Stroke Iskemik

Umumnya, penyumbatan berupa bekuan darah (trombus) atau potongan-potongan endapan lemak (ateroma, atau plak) akibat aterosklerosis. Penyumbatan tersebut sering terjadi dengan cara berikut:

• Dengan membentuk dan memblokir arteri: Ateroma di dinding arteri dapat terus menumpuk bahan lemak dan menjadi cukup besar untuk menyumbat arteri. Meskipun arteri tidak sepenuhnya tersumbat, ateroma mempersempit arteri dan memperlambat aliran darah yang melaluinya, seperti pipa yang tersumbat memperlambat aliran air. Darah yang bergerak lambat cenderung membeku. Gumpalan yang besar dapat menghalangi darah yang mengalir melalui arteri yang menyempit sehingga sel-sel otak yang disuplai oleh arteri tersebut akan mati. Atau jika ateroma terbelah (pecah), materi di dalamnya dapat memicu pembentukan bekuan darah yang dapat menyumbat arteri (lihat gambar Bagaimana Aterosklerosis Berkembang).

• Dengan berjalan dari arteri lain ke arteri di otak: Sepotong ateroma atau gumpalan darah di dinding arteri dapat pecah dan berjalan melalui aliran darah (menjadi embolus). Embolus kemudian dapat bersarang di arteri yang memasok otak dan menyumbat aliran darah di sana. (Emboli mengacu pada penyumbatan arteri oleh material yang bergerak melalui aliran darah ke bagian tubuh lain.) Penyumbatan tersebut lebih mungkin terjadi jika arteri sudah dipersempit oleh endapan lemak.

• Dengan berjalan dari jantung ke otak: Bekuan darah dapat terbentuk di dalam jantung atau pada katup jantung, terutama katup buatan dan katup yang telah rusak akibat infeksi lapisan jantung (endokarditis). Bekuan ini dapat pecah dan berjalan sebagai emboli dan menyumbat arteri ke otak. Stroke karena bekuan darah seperti itu paling banyak terjadi di antara orang-orang yang baru-baru ini menjalani operasi jantung, yang mengalami serangan jantung, atau yang memiliki gangguan katup jantung atau irama jantung abnormal (aritmia), terutama irama jantung cepat dan tidak teratur yang disebut fibrilasi atrium.

Pembekuan darah di arteri otak tidak selalu menyebabkan stroke. Jika bekuan darah pecah secara spontan dalam waktu kurang dari 15 hingga 30 menit, sel otak tidak mati dan gejala-gejala pada manusia akan hilang. Peristiwa tersebut disebut serangan iskemik transien (SIT).

Jika arteri menyempit sangat lambat, arteri lain (disebut arteri kolateral—lihat gambar Memasok Otak dengan Darah) terkadang membesar untuk memasok darah ke bagian otak yang biasanya dipasok oleh arteri yang tersumbat. Dengan demikian, jika bekuan darah terjadi di arteri yang telah mengembangkan arteri kolateral, orang mungkin tidak memiliki gejala.

Penyebab paling umum dari stroke iskemik dapat diklasifikasikan sebagai

• Stroke kriptogenik

• Stroke embolik

• Infark lakunar

• Aterosklerosis pembuluh darah besar (penyebab paling umum ke-4)

Sumbatan dan Bekuan: Penyebab Stroke Iskemik

Ketika arteri yang membawa darah ke otak tersumbat atau terhalang, stroke iskemik dapat terjadi. Arteri dapat terhalang oleh endapan lemak (ateroma, atau plak) karena aterosklerosis. Arteri di leher, terutama arteri karotis internal, merupakan lokasi umum untuk ateroma. Arteri juga dapat terhalang oleh bekuan darah (trombus). Bekuan darah dapat terbentuk pada ateroma di arteri. Bekuan juga dapat terbentuk di jantung pada orang dengan gangguan jantung. Bagian dari bekuan darah dapat pecah dan mengalir melalui aliran darah (menjadi emboli). Kemudian dapat memblokir arteri yang memasok darah ke satu bagian otak, seperti salah satu arteri serebral.

Stroke diklasifikasikan sebagai kriptogenik ketika tidak ada penyebab jelas yang diidentifikasi meskipun evaluasi lengkap.

