Emboli Paru (EP)

Penyumbatan tiba-tiba arteri pada paru-paru tidak hanya disebabkan oleh bekuan darah. Zat lain juga dapat membentuk emboli.

• Lemak dapat masuk ke dalam darah dari sumsum tulang saat tulang panjang patah atau selama pembedahan tulang dan membentuk emboli. Terkadang lemak juga dapat terlepas selama prosedur seperti sedot lemak dan cangkok lemak.

• Cairan amnion yang dipaksa masuk ke dalam vena panggul selama persalinan yang rumit dapat membentuk emboli.

• Sel-sel kanker dalam gumpalan dapat masuk bebas ke dalam sirkulasi untuk membentuk emboli tumor.

• Gelembung udara dapat membentuk emboli jika kateter dalam salah satu pembuluh darah besar (pembuluh darah sentral) secara tidak sengaja terbuka ke udara. Emboli udara juga dapat terbentuk saat vena dioperasi (seperti saat bekuan darah diangkat). Risiko lain adalah penyelaman bawah air (karena nitrogen yang terlarut dalam darah dan jaringan pada konsentrasi tinggi akibat tekanan tinggi membentuk gelembung saat tekanan menurun; kondisi ini dikenal sebagai penyakit dekompresi).

• Zat yang terinfeksi juga dapat membentuk emboli dan berjalan ke paru-paru. Penyebabnya meliputi penggunaan obat injeksi ilegal secara intravena, infeksi katup jantung tertentu, dan peradangan vena yang disertai pembentukan bekuan darah dan infeksi (tromboflebitis septik).

• Zat asing dapat masuk ke dalam aliran darah, biasanya melalui injeksi intravena zat anorganik seperti talk atau merkuri oleh pengguna narkoba suntikan, di mana zat ini dapat membentuk emboli dan masuk ke paru-paru.

• Semen tulang medis terkadang dapat memasuki aliran darah setelah prosedur yang disebut vertebroplasti.

Infark paru adalah ketika beberapa jaringan paru tidak menerima aliran darah dan oksigen yang cukup dan oleh karena itu meninggal akibat penyumbatan pembuluh darah paru oleh emboli paru. Gejala infark paru terjadi selama berjam-jam. Jika terjadi infark paru, orang tersebut dapat batuk berdahak dengan bercak darah, mengalami nyeri dada yang tajam saat bernapas, dan dalam beberapa kasus mengalami demam. Gejala infark sering berlangsung beberapa hari, tetapi biasanya menjadi lebih ringan setiap hari.

Pada orang-orang yang jarang mengalami emboli berulang, tekanan darah di pembuluh darah paru-paru dapat meningkat (disebut hipertensi paru) berulang kali, menyebabkan hipertensi paru tromboembolik kronis. Peningkatan tekanan darah ini dapat menyebabkan gejala, seperti sesak napas, pembengkakan pergelangan kaki atau tungkai, dan kelemahan, yang cenderung berkembang secara progresif selama, bulan, atau tahun.

Sangat jarang, rontgen dada dapat menunjukkan perubahan halus dalam pola pembuluh darah yang terjadi setelah emboli dan dapat mengungkapkan tanda-tanda infark paru. Namun demikian, hasil rontgen sering kali normal, dan bahkan ketika hasil tersebut tidak normal, hal tersebut tidak memungkinkan dokter untuk menetapkan diagnosis dengan pasti.

Elektrokardiografi (EKG) terkadang menunjukkan abnormalitas. Abnormalitas ini dapat mendukung atau menunjukkan diagnosis emboli paru, tetapi tidak dapat mengonfirmasinya.

Kadar oksigen dalam darah diukur dengan sensor yang terpasang pada ujung jari (oksimetri nadi). Karena emboli paru menghalangi arteri paru, kadar oksigen dalam darah mungkin menjadi rendah. Terkadang dokter juga mengambil sampel darah dari arteri dan mengukur kadar oksigen dan gas lainnya di dalamnya.

