ulcere neuropatiche del piede devono evitare di caricarvi il peso fino alla guarigione. Se ciò è impossibile, devono utilizzare apposite protezioni ortotiche. Dato che la maggior parte dei pazienti con questo tipo di ulcere non ha o ha una modesta macroangiopatia occlusiva, una toilette chirurgica e la terapia antibiotica riescono frequentemente a procurare una buona cicatrizzazione e possono evitare la necessità di una terapia chirurgica più impegnativa. Dopo la guarigione dell'ulcera, devono essere prescritte appropriate solette o calzature speciali. Nei casi refrattari, soprattutto in presenza di osteomielite, può essere necessaria la rimozione chirurgica della testa del metatarso (dove si scarica la pressione) o l'amputazione delle dita interessate o l'amputazione transmetatarsale. Un'articolazione neuropatica può essere spesso adeguatamente trattata mediante presidi ortopedici (p. es., tutore di gamba, calzature modellate, supporti ad arco in spugna e gomma, stampelle e protesi).

Vaccinazione

Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere vaccinati contro lo Streptococcus pneumoniae (una volta) e il virus dell'influenza (annualmente).

Monitoraggio

Il controllo del diabete mellito può essere monitorato con la determinazione dei livelli ematici di

  • Glucosio

  • HbA1C

  • Fruttosamina

A questo scopo è molto importante l'automonitoraggio della glicemia con un glucometro (utilizzando il sangue prelevato dal dito e le striscette reattive) o un monitoraggio continuo della glicemia. Deve essere utilizzato per aiutare i pazienti a modificare l'introito dietetico e a dosare l' insulina e per aiutare i medici a prescrivere i corretti aggiustamenti dei tempi di somministrazione e dosi dei farmaci.

Sono disponibili molti e diversi glucometri. Quasi tutti richiedono delle striscette reattive e una lancetta per pungere la cute e ottenere il campione di sangue. La maggior parte è fornita con delle soluzioni di controllo, che devono essere usate periodicamente per verificare la corretta calibrazione. La scelta fra i diversi dispositivi di solito dipende dalle preferenze del paziente sulla base di caratteristiche come il tempo impiegato per ottenere il risultato (generalmente da 5 a 30 secondi), le dimensioni del display (quelli di grandi dimensioni possono essere utili per i pazienti con deficit visivi) e la necessità di calibrazione. Esistono anche glucometri che consentono prelievi in sedi meno dolorose della punta delle dita (palmi, avambracci, braccia, addome, cosce).

Inoltre esistono anche sistemi di monitoraggio continuo del glucosio che utilizzano un catetere per via sottocute in grado di fornire risultati in tempo reale, e contengono inoltre un allarme che avverte il raggiungimento dell'ipoglicemia, iperglicemia, o di livelli di glicemia in rapido cambiamento. Tali dispositivi sono costosi; tuttavia, stanno diventando di più comune utilizzo e le versioni più recenti non richiedono un test glicemico giornaliero per calibrare il glucosio. Sono particolarmente utili nei pazienti con diabete di tipo 1 e per quelli con ipoglicemia o ipoglicemia notturna.

In pazienti con scarso controllo glicemico o che debbano iniziare un nuovo farmaco o modificare la dose di un farmaco già in uso, la glicemia dovrà essere misurata da 1 (di solito la mattina a digiuno) a 5 volte/die, a seconda delle necessità e delle capacità del paziente e della complessità dello schema terapeutico. Nella maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 è necessario il monitoraggio almeno 4 volte/die.

I livelli di HbA1C riflettono il grado di controllo glicemico nel corso dei 3 mesi precedenti e quindi verificano il controllo intermedio tra una visita medica e l'altra. I livelli di HbA1C devono essere valutati trimestralmente in pazienti con diabete mellito di tipo 1 e almeno due volte all'anno in pazienti con diabete mellito di tipo 2 la cui glicemia appare stabile e più frequentemente quando il controllo è incerto. I dispositivi per il monitoraggio domiciliare sono utili per i pazienti che sono in grado di seguire rigorosamente le istruzioni.

Il grado di controllo evidenziato dai valori di HbA1C a volte differisce da quello suggerito dalle quotidiane misurazioni della glicemia, a causa di valori di HbA1C erroneamente elevati o normali. Aumenti fittizi di HbA1C si possono verificare nel basso turnover eritrocitario (come accade nelle anemie da carenza di ferro, folati o vitamina B12), in caso di assunzione di alte dosi di aspirina e di alte concentrazioni ematiche di alcol. Valori falsamente normali di HbA1C si hanno in caso di aumentato ricambio dei globuli rossi, come nelle anemie emolitiche e nelle emoglobinopatie (p. es., hbS, HbC) o durante il trattamento delle anemie da deficit. Nei pazienti con malattia renale cronica in stadio 4 o 5, la correlazione tra emoglobina A1C e i livelli glicemici è bassa e l'emoglobina A1C può essere falsamente ridotta in queste popolazioni.