Gumpalan darah dapat terbentuk di jantung, terutama pada orang yang memiliki atau pernah mengalami hal-hal berikut ini:

• Fibrilasi atrium

• Penyakit jantung rematik (biasanya stenosis mitral)

• Serangan jantung

• Endokarditis

• Miksoma atrium (tumor)

• Katup jantung prostetik

• Perangkat bantuan sirkulasi mekanis (seperti perangkat bantuan ventrikel kiri)

Bagian kecil dari bekuan darah ini dapat pecah dan mengalir ke arteri kecil di otak (sebagai emboli).

Infark lakunar mengacu pada stroke iskemik kecil, biasanya tidak lebih besar dari sepertiga inci (1 sentimeter). Pada infark lakunar, salah satu arteri kecil di dalam otak tersumbat ketika bagian dindingnya rusak dan digantikan oleh campuran lemak dan jaringan ikat–suatu kelainan yang disebut lipohialinosis. Lipohialinosis berbeda dari aterosklerosis, tetapi kedua gangguan tersebut dapat menyebabkan arteri tersumbat.

Infark lakunar juga dapat terjadi ketika potongan-potongan kecil materi lemak yang telah mengendap di arteri (ateroma atau plak aterosklerotik) pecah dan berjalan ke arteri kecil di otak.

Infark lakunar cenderung terjadi pada lansia dengan diabetes atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dengan baik. Hanya sebagian kecil otak yang rusak pada infark lakunar, dan prognosisnya biasanya baik. Namun, seiring berjalannya waktu, banyak infark lakunar kecil yang dapat berkembang dan menyebabkan masalah, termasuk masalah dalam berpikir dan fungsi mental lainnya (gangguan kognitif).

Pada aterosklerosis pembuluh darah besar, plak aterosklerosis terjadi di dinding arteri besar, seperti pembuluh darah yang menyuplai otak (arteri serebral).

Plak dapat secara bertahap membesar dan menyebabkan arteri menyempit. Akibatnya, jaringan yang dipasok oleh arteri tersebut mungkin tidak menerima cukup darah dan oksigen. Plak cenderung terbuka (ruptur). Kemudian bahan di dalam plak masuk ke aliran darah. Bahan tersebut memicu pembentukan bekuan darah (disebut trombosis). Bekuan darah ini dapat secara tiba-tiba menyumbat semua aliran darah melalui arteri. Terkadang bekuan darah pecah, mengalir melalui aliran darah dan menyumbat arteri yang menyuplai darah ke otak (disebut emboli). Baik trombosis maupun emboli dapat menyebabkan stroke dengan menghalangi suplai darah ke area otak.

Beberapa kondisi selain pecahnya ateroma dapat memicu atau mendorong pembentukan bekuan darah, sehingga meningkatkan risiko penyumbatan oleh bekuan darah. Obat-obat tersebut antara lain:

• Gangguan darah: Beberapa gangguan, seperti kelebihan sel darah merah (polisitemia), sindrom antifosfolipid, dan kadar homosistein tinggi dalam darah (hiperhomosisteinemia), membuat darah lebih mudah menggumpal. Pada anak-anak, penyakit sel sabit dapat menyebabkan stroke iskemik.

• Kontrasepsi oral: Menggunakan kontrasepsi oral, terutama yang memiliki dosis estrogen tinggi, meningkatkan risiko pembekuan darah.

Stroke iskemik juga dapat terjadi akibat gangguan apa pun yang mengurangi jumlah darah yang disuplai ke otak. Misalnya,

• Stroke iskemik dapat terjadi jika peradangan pembuluh darah (vaskulitis) atau infeksi (seperti herpes simpleks, meningitis, atau sifilis) mempersempit pembuluh darah yang menyuplai otak.

• Pada fibrilasi atrium, jantung tidak berkontraksi secara normal, dan darah dapat stagnan dan menggumpal. Bekuan dapat terlepas, kemudian mengalir ke arteri di otak, dan menghalanginya.

• Terkadang lapisan dinding arteri yang membawa darah ke otak (seperti arteri di leher) terpisah satu sama lain (disebut diseksi) dan mengganggu aliran darah ke otak.

• Sakit kepala migrain atau obat-obatan seperti kokain dan amfetamin dapat menyebabkan spasme arteri, yang dapat mempersempit arteri yang menyuplai otak cukup lama untuk menyebabkan stroke.

