Diabete mellito

Il diabete mellito di tipo 1 (precedentemente detto diabete giovanile o insulino-dipendente), la produzione di insulina è assente a causa della distruzione, su base autoimmune, delle beta-cellule pancreatiche, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone geneticamente suscettibili. Tale distruzione progredisce in modo subclinico per mesi o anni finché la massa di beta-cellule non diminuisce al punto tale che la concentrazione di insulina non è più adeguata a controllare la glicemia. Il diabete mellito di tipo 1 si sviluppa generalmente nell'infanzia o nell'adolescenza e fino a poco tempo fa era la forma più comunemente diagnosticata in pazienti al di sotto di 30 anni; tuttavia, può svilupparsi anche in adulti (diabete autoimmune latente dell'età adulta, che spesso appare inizialmente come diabete mellito di tipo 2). Alcuni casi di diabete di tipo 1 non sembrano essere di natura autoimmune e vengono considerati idiopatici. Il diabete mellito di tipo 1 rappresenta < 10% di tutti i casi di diabete mellito.

La patogenesi della distruzione autoimmune delle beta-cellule coinvolge interazioni non completamente comprese tra geni che conferiscono predisposizione, autoantigeni e fattori ambientali.

I geni predisponenti comprendono quelli all'interno del complesso maggiore di istocompatibilità, in particolar modo l'HLA-DR3,DQB1*0201 e HLA-DR4,DQB1*0302, che sono presenti in > 90% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1, e altri, al di fuori del complesso maggiore di istocompatibilità, che sembrano regolare la produzione dell'insulina e che conferiscono un rischio per diabete mellito in associazione con i geni del complesso maggiore di istocompatibilità. I geni che conferiscono predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni rispetto ad altre e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete di tipo 1 in alcuni gruppi etnici (scandinavi, sardi).

Gli autoantigeni comprendono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, la proinsulina, la proteina associata all'insulinoma, il trasportatore dello zinco ZnT8, e altre proteine contenute nelle cellule beta. Si ritiene che queste proteine vengano esposte o rilasciate durante il normale ricambio della beta-cellula o in seguito a un danno della cellula beta (p. es., dovuto a un'infezione), attivando primariamente una risposta immunitaria cellulo-mediata T che porta alla distruzione delle cellule beta (insulite). Le alfa cellule secernenti glucagone rimangono illese. Gli anticorpi contro gli autoantigeni, che possono essere rilevati nel siero, sembrano essere una risposta (e non la causa) alla distruzione delle cellule beta.

Diversi virus (tra cui virus coxsackie, virus della rosolia, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus e retrovirus) sono stati correlati all'insorgenza del diabete di tipo 1. I virus possono infettare e distruggere le cellule beta direttamente, o indirettamente, causando la distruzione delle cellule beta mediante l'esposizione di autoantigeni o l'attivazione di linfociti autoreattivi, mimando le sequenze molecolari di autoantigeni che stimolano una risposta immunitaria (mimicria molecolare) o attraverso altri meccanismi.

Anche la dieta può essere una causa. [L'esposizione dei lattanti ai derivati del latte (soprattutto al latte vaccino e alla proteina del latte beta caseina), ad alti livelli di nitrati nell'acqua potabile e lo scarso consumo di vitamina D, sono stati collegati a un aumentato rischio di diabete di tipo 1. Un'esposizione precoce (< 4 mesi) o tardiva (> 7 mesi) al glutine e ai cereali, aumenta la produzione di autoanticorpo anti-insulae. I meccanismi che stanno alla base di queste associazioni non sono chiari.

Nel diabete mellito di tipo 2 (precedentemente chiamato a esordio in età adulta o non insulino-dipendente), la secrezione di insulina risulta inadeguata perché i pazienti hanno sviluppato una resistenza all'insulina. L'insulino-resistenza epatica porta a un'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio, e la resistenza periferica all'insulina ostacola l'assorbimento del glucosio periferico. Questa combinazione dà luogo a iperglicemia a digiuno e postprandiale. Spesso i livelli di insulina sono molto elevati, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Successivamente nel corso della malattia la produzione di insulina può calare, esacerbando ulteriormente l'iperglicemia.

La malattia di solito si sviluppa negli adulti e diventa più frequente con l'avanzare dell'età; fino a un terzo degli adulti > 65 anni di età hanno un'alterata tolleranza allo zucchero. Negli anziani, la glicemia raggiunge livelli più alti dopo aver mangiato rispetto agli adulti più giovani, soprattutto dopo i pasti con carichi elevati di carboidrati. I livelli di glicemia inoltre ritornano alla norma più lentamente, in parte a causa della maggiore quantità di grasso viscerale e addominale accumulato e in parte per la riduzione della massa muscolare.

Il diabete di tipo 2 sta diventando sempre più frequente tra i bambini, poiché l'obesità infantile è diventata epidemica. Oltre il 90% degli adulti con diabete è affetto dal tipo 2. Ci sono chiari determinanti genetici, come evidenziato dall'alta prevalenza della malattia nelle persone di origine africana, americana indiana, ispanica, nativa dell'Alaska e dell'Asia americana e in parenti delle persone affette dalla malattia. Sebbene molteplici polimorfismi genetici siano stati identificati nel corso degli ultimi anni, non è stato identificato un unico gene responsabile per le forme più diffuse di diabete di tipo 2.

