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Dolore addominale cronico e dolore addominale ricorrente

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima revisione/verifica completa mar 2020| Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Con dolore addominale cronico si intende un dolore che è presente da oltre 3 mesi. Può essere costante (cronico) o andare e venire (ricorrente). Il dolore addominale cronico colpisce generalmente i bambini a partire dai 5 anni di età. Circa il 10-15% dei soggetti di età compresa tra i 5 e i 16 anni, in particolare tra gli 8 e i 12 anni, presenta dolore addominale cronico o ricorrente, con un’incidenza lievemente superiore fra le ragazze. Il dolore addominale cronico è comune anche tra gli adulti e colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini.

Il dolore addominale cronico è accompagnato anche da altri sintomi, legati alla causa.

Cause

In linea generale, quando il dolore addominale è presente da almeno 3 mesi, il paziente è già stato valutato da un medico e i disturbi tipici che provocano il dolore addominale ( Dolore addominale acuto) sono