Stroke jarang terjadi akibat penurunan aliran darah secara umum, seperti yang terjadi saat orang kehilangan banyak darah, mengalami dehidrasi berat, atau mengalami tekanan darah yang sangat rendah. Jenis stroke ini sering terjadi ketika arteri yang menyuplai otak menyempit tetapi sebelumnya tidak menyebabkan gejala apa pun dan belum terdeteksi.

Kadang-kadang, stroke iskemik terjadi ketika aliran darah ke otak normal tetapi darah tidak mengandung cukup oksigen. Gangguan yang mengurangi kadar oksigen dalam darah meliputi defisiensi parah sel darah merah (anemia), sesak napas, dan keracunan karbon monoksida. Biasanya, kerusakan otak pada kasus seperti itu tersebar luas (difus), dan mengakibatkan koma.

Kadang-kadang bekuan darah di vena tungkai (trombosis vena dalam) atau, yang jarang terjadi, potongan kecil lemak dari sumsum tulang tungkai yang patah bergerak masuk ke aliran darah. Biasanya, bekuan darah dan potongan lemak ini berjalan ke jantung dan menyumbat arteri di paru-paru (disebut emboli paru). Namun, beberapa orang memiliki bukaan yang tidak normal antara bilik kanan dan kiri atas jantung (disebut foramen ovale paten). Pada orang-orang tersebut, bekuan darah dan potongan lemak dapat melewati bukaan dan dengan demikian melewati paru-paru lalu masuk aorta (arteri terbesar dalam tubuh). Jika mereka berjalan ke arteri di otak, stroke dapat terjadi.

Beberapa faktor risiko stroke iskemik dapat dikendalikan atau dimodifikasi hingga taraf tertentu—misalnya, dengan mengobati gangguan yang meningkatkan risiko.

Faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi untuk stroke iskemik adalah

• Fibrilasi atrium

• Penyempitan (stenosis) arteri karotis di leher

• Kadar kolesterol tinggi

• Penyakit arteri koroner

• Tekanan darah tinggi

• Diabetes

• Resistensi insulin (respons yang tidak memadai terhadap insulin), yang terjadi pada diabetes tipe 2

• Merokok sigaret

• Obesitas, terutama jika kelebihan berat badan berada di sekitar perut

• Apnea tidur obstruktif

• Mengonsumsi terlalu banyak alkohol

• Kurangnya aktivitas fisik

• Pola makan yang tidak sehat (seperti pola makan yang tinggi lemak jenuh, lemak trans, dan kalori)

• Depresi atau tekanan mental lainnya

• Gangguan jantung yang meningkatkan risiko terbentuknya bekuan darah di jantung, pecah, dan berjalan melalui pembuluh darah sebagai emboli (seperti serangan jantung atau irama jantung yang tidak normal yang disebut fibrilasi atrium)

• Endokarditis infektif (infeksi lapisan jantung dan biasanya katup jantung)

• Penggunaan kokain atau amfetamin

• Peradangan pembuluh darah (vaskulitis)

• Gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan pembekuan darah berlebihan

• Penggunaan terapi estrogen, termasuk kontrasepsi oral

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi

• Pernah mengalami stroke atau SIT sebelumnya

• Laki-laki

• Berusia lanjut

• Memiliki kerabat yang pernah mengalami stroke

Stroke dapat menimbulkan masalah lain (komplikasi):

• Jika sulit menelan, orang tersebut mungkin tidak cukup makan dan menjadi kurang gizi dan dehidrasi.

• Makanan, air liur, atau muntahan dapat terhirup (aspirasi) ke dalam paru-paru, yang mengakibatkan pneumonia aspirasi.

• Berada dalam satu posisi terlalu lama dapat menyebabkan luka tekan dan menyebabkan perlemahan otot, penurunan kondisi, infeksi saluran kemih, dan pemendekan otot secara permanen (kontraktur).

• Tidak dapat menggerakkan tungkai dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah di vena dalam pada tungkai dan pangkal paha (trombosis vena dalam).

• Bekuan dalam vena pada tungkai dapat pecah, berjalan melalui aliran darah, dan menyumbat arteri ke paru-paru (gangguan yang disebut emboli paru).

• Orang tersebut dapat mengalami kesulitan tidur.

