Trombosis Vena Dalam (TVD)

Vena dapat rusak selama pembedahan atau selama cedera pada lengan atau tungkai, dengan injeksi zat yang mengiritasi, oleh inflamasi, atau oleh gangguan tertentu, seperti tromboangitis obliterans. Itu juga dapat terluka akibat bekuan darah sehingga pembentukan bekuan darah kedua lebih mungkin terjadi.

Beberapa penyakit, seperti kanker dan gangguan pembekuan darah yang diturunkan, menyebabkan darah membeku pada saat seharusnya tidak membeku. Beberapa obat-obatan, termasuk kontrasepsi oral, terapi estrogen, atau obat-obatan yang bertindak seperti estrogen (seperti tamoxifen dan raloxifene), dapat menyebabkan darah membeku lebih mudah. Merokok juga meningkatkan kecenderungan pembekuan darah. Kadang-kadang darah menggumpal lebih mudah setelah melahirkan atau pembedahan. Pada lansia, dehidrasi sering menyebabkan darah lebih mudah menggumpal dan dapat menyebabkan trombosis vena dalam.

Selama istirahat tidur yang lama dan kesempatan lain ketika kaki tidak bergerak normal, aliran darah melambat karena orang berbaring dan otot betis tidak berkontraksi dan meremas darah ke arah jantung. Misalnya, trombosis vena dalam dapat terjadi pada orang yang mengalami serangan jantung atau gangguan serius lainnya (seperti gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronis [PPOK], atau stroke) dan berbaring di tempat tidur rumah sakit selama beberapa hari tanpa cukup menggerakkan kaki atau pada orang yang kaki dan tubuh bawahnya lumpuh (paraplegia). Trombosis vena dalam dapat terjadi setelah pembedahan besar, terutama bedah panggul, panggul, atau lutut. Trombosis bahkan dapat terjadi pada orang-orang sehat yang duduk dalam waktu lama, misalnya, selama perjalanan jauh atau penerbangan pesawat, tetapi trombosis jarang terjadi dalam keadaan ini dan biasanya terjadi pada orang-orang dengan faktor risiko lainnya.

Pada orang yang mengalami trombosis vena dalam, bekuan darah dapat terlepas dari vena yang terkena di kaki. Bekuan yang pecah dan lepas disebut emboli. Emboli dapat mengalir melalui aliran darah, melalui jantung, dan ke paru-paru, di mana itu masuk ke dalam pembuluh darah, menghalangi aliran darah ke sebagian paru-paru. Sumbatan ini disebut emboli paru dan dapat berakibat fatal, tergantung pada seberapa besar emboli dan ukuran arteri paru yang tersumbat. Secara umum, hanya bekuan darah di vena dalam yang berpotensi berbahaya jika terlepas dan berpindah ke paru-paru; bekuan darah kecil yang terjadi pada trombosis vena dangkal biasanya tidak menjadi emboli.

Bekuan darah di tungkai atau panggul lebih mungkin menjadi emboli dibandingkan bekuan darah di lengan, mungkin karena gerakan kontraksi otot betis dan tungkai dapat melepaskannya.

Konsekuensi emboli paru tergantung pada ukuran dan jumlah emboli:

• Emboli kecil dapat menutup arteri kecil di paru-paru, menyebabkan kematian sebagian kecil jaringan paru-paru (disebut infark paru).

• Emboli paru besar dapat menutup semua atau hampir semua darah yang mengalir dari sisi kanan jantung ke paru-paru, menyebabkan tekanan darah rendah dan kadar oksigen rendah, dan menyebabkan kematian dengan cepat.

Emboli besar jarang terjadi, tetapi tidak ada yang dapat memprediksi kasus trombosis vena dalam mana, jika tidak diobati, yang akan menyebabkan emboli besar.

Emboli ganda dapat terjadi. Emboli multipel biasanya masuk ke berbagai bagian paru-paru.

