La malattia a lesioni minime causa la brusca comparsa di edema e di marcata proteinuria, soprattutto nei bambini. La funzione renale è tipicamente normale. La diagnosi si basa sui reperti clinici o sulla biopsia renale. Il trattamento si basa sull'uso di corticosteroidi o, nei pazienti che non rispondono al trattamento, di ciclofosfamide o di ciclosporina. La prognosi è ottima.
(Vedi anche Panoramica sulla sindrome nefrotica.)
La malattia a lesioni minime è la causa più diffusa di sindrome nefrotica nei bambini da 4 a 8 anni (dall'80 al 90% dei casi di sindrome nefrotica infantile), ma si verifica anche negli adulti (dal 10 al 20% dei casi di sindrome nefrotica). L'eziologia è quasi sempre sconosciuta, sebbene rari casi possano comparire secondariamente all'uso di farmaci (soprattutto FANS) e a malattie ematologiche maligne (in particolare linfoma di Hodgkin).
Sintomatologia della malattia a lesioni minime
La malattia a lesioni minime causa una sindrome nefrotica, generalmente in assenza di ipertensione o iperazotemia; si verifica una microematuria in circa il 20% dei pazienti, solitamente adulti. Si può verificare iperazotemia nelle forme secondarie e nei pazienti di età > 60 anni. Nelle urine dei pazienti con malattia a lesioni minime viene riscontrata prevalentemente albumina piuttosto che proteine sieriche di dimensioni maggiori, probabilmente perché la malattia causa delle alterazioni bioelettriche che interessano selettivamente la filtrazione dell'albumina.
Diagnosi della malattia a lesioni minime
Negli adulti con sindrome nefrotica idiopatica, biopsia renale
Nei bambini, la diagnosi può essere sospettata (e il trattamento iniziato) sulla base delle seguenti caratteristiche tipiche:
Comparsa improvvisa di proteinuria in range nefrosico, rappresentata principalmente da albumina
Normale funzione renale
Sedimento urinario non nefritico
Imagine procurata da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
La biopsia renale è necessaria in adulti e bambini con manifestazioni atipiche. La microscopia elettronica mostra edema con diffuso rigonfiamento (o scomparsa) dei processi podocitari (vedi figura Caratteristiche alla microscopia elettronica nelle patologie immunologiche glomerulari). Complemento e depositi di Ig sono assenti all'immunofluorescenza. Sebbene la scomparsa dei podociti non si osservi in assenza di proteinuria, si può avere un'elevata proteinuria con processi podocitari normali.
Caratteristiche alla microscopia elettronica nelle patologie immunologiche glomerulari
Trattamento della malattia a lesioni minime
Corticosteroidi
A volte ciclofosfamide, inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina o tacrolimus), micofenolato mofetile o rituximab
Corticosteroidi
Remissioni spontanee si verificano nel 40% dei casi, ma alla maggior parte dei pazienti vengono somministrati corticosteroidi. Circa l'80-90% dei pazienti risponde alla terapia corticosteroidea iniziale ad alte dosi (p. es., prednisone 60 mg/m2 per via orale 1 volta/die per 4-6 settimane nei bambini e 1-1,5 mg/kg per via orale 1 volta/die per 6-8 settimane negli adulti), ma il 40-73% di chi risponde alla terapia va incontro a recidive. I pazienti che rispondono al trattamento (ossia, che hanno la scomparsa della proteinuria o una diuresi in presenza di edema) devono continuare ad assumere prednisone per altre 2 settimane e passare poi a un regime di mantenimento per minimizzarne la tossicità (2-3 mg/kg a giorni alterni per 4-6 settimane nei bambini e per 8-12 settimane negli adulti, scalando la dose durante i successivi 4 mesi). Una terapia iniziale più prolungata e una riduzione scalare più lenta del prednisone diminuiscono la percentuale di recidive. La non-responsività può essere dovuta a una sottostante sclerosi focale che non è stata evidenziata a causa di un errore di campionamento bioptico.
Il trattamento è di solito continuato per 1-2 anni. Tuttavia, la metà o più recidiva, il che richiede un trattamento con lo stesso o un diverso regime.
Altre terapie immunosoppressive
Nei pazienti che non rispondono ai corticosteroidi (< 5% dei bambini e > 10% degli adulti), in quelli che presentano ricadute frequenti e nei pazienti che sono corticosteroidi-dipendenti, una prolungata remissione può essere ottenuta con l'aggiunta di un altro agente immunosoppressore (1, 2). Questi agenti comprendono la ciclofosfamide, un inibitore della calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), il micofenolato mofetile e possibilmente il rituximab. La scelta dell'agente è influenzata dalle preferenze del medico e del paziente, dalla disponibilità e dal costo del farmaco, dalla tollerabilità e dalla potenziale tossicità.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Prognosi della malattia a lesioni minime
La prognosi per i pazienti con malattia a lesioni minime che ricevono il trattamento è favorevole, e > 80% dei pazienti raggiunge la remissione. La progressione verso l'insufficienza renale si verifica in < 5% dei pazienti ed è più frequente tra coloro che inizialmente non rispondono ai corticosteroidi (1).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Punti chiave
La malattia a lesioni minime rappresenta la maggior parte dei casi di sindrome nefrotica nei bambini e di solito è idiopatica.
Sospettare la malattia a lesioni minime in bambini che hanno improvvisa comparsa di proteinuria in range nefrosico con normale funzione renale e un sedimento urinario non nefritico.
Confermare la diagnosi con la biopsia renale negli adulti e nei casi atipici nell'infanzia.
Trattare inizialmente con corticosteroidi.
La prognosi è favorevole e la maggior parte dei pazienti raggiunge la remissione con il trattamento iniziale.
