Con dolore addominale cronico si intende un dolore che è presente da oltre 3 mesi. Può essere costante (cronico) o andare e venire (ricorrente). Il dolore addominale cronico può interessare i bambini in qualsiasi momento a partire dai 5 anni di età. Alcuni bambini di età compresa tra i 5 e i 16 anni, in particolare quelli tra gli 8 e i 12 anni, lamentano dolore addominale cronico o ricorrente, con un’incidenza lievemente superiore fra le ragazze. Il dolore addominale cronico è comune anche tra gli adulti e colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini.
Il dolore addominale cronico è accompagnato anche da altri sintomi, legati alla causa.
Cause del dolore addominale cronico o ricorrente
Di solito quando il dolore addominale è presente da 3 o più mesi il paziente è già stato esaminato da un medico e i tipici disturbi causa di dolore addominale sono già stati identificati. Se la valutazione non ha consentito di identificare una causa entro questo termine, solo una minoranza dei soggetti presenta un disturbo fisico specifico (vedere la tabella Cause fisiche e caratteristiche del dolore addominale cronico). La maggioranza presenta la cosiddetta sindrome da dolore addominale mediato centralmente (precedentemente nota come dolore addominale funzionale).
La sindrome da dolore addominale mediato centralmente provoca dolore reale presente da oltre 6 mesi che interviene senza evidenze di uno specifico disturbo fisico o di un altro problema gastrointestinale (come l’ulcera peptica). Inoltre, non è correlato a un farmaco o a una tossina e non altera le abitudini intestinali (come stipsi o diarrea). (Quando il dolore addominale interessa soggetti che presentano abitudini intestinali alterate, si parla di sindrome dell’intestino irritabile [SII].) Il dolore può essere intenso e generalmente interferisce con la vita del soggetto. Che cosa lo provochi esattamente non è noto. Tuttavia, i nervi del tratto digerente e l’asse cervello-intestino possono diventare ipersensibili a sensazioni (come i normali movimenti del tratto digerente) che nella maggior parte delle persone non provocano fastidio. Fattori genetici, stress quotidiani, personalità, situazioni sociali e disturbi mentali sottostanti (come depressione o ansia) possono tutti contribuire al dolore. Il dolore addominale cronico nei bambini può essere correlato a una richiesta di attenzione (ad esempio in coincidenza della nascita di un fratellino o sorellina oppure del trasloco della famiglia), stress legato all’inizio della scuola, intolleranza al lattosio o, in alcuni casi, abuso su minori.
Comuni cause fisiche
Molti disturbi fisici causano dolore addominale cronico (vedere la tabella Cause fisiche e caratteristiche del dolore addominale cronico). Le cause più comuni variano in funzione dell’età.
Nei bambini le cause più comuni sono rappresentate da:
Intolleranza al lattosio (uno zucchero contenuto nei latticini)
Nei giovani adulti le cause comuni comprendono:
Indigestione (dispepsia) dovuta a ulcera peptica o a farmaci come l’aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Irritazione dello stomaco (causata da aspirina o FANS, bevande a base di cola [acidità] e alimenti piccanti)
Disturbi della cistifellea, come colecistite
Infezioni parassitarie, come giardiasi
Negli anziani diventano più comuni i casi di cancro (dello stomaco, del pancreas, del colon o dell’ovaio).
Valutazione del dolore addominale cronico o ricorrente
La valutazione iniziale è volta a stabilire se si tratta di dolore funzionale o se è causato da un disturbo, un farmaco o una tossina. Questa differenziazione potrebbe essere difficile. Tuttavia, in presenza di segnali d’allarme, è improbabile (ma non impossibile) che il dolore sia di tipo funzionale.
Segnali d’allarme
I seguenti sintomi sono campanelli di allarme:
Febbre
Perdita di appetito e peso
Il dolore interrompe il sonno
Sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine
Episodi gravi o frequenti di vomito
Ittero (pigmentazione giallastra della cute e delle sclere degli occhi)
Gonfiore dell’addome e/o degli arti
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di pazienti con dolore addominale cronico che sviluppano segnali di allarme, è necessaria un’immediata consultazione medica, salvo laddove gli unici segnali d’allarme siano perdita di appetito, ittero e/o edema.