La patogenesi è complessa e non del tutto compresa. L'iperglicemia si sviluppa quando la secrezione insulinica non riesce più a compensare la resistenza all'insulina. Sebbene la resistenza all'insulina sia caratteristica dei soggetti con diabete di tipo 2 e in quelli a rischio di ciò, esistono anche evidenze della disfunzione e della compromissione della secrezione di insulina da parte delle cellule beta che progredisce nel tempo, tra cui

L'iperglicemia in sé può compromettere la secrezione insulinica, poiché elevati livelli di glucosio desensibilizzano le cellule beta, provocano una disfunzione delle cellule beta (tossicità da glucosio), o entrambe.

Nel diabete di tipo 2, l'obesità e l'aumento di peso sono importanti determinanti per la resistenza all'insulina. Essi riflettono una predisposizione genetica, ma sono anche determinati dalla dieta, dall'esercizio fisico e dalle abitudini di vita. L'incapacità di sopprimere la lipolisi nel tessuto adiposo aumenta i livelli plasmatici di acidi grassi liberi, i quali possono compromettere il trasporto del glucosio stimolato dall'insulina e l'attività della glicogeno sintetasi muscolare. Il tessuto adiposo funziona anche come un organo endocrino, liberando diversi fattori (adipocitochine) che influenzano il metabolismo glucidico favorevolmente (adiponectina) o sfavorevolmente (TNF-alfa, interleuchina-6, leptina, resistina).

Anche il ritardo di crescita intrauterino e basso peso alla nascita sono stati associati all'insulino-resistenza in età adulta e possono riflettere influenze ambientali prenatali avverse sul metabolismo del glucosio.

I vari tipi di diabete mellito rappresentano una piccola percentuale di casi. Le cause comprendono

La gravidanza causa un certo grado di insulino-resistenza in tutte le donne, ma solo alcune sviluppano un diabete gestazionale Diabete mellito in gravidanza La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni .

Lo screening per il diabete mellito deve essere condotto nelle persone a rischio aumentato di malattia.

Le persone a elevato rischio di diabete mellito di tipo 1 (p. es., parenti e figli di pazienti con diabete mellito di tipo 1) possono essere sottoposti a indagini per la presenza di anticorpi anti-insula o anti-acido glutammico decarbossilasi, che precedono l'esordio clinico della malattia. Tuttavia, non vi sono ancora strategie preventive di provata efficacia nei soggetti ad alto rischio di diabete di tipo 1, così tale screening è di solito confinato per scopi di ricerca.

I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono

Le persone con ≥ 35 anni e tutti gli adulti con fattori di rischio aggiuntivi descritti precedentemente devono essere sottoposte a screening per diabete attraverso la misurazione dei livelli di glicemia basale a digiuno, HbA1C, o una valutazione a 2 h su un test di tolleranza orale al glucosio 75 g almeno 1 volta ogni 3 anni finché la glicemia risulta normale e almeno 1 volta all'anno se la glicemia basale a digiuno risulta alterata (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio* ).

Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 devono essere sottoposti a screening per le complicanze diabetiche a partire da 5 anni dopo la diagnosi. Per i pazienti con diabete di tipo 2, lo screening ha inizio al momento della diagnosi. Lo screening per le complicanze tipiche comprende

L'esame del piede deve essere eseguito annualmente per perdita di sensibilità tattile, vibratoria, dolorifica, termica a livello dei piedi, caratteristica della neuropatia periferica. La sensibilità pressoria viene indagata ottimamente con un estesiometro a monofilamento (vedi figura Screening del piede diabetico Screening del piede diabetico ). L'intero piede, e specialmente la cute sotto le epifisi metatarsali, deve essere esaminato per fissurazioni della cute e segni di ischemia come ulcerazioni, gangrena, infezioni micotiche ungueali, polsi iposfigmici e perdita di peli.

L'esame del fondo dell'occhio deve essere eseguito da un oftalmologo; l'intervallo di screening in genere è annuale per pazienti con retinopatia già diagnosticata a ogni 2 anni per quelli senza retinopatia in almeno un precedente esame. Se la retinopatia mostra una progressione, può essere necessaria una valutazione più frequente.

L'analisi annuale di un campione estemporaneo o delle 24 h di urina è indicata annualmente per l'individuazione di albuminuria e la creatinina sierica deve essere misurata annualmente per valutare la funzione renale.

Molti medici ritengono che un ECG basale sia importante dato il rischio di cardiopatie. L'assetto lipidico deve essere controllato almeno una volta all'anno e anche più di frequente, quando sono presenti alterazioni. La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni esame.

(Vedi anche Trattamento farmacologico del diabete Trattamento farmacologico del diabete mellito Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio appropriato della glicemia è essenziale... maggiori informazioni .)

Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di terapia insulinica Insulina Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio appropriato della glicemia è essenziale... maggiori informazioni . L'obiettivo è quello di cercare di replicare il modello di insulino secrezione di una persona che non ha il diabete utilizzando l'insulinoterapia con bolo basale. Nella terapia con bolo basale, un'insulina a più lunga durata di azione (o un'infusione sottocutanea continua di insulina a azione rapida erogata da una pompa) viene utilizzata per simulare la produzione basale dell'insulina che sopprime la produzione di glucosio epatico, soprattutto a digiuno e un'insulina di più breve durata d'azione viene utilizzata prima dei pasti per controllare le escursioni postprandiali del glucosio.