Dokter pertama-tama menilai seberapa besar kemungkinan emboli paru, berdasarkan informasi seperti risiko emboli paru seseorang, keparahan gejalanya, dan hasil tes awal (seperti rontgen dada dan kadar oksigen dalam darah). Yang terpenting, emboli paru dianggap tidak mungkin terjadi jika faktor risiko benar-benar tidak ada.

Jika emboli paru tampaknya tidak mungkin terjadi, tes darah yang mengukur zat yang disebut D-dimer biasanya dilakukan. Tes ini mungkin satu-satunya tes yang diperlukan jika emboli paru tampaknya tidak mungkin. Jika kadar D-dimer normal, maka kemungkinan terjadinya emboli paru sangat rendah. Meskipun kadar D-dimer rendah pada orang dengan risiko rendah menunjukkan bahwa emboli paru kecil kemungkinan terjadinya, kadar tinggi tidak selalu berarti emboli paru sangat mungkin terjadi. Gangguan lain, seperti infeksi atau cedera, dapat menyebabkan tingkat D-dimer menjadi tinggi sehingga pengujian tambahan diperlukan untuk mengonfirmasi diagnosis.

Uji Lab

Uji D-Dimer

Jika emboli paru tampaknya lebih mungkin terjadi atau jika hasil tes D-dimer tidak normal, pengujian lain dilakukan, biasanya satu atau lebih dari yang berikut ini:

• Angiografi tomografi terkomputasi (CT)

• Pemindaian perfusi ventilasi paru

• Ultrasound pada kaki

Angiografi CT adalah jenis pemindaian CT. Prosedur ini cepat, noninvasif, dan cukup akurat, terutama untuk bekuan darah besar. Dalam tes ini, bahan kontras diinjeksikan ke vena. Bahan kontras melintas ke paru-paru melalui arteri paru, dan alat pemindai CT menghasilkan gambar darah di arteri untuk menentukan apakah emboli paru menghambat aliran darah. Angiografi CT adalah tes pencitraan yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis emboli paru. Ukuran jantung juga dapat menunjukkan seberapa banyak jantung mengalami ketegangan.

Pemindaian ventilasi/perfusi paru bersifat noninvasif dan cukup akurat, tetapi membutuhkan waktu lebih lama daripada pemindaian CT. Pemindaian ventilasi/perfusi sebenarnya adalah 2 pemindaian, yang mengukur pernapasan (ventilasi) dan yang mengukur aliran darah (perfusi). Tes biasanya dilakukan bersama-sama tetapi juga dapat dilakukan secara terpisah.

Untuk pemindaian perfusi paru, sejumlah kecil zat radioaktif diinjeksikan ke dalam vena dan bergerak melalui arteri paru ke paru-paru, yang menguraikan pasokan darah paru-paru. Hasil perfusi yang benar-benar normal mengesampingkan emboli paru. Hasil pemindaian abnormal mendukung kemungkinan emboli paru, tetapi juga dapat mengindikasikan kemungkinan gangguan lain. Dokter terkadang menggunakan pemindaian perfusi paru jika seseorang memiliki masalah ginjal yang mencegah penggunaan angiografi CT karena bahan kontras yang digunakan untuk CT dapat merusak ginjal lebih lanjut.

Pada pemindaian ventilasi paru-paru, orang menghirup gas yang tidak berbahaya yang mengandung sejumlah kecil bahan radioaktif, yang didistribusikan ke seluruh kantong udara kecil di paru-paru (alveoli). Area di mana karbon dioksida dilepaskan dan oksigen diambil kemudian dapat dilihat pada pemindai.

Dengan membandingkan pemindaian ventilasi dengan pola pasokan darah yang ditunjukkan pada pemindaian perfusi, dokter biasanya dapat menentukan apakah seseorang mengalami emboli paru.

Ultrasound pada kaki bersifat noninvasif dan dapat mengidentifikasi bekuan darah di vena kaki, yang biasanya menjadi sumber emboli paru. Tidak adanya bekuan darah di vena tungkai, tidak menutup kemungkinan emboli paru. Meskipun demikian, jika ultrasound mengungkapkan adanya pembekuan darah, tetapi orang tersebut mengalami sedikit kesulitan bernapas dan tidak ada penurunan tekanan darah atau peningkatan detak jantung, orang tersebut terkadang diobati karena emboli paru tanpa pemeriksaan lebih lanjut, karena pengobatan untuk kedua kondisi tersebut sering kali sama.