I soggetti che lamentano perdita dell’appetito, ittero e/o gonfiore con dolore continuo e ingravescente devono consultare il medico nell’arco di qualche giorno.
In presenza di questi segnali d’allarme è molto probabile che vi sia una causa fisica.
In assenza di segnali d’allarme si deve comunque consultare il medico, ma non è pericoloso aspettare qualche giorno.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono al medico una causa del dolore e gli eventuali esami necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del dolore addominale cronico).
Il medico interroga il paziente sulle attività (come mangiare, urinare o defecare) che attenuano o peggiorano il dolore. Il fatto che il dolore o un altro disturbo digestivo compaia dopo aver mangiato o bevuto latticini è importante, perché l’intolleranza al lattosio è comune, specialmente nei soggetti di origine africana, ispanica, asiatica (in particolare i Paesi dell’Asia orientale) e nei nativi americani. Il medico si informa anche di eventuali altri sintomi (come vomito, diarrea o stipsi), dieta ed eventuali interventi chirurgici all’addome, farmaci in uso ed esami e trattamenti pregressi per il dolore. Inoltre è importante l’eventuale presenza di familiari affetti da condizioni che provocano dolore addominale.
I medici si informano anche sulla dieta, perché il consumo di elevate quantità di bevande a base di cola, succhi di frutta (che possono contenere notevoli quantità degli zuccheri fruttosio e sorbitolo) o di alimenti che producono gas (come fagioli, cipolla, cavolo e cavolfiore) possono talvolta essere la causa di dolore addominale altrimenti inspiegato.
L’esame obiettivo è incentrato in particolare sull’addome, al fine di identificare eventuali zone sensibili, masse o organi ingrossati. Solitamente si esegue un esame rettale e il medico prescrive un’analisi delle feci per l’eventuale presenza di sangue. Nelle donne si procede all’esplorazione pelvica.
Il medico rileva eventuale ingiallimento della cute (ittero) e presenza di eruzioni cutanee o gonfiore agli arti inferiori.
Tra la visita iniziale e quelle successive, il paziente viene spesso invitato ad annotare informazioni relative al dolore, alle abitudini intestinali, alla dieta e a qualsiasi attività che pare scateni il dolore, eventuali rimedi tentati e i relativi effetti.
Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico
Causa* | Caratteristiche comuni† | Esami‡ |
|---|---|---|
Disturbi del tratto digerente | ||
Nei bambini, crescita non in linea con i valori previsti (ritardo di crescita) Meteorismo addominale e frequente diarrea o feci di colore chiaro, voluminose, dall’odore particolarmente sgradevole e dall’aspetto oleoso Sintomi che peggiorano al consumo di prodotti contenenti grano (che contengono glutine) | Esami del sangue finalizzati a misurare i livelli di anticorpi prodotti quando i pazienti affetti da celiachia consumano alimenti contenenti glutine Biopsia della parte superiore dell’intestino tenue | |
Colecistite (infiammazione della cistifellea), se cronica | Dolore ricorrente crampiforme localizzato nella parte superiore destra dell’addome | Ecografia per la ricerca di calcoli biliari |
Generalmente assenza di disturbi, ma, in presenza di parziale occlusione del colon, possibile disagio crampiforme A volte, presenza di sangue nelle feci (visibile o rilevabile alla visita medica) Perdita di peso | Esami di diagnostica per immagini come la TC del colon dopo l'assunzione di un agente di contrasto (colonografia con TC) | |
Evacuazioni dure e meno frequenti, con difficile espulsione Dolore crampiforme nella parte inferiore dell’addome che si riduce dopo l’evacuazione A volte dolore in corso di evacuazione | Una visita medica, con anamnesi alimentare dettagliata | |
Episodi ricorrenti di dolore acuto con febbre, perdita di appetito, calo ponderale e diarrea | Colonscopia Diagnostica per immagini dell’intestino tenue (TC, RMI o enterografia con TC) | |