Kerugian dan masalah yang diakibatkan oleh stroke dapat membuat orang tersebut menjadi depresi.

Mengidentifikasi penyebab tepat stroke iskemik adalah hal yang penting. Jika penyumbatan disebabkan oleh bekuan darah, stroke lain dapat terjadi kecuali jika kelainan yang mendasarinya diperbaiki. Sebagai contoh, jika bekuan darah terbentuk di jantung karena irama jantung abnormal, mengobati irama abnormal tersebut dapat mencegah terbentuknya bekuan darah baru dan menyebabkan stroke lagi.

Tes dapat mencakup hal-hal berikut:

• Elektrokardiografi (EKG) untuk mencari irama jantung abnormal

• Pemantauan EKG secara terus-menerus (dilakukan di rumah atau di rumah sakit) untuk merekam detak dan irama jantung secara terus-menerus selama 24 jam (atau lebih), yang dapat mendeteksi irama jantung yang tidak normal yang terjadi secara tidak terduga atau secara singkat

• Ekokardiografi untuk memeriksa adanya bekuan darah, abnormalitas pemompaan atau struktural, dan gangguan katup pada jantung

• Tes pencitraan—ultrasound Doppler berwarna, angiografi resonansi magnetik (magnetic resonance angiography, MRA), angiografi CT (CT angiography, CTA) (CT dilakukan setelah agen kontras diinjeksikan ke dalam vena), atau angiografi serebral (dilakukan menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam arteri untuk menyuntikkan agen kontras)—untuk menentukan apakah arteri, terutama arteri karotis internal, tersumbat atau menyempit

• Tes darah untuk memeriksa ada tidaknya anemia, polisitemia, gangguan pembekuan darah, vaskulitis, dan beberapa infeksi (seperti infeksi katup jantung dan sifilis) dan untuk faktor risiko seperti kadar kolesterol tinggi atau diabetes

• Pemeriksaan obat urine untuk kokain dan amfetamin

Tes pencitraan memungkinkan dokter untuk menentukan seberapa sempit arteri karotis dan dengan demikian memperkirakan risiko stroke atau serangan iskemik transien (SIT). Informasi tersebut membantu menentukan pengobatan mana yang diperlukan.

Untuk angiografi serebral, slang tipis dan fleksibel (kateter) dimasukkan ke dalam arteri, biasanya di pangkal paha, dan diulir melalui aorta ke arteri di leher. Kemudian, zat yang dapat dilihat pada sinar-x (zat kontras radiopak) diinjeksikan untuk menguraikan arteri. Dengan demikian, tes ini lebih invasif daripada tes lain yang memberikan gambaran suplai darah otak. Namun, informasi ini memberikan lebih banyak informasi. Angiografi serebral dilakukan sebelum prosedur endovaskular apa pun yang menggunakan kateter untuk mengobati arteri yang tersumbat atau menyempit. Angiografi serebral juga dilakukan bila dicurigai adanya vaskulitis.

CTA tidak terlalu invasif, oleh karena itu sebagian besar telah menggantikan angiografi otak yang dilakukan dengan kateter. Pengecualiannya adalah ketika prosedur endovaskular direncanakan. Prosedur ini melibatkan penggunaan instrumen yang berulir melalui kateter untuk secara fisik menghilangkan bekuan darah (trombektomi mekanis), untuk memperluas arteri yang menyempit (angioplasti), dan/atau untuk menempatkan tabung yang terbuat dari jaring kawat (stent) untuk menjaga arteri tetap terbuka.

Dalam keadaan tertentu, obat yang disebut aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator, tPA) diberikan secara intravena untuk memecah bekuan darah dan membantu memulihkan aliran darah ke otak. Tersedia dua TPA: alteplase dan tenekteplase.