Angiografi arteri paru, ketika pewarna disuntikkan ke arteri paru dengan kateter, sangat jarang diperlukan untuk mendiagnosis emboli paru akut.

Ekokardiografi dapat menunjukkan bahwa bekuan darah berada di atrium kanan atau ventrikel kanan jantung. Hasil dari tes ini dapat membantu dokter menentukan tingkat keparahan emboli dengan menunjukkan bahwa sisi kanan jantung mengalami ketegangan dengan mencoba mendorong darah melewati bekuan darah.

Pada orang yang tidak memiliki faktor risiko yang jelas untuk pembekuan darah atau pembekuan darah berulang, dokter juga dapat mengukur protein dalam darah untuk menentukan apakah gangguan pembekuan adalah penyebabnya.

Obat antikoagulan agar bekuan darah yang ada tidak mengalir ke paru-paru dan tidak terbentuk bekuan tambahan. Opsinya meliputi heparin, fondaparinux, antikoagulan oral kerja langsung, seperti apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dan dabigatran, dan terkadang warfarin.

Salah satu jenis heparin, yang disebut heparin tak fraksionasi, diberikan secara intravena (melalui vena) sehingga bekerja dengan cepat dan dapat dibalik dengan cepat. Namun demikian, heparin memerlukan tes darah yang sering untuk memantau efeknya dan melanjutkan rawat inap. Jenis heparin berbeda yang disebut heparin dengan berat molekul rendah atau obat yang disebut fondaparinux dapat diberikan. Obat diberikan secara subkutan (dengan injeksi di bawah kulit) sekali atau dua kali sehari. Keuntungan ini juga memungkinkan obat-obatan ini digunakan setelah pasien keluar dari rumah sakit. Efek obat-obat ini lebih dapat diprediksi dibandingkan heparin tak terfraksinasi, sehingga kadar obat tidak perlu dipantau.

Ketika menggunakan edoxaban atau dabigatran, dokter harus memberikan terapi heparin (melalui vena atau injeksi di bawah kulit) selama beberapa hari pertama terapi sebelum dapat memberikan edoxaban atau dabigatran, yang terkadang berarti orang tersebut harus tetap berada di rumah sakit. Sebaliknya, jika rivaroxaban atau apixaban digunakan, terapi heparin terkadang tidak diperlukan jika emboli paru kecil. Ketika dokter memilih terapi warfarin, heparin dan warfarin akan diberikan selama beberapa hari pertama terapi, kemudian warfarin saja akan digunakan setelahnya.

Terapi warfarin membutuhkan tes darah berkala untuk memastikan bahwa darah cukup encer untuk mencegah terbentuknya bekuan darah tetapi tidak terlalu encer sehingga menyebabkan kecenderungan perdarahan (disebut antikoagulasi yang berlebihan). Dosis warfarin sering disesuaikan berdasarkan hasil tes darah. Selain itu, warfarin berinteraksi dengan berbagai jenis makanan, obat-obatan, dan suplemen, yang dapat mengakibatkan darah yang terlalu encer atau terlalu kental. Jika terjadi antikoagulasi berlebihan, perdarahan berat pada sejumlah organ tubuh dapat terjadi.

Karena banyak zat yang dapat berinteraksi dengan warfarin, orang yang meminumnya harus memastikan untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum meminum obat atau suplemen lain, termasuk yang dapat diperoleh tanpa resep (yang dijual bebas) seperti asetaminofen atau aspirin, ramuan herbal, dan suplemen diet. Makanan yang mengandung vitamin K tinggi (yang memengaruhi pembekuan darah), seperti brokoli, bayam, kale, dan sayuran hijau berdaun lainnya, hati, jeruk bali, dan jus jeruk bali, serta teh hijau, mungkin perlu dikonsumsi dalam jumlah yang sangat konsisten atau dihindari.