L'aggiustamento delle dosi di insulina è una strategia in cui vengono somministrate dosi variabili di insulina ad azione rapida prima dei pasti e prima di coricarsi a seconda del livello di glucosio plasmatico del paziente. Tuttavia, il regime di aggiustamento delle dosi di insulina di per sé non è una strategia efficace per mantenere l'euglicemia nei pazienti con diabete di tipo 1 o nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2.

I pazienti con diabete di tipo 2 e con valori glicemici moderatamente elevati devono tentare una dieta e praticare esercizio fisico; in seguito verrà somministrato un farmaco anti-iperglicemico non insulinico Farmaci ipoglicemizzanti orali Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio appropriato della glicemia è essenziale... maggiori informazioni se le modificazioni delle abitudini di vita sono insufficienti. La terapia precoce di combinazione e/o l'insulinoterapia deve essere iniziata nei pazienti con aumenti della glicemia più significativi al momento della diagnosi o con livelli di HbA1C dall'1,5 al 2,0% al di sopra del target. Obiettivi e monitoraggio Monitoraggio del trattamento del diabete Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni sono discussi di seguito.

Nei pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica, la scelta della terapia spesso comporta la considerazione degli effetti avversi, la convenienza, il costo e la preferenza del paziente. La metformina è solitamente il primo farmaco orale utilizzato grazie al suo rapporto costo-efficacia e profilo di sicurezza. Gli agonisti del recettore del Glucagon-like peptide-1 (GLP1) sono un'efficace terapia di seconda linea dopo la metformina e possono essere più efficaci dell'insulina o come componente aggiuntivo di un'insulinoterapia nel diabete di tipo 2. I pazienti con obesità possono anche trarre beneficio degli effetti di riduzione del peso dovuta alla terapia con agonisti del recettore del GLP-1 o dall'uso del tirzepatide, un polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente doppio e un agonista del recettore GLP-1.

Nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, un inibitore del sodium/glucose cotransporter 2 (SGLT2) o un agonista del recettore del GLP-1 possono essere raccomandati a causa dell'evidenza che queste classi di farmaci riducono i principali eventi avversi cardiovascolari (p. es., infarto del miocardio, ictus) e mortalità. Nei pazienti con malattia renale cronica o insufficienza cardiaca senza controindicazioni, gli inibitori di SGLT2 sono raccomandati perché possono ridurre la progressione della malattia e la mortalità. Gli agonisti del recettore del GLP-1 e il pioglitazone possono essere utilizzati nei pazienti con steatosi epatica non alcolica Steatosi epatica non alcolica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni o con steatoepatite non alcolica Steatosi epatica non alcolica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni .

L'insulina è indicata come terapia iniziale nelle donne con diabete di tipo 2 in gravidanza e nei pazienti che si presentano con uno scompenso metabolico acuto, come lo stato iperosmolare iperglicemico Stato iperosmolare iperglicemico Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato... maggiori informazioni o la chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni . L'insulina deve essere considerata nei pazienti con evidenza di catabolismo in corso (perdita di peso) o sintomi di iperglicemia (ossia, poliuria, polidipsia) e/o con livelli di HbA1C > 10% e glicemie ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). I pazienti con grave iperglicemia potrebbero rispondere meglio alla terapia dopo che i livelli di glucosio si sono normalizzati in seguito a un trattamento con insulina.

L'istruzione è fondamentale per ottimizzare l'assistenza. L'istruzione deve comprendere informazioni relative a quanto segue:

Alla maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 si può insegnare come aggiustare le proprie dosi di insulina basandosi sulla glicemia e sull'assunzione di carboidrati. Le indicazioni devono essere rinnovate ad ogni controllo medico e in caso di ospedalizzazione. I normali programmi educativi sul diabete, generalmente tenuti da infermiere e nutrizionisti specializzati in diabetologia, spesso sono molto efficaci e hanno dimostrato di migliorare i risultati del diabete.

Adattare la dieta alle singole esigenze può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni glicemiche e, nei soggetti con diabete mellito di tipo 2, a perdere peso. Le raccomandazioni dietetiche devono essere individualizzate sulla base dei gusti, delle preferenze, della cultura e degli obiettivi del paziente e devono essere formulate per soddisfare le esigenze di comorbilità. Non ci sono raccomandazioni sulle percentuali di calorie che devono provenire da carboidrati, proteine o grassi. I pazienti devono essere istruiti sul consumo di una dieta ricca di cibi integrali piuttosto che alimenti raffinati. I carboidrati devono essere di alta qualità e contenere quantità adeguate di fibre, vitamine e minerali e poco zucchero, grassi e sodio aggiunti. Alcuni adulti possono ridurre i livelli di glucosio nel sangue e i farmaci anti-iperglicemici seguendo un piano alimentare a basso o molto basso contenuto di carboidrati, anche se i benefici possono non essere sostenuti a lungo termine.