La fruttosamina, rappresentata principalmente da albumina glicosilata ma che comprende anche altre proteine glicosilate, riflette il controllo glicemico nelle precedenti 1-2 settimane. Il dosaggio della fruttosamina può essere utilizzato durante la terapia intensiva del diabete mellito e nei pazienti con varianti emoglobiniche o elevato turnover dei globuli rossi (che falsa il dosaggio della HbA1C), ma è usato principalmente nella ricerca.

Il monitoraggio del glucosio nelle urine è troppo impreciso per essere raccomandato. L'automonitoraggio della chetonuria è raccomandato nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 che presentano segni, sintomi o fattori scatenanti la chetoacidosi, come nausea, vomito, dolore addominale, febbre, sintomi da raffreddore o influenza o iperglicemia inusualmente elevata (> 250-300 mg/dL [13,9 to 16,7 mmol/L]) all'automonitoraggio glicemico.

Trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas e il trapianto di cellule insulari pancreatiche sono dei metodi alternativi per fornire insulina(1); entrambe le tecniche trapiantano efficacemente cellule beta secernenti insulina in pazienti con deficit di insulina (tipo 1). Le indicazioni, la fonte del tessuto, le procedure e i limiti di entrambe le tecniche sono descritte altrove.

Riferimento al trapianto di pancreas

Popolazioni e situazioni particolari

Il termine diabete labile o instabile è stato utilizzato in riferimento a quei pazienti che presentano forti e ricorrenti oscillazioni della glicemia, spesso senza una ragione evidente. Tuttavia, questo concetto non ha una base biologica e non deve essere utilizzato. L'oscillazione dei livelli di glicemia è più probabile che si verifichi in pazienti con diabete mellito di tipo 1 perché è completamente assente la produzione endogena di insulina e, in alcuni pazienti, la risposta controregolatoria all'ipoglicemia è compromessa. Altre cause comprendono infezioni occulte, gastroparesi (che porta a un assorbimento irregolare dei carboidrati contenuti nella dieta), ed endocrinopatie (p. es., malattia di Addison).

I pazienti con difficoltà cronica a mantenere glicemie accettabili devono essere valutati per i fattori situazionali che influenzano il controllo del glucosio. Tali fattori comprendono l'inadeguata educazione del paziente o comprensione che porta a errori di somministrazione dell' insulina, le scelte alimentari errate, e lo stress psicosociale che si esprime nei modelli irregolari di uso di farmaci e nell'assunzione di cibo.

L'approccio iniziale è quello di rivedere meticolosamente le tecniche di automonitoraggio e terapia, tra le quali la preparazione e l'iniezione dell' insulina e la misurazione della glicemia. Un'aumentata frequenza dell'automonitoraggio può svelare andamenti precedentemente misconosciuti della glicemia e fornire al paziente un valido feedback. Deve essere raccolta un'accurata anamnesi alimentare, comprendente l'orario dei pasti, per identificare le potenziali cause dello scarso controllo glicemico. Si devono escludere eventuali disturbi sottostanti mediante esame obiettivo e appropriati esami di laboratorio. In alcuni pazienti in terapia insulinica, è utile passare a un regime terapeutico più intensivo, che permetta frequenti variazioni di dose (basate sul monitoraggio della glicemia). In alcuni casi, la frequenza degli episodi di ipo e iperglicemia diminuisce nel tempo anche senza un trattamento specifico, suggerendo che le circostanze contingenti della vita possono contribuire al problema.

Bambini

Il diabete nei bambini viene trattato più nel dettaglio altrove nel testo.

I bambini affetti da diabete mellito di tipo 1 richiedono una fisiologica sostituzione dell' insulina come gli adulti, e schemi terapeutici simili, comprese le pompe per insulina. Tuttavia, il rischio di ipoglicemia, a causa dell'imprevedibilità dei pasti e dei modelli di attività e la limitata capacità di riconoscere correttamente i sintomi di ipoglicemia, possono richiedere una modifica degli obiettivi del trattamento. La maggior parte dei bambini può essere educata a partecipare attivamente alla propria cura, compreso il test della glicemia e le iniezioni di insulina. Il personale della scuola e le persone che si prendono cura del bambino devono essere informati sulla malattia e istruiti circa l'individuazione e il trattamento di episodi ipoglicemici. Lo screening per le complicanze microvascolari può generalmente essere differito fino a dopo la pubertà.