Antikoagulan oral kerja langsung, seperti apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dan dabigatran, memiliki beberapa keunggulan dibandingkan heparin atau warfarin. Seperti warfarin, obat-obatan ini dapat diminum, tetapi penyesuaian dosis dan tes untuk memantau kadar antikoagulasi tidak diperlukan. Selain itu, obat-obatan ini tidak sering berinteraksi dengan makanan atau obat-obatan lain dan cenderung tidak menyebabkan jenis perdarahan yang parah jika dibandingkan dengan warfarin. Rivaroxaban harus selalu diminum bersama makanan.

Berapa lama antikoagulan diberikan tergantung pada situasi individu. Jika emboli paru disebabkan oleh faktor risiko yang dapat dipulihkan, seperti pembedahan, pengobatan diberikan selama 3 bulan. Jika penyebabnya adalah beberapa masalah jangka panjang, seperti gangguan pembekuan darah, obat dapat diberikan tanpa batas waktu. Misalnya, orang yang mengalami emboli paru kambuhan, sering kali karena gangguan pembekuan darah herediter atau kanker, biasanya mengonsumsi antikoagulan tanpa batas waktu. Studi penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa pada banyak orang yang pengobatan rivaroxaban atau apixabannya terus berlanjut lebih dari 6 bulan, mengurangi dosis akan menurunkan risiko perdarahan dan masih mencegah berulangnya sebagian besar bekuan darah.

Obat trombolitik ("obat penghilang gumpalan") seperti alteplase (tPA) memecah dan melarutkan bekuan darah. Karena obat-obatan ini dapat menyebabkan pendarahan berbahaya atau fatal, obat-obatan ini biasanya hanya digunakan pada orang-orang yang tampaknya berisiko meninggal karena emboli paru. Kecuali dalam situasi yang paling mengerikan, obat-obatan ini biasanya tidak diberikan kepada orang-orang yang telah menjalani operasi dalam 2 minggu sebelumnya, sedang hamil, baru saja mengalami stroke, atau memiliki faktor lain yang meningkatkan risiko perdarahan.

Terkadang, jika seseorang tampak berada dalam bahaya kematian akibat emboli paru besar, dokter dapat mencoba memecah atau mengeluarkan emboli menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam arteri paru.

Pembedahan mungkin diperlukan dalam beberapa kasus emboli berat. Menghilangkan emboli dari arteri paru dapat menyelamatkan jiwa. Pembedahan juga digunakan untuk menghilangkan bekuan arteri paru jangka panjang yang menyebabkan sesak napas persisten dan tekanan tinggi dalam arteri paru (hipertensi paru tromboembolik kronis [CTEPH]).

Filter dapat dipasang melalui kateter di pembuluh darah utama di perut yang mengalirkan darah dari kaki dan panggul menuju sisi kanan jantung. Filter tersebut dapat digunakan jika emboli kambuh meskipun pengobatan antikoagulan dilakukan atau jika antikoagulan tidak dapat digunakan pada awalnya karena alasan tertentu seperti perdarahan berkelanjutan. Karena bekuan umumnya berasal dari kaki atau panggul, filter biasanya mencegahnya agar tidak terbawa ke arteri paru. Beberapa filter dapat dilepas (dapat diambil). Mengangkat filter akan membantu mencegah komplikasi yang dapat terjadi apabila filter tetap terpasang permanen.

Filter Vena Kava Inferior: Satu Cara untuk Mencegah Emboli Paru

Untuk mencegah emboli paru, dokter biasanya menggunakan obat-obatan yang membatasi pembekuan darah. Namun demikian, bagi sebagian orang, dokter dapat merekomendasikan agar filter vena kava inferior (IVC) ditempatkan sementara atau permanen pada vena kava inferior. Perangkat filter ini biasanya disarankan jika obat-obatan yang membatasi pembekuan darah tidak dapat digunakan, misalnya, jika seseorang juga mengalami perdarahan. Filter dapat memerangkap emboli sebelum mencapai jantung, tetapi membiarkan darah mengalir dengan bebas. Emboli yang terperangkap terkadang larut dengan sendirinya.

Untuk orang-orang tertentu, obat antikoagulan (juga disebut pengencer darah) diberikan, paling sering heparin.