I pazienti con diabete di tipo 1 devono calcolare la quota di carboidrati o utilizzare il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina all'apporto di carboidrati e facilitare una fisiologica sostituzione della secrezione insulinica. "Contare" la quantità di carboidrati nel pasto serve a calcolare la dose pre-prandiale di insulina. Per esempio, se si utilizza un rapporto insulina/carboidrati di 15 grammi:1 unità, un paziente richiederà 1 unità di insulina ad azione rapida per ogni 15 g di carboidrati contenuti nel pasto. Questi rapporti possono variare significativamente tra i pazienti, a seconda del loro grado di sensibilità all'insulina e devono essere adattati al paziente e aggiustati nel tempo. I pazienti devono anche essere informati che i pasti con un più alto contenuto di proteine o grassi possono aumentare i fabbisogni e aggiustamenti delle dosi di insulina possono essere necessari. Questo approccio richiede un'educazione accurata del paziente ed è particolarmente efficace quando viene guidato da un nutrizionista esperto nel lavorare con pazienti col diabete. Alcuni esperti hanno consigliato l'uso dell'indice glicemico (una misura dell'impatto di un alimento contenente carboidrati ingerito sul livello di glucosio nel sangue) per distinguere fra carboidrati rapidi e carboidrati metabolizzati lentamente, sebbene vi siano poche prove a supporto di questo approccio.

Sia per il diabete di tipo 1 sia per il diabete di tipo 2, una consulenza nutrizionistica deve completare la visita medica; oltre al paziente, deve essere presente anche la persona che gli prepara i pasti.

L'attività fisica deve aumentare in modo proporzionale fino al livello che il paziente sia in grado di tollerare. È stato dimostrato che sia l'esercizio aerobico che l'esercizio di resistenza migliorano il controllo glicemico nel diabete di tipo 2 e diversi studi hanno dimostrato che una combinazione di esercizi di resistenza ed aerobici è superiore a un unico tipo. Inoltre, nel diabete di tipo 1, l'esercizio ha dimostrato di ridurre la mortalità e incrementare l'emoglobina A1c (HbA1c). Gli adulti con diabete e senza limitazioni fisiche devono esercitarsi per un minimo di 150 minuti/settimana (suddivisi su almeno 3 giorni). L'esercizio fisico ha un effetto variabile sulla glicemia, a seconda del momento dell'esercizio in relazione ai pasti, e la durata, l'intensità e il tipo di esercizio. Nei pazienti con diabete di tipo 1 in particolare, l'esercizio fisico può portare a ipoglicemia. Pertanto, la glicemia deve essere monitorata immediatamente prima e dopo l'esercizio fisico. L'intervallo target per la glicemia prima dell'esercizio deve essere compreso tra 90 mg/dl e 250 mg/dL (da 5 mmol/L a 14 mmol/L).

I pazienti che riportano sintomi da ipoglicemia durante l'attività fisica devono essere istruiti affinché misurino la loro glicemia e ingeriscano carboidrati o riducano la dose di insulina così da ottenere una glicemia leggermente sopra i valori normali, subito prima di iniziare l'esercizio fisico. L'ipoglicemia durante un esercizio intenso può richiedere l'assunzione di carboidrati durante l'allenamento, in genere 5-15 g di saccarosio o di altri zuccheri semplici.

I pazienti con malattie cardiovascolari note o sospette possono beneficiare di un test da sforzo Prova da sforzo Nelle prove da sforzo, il cuore viene monitorato con l'ECG e spesso con tecniche d'immagine durante l'induzione di un episodio di aumentata richiesta cardiaca in modo da poter identificare aree... maggiori informazioni prima di iniziare un programma di esercizio fisico. Potrebbe essere necessario modificare gli obiettivi di attività per i pazienti con complicanze del diabete come la neuropatia Neuropatia diabetica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni e la retinopatia Retinopatia diabetica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni .

Nelle persone con diabete e obesità Trattamento Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m². Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone... maggiori informazioni , i medici devono prescrivere farmaci anti-iperglicemici che promuovono la perdita di peso (p. es., agonisti del recettore del GLP1, inibitori SGLT-2, o un agretista doppio dell'incretina), o sono neutri per quanto riguarda il perso (dipeptidil peptidasi-4, metformina), se possibile (per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico del diabete Trattamento farmacologico del diabete mellito Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio appropriato della glicemia è essenziale... maggiori informazioni ). Due agonisti del recettore del GLP-1 utilizzati per la perdita di peso a dosi più elevate (semaglutide 2,4 mg, liraglutide 3 mg) sono associati a una significativa perdita di peso anche alle dosi utilizzate per il trattamento del diabete.

Altri farmaci per la perdita del peso, compresi l'orlistat, la fentermina/topiramato, e il naltrexone/bupropione, possono essere utili in pazienti selezionati come parte di un programma completo per la perdita di peso. L'orlistat, un inibitore delle lipasi intestinali, riduce l'assorbimento dei grassi alimentari; riduce anche i lipidi sierici e aiuta a promuovere la perdita di peso. La fentermina/topiramato è una combinazione di farmaci che riduce l'appetito attraverso meccanismi multipli nel cervello. Alcuni di questi farmaci hanno anche dimostrato di ridurre l'HbA1C.

Un idrogel orale contenente cellulosa e acido citrico che fa sì che i pazienti si sentano sazi e mangino meno è disponibile anche per la gestione del peso e ha dimostrato indurre una modesta perdita di peso nei pazienti con prediabete e diabete.

Sono anche disponibili dispositivi medici, tra cui palloncini gastrici impiantati, stimolatori del nervo vago e la terapia di aspirazione gastrica, ma il loro uso rimane limitato a causa dei costi elevati e dei dati limitati nei pazienti con diabete.