I bambini affetti da diabete mellito di tipo 2 richiedono la stessa attenzione degli adulti alla dieta e al controllo del peso così come al riconoscimento e alla gestione della dislipidemia e dell'ipertensione. La maggior parte dei bambini affetti da diabete mellito di tipo 2 è obesa, per cui la modifica dello stile di vita è la base fondamentale della terapia. I bambini con iperglicemia lieve generalmente iniziano il trattamento con metformina a meno che non abbiano chetosi, insufficienza renale, o un'altra controindicazione all'uso di metformina. Il dosaggio è compreso tra 500 e 1000 mg 2 volte/die. Se la risposta è insufficiente, può essere aggiunta insulina. Alcuni specialisti pediatrici considerano anche l'uso di tiazolidinedioni, sulfoniluree, agonisti del recettore GLP1 e inibitori della dipeptidil peptidasi-4 come parte della terapia di combinazione.

Adolescenti

Il diabete negli adolescenti viene trattato più nel dettaglio altrove nel testo. Il controllo glicemico classicamente peggiora quando i bambini con diabete mellito raggiungono l'adolescenza. Contribuiscono diversi fattori, tra cui aumento di peso puberale e insulino indotto; cambiamenti ormonali che riducono la sensibilità all' insulina; fattori psicosociali che portano alla non aderenza all' insulina (p. es., l'umore e disturbi d'ansia); conflitti familiari, la ribellione, e la pressione dei pari; disturbi alimentari che portano all'omissione dell' insulina come un mezzo per controllare il peso; e la sperimentazione con sigarette, alcol e uso di sostanze. Per queste ragioni, alcuni adolescenti sviluppano ricorrenti episodi di iperglicemia e chetoacidosi diabetica che richiedono accessi in pronto soccorso e ricoveri.

Il trattamento spesso richiede una supervisione medica intensiva, associata a interventi di tipo psicosociale (p. es., persone di riferimento o gruppi di supporto), a una terapia individuale o familiare e alla somministrazione di psicofarmaci se necessario. L'educazione del paziente è importante in modo che gli adolescenti possano godere in sicurezza della libertà della prima età adulta. Più che giudicare scelte e comportamenti personali, i sanitari devono continuamente ribadire la necessità di un accurato controllo glicemico, di un frequente monitoraggio della glicemia e dell'uso frequente di basse dosi di insulina ad azione rapida a seconda delle necessità.

Ricovero

Il diabete mellito può essere la causa primaria di un ricovero o può associarsi ad altre patologie che lo richiedono. Tutti i pazienti diabetici con chetoacidosi diabetica, sindrome iperosmolare iperglicemica o prolungata o grave ipoglicemia devono essere ricoverati. I pazienti con ipoglicemia indotta dalle sulfoniluree, iperglicemia mal controllata o un peggioramento acuto delle complicanze del diabete, possono trarre beneficio da una breve ospedalizzazione. I bambini e gli adolescenti con diabete di nuova insorgenza possono beneficiare anche del ricovero in ospedale. Il controllo può peggiorare dopo la dimissione, quando il regime insulinico stabilito in condizioni controllate durante il ricovero si dimostra inadeguato nella vita irregolare di tutti i giorni.

Mentre altre malattie richiedono l'ospedalizzazione, alcuni pazienti possono continuare a casa i regimi di trattamento del diabete. Tuttavia, il controllo della glicemia spesso risulta difficile ed è trascurato se altre malattie hanno una maggiore gravità. La riduzione dell'attività fisica e le patologie acute peggiorano l'iperglicemia in alcuni pazienti, mentre le restrizioni alimentari e i sintomi che accompagnano alcune patologie (p. es., nausea, vomito, diarrea, anoressia), possono scatenare in altri l'ipoglicemia, specie quando le dosi dei farmaci ipoglicemizzanti rimangono invariate. Oltretutto, può essere difficile controllare adeguatamente la glicemia in pazienti ricoverati, perché le attività routinarie (p. es., orari dei pasti, terapia, esami diagnostici) sono programmate con una tempistica che non sempre si adatta agli schemi terapeutici del diabete.