Malattia da reflusso gastroesofageo (a volte correlata a ernia iatale) | Bruciore di stomaco (dolore urente che ha inizio nell’addome superiore e si irradia alla gola, a volte con la produzione di gusto acido in bocca) Talvolta dolore toracico A volte tosse, raucedine o entrambi Sintomi talora peggiorati dalla posizione da decubito Sollievo con antiacidi | Spesso è sufficiente la visita medica con tentativo terapeutico a base di farmaci che sopprimono la produzione di acido (se i sintomi si riducono, la causa è verosimilmente una malattia da reflusso gastroesofageo) A volte endoscopia del tratto digerente superiore (esame dell’esofago e dello stomaco con una sonda di esplorazione flessibile), radiografie del tratto digerente superiore dopo somministrazione orale di bario (bolo baritato) o test per valutare la presenza di reflusso acido con una sonda per misurare il pH |
Meteorismo, crampi, passaggio di gas (flatulenza) e diarrea dopo il consumo di prodotti caseari | A volte test del respiro per verificare la presenza di idrogeno, indicativa di lattosio non digerito Dieta con esclusione degli alimenti contenenti lattosio (dieta ad esclusione) per verificare se i sintomi siano scatenati dal consumo di alimenti | |
Dolore costante localizzato nella parte superiore dell’addome, che spesso si irradia alla regione dorsale Perdita di peso A volte ittero | TC RMI/CPRM | |
Pancreatite, se cronica o accompagnata da pseudocisti pancreatica | Episodi di dolore acuto nel medio superiore dell’addome A volte diarrea e grasso nelle feci Solitamente in pazienti con nota pregressa pancreatite acuta | Esami del sangue per la misurazione dei livelli di un enzima prodotto dal pancreas Esami di diagnostica per immagini come TC o RMI/CPRM Analisi delle feci (per la pancreatite cronica) |
Infezioni parassitarie (in particolare giardiasi) | Viaggio recente in Paesi in via di sviluppo, consumo di acqua di fiume o lago, o contatto con pazienti infetti Crampi, flatulenza e diarrea | Esame delle feci per verificare la presenza di parassiti o relative uova |
Dolore allo stomaco dovuto a consumo di alimenti e assunzione di antiacidi Può svegliare il paziente durante la notte L’uso di FANS è una possibile causa | Endoscopia e biopsia per verificare la presenza di Helicobacter (H.) pylori (batteri che possono causare ulcere peptiche) A volte test del respiro per H. pylori o esame delle feci | |
Tessuto cicatriziale che si sviluppa attorno all’intestino (aderenze) in soggetti con pregresso intervento addominale | Disagio crampiforme accompagnato da nausea e talora vomito | Serie GI superiore (radiografie dello stomaco e dell’intestino tenue eseguite dopo aver bevuto un bolo baritato) e altre radiografie dell’intestino tenue TC |
Cattiva digestione o lieve dolore Spesso tracce ematiche nelle feci (rilevabili solo in sede di visita medica) Solitamente negli anziani | Endoscopia dell’esofago e dello stomaco | |
Dolore crampiforme con diversi episodi separati di diarrea emorragica Solitamente nei giovani | Sigmoidoscopia o colonscopia Biopsia del retto o del colon | |
Patologie delle vie urinarie e dei reni | ||
Frequenti infezioni delle vie urinarie Generalmente nei bambini | Urografia endovenosa o TC Ecografia | |
Dolore al fianco che compare a intervalli intermittenti, spesso in pazienti con nota anamnesi di calcoli A volte febbre Urine scure o emorragiche | Analisi delle urine TC o urografia endovenosa | |
Disturbi dell’apparato riproduttivo (nelle donne) | ||
Disturbi principalmente prima o durante il mestruo | Laparoscopia | |
Vago disturbo localizzato nell’addome inferiore | Ecografia della pelvi | |
Gonfiore A volte massa nella regione pelvica rilevata in sede di visita medica | Ecografia della pelvi | |
Patologie sistemiche | ||
Attacchi ricorrenti di dolore addominale acuto e vomito A volte debolezza muscolare, crisi convulsive e disturbi mentali (come irritazione o agitazione) In alcuni tipi di porfiria, formazione di vescicole sulla cute quando esposta alla luce solare | Test delle urine ed esami del sangue per valutare la presenza di sostanze (porfirine) prodotte durante gli attacchi | |
Uso di cannabis (marijuana; sindrome di iperemesi da cannabinoidi) | Nausea, vomito e indigestione persistenti Di solito si sviluppa dopo un uso di lunga data di cannabis Sollievo dopo una doccia calda o scomparsa interrompendo l’uso di marijuana | Visita medica Esame tossicologico delle urine |
Familiari affetti dal disturbo Episodi di dolore addominale di durata compresa tra le 48 e le 72 ore e spesso accompagnato da febbre Esordio in età infantile o adolescenziale | Test genetici | |