Il trattamento chirurgico per l'obesità Chirurgia bariatrica La chirurgia bariatrica è la modificazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino, o di entrambi al fine di determinare una perdita di peso. Negli Stati Uniti, vengono eseguiti circa 250 000... maggiori informazioni , come la sleeve gastectomy o il bypass gastrico, determina anch'esso una perdita di peso e migliora il controllo glicemico (indipendente dalla perdita di peso) e diminuisce il rischio cardiovascolare nei pazienti che hanno diabete mellito e quindi deve essere raccomandato in pazienti selezionati.

Un'assistenza podiatrica professionale e regolare, comprendente il taglio di unghie e callosità, è importante per i pazienti con deficit della sensibilità o danneggiamento vascolare. Questi pazienti devono essere educati a controllare i propri piedi quotidianamente per rilevare lesioni, fissurazioni, callosità, ferite o ulcere. È necessario che i piedi vengano lavati quotidianamente in acqua tiepida e con sapone neutro e asciugati con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza lubrificante (p. es., lanolina). In caso di sudorazione ai piedi si deve far uso di polveri non medicate. Le unghie vanno tagliate con cura, preferibilmente da un podologo, dritte e non troppo vicino alla pelle. Non vanno applicati sulla cute cerotti o nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d'acqua calda o fredda o coperte elettriche. I pazienti devono cambiare quotidianamente le calze e non indossare vestiario costrittivo (p. es., giarrettiere, calzini o calze con elastici stretti in alto).

Le calzature devono essere comode, larghe in punta e senza aperture posteriori o anteriori; inoltre vanno cambiate frequentemente. Se il piede è deformato (p. es., pregressa amputazione delle dita, dita a martello Deformità del dito a martello Il dito a martello è una deformità a forma di "Z" dovuta a sublussazione dorsale dell'articolazione metatarsofalangea. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste nella correzione delle calzature... maggiori informazioni , alluce valgo Alluce valgo L'alluce valgo è la prominenza della porzione mediale della testa del 1o osso metatarsale. La causa è spesso costituita da variazioni nella posizione del 1o metatarsale o dell'alluce, come l'angolazione... maggiori informazioni ), vanno prescritte calzature speciali per ridurre il traumatismo. È necessario evitare di camminare a piedi nudi.

I pazienti con ulcere neuropatiche del piede Trattamento devono evitare di caricarvi il peso fino alla guarigione. Se ciò è impossibile, devono utilizzare apposite protezioni ortotiche. Dato che la maggior parte dei pazienti con questo tipo di ulcere non ha o ha una modesta macroangiopatia occlusiva, una toilette chirurgica e la terapia antibiotica riescono frequentemente a procurare una buona cicatrizzazione e possono evitare la necessità di una terapia chirurgica più impegnativa. Dopo la guarigione dell'ulcera, devono essere prescritte appropriate solette o calzature speciali. Nei casi refrattari, soprattutto in presenza di osteomielite Osteomielite L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (nell'osteomielite... maggiori informazioni , può essere necessaria la rimozione chirurgica della testa del metatarso (dove si scarica la pressione) o l'amputazione delle dita interessate o l'amputazione transmetatarsale. Un'articolazione neuropatica può essere spesso adeguatamente trattata mediante presidi ortopedici (p. es., tutore di gamba, calzature modellate, supporti ad arco in spugna e gomma, stampelle e protesi).

Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere vaccinati contro lo Streptococcus pneumoniae Vaccino anti-pneumococco La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti... maggiori informazioni , il virus dell'influenza Vaccino antinfluenzale Sulla base delle raccomandazioni dell'OMS e del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti, i vaccini per l' influenza vengono modificati ogni anno per comprendere i... maggiori informazioni , l' epatite B Vaccino per l'epatite B (HepB) Il vaccino contro l'epatite B è efficace dall'80 al 100% nel prevenire il contagio o l'infezione da epatite B nelle persone che completano la serie di vaccini. Per ulteriori informazioni, vedi... maggiori informazioni e il SARS-CoV-2 Vaccinazione COVID-19 Il COVID-19 è una malattia respiratoria acuta, a volte grave, causato da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. La prevenzione si basa sulla vaccinazione e sulle precauzioni per il controllo delle... maggiori informazioni secondo le raccomandazioni standard.

Il trapianto di pancreas Trapianto di pancreas Il trapianto di pancreas è una forma di sostituzione delle cellule beta-pancreatiche in grado di normalizzare la glicemia nei pazienti diabetici. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Dato... maggiori informazioni e il trapianto di cellule insulari pancreatiche Trapianto di cellule insulari pancreatiche Il trapianto di cellule insulari (all'interno del fegato del ricevente) presenta dei vantaggi teorici rispetto al trapianto di pancreas; la più importante riguarda la minore invasività della... maggiori informazioni sono dei metodi alternativi per fornire insulina (1, 2 Riferimenti relativi al trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ); entrambe le tecniche trapiantano efficacemente cellule beta secernenti insulina in pazienti con deficit di insulina (tipo 1).

Il termine diabete labile o instabile è stato utilizzato in riferimento a quei pazienti che presentano forti e ricorrenti oscillazioni della glicemia, spesso senza una ragione evidente. L'oscillazione dei livelli di glicemia è più probabile che si verifichi in pazienti con diabete di tipo 1 perché è quasi completamente assente la produzione endogena di insulina e, in alcuni pazienti, la risposta controregolatoria all'ipoglicemia è compromessa. Altre cause di livelli plasmatici di glucosio labile comprendono infezioni occulte, gastroparesi (che porta a un assorbimento irregolare dei carboidrati contenuti nella dieta), e disturbi endocrini (p. es., malattia di Addison Malattia di Addison Il morbo di Addison è un'ipofunzione insidiosa e generalmente progressiva della corteccia surrenalica. Determina l'insorgenza di vari sintomi, tra cui l'ipotensione e l'iperpigmentazione e può... maggiori informazioni ).