Terkadang, seseorang memiliki lubang abnormal antara ruang atas kanan dan kiri jantung (atrium), yang disebut patent foramen ovale. Jika bukaan ini ada, emboli dapat masuk ke sirkulasi arteri dan menyumbat arteri di bagian lain tubuh, seperti otak yang akan menyebabkan stroke.

Sebagian pembekuan darah sembuh dengan berubah menjadi jaringan parut, yang dapat merusak katup di vena. Katup yang rusak mencegah vena berfungsi secara normal, gangguan yang disebut insufisiensi vena kronis. Pada gangguan ini, cairan terakumulasi (kondisi yang disebut edema) dan pergelangan kaki dan terkadang pembengkakan kaki bawah. Kulit dapat menjadi bersisik, gatal, dan cokelat kemerahan pada kulit terang atau ungu dan/atau cokelat pada kulit gelap. Terkadang luka terbuka (ulkus) dapat terjadi pada tungkai, pergelangan kaki, atau kaki.

Dalam kasus yang jarang, gumpalan darah besar di kaki dapat menyebabkan pembengkakan yang menghalangi peredaran darah. Kaki menjadi pucat atau biru dan sangat sakit. Gangren (jaringan mati) dapat terjadi jika aliran darah tidak dipulihkan.

Infeksi dapat terjadi pada bekuan darah pada vena, meskipun jarang. Infeksi bakteri pada vena jugularis interna dan jaringan sekitarnya di leher, yang disebut tromboflebitis supuratif vena jugularis atau sindrom Lemierre, dapat terjadi setelah infeksi amandel. Bekuan darah dapat terbentuk di panggul setelah melahirkan dan terinfeksi, sehingga menyebabkan demam. Infeksi dan bekuan darah di vena dangkal, yang disebut tromboflebitis suppuratif atau septik, biasanya disebabkan oleh pemasangan infus.

Antikoagulan terkadang disebut pengencer darah. Obat ini menurunkan kemampuan pembekuan darah sehingga dapat mencegah terbentuknya bekuan baru dan dapat menghentikan membesarnya bekuan darah yang ada. Mereka tidak memecah atau melarutkan bekuan yang sudah terbentuk. Hampir semua orang dengan trombosis vena dalam diberi antikoagulan. Namun demikian, penggunaan antikoagulan meningkatkan risiko perdarahan, baik internal maupun eksternal, sehingga dokter perlu mempertimbangkan risiko perdarahan pada seseorang saat merekomendasikan obat antikoagulan spesifik untuk mengatasi bekuan darah.

Dokter biasanya menggunakan heparin yang diinjeksikan (baik heparin berberat molekul rendah seperti enoksaparin, atau heparin "tidak terfraksionasi" biasa) atau fondaparinuks, yang juga diberikan melalui suntikan di bawah kulit (subkutan), dilanjutkan dengan pengobatan jangka panjang menggunakan obat antikoagulan yang dapat diminum. Obat injeksi bekerja dengan segera. Dalam beberapa kasus, orang-orang terus menggunakan obat injeksi dan tidak memulai pengobatan oral sama sekali.

Ketika obat oral digunakan, obat ini dapat berupa antikoagulan oral langsung (direct oral anticoagulant, DOAC), yang mencakup rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dan dabigatran; atau warfarin. DOAC dan warfarin bekerja dengan baik, tetapi warfarin memerlukan tes darah berkala untuk memantau efektivitasnya dan sering memakan waktu lebih lama untuk mulai bekerja. Di sisi lain, DOAC umumnya lebih mahal. Bagi orang-orang yang bekuan darahnya dianggap terkait dengan kanker, banyak dokter lebih memilih menggunakan obat injeksi atau DOAC daripada warfarin. Diperlukan beberapa hari pengobatan dengan obat injeksi sebelum memulai beberapa DOAC.