Sintomi che si sviluppano dopo il consumo di certi alimenti come i frutti di mare | Dieta ad esclusione | |
Vasculite associata ad immunoglobulina A (in passato detta porpora di Henoch-Schönlein) | Eruzioni cutanee di colorazione rossastro-viola caratterizzate da minuscoli puntini (petecchie) o chiazze più estese (porpora) su arti superiori, inferiori, natiche e dorso del piede Articolazioni dolenti, indolenzite e gonfie Nausea, vomito e diarrea Presenza di sangue nelle feci rilevata in sede di visita medica | Biopsia dell’area cutanea interessata |
Dolore addominale crampiforme Alterazioni mentali come ridotta autonomia di attenzione, stato confusionale e alterazioni comportamentali Perdita di appetito, vomito e stipsi Articolazioni dolenti Solitamente solo nei soggetti esposti a piombo sul posto di lavoro Più spesso nei bambini piccoli residenti in abitazioni possibilmente tinteggiate internamente con vernici a base di piombo (proibite dal 1978) o con tubature in piombo | Analisi del sangue per misurare il livello di piombo | |
Gravi episodi di dolore addominale che persiste nell’arco della giornata Dolore ricorrente in sedi extra-addominali, come schiena, torace, arti superiori e/o inferiori In bambini di colore che generalmente hanno familiari affetti dal disturbo | Esami del sangue per verificare la presenza di globuli rossi falciformi e di emoglobina anomala caratteristici dell’anemia falciforme | |
* Le cause fisiche sono responsabili solo del 10% circa dei casi di dolore addominale cronico. Nella maggior parte dei casi la diagnosi è dolore addominale funzionale. In questa tabella non sono riportate tutte le cause fisiche del dolore addominale cronico. | ||
† Le caratteristiche comprendono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
‡ Nella maggior parte dei pazienti affetti da dolore addominale cronico il medico generalmente esegue esami standard del sangue e delle urine, come l’emocromo completo, esami del sangue volti a valutare la funzionalità di fegato e pancreas e un’analisi delle urine. Altri esami vengono fatti in base ai risultati di tali test e dell’esame obiettivo. | ||
CPRM = colangiopancreatografia con risonanza magnetica; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; RMI = risonanza magnetica per immagini; TC = tomografia computerizzata. | ||
Esami
Generalmente, si eseguono test specifici. Tra questi, analisi delle urine, emocromo completo ed esami del sangue per valutare la funzionalità epatica, renale e pancreatica. Di solito per i soggetti di oltre 45 anni o con fattori di rischio per il cancro del colon (come un'anamnesi familiare della malattia) è raccomandata anche una colonscopia se non sono già stati sottoposti allo screening del cancro del colon. Alcuni medici raccomandano la tomografia computerizzata (TC) dell’addome nei pazienti di età inferiore a 45 anni, mentre altri attendono l’insorgenza di sintomi specifici. Altri esami vengono eseguiti in base ai risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo (vedere la tabella Cause fisiche e caratteristiche del dolore addominale cronico).
Test ulteriori servono in presenza di esiti alterati degli esami già effettuati, se il paziente sviluppa nuovi sintomi o se in sede di esame si rilevano nuove anomalie.
Trattamento del dolore addominale cronico o ricorrente
La terapia per il dolore addominale dipende dalla causa e dai sintomi. Ad esempio, in presenza di intolleranza al lattosio, può essere utile prescrivere una dieta priva di lattosio (con eliminazione del latte e di altri prodotti caseari). In presenza di stipsi, i sintomi possono essere attenuati dall’uso di un lassativo per qualche giorno oltre all’aggiunta di fibre alla dieta.
Sindrome da dolore addominale mediato centralmente
Il trattamento della sindrome da dolore addominale mediato centralmente dipende dai sintomi ed è incentrato sul tentativo di riportare il paziente a svolgere le normali attività quotidiane e attenuare il fastidio. Generalmente, prevede la combinazione di più strategie. Per mettere a punto la terapia migliore, potrebbero essere necessarie più visite. Spesso si fissano appuntamenti di controllo in base alle esigenze del paziente. Le visite continuano per un certo tempo anche successivamente alla risoluzione del disturbo.