I pazienti con difficoltà cronica a mantenere glicemie accettabili devono essere valutati per i fattori situazionali che influenzano il controllo del glucosio. Tali fattori comprendono l'inadeguata educazione del paziente o comprensione che porta a errori di somministrazione dell'insulina, le scelte alimentari errate, e lo stress psicosociale che si esprime nei modelli irregolari di uso di farmaci e nell'assunzione di cibo.

L'approccio iniziale è quello di rivedere meticolosamente le tecniche di automonitoraggio e terapia, tra le quali la preparazione e l'iniezione dell'insulina e la misurazione della glicemia. Un'aumentata frequenza dell'automonitoraggio può svelare andamenti precedentemente misconosciuti della glicemia e fornire al paziente un valido feedback. Deve essere raccolta un'accurata anamnesi alimentare, comprendente l'orario dei pasti, per identificare le potenziali cause dello scarso controllo glicemico. Si devono escludere eventuali disturbi sottostanti mediante esame obiettivo e appropriati esami di laboratorio.

In alcuni pazienti in terapia insulinica, è utile passare a un regime terapeutico più intensivo, che permetta frequenti variazioni di dose (basate sul monitoraggio della glicemia). Il monitoraggio continuo della glicemia con allarmi e pompe ad insulina ibride in circuito chiuso o aumentate da sensore è uno strumento utile negli individui che fluttuano tra ipoglicemia e iperglicemia.

Il diabete nei bambini Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia... maggiori informazioni viene trattato più nel dettaglio altrove nel testo.

I bambini affetti da diabete di tipo 1 richiedono una fisiologica sostituzione dell'insulina come gli adulti, e schemi terapeutici simili, comprese le pompe insuliniche Pompe insuliniche Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio appropriato della glicemia è essenziale... maggiori informazioni . Tuttavia, il rischio di ipoglicemia, a causa dell'imprevedibilità dei pasti e dei modelli di attività e la limitata capacità di riconoscere correttamente i sintomi di ipoglicemia, possono richiedere una modifica degli obiettivi del trattamento. La maggior parte dei bambini può essere educata a partecipare attivamente alla propria cura, compreso il test della glicemia e le iniezioni di insulina. Il personale della scuola e le persone che si prendono cura del bambino devono essere informati sulla malattia e istruiti circa l'individuazione e il trattamento di episodi ipoglicemici. Lo screening per le complicanze microvascolari può generalmente essere differito fino a dopo la pubertà.

I bambini affetti da diabete di tipo 2 richiedono la stessa attenzione degli adulti alla dieta e al controllo del peso così come al riconoscimento e alla gestione della dislipidemia e dell'ipertensione. La maggior parte dei bambini affetti da diabete di tipo 2 è obesa, per cui la modifica dello stile di vita è la base fondamentale della terapia. La terapia farmacologica può anche essere indicata.

Il diabete negli adolescenti Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia... maggiori informazioni viene trattato più nel dettaglio altrove nel testo.

Il controllo glicemico classicamente peggiora quando i bambini con diabete raggiungono l'adolescenza. L'eziologia è multifattoriale e include

Per queste ragioni, alcuni adolescenti sviluppano ricorrenti episodi di iperglicemia, chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni e ipoglicemia che richiedono accessi in pronto soccorso e ricoveri.

Il trattamento spesso richiede una supervisione medica intensiva, associata a interventi di tipo psicosociale (p. es., persone di riferimento o gruppi di supporto), a una terapia individuale o familiare e alla somministrazione di psicofarmaci se necessario. L'educazione del paziente è importante in modo che gli adolescenti possano godere in sicurezza della libertà della prima età adulta. Più che giudicare scelte e comportamenti personali, i sanitari devono continuamente ribadire la necessità di un accurato controllo glicemico, di un frequente monitoraggio della glicemia e dell'uso frequente di basse dosi di insulina ad azione rapida a seconda delle necessità.

Il diabete mellito può essere la causa primaria di un ricovero o può associarsi ad altre patologie che lo richiedono. Tutti i pazienti con chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni , sindrome iperosmolare iperglicemica Stato iperosmolare iperglicemico Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato... maggiori informazioni o ipoglicemia Ipoglicemia L'ipoglicemia può provocara la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico... maggiori informazioni prolungata o grave devono essere ricoverati. I pazienti con ipoglicemia indotta dalle sulfoniluree, iperglicemia mal controllata o un peggioramento acuto delle complicanze del diabete, possono trarre beneficio da una breve ospedalizzazione. I bambini e gli adolescenti con diabete di nuova insorgenza Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia... maggiori informazioni possono beneficiare anche del ricovero in ospedale. Il controllo può peggiorare dopo la dimissione, quando il regime insulinico stabilito in condizioni controllate durante il ricovero si dimostra inadeguato nella vita irregolare di tutti i giorni. Nei pazienti con diabete di nuova diagnosi, le dosi di insulina utilizzate in regime di ricovero sono spesso troppo elevate e possono causare ipoglicemia se non aggiustate una volta dimessi dall'ospedale.