Efek DOAC pada darah manusia lebih dapat diprediksi dibandingkan efek warfarin. Oleh karena itu, orang-orang yang meminum DOAC tidak perlu sering menjalani tes darah untuk menyesuaikan dosis. Selain itu, DOAC cenderung menyebabkan lebih sedikit episode perdarahan serius dibandingkan warfarin. Meskipun demikian, perdarahan yang disebabkan oleh DOAC dapat lebih sulit dihentikan karena obat penangkal untuk obat-obatan ini tidak tersedia secara luas sebagai penangkal untuk warfarin.

Jika seseorang akan menggunakan warfarin, diperlukan waktu beberapa hari untuk menjadi efektif sepenuhnya, dan orang tersebut harus mulai meminumnya sambil tetap menerima antikoagulan injeksi. Setelah warfarin mulai bereaksi, orang berhenti menggunakan obat injeksi.

Orang-orang yang meminum warfarin harus menjalani tes darah secara berkala untuk melihat berapa banyak darah mereka yang antikoagulasi. Dokter kemudian menggunakan hasil tes darah untuk menyesuaikan dosis warfarin. Tes darah biasanya dilakukan sekali atau dua kali seminggu selama 1 atau 2 bulan, dan kemudian setiap 4 hingga 6 minggu setelahnya.

Banyak obat dan makanan yang berbeda mengubah cara tubuh menguraikan warfarin (lihat juga Interaksi Obat). Beberapa obat dan makanan meningkatkan kerusakannya, membuat dosis warfarin kurang efektif dan meningkatkan risiko bekuan darah lainnya. Obat-obatan dan makanan lain memperlambat kerusakan warfarin, membuat dosis lebih efektif tetapi juga lebih mungkin menyebabkan perdarahan. Sebagian orang juga lebih sensitif terhadap warfarin dan mungkin perlu pengujian sensitivitas warfarin untuk membantu dokter menyesuaikan kadarnya.

Berapa lama orang melanjutkan antikoagulan (dengan DOAC, warfarin atau obat injeksi) bervariasi sesuai dengan tingkat risikonya. Orang yang trombosis vena dalamnya disebabkan oleh penyebab spesifik yang bersifat sementara (seperti pembedahan atau obat yang telah mereka hentikan penggunaannya) biasanya melanjutkan antikoagulan selama 3 sampai 6 bulan. Jika penyebab spesifik tidak ditemukan, penyebabnya tidak bersifat sementara (misalnya, gangguan bekuan darah), atau orang tersebut telah mengalami 2 atau lebih episode trombosis vena dalam, orang-orang biasanya menggunakan antikoagulan untuk jangka waktu yang lebih lama (terkadang seumur hidup mereka).

Perdarahan berlebihan, yang dapat mengancam jiwa, merupakan komplikasi antikoagulan yang paling umum. Faktor risiko perdarahan berlebihan meliputi usia 65 tahun ke atas atau memiliki:

• Serangan jantung, stroke, atau perdarahan di saluran pencernaan baru-baru ini

• Diabetes

• Kegagalan ginjal

• Jumlah trombosit yang rendah (karena trombosit membantu pembekuan darah)

• Kanker

Bagi orang yang meminum warfarin, dokter dapat memberikan vitamin K, transfusi plasma (yang mengandung faktor pembekuan darah), atau konsentrat kompleks protrombin untuk membalikkan efek warfarin dan menghentikan perdarahan. Bagi orang-orang yang meminum heparin, dokter dapat memberikan protamin untuk membalikkan sebagian efeknya.

Bagi orang yang meminum DOAC, dokter dapat memberikan konsentrat kompleks andexanet alfa atau protrombin untuk membalikkan efek DOAC dan menghentikan perdarahan.

Sangat jarang, sebagai alternatif antikoagulan, dokter menempatkan filter (sebelumnya disebut payung) di dalam vena besar antara jantung dan area yang terpengaruh oleh trombosis vena dalam, biasanya vena kava inferior. Vena kava inferior adalah vena besar yang mengembalikan darah ke jantung dari bagian bawah tubuh. Filter dapat memerangkap emboli, mencegahnya mencapai paru-paru.