Nell'ambito del ricovero, i farmaci antiperglicemici orali devono spesso essere sospesi. La metformina può causare acidosi lattica in pazienti con insufficienza renale e deve essere interrotta se è necessario somministrare agenti di contrasto ed è, di conseguenza, sospesa in tutti i pazienti ospedalizzati, tranne quelli più stabili. Le sulfoniluree possono causare ipoglicemia e devono anche essere fermate. La maggior parte dei pazienti può essere adeguatamente trattata con insulina basale con o senza l'aggiunta di insulina ad azione rapida. Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 sono relativamente sicuri, anche nei pazienti con malattia renale, e possono anche essere utilizzati per l'abbassamento della glicemia postprandiale. L'aggiustamento delle dosi di insulina non deve essere il solo intervento per correggere l'iperglicemia; questo approccio è reattivo più che preventivo e nessun dato indica che porti a risultati migliori o uguali ad altri. Devono essere utilizzate insuline a più lunga durata d'azione per prevenire l'iperglicemia piuttosto che insuline rapide per correggerla.

L'iperglicemia durante il ricovero peggiora la prognosi a breve termine per molte malattie acute, in particolare nell'ictus e nell'infarto acuto del miocardio e spesso prolunga la degenza in ospedale. Malattie acute gravi causano resistenza insulinica e iperglicemia, persino nei pazienti che non hanno una storia di diabete mellito. L'infusione di insulina per mantenere la glicemia tra 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L) previene l'insorgenza di complicanze quali l'insufficienza d'organo, può migliorare la guarigione da un ictus e migliora la sopravvivenza di pazienti che necessitano di un prolungato (> 5 giorni) ricovero in terapia intensiva. In precedenza, i livelli di target di glucosio erano più bassi; tuttavia, sembra che gli obiettivi meno rigorosi come descritti sopra possono essere sufficienti per evitare risultati negativi, in particolare in pazienti che non hanno malattie cardiache. Malati gravi, specie quelli in trattamento con corticosteroidi o agenti inotropi, richiedono la somministrazione di altissime dosi di insulina (> 5-10 unità/h) a causa della resistenza insulinica. L'infusione di insulina deve essere presa in considerazione anche in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale e in pazienti con diabete mellito di tipo 1 che non possono assumere nulla per via orale.

Chirurgia

Lo stress fisiologico dell'intervento può aumentare i livelli glicemici nei pazienti con diabete mellito e indurre chetoacidosi diabetica in quelli affetti da diabete mellito di tipo 1. Per procedure più brevi, può essere utilizzata l'insulina sottocutanea. Per i pazienti con diabete di tipo 1, può essere somministrata da metà a due terzi della normale dose mattutina di insulina ad azione intermedia o 70-80% della dose di insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir), prima dell'intervento, associata a un'infusione EV di soluzione glucosata al 5% a una velocità di 100-150 mL/h. Durante e dopo l'intervento, la glicemia (e i chetoni se l'iperglicemia indica la necessità di dosarli) deve essere misurata almeno ogni 2 h. L'infusione di glucosio va continuata, ed ogni 4-6 h va somministrata insulina regolare o a breve durata d'azione sottocute in quantità sufficiente a mantenere i livelli plasmatici di glucosio tra 100 e 200 mg/dL (tra 5,5 e 11,1 mmol/L) finché il paziente non riprende l'alimentazione orale e la consueta terapia insulinica. Se si verifica un importante (> 24 h) ritardo nel ritorno alla consueta terapia, devono essere somministrate dosi aggiuntive di insulina a media o lunga durata d'azione. Questo approccio può essere usato anche in pazienti insulino-dipendenti con diabete mellito di tipo 2, ma si può omettere il frequente dosaggio dei chetoni.

Alcuni medici preferiscono non somministrare insulina sottocute o per via inalatoria nel giorno dell'intervento e scelgono l'infusione di insulina per EV. Per i pazienti sottoposti a un intervento chirurgico prolungato o maggiore, un'infusione continua di insulina è preferibile, soprattutto dal momento che le richieste di insulina possono aumentare con lo stress della chirurgia. L'infusione EV di insulina può essere somministrata contemporaneamente alla soluzione di destrosio per via endovenosa per il mantenimento della glicemia. Un approccio è quello di combinare il glucosio, l' insulina, e il K nella stessa sacca (regime GIK), per esempio, combinando il 10% di destrosio con 10 mEq (10 mmol) di K e 15 unità di insulina in un flacone da 500 mL. Le dosi di insulina sono corrette con incrementi di 5 unità. Questo approccio non è utilizzato in molte istituzioni a causa del frequente remix e cambio di buste necessario per adattarsi al livello di glicemia del paziente. Un approccio più comune negli Stati Uniti è quello di infondere insulina e destrosio separatamente. L' insulina può essere infusa a una velocità da 1 a 2 U/h con infusione di destrosio al 5% a 75-150 mL/h. Può essere necessario ridurre la quantità di insulina per i pazienti diabetici di tipo 1 più sensibili all' insulina ed aumentarla per i pazienti diabetici di tipo 2 più insulina resistenti. Può essere utilizzato anche il destrosio al 10%. È importante, specialmente nel diabete di tipo 1, non interrompere l'infusione di insulina, per evitare lo sviluppo di un'acidocetosi diabetica. L'assorbimento dell' insulina sul tubo EV può provocare una ridotta efficacia, che può essere prevenuta dal prelavaggio del tubo con una soluzione contenente insulina. L'infusione di insulina viene continuata fino al risveglio, regolando la dose di insulina sulla base della glicemia misurata nella sala di risveglio e poi a intervalli di 1-2 h.

La maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, che sono trattati con farmaci ipoglicemizzanti orali, mantiene livelli accettabili di glicemia a digiuno e potrebbe non aver bisogno di insulina nel periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci orali, comprese le sulfoniluree e la metformina, deve essere sospesa il giorno dell'intervento e la glicemia deve essere misurata prima e dopo l'operazione ed ogni 6 h per tutta la durata della terapia infusionale EV. Gli ipoglicemizzanti orali possono essere ripresi quando il paziente torna ad alimentarsi, ma la metformina deve essere evitata fino a che, 48 h dopo l'intervento, non venga confermata una normale funzionalità renale.

Prevenzione

Diabete di tipo 1

Non esiste una terapia che, in maniera definitiva, prevenga l'insorgenza o la progressione del diabete mellito di tipo 1. L'azatioprina, i corticosteroidi e la ciclosporina inducono una remissione del pre-diabete mellito di tipo 1 in alcuni pazienti, presumibilmente attraverso la soppressione della distruzione autoimmunitaria delle cellule beta. Tuttavia, la tossicità e la necessità del trattamento per tutta la vita, ne limitano l'utilizzo. In un numero limitato di pazienti, un breve trattamento con anticorpi monoclonali anti-CD3, riduce la necessità di insulina per almeno il primo anno di malattia di recente insorgenza, sopprimendo la risposta autoimmunitaria T-cellulare.

Diabete di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 generalmente può essere prevenuto con le modificazioni delle abitudini di vita. Una perdita di peso di solo il 7% rispetto al valore basale, combinata con un'attività fisica di grado moderato-intenso (p. es., camminare 30 min/die), può ridurre l'incidenza di diabete mellito in persone a rischio, di > 50%. La metformina e l'acarbosio si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di diabete mellito in pazienti con alterata regolazione del glucosio. I tiazolidinedioni possono anche essere protettivi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi prima che i tiazolidinedioni possano essere raccomandati per un uso preventivo di routine.

Complicanze

Il rischio di complicanze del diabete può essere diminuito da un rigoroso controllo della glicemia, definito come un'HbA1C < 7% e dal controllo dell'ipertensione e dei livelli lipidici. Per la maggior parte dei pazienti con diabete mellito, la pressione arteriosa si deve mantenere a meno di 140/90 mmHg. Per i pazienti diabetici che hanno malattie cardiache o che sono ad alto rischio di malattie cardiache, la pressione arteriosa si deve mantenere < 130/80 mmHg. Le misure terapeutiche specifiche per la prevenzione della progressione delle complicanze, una volta accertate, sono descritte nel capitolo Complicanze e Trattamento.

Punti chiave

  • Il diabete di tipo 1 è causato dall'assenza di insulina a causa di un'infiammazione autoimmune nelle cellule beta pancreatiche.

  • Il diabete di tipo 2 è causato da resistenza epatica all' insulina (causando l'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio), resistenza periferiche all' insulina (che ostacola l'assorbimento di glucosio periferico) in combinazione con un difetto secretorio delle cellule beta.

  • Le complicanze microvascolari includono nefropatia, neuropatia, e retinopatia.

  • Le complicanze macrovascolari coinvolgono aterosclerosi causando malattia coronarica, attacco ischemico transitorio/ictus e insufficienza arteriosa periferica.

  • La diagnosi si basa su glicemie a digiuno e/o HbA1C elevate, e/o sul valore del test di tolleranza orale al glucosio a 2 h.

  • Eseguire screening regolare per le complicanze.

  • Trattare con dieta, esercizio fisico e insulina e/o ipoglicemizzanti orali.

  • Spesso, somministrare gli ACE-inibitori, statine, e l'aspirina per prevenire le complicanze.

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