Mentre altre malattie richiedono l'ospedalizzazione, alcuni pazienti possono continuare a casa i regimi di trattamento del diabete. Tuttavia, il controllo della glicemia spesso risulta difficile ed è trascurato se altre malattie hanno una maggiore gravità. La riduzione dell'attività fisica e le patologie acute peggiorano l'iperglicemia in alcuni pazienti, mentre le restrizioni alimentari e i sintomi che accompagnano alcune patologie (p. es., nausea, vomito, diarrea, anoressia), possono scatenare in altri l'ipoglicemia, specie quando le dosi dei farmaci ipoglicemizzanti rimangono invariate. Oltretutto, può essere difficile controllare adeguatamente la glicemia in pazienti ricoverati, perché le attività routinarie (p. es., orari dei pasti, terapia, esami diagnostici) sono programmate con una tempistica che non sempre si adatta agli schemi terapeutici del diabete.

Nell'ambito del ricovero, i farmaci antiperglicemici orali devono spesso essere sospesi. La metformina può causare acidosi lattica Acidosi lattica L'acidosi lattica è un' acidosi metabolica ad elevato gap anionico causata da elevati livelli di acido lattico nel sangue. L'acidosi lattica deriva da un'aumentata produzione di lattati o da... maggiori informazioni in pazienti con insufficienza renale e deve essere interrotta se è necessario somministrare agenti di contrasto. Pertanto, la metformina viene sospesa in tutti tranne che nei pazienti ospedalizzati più stabili. Le sulfoniluree possono causare ipoglicemia e devono anche essere fermate.

La maggior parte dei pazienti ricoverati può essere adeguatamente trattata con insulina basale con o senza l'aggiunta di insulina ad azione rapida. Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 sono relativamente sicuri, anche nei pazienti con malattia renale, e possono anche essere utilizzati per l'abbassamento della glicemia postprandiale.

L'aggiustamento delle dosi di insulina non deve essere il solo intervento per correggere l'iperglicemia; questo approccio è reattivo più che preventivo, e i dati mostrano che porta a uno scarso controllo glicemico rispetto alla terapia insulinica basal-bolus. Devono essere utilizzate insuline a più lunga durata d'azione per prevenire l'iperglicemia piuttosto che insuline rapide per correggerla.

L'iperglicemia ospedaliera è associata a un aumento del tasso di infezione e della mortalità. Malattie acute gravi causano resistenza insulinica e iperglicemia, persino nei pazienti che non hanno una storia di diabete mellito. Tale iperglicemia da indotta dallo stress è associata a risultati negativi, tra cui un aumento della mortalità. L'infusione di Insulina per mantenere la glicemia tra 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L)

In precedenza, i livelli di obiettivo glicemico erano più bassi; tuttavia, sembra che gli obiettivi meno rigorosi come descritti sopra possono essere sufficienti per evitare risultati negativi. I pazienti gravemente malati, in particolare quelli trattati con glucocorticoidi o pressori e quelli che ricevono la nutrizione parenterale totale, possono aver bisogno di dosi molto elevate di insulina (> 5 a 10 unità/h) a causa di un'insulinoresistenza Nei pazienti critici o post-chirurgici che si trovano in un'unità di terapia intensiva, i protocolli di infusione di insulina e/o gli algoritmi computerizzati possono essere utilizzati per titolare le gocce di insulina per mantenere l'euglicemia.

Lo stress fisiologico dell'intervento può aumentare i livelli glicemici nei pazienti con diabete e indurre chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni in quelli affetti da diabete di tipo 1. Per procedure più brevi, può essere utilizzata l'insulina sottocutanea. Per i pazienti con diabete di tipo 1, può essere somministrata, la notte o la mattina prima dell'intervento (alla solita ora della somministrazione di insulina a lunga durata d'azione), da metà a due terzi della normale dose mattutina di insulina ad azione intermedia o 70-80% della dose di insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir), prima dell'intervento, associata a un'infusione EV di soluzione glucosata al 5% a una velocità di 100-150 mL/h.

Ai pazienti con diabete di tipo 2 che assumono insulina deve essere somministrato il 50% della loro dose basale di insulina la sera o la mattina prima dell'intervento. Un'infusione EV di una soluzione di glucosio può essere iniziata prima dell'intervento chirurgico a una velocità di 75-150 mL/h e titolata per mantenere l'euglicemia.

Durante e dopo l'intervento, la glicemia (e i chetoni se l'iperglicemia indica la necessità di dosarli) deve essere misurata almeno ogni 2 h. L'infusione di glucosio può essere continuata, ed ogni 4-6 h può essere somministrata sottocute insulina regolare o a breve durata d'azione in quantità sufficiente a mantenere i livelli plasmatici di glucosio tra 100 e 200 mg/dL (tra 5,5 e 11,1 mmol/L) finché il paziente non riprende l'alimentazione orale e la consueta terapia insulinica. Ulteriori dosi di insulina di azione intermedia o lunga devono essere somministrati in caso di ritardo sostanziale (> 24 h) nel riprendere il normale trattamento. Questo approccio può essere usato anche in pazienti insulino-dipendenti con diabete mellito di tipo 2, ma si può omettere il frequente dosaggio dei chetoni.