Mengingat tPA dapat menyebabkan perdarahan pada otak dan di tempat lain, biasanya tPA tidak boleh diberikan kepada orang dengan kondisi tertentu, seperti berikut ini:

• Perdarahan dalam otak atau area jaringan otak mati yang sangat luas yang terdeteksi oleh CT atau MRI

• Dugaan stroke hemoragik, sekalipun CT tidak mendeteksi bukti adanya stroke hemoragik

• Mudah mengalami perdarahan (ditunjukkan dengan jumlah trombosit yang rendah atau hasil tes darah lainnya yang tidak normal)

• Perdarahan internal (hemoragi)

• Cedera kepala baru-baru ini (dalam 3 bulan terakhir)

• Gangguan otak yang dapat meningkatkan risiko perdarahan, seperti beberapa kanker, malformasi arteriovenosa (koneksi abnormal antara arteri dan vena), atau aneurisme serebral (tonjolan di dinding arteri)

• Tekanan darah yang tetap tinggi setelah pengobatan dengan obat antihipertensi

• Bedah otak atau tulang belakang dalam 3 bulan terakhir

Sebelum tPA diberikan, CT dilakukan untuk memastikan tidak ada perdarahan di otak. Agar efektif dan aman, tPA yang diberikan secara intravena harus dimulai dalam waktu 3 jam sejak terjadinya stroke iskemik. Beberapa ahli menyarankan untuk menggunakan tPA hingga 4,5 jam setelah stroke iskemik dimulai.

Namun jika tPA diberikan antara 3 hingga 4,5 jam, ketentuan tambahan dapat melarang penggunaannya. Kondisi tersebut meliputi:

• Berusia di atas 80 tahun

• Meminum antikoagulan (terlepas dari efeknya terhadap pembekuan)

• Mengalami stroke parah yang mengakibatkan hilangnya fungsi secara substansial

• Memiliki riwayat stroke dan diabetes melitus

Setelah 4,5 jam, pemberian tPA secara intravena meningkatkan risiko perdarahan.

Menentukan kapan stroke dimulai mungkin sulit dilakukan. Jadi dokter berasumsi bahwa stroke dimulai pada saat terakhir orang tersebut diketahui sehat. Misalnya, jika seseorang terbangun dengan gejala stroke, dokter berasumsi bahwa stroke dimulai ketika orang tersebut terakhir kali terlihat bangun dan sehat. Dengan demikian, tPA hanya dapat digunakan pada sebagian orang yang pernah mengalami stroke. Namun demikian, jika pencitraan tingkat lanjut mengidentifikasi jaringan otak yang tidak rusak, orang tersebut dapat diberi tPA meskipun dokter tidak dapat menentukan kapan stroke dimulai—misalnya, jika orang bangun dan pernah mengalami stroke pada malam hari.

Untuk trombektomi mekanis, dokter menggunakan alat untuk menghilangkan bekuan darah secara fisik di arteri serebral besar. Prosedur ini sering dilakukan ketika orang mengalami stroke parah. Bukti baru menunjukkan bahwa trombektomi mekanis dapat secara efektif mengobati orang yang mengalami stroke, terlepas dari tingkat keparahannya.

Trombektomi mekanis biasanya dilakukan dalam waktu 6 jam sejak gejala mulai muncul. Namun demikian, prosedur ini dapat dilakukan hingga 24 jam setelah gejala dimulai jika tes pencitraan menunjukkan jaringan otak yang tidak rusak. Oleh karena itu, di beberapa rumah sakit stroke, dokter mulai menggunakan jenis CT atau MRI (pencitraan perfusi) khusus dan tes pencitraan lainnya untuk menentukan seberapa jauh stroke telah berkembang, daripada hanya berdasarkan waktu. Tes ini dapat menunjukkan berapa banyak aliran darah yang telah berkurang dan mengindikasikan berapa banyak jaringan otak yang dapat diselamatkan. Pendekatan ini (berdasarkan status jaringan otak, bukan waktu) sangat berguna ketika dokter tidak yakin kapan stroke dimulai—misalnya, ketika orang bangun di pagi hari dan menunjukkan gejala stroke. Jika tes pencitraan menunjukkan bahwa aliran darah hanya sedikit berkurang, pengobatan dengan trombektomi mekanis hingga 24 jam setelah gejala mulai muncul mungkin masih dapat menyelamatkan jaringan otak.

Berbagai jenis perangkat dapat digunakan. Misalnya, stent retriever dapat digunakan. Bentuknya menyerupai sangkar kawat kecil. Alat ini dapat dipasang pada kateter, yang dimasukkan melalui sayatan, biasanya di pangkal paha, dan disambungkan ke gumpalan darah. Sangkar dibuka, kemudian ditutup di sekitar bekuan darah, yang ditarik keluar melalui kateter yang lebih besar. Jika dilakukan dalam waktu 6 jam sejak stroke dimulai, trombektomi mekanis dengan stent retriever dapat meningkatkan hasil secara dramatis pada orang-orang yang mengalami penyumbatan besar. Perangkat ini dapat memulihkan aliran darah pada 90 hingga 100% penderita stroke.

Trombektomi mekanis hanya dilakukan di rumah sakit khusus stroke.

Jika obat trombolitik tidak dapat digunakan, sebagian besar orang akan diberikan aspirin (obat antitrombosit) segera setelah mereka sampai di rumah sakit. Obat antitrombosit membuat trombosit lebih kecil kemungkinannya untuk menggumpal dan membentuk bekuan darah. (Trombosit adalah partikel kecil seperti sel dalam darah yang biasanya membantu pembekuan darah sebagai respons terhadap kerusakan pembuluh darah.) Mengonsumsi aspirin plus klopidogrel (obat antitrombosit lain) sedikit lebih efektif dibandingkan aspirin saja untuk mengurangi risiko stroke lain, tetapi hanya jika diberikan dalam waktu 24 jam setelah gejala stroke dimulai. Ini hanya diberikan hanya untuk 3 minggu pertama setelah stroke dan mengurangi risiko kekambuhan hanya selama 3 bulan pertama setelah stroke. Setelah itu, kombinasi ini tidak memiliki keuntungan dibandingkan aspirin saja. Selain itu, meminum klopidogrel plus aspirin selama lebih dari 3 minggu meningkatkan risiko perdarahan dalam jumlah kecil. Namun demikian, kombinasi ini terkadang diberikan selama 3 bulan dalam keadaan tertentu—misalnya, ketika orang mengalami penyumbatan parsial arteri besar.

Jika gejalanya tampak memburuk meskipun ada pengobatan lain, antikoagulan seperti heparin atau warfarin digunakan. Kortikosteroid juga dapat digunakan untuk mengobati jenis stroke tertentu (seperti yang disebabkan oleh bekuan darah di pembuluh vena di otak, atau fibrilasi atrium, atau diseksi arteri di leher). Antikoagulan menghambat protein dalam darah yang membantu pembekuan darah (faktor pembekuan darah).

Jika orang telah diberi obat trombolitik, dokter biasanya menunggu setidaknya 24 jam sebelum obat antitrombosit atau antikoagulan dimulai karena obat-obatan ini menambah risiko perdarahan pada otak yang sudah meningkat. Antikoagulan tidak diberikan kepada orang yang memiliki tekanan darah tinggi yang tidak terkendali atau yang pernah mengalami stroke hemoragik.

Setelah stroke iskemik selesai, pembedahan pengangkatan endapan lemak (ateroma, atau plak) karena aterosklerosis atau bekuan darah di arteri karotis internal dapat dilakukan (lihat gambar Memasok Otak dengan Darah). Prosedur ini, yang disebut endarterektomi karotis, dapat membantu jika semua yang berikut ini ada:

• Stroke disebabkan oleh penyempitan arteri karotis sebesar lebih dari 70% (lebih dari 60% pada orang-orang yang mengalami serangan iskemik transien).

• Beberapa jaringan otak yang dipasok oleh arteri yang terpengaruh masih berfungsi setelah stroke.

• Harapan hidup orang tersebut setidaknya 5 tahun.

Pada orang-orang tersebut, endarterektomi karotis dapat mengurangi risiko stroke berikutnya. Prosedur ini juga memulihkan suplai darah ke area yang terkena, tetapi tidak dapat memulihkan fungsi yang hilang karena beberapa jaringan otak mati.

Untuk endarterektomi karotis, anestesi umum digunakan. Dokter bedah membuat sayatan di leher di atas area arteri yang berisi sumbatan, kemudian sayatan di arteri. Sumbatan dihilangkan, dan sayatan ditutup. Selama beberapa hari setelahnya, leher mungkin terasa sakit, dan sulit menelan. Sebagian besar orang tinggal di rumah sakit selama 1 atau 2 hari. Mengangkat beban berat harus dihindari selama sekitar 3 minggu. Setelah beberapa minggu, orang-orang dapat melanjutkan aktivitas biasa mereka.