Dopo la diagnosi di sindrome da dolore addominale mediato centralmente il medico sottolinea che il dolore, sebbene reale, di solito non ha cause serie e che fattori emotivi (per esempio stress, ansia, depressione) possono scatenarlo o peggiorarne un episodio. Nei casi in cui gli esami non abbiano dimostrato una causa fisica dei sintomi, il medico cerca di evitare di ripeterli.
Anche se non esistono trattamenti per curare questo tipo di dolore addominale cronico, sono disponibili diverse misure utili. Tali strategie dipendono da un rapporto di fiducia, di empatia tra il medico, il paziente e i suoi familiari. Il medico provvede a spiegare in che modo gli esiti dei test di laboratorio e di altri esami mostrino che il paziente non si trova in pericolo. Il medico invita il paziente a partecipare alle attività lavorative, scolastiche e sociali. Tale partecipazione non peggiora la condizione, ma anzi promuove l’indipendenza e la sicurezza in sé. Ritirandosi da ogni attività, il paziente rischia che i sintomi assumano il controllo della propria vita.
Alcuni soggetti possono trovare sollievo modificando l’alimentazione, passando a una dieta ad alto contenuto di fibre o assumendo integratori di fibre. I soggetti possono dover evitare alimenti che scatenano il dolore. Per esempio, alcune persone devono evitare il consumo di grandi quantità di cibi difficili da digerire e che producono molto gas nonché evitare bevande ad alto contenuto di zucchero.
Sono stati tentati molti approcci terapeutici, con risultati variabili, tra cui farmaci che riducono o bloccano gli spasmi muscolari del tratto digerente (antispasmodici) e olio di menta piperita.
Le fonti di stress o ansia devono essere ridotte il più possibile. Si raccomanda ai genitori e agli altri familiari di evitare di rinforzare il dolore prestandogli eccessiva attenzione. Se l’ansia o la depressione persistono e sembrano correlate al dolore, possono essere prescritti antidepressivi o farmaci ansiolitici. Anche le terapie che favoriscono un cambiamento del comportamento, come tecniche di rilassamento, biofeedback e ipnosi, possono aiutare a ridurre l’ansia e a tollerare meglio il dolore.
Nei bambini l’aiuto dei genitori è essenziale. Ai genitori si consiglia di spronare il bambino a rendersi indipendente e ad adempiere alle sue normali responsabilità, in particolare ai doveri scolastici. Consentire al bambino di evitare le attività potrebbe di fatto aumentare lo stato d’ansia. I genitori possono essere d’aiuto nella gestione del dolore durante le attività giornaliere, lodando e premiando i comportamenti che mostrano indipendenza e responsabilità nel bambino, ad esempio con un’attività speciale o una gita particolare. Può essere utile coinvolgere il personale scolastico. Si possono trovare accordi per consentire al bambino di riposare brevemente nell’ufficio della maestra durante la giornata scolastica, quindi di tornare in classe dopo 15-30 minuti. A volte può permettergli di chiamare un genitore, il quale dovrà incoraggiarlo a restare a scuola.
Punti principali
Di solito, il dolore addominale cronico o ricorrente è mediato centralmente (cioè le persone lamentano dolore ma in assenza un disturbo fisico specifico e senza altri problemi gastrointestinali).
I sintomi che richiedono l’immediata attenzione del medico comprendono febbre alta, perdita dell’appetito o di peso, dolore che interrompe il sonno, sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine, ittero, nausea e vomito gravi e gonfiore agli arti inferiori e/o all’addome.
Gli esami del sangue e delle urine si eseguono generalmente per valutare l’eventuale presenza di disturbi responsabili del dolore.
Ulteriori accertamenti sono necessari solo in presenza di risultati anomali degli esami, segnali d’allarme o sintomi di un disturbo specifico.
Il trattamento del dolore mediato centralmente consiste nell’imparare a ridurre il più possibile lo stress o l’ansia, svolgere le normali attività quotidiane, provare integratori di fibre e/o alimenti ad alto contenuto di fibre, assumere farmaci che riducono o bloccano gli spasmi muscolari del tratto digerente e talvolta farmaci o terapie per modificare il comportamento al fine di alleviare l’ansia e talvolta cambiamento dell’alimentazione.