Namun, tidak seperti antikoagulan, filter tidak mencegah terbentuknya bekuan baru. Filter biasanya digunakan untuk orang-orang yang tidak mungkin menjalani terapi antikoagulan.

Filter Vena Kava Inferior: Salah Satu Cara untuk Mencegah Emboli Paru pada Orang yang Tidak Dapat Mengonsumsi Antikoagulan

Pada orang dengan trombosis vena dalam, gumpalan darah dapat terlepas dari pembuluh darah yang terinfeksi dan bergerak melalui aliran darah. Bekuan yang pecah dan lepas disebut emboli. Emboli melintas menuju jantung dan melewati atrium kanan dan ventrikel serta masuk ke salah satu arteri paru, yang membawa darah ke paru-paru. Bekuan dapat masuk ke dalam arteri di paru-paru dan menghalangi aliran darah sehingga menyebabkan emboli paru. Emboli paru dapat mengancam jiwa, tergantung pada seberapa besar emboli dan ukuran arteri yang tersumbat. Untuk mencegah emboli paru, dokter biasanya menggunakan obat-obatan yang membatasi pembekuan darah (antikoagulan, atau pengencer darah). Namun demikian, bagi sebagian orang, dokter dapat merekomendasikan agar filter ditempatkan sementara atau permanen pada vena kava inferior. Vena kava inferior adalah vena besar yang mengembalikan darah ke jantung dari bagian bawah tubuh. Filter biasanya direkomendasikan ketika antikoagulan tidak dapat digunakan, misalnya, ketika seseorang juga mengalami perdarahan. Filter dapat memerangkap emboli sebelum mencapai jantung, tetapi membiarkan darah mengalir dengan bebas. Emboli yang terperangkap terkadang larut dengan sendirinya. Meskipun demikian, filter tidak sepenuhnya menghilangkan risiko emboli. Terkadang vena lain dari kaki membesar sehingga darah dan emboli dapat melewati filter. Selain itu, filter dapat terlepas atau terhalang oleh bekuan darah. Filter jauh kurang efektif dalam mencegah emboli paru dibandingkan pengobatan dengan antikoagulan.

Dokter hanya sesekali menggunakan obat intravena, seperti alteplase, untuk melarutkan bekuan darah vena. Obat-obatan ini (disebut juga obat trombolitik, fibrinolitik, atau penghilang bekuan darah) dapat diberikan kepada orang-orang yang mengalami bekuan darah yang ekstensif. Ketika digunakan, biasanya kateter dipasang di dalam vena sehingga obat dapat diarahkan ke dalam bekuan darah. Obat yang melarutkan bekuan darah memiliki risiko komplikasi perdarahan yang lebih tinggi.

Dokter terkadang menggunakan obat pencair bekuan dalam kombinasi dengan metode pengangkatan mekanis pada orang yang memiliki bekuan darah besar di kaki atas. Dalam hal ini, dokter dapat memasukkan tabung kecil fleksibel (kateter) ke dalam vena yang tersumbat, menghilangkan bekuan darah sebanyak mungkin dengan instrumen, dan kemudian memberikan obat yang melarutkan bekuan darah melalui kateter.

Jika terjadi embolisme paru, pengobatan biasanya mencakup oksigen (biasanya diberikan dengan masker wajah atau nasal prong), analgesik untuk meredakan nyeri, dan antikoagulan. Jika emboli paru mengancam jiwa, obat pencair bekuan darah diberikan atau pembedahan dilakukan untuk menghilangkan emboli.

Dalam banyak kasus, vena tidak pernah pulih sepenuhnya setelah terjadinya trombosis vena dalam. Stoking kompresi elastis yang dikenakan di bawah lutut dapat membantu jika terjadi insufiensi vena kronis. Penanganan kondisi ini, serta luka kulit yang menyakitkan (ulkus stasis vena) yang dapat berkembang bersamanya, dibahas dalam Sindrom Pascatrombosis.