Endarterektomi karotis terkadang dapat memicu stroke karena prosedur tersebut dapat menggeser bekuan darah atau plak yang dapat masuk ke otak. Untuk mengurangi risiko ini, dokter bedah menggunakan teknik yang hati-hati seperti mengubah rute aliran darah sementara dengan pirau, dan membilas arteri sebelum menutupnya dengan patch. Meskipun tindakan bedah ini memiliki risiko kecil, tetapi menurunkan risiko stroke jangka panjang secara lebih efektif dibandingkan pengobatan saja. Namun demikian, prosedur ini memiliki risiko serangan jantung yang sedikit lebih tinggi pada saat tindakan bedah, terutama pada orang-orang yang menderita penyakit jantung—sehingga pemilihan pasien dan evaluasi jantung yang cermat sangatlah penting.

Orang-orang ini harus menemukan dokter bedah yang berpengalaman melakukan operasi ini dan yang memiliki tingkat komplikasi serius yang rendah (seperti serangan jantung, stroke, dan kematian) setelah operasi. Jika orang tersebut tidak dapat menemukan ahli bedah yang berpengalaman, risiko endarterektomi mungkin lebih besar daripada manfaat yang diharapkan.

Jika endarterektomi terlalu berisiko atau tidak dapat dilakukan karena anatomi arteri, prosedur yang kurang invasif (angioplasti arteri karotis) dapat dilakukan untuk memperluas arteri.

Untuk prosedur ini, anestesi lokal diberikan. Kemudian kateter dengan filter payung di ujungnya dimasukkan melalui sayatan kecil ke dalam arteri besar di dekat pangkal paha atau di lengan, dan kateter disambungkan ke arteri karotis interna di leher. Zat yang dapat dilihat pada sinar-x (zat kontras radiopak) disuntikkan, dan sinar-x diambil sehingga area yang sempit dapat ditemukan. Dokter menggunakan kateter untuk memperluas arteri karotis, kemudian memasukkan tabung yang terbuat dari jaring kawat (stent) ke dalam arteri. Setelah terpasang, stent diperluas untuk membantu menjaga arteri tetap terbuka. Filter menangkap setiap serpihan yang mungkin pecah selama prosedur.

Setelah stent ditempatkan, kateter dan filter pada ujungnya akan dilepas. Orang tersebut tetap terjaga karena prosedur ini, yang biasanya memakan waktu 1 sampai 2 jam.

Penempatan stent tampak aman dan efektif dalam mencegah stroke dan kematian seperti halnya endarterektomi. Untuk orang muda dan orang yang tidak memiliki faktor risiko untuk gangguan jantung atau pembuluh darah (seperti tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, diabetes, dan merokok), endarterektomi karotis biasanya dilakukan.

Prosedur serupa dapat dilakukan untuk jenis arteri besar lainnya yang tersumbat (lihat gambar Memahami Intervensi Koroner Perkutan (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)).

Pengobatan stroke jangka panjang meliputi tindakan untuk:

• Masalah kontrol yang dapat memperburuk efek stroke

• Mencegah atau mengobati masalah yang disebabkan oleh stroke

• Mencegah stroke di masa mendatang

• Mengobati gangguan yang juga ada

Selama periode pemulihan, gula darah tinggi (hiperglikemia) dan demam dapat memperburuk kerusakan otak setelah stroke. Menurunkannya membatasi kerusakan dan menghasilkan fungsi yang lebih baik.

Sebelum orang yang terkena stroke mulai makan, minum, atau minum obat melalui mulut, mereka diperiksa apakah ada masalah dengan menelan. Masalah dengan menelan dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Langkah-langkah untuk mencegah masalah ini dimulai sejak dini. Jika terdeteksi masalah, terapis dapat mengajari orang cara menelan dengan aman. Terkadang orang perlu diberi makan melalui slang (slang makanan).

Jika orang tersebut tidak dapat bergerak sendiri atau mengalami kesulitan bergerak, mereka berisiko mengalami bekuan darah di tungkai mereka (trombosis vena dalam) dan luka tekan. Stoking kompresi pneumatik dapat digunakan untuk mencegah darah membeku. Dengan didukung oleh pompa listrik, stoking ini berulang kali meremas betis dan memindahkan darah ke dalam dan melalui vena. Orang yang berisiko tinggi mengalami pembekuan darah dapat diberi antikoagulan (seperti heparin), yang disuntikkan di bawah kulit perut atau lengan.

Langkah-langkah untuk mencegah luka tekan harus dimulai secara dini. Misalnya, anggota staf secara berkala mengubah posisi orang tersebut di tempat tidur untuk membantu mencegah timbulnya luka tekanan. Mereka juga secara teratur memeriksa kulit untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda luka tekan.

Mengendalikan atau mengobati faktor risiko stroke (seperti tekanan darah tinggi, diabetes, merokok, konsumsi alkohol terlalu banyak, kadar kolesterol tinggi, dan obesitas) dapat membantu mencegah stroke di masa mendatang.

Statin (seperti atorvastatin) adalah obat-obatan yang menurunkan kadar kolesterol dan lemak lainnya (lipid). Obat ini sering kali diberikan jika stroke terjadi akibat penumpukan endapan lemak di dalam arteri (aterosklerosis). Terapi tersebut dapat membantu mencegah terjadinya stroke berulang.

Pemberian obat antitrombosit untuk diminum, dapat digunakan untuk mengurangi risiko pembekuan darah sehingga membantu mencegah stroke akibat ateroskelerosis. Salah satu yang berikut dapat digunakan:

• Aspirin

• Tablet kombinasi aspirin dosis rendah plus dipiridamol

• Klopidogrel

• Klopidogrel plus aspirin

Klopidogrel diindikasikan untuk orang-orang yang alergi terhadap aspirin.

Meminum klopidogrel plus aspirin tampaknya mengurangi risiko stroke di masa mendatang lebih dari meminum aspirin saja, tetapi hanya untuk 3 bulan pertama setelah stroke. Setelah itu, kombinasi ini tidak memiliki keuntungan dibandingkan aspirin saja. Selain itu, meminum klopidogrel plus aspirin dalam waktu yang lama meningkatkan risiko perdarahan dalam jumlah kecil. Biasanya, obat antitrombosit tidak diberikan kepada orang yang meminum warfarin karena obat antitrombosit menambah risiko perdarahan, tetapi, kadang-kadang, ada pengecualian.

Antikoagulan (seperti warfarin), yang diminum melalui mulut, dapat digunakan untuk mencegah stroke akibat bekuan darah. Ketika orang meminum warfarin, tes darah dilakukan secara teratur untuk mengukur berapa lama waktu yang dibutuhkan agar darah membeku. Pemeriksaan rutin diperlukan untuk memastikan dosis warfarin tidak terlalu tinggi. Jika dosis terlalu tinggi, risiko perdarahan akan meningkat.

Dabigatran, apixaban, dan rivaroxaban adalah antikoagulan yang lebih baru yang sering digunakan sebagai pengganti warfarin. Antikoagulan yang lebih baru ini lebih nyaman digunakan karena tidak seperti warfarin, tidak memerlukan pemantauan rutin dengan tes darah untuk mengukur berapa lama waktu yang diperlukan agar darah membeku. Selain itu, obat ini tidak terpengaruh oleh makanan dan tidak mungkin berinteraksi dengan obat lain. Namun antikoagulan baru ini memiliki beberapa kekurangan. Dabigatran dan apixaban harus diminum dua kali sehari (warfarin diminum satu kali sehari). Selain itu, orang-orang tidak boleh melewatkan dosis obat-obatan yang lebih baru agar obat-obatan tersebut efektif. Selain itu, obat-obatan ini jauh lebih mahal dibandingkan warfarin.

Orang yang memiliki fibrilasi atrium atau gangguan katup jantung diberi antikoagulan (seperti warfarin) alih-alih obat antitrombosit, yang tampaknya tidak mencegah terbentuknya bekuan darah di jantung.

Kadang-kadang, orang-orang yang berisiko tinggi mengalami stroke lain (seperti orang-orang yang pernah mengalami stroke ringan) diberi aspirin ditambah antikoagulan.

Jika gangguan lain seperti gagal jantung, irama jantung abnormal, dan infeksi paru-paru muncul, maka gangguan tersebut harus diobati.

Mengingat stroke sering menyebabkan perubahan suasana hati, terutama depresi, anggota keluarga atau teman harus memberi tahu dokter jika orang tersebut tampak depresi. Depresi dapat diobati dengan antidepresan dan psikoterapi.