Heparin tersedia dalam 2 bentuk:

• Heparin yang tidak terfraksi

• Heparin dengan berat molekul rendah

Heparin yang tidak terfraksi dan heparin dengan berat molekul rendah tampak sama efektifnya. Heparin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk mengurangi kemungkinan terbentuknya bekuan darah di pembuluh vena betis setelah pembedahan besar, terutama pembedahan pada kaki. Heparin dengan berat molekul rendah lebih dapat diprediksi daripada bentuk heparin yang tidak terfraksi dan umumnya digunakan untuk mencegah pembekuan darah pada orang yang menjalani operasi yang berisiko tinggi menyebabkan pembekuan darah, seperti penggantian panggul atau lutut. Dosis kecil heparin, baik heparin yang tak terfraksi atau heparin dengan berat molekul rendah, disuntikkan tepat di bawah kulit, biasanya dalam waktu 6 sampai 12 jam setelah pembedahan. Idealnya, dosis tambahan diberikan hingga orang tersebut berdiri dan berjalan lagi (dan terkadang lebih lama).

Orang-orang yang dirawat inap dan berisiko tinggi mengalami emboli paru (seperti mereka yang mengalami gagal jantung, imobilitas, penyakit kritis, atau obesitas, atau yang pernah mengalami bekuan darah di masa lalu) mendapat manfaat dari heparin dalam dosis kecil sekalipun mereka tidak menjalani operasi. Heparin dosis rendah tidak meningkatkan frekuensi komplikasi perdarahan berat, tetapi heparin dapat meningkatkan sedikit peredaran darah akibat luka.

Warfarin, antikoagulan minum dapat digunakan untuk orang yang berisiko mengalami emboli paru. Orang yang meminum warfarin membutuhkan tes darah rutin untuk memantau efek warfarin. Warfarin berinteraksi dengan banyak obat-obatan, makanan, dan suplemen yang mungkin dikonsumsi orang. Obat-obatan lain lebih aman dan mudah digunakan; oleh karena itu, warfarin jarang digunakan.

Antikoagulan oral langsung seperti rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dan dabigatran menghambat pembentukan zat yang meningkatkan produksi bekuan darah di dalam tubuh. Obat-obatan ini efektif dalam mencegah pembekuan darah dan secara umum lebih aman dibandingkan warfarin. Meskipun demikian, warfarin masih dianggap sebagai pilihan terbaik bagi beberapa orang seperti mereka yang memiliki katup jantung logam.

Antikoagulan juga dapat digunakan untuk mencegah kambuhnya emboli paru (lihat Pengobatan).

Bagi orang-orang yang telah menjalani operasi—terutama lansia—risiko pembentukan bekuan darah dapat dikurangi dengan

• Menggunakan alat kompresi udara intermiten atau mengenakan stoking kompresi elastis

• Melakukan olahraga kaki

• Bangkit dari tempat tidur dan menjadi aktif sesegera mungkin

Alat kompresi udara intermiten adalah alat tiup yang dipasang di bagian bawah kaki dan akan mengembang serta mengempis secara bergantian untuk memberikan tekanan eksternal guna menjaga aliran darah tetap lancar di kaki. Namun, perangkat ini saja tidak cukup untuk mencegah pembentukan bekuan darah pada orang yang telah menjalani operasi berisiko tinggi tertentu seperti operasi penggantian panggul atau lutut.

Stoking kompresi elastis memberikan tekanan yang stabil pada pembuluh darah kaki untuk menjaga aliran darah. Kemungkinan kurang efektif dibandingkan dengan perangkat kompresi intermiten, tetapi masih dapat membantu mengurangi risiko pembekuan darah di kaki.

Melakukan latihan kaki dan bangun dari tempat tidur juga membantu menjaga aliran darah di kaki.

Ketika orang yang berisiko tinggi mengalami emboli paru tidak dapat meminum antikoagulan karena risiko perdarahan yang tinggi, filter (disebut filter vena kava inferior) dapat ditempatkan di dalam vena kava inferior yang merupakan vena besar yang mengembalikan darah ke jantung dari bagian bawah tubuh. Filter dapat memerangkap emboli, mencegahnya mencapai paru-paru.