Alcuni medici preferiscono non somministrare insulina sottocute o per via inalatoria nel giorno dell'intervento e scelgono l'infusione di insulina per EV. Per i pazienti sottoposti a un intervento chirurgico prolungato o maggiore, un'infusione continua di insulina è preferibile, soprattutto dal momento che le richieste di insulina possono aumentare a causa dello stress della chirurgia. L'infusione EV di insulina può essere somministrata contemporaneamente alla soluzione di destrosio per via endovenosa per il mantenimento della glicemia. Un approccio è quello di combinare il glucosio, l'insulina, e il potassio (K) nella stessa sacca (regime GIK), per esempio, combinando il 10% di destrosio con 10 mEq (10 mmol) di potassio e 15 unità di insulina in un flacone da 500 mL. Le dosi di insulina sono corrette con incrementi di 5 unità. Questo approccio non è utilizzato in molte istituzioni a causa del frequente remix e cambio di buste necessario per adattarsi al livello di glicemia del paziente. Un approccio più comune negli Stati Uniti è quello di infondere insulina e destrosio separatamente. L'insulina può essere infusa a una velocità da 1 a 2 U/h con infusione di destrosio al 5% a 75-150 mL/h. Può essere necessario ridurre la quantità di insulina per i pazienti con diabete di tipo 1 più sensibile all'insulina ed aumentarla per i pazienti con diabete di tipo 2 più resistente all'insulina. Può essere utilizzato anche il destrosio al 10%. È importante, specialmente nel diabete di tipo 1, continuare l'infusione di insulina, per evitare lo sviluppo di un'acidocetosi diabetica. L'assorbimento dell'insulina sul tubo EV può provocare una ridotta efficacia, che può essere prevenuta dal prelavaggio del tubo con una soluzione contenente insulina. L'infusione di insulina viene continuata fino al risveglio, regolando la dose di insulina sulla base della glicemia misurata nella sala di risveglio e poi a intervalli di 1-2 h.

La maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, che sono trattati con farmaci ipoglicemizzanti orali, mantiene livelli accettabili di glicemia a digiuno e potrebbe non aver bisogno di insulina nel periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci orali, comprese le sulfoniluree e la metformina, deve essere sospesa il giorno dell'intervento e la glicemia deve essere misurata prima e dopo l'operazione ed ogni 6 h per tutta la durata della terapia infusionale EV. Gli ipoglicemizzanti orali possono essere ripresi quando il paziente torna ad alimentarsi, ma la metformina deve essere evitata fino a che, 48 h dopo l'intervento, non venga confermata una normale funzionalità renale.

Non esiste una terapia che, in maniera definitiva, prevenga l'insorgenza o la progressione del diabete mellito di tipo 1. L'azatioprina, i corticosteroidi e la ciclosporina inducono una remissione del pre-diabete di tipo 1 in alcuni pazienti, presumibilmente attraverso la soppressione della distruzione autoimmunitaria delle cellule beta. Tuttavia, la tossicità e la necessità del trattamento per tutta la vita, ne limitano l'utilizzo. Gli anticorpi monoclonali anti-CD3 hanno dimostrato di ridurre il fabbisogno diinsulina per almeno il primo anno della malattia a esordio recente, sopprimendo la risposta autoimmune dei linfociti T, e questi farmaci possono ritardare l'insorgenza del diabete di tipo 1 in membri ad alto rischio della famiglia di pazienti con diabete di tipo 1. Basse dosi di globulina antitimocita a basso dosaggio e il farmaco anti-TNF (fattore di necrosi tumorale) golimumab hanno mostrato risultati promettenti nel preservare la funzione delle cellule beta nel diabete di tipo 1 di recente insorgenza.

Il diabete di tipo 2 generalmente può essere prevenuto con le modificazioni delle abitudini di vita. Una perdita di peso di solo il 7% rispetto al valore basale, combinata con un'attività fisica di grado moderato-intenso (p. es., camminare 30 min/die), può ridurre l'incidenza di diabete mellito in persone a rischio, di > 50%.

Diversi farmaci sono stati studiati per la prevenzione del diabete, tra cui la metformina, l'acarbosio, il liraglutide, le tiazolidinedioni, il valsartan, il testosterone, l'orlistat e la fentermina/topiramato. La metformina, che è poco cara e sicura, è stata studiata più ampiamente e può essere somministrata se la modifica dello stile di vita non ha successo.

Nei pazienti obesi, la farmacoterapia per la perdita di peso, i dispositivi medici e la chirurgia per la perdita di peso possono essere utilizzati in aggiunta alla dieta e all'attività fisica (vedi perdita di peso nel diabete Perdita di peso Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ). La chirurgia metabolica (chirurgia bariatrica) ha dimostrato poter ridurre il rischio di progressione verso il diabete.

Il rischio di complicanze del diabete Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni può essere diminuito da un rigoroso controllo della glicemia, definito come un'HbA1C < 7% e dal controllo dell' ipertensione Trattamento Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni e dei livelli lipidici Trattamento Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni . Per i pazienti con diabete, la pressione arteriosa si deve mantenere a < 140/90 mmHg, e per quei pazienti che hanno anche malattie cardiache, che sono ad alto rischio di malattie cardiache o hanno una malattia renale, la pressione arteriosa si deve mantenere < 130/80 mmHg. Alcune organizzazioni professionali raccomandano un obiettivo di pressione arteriosa < 130/80 per tutti i pazienti con diabete. Le misure terapeutiche specifiche per la prevenzione della progressione delle complicanze, una volta accertate, sono descritte nel capitolo Complicanze Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni e Trattamento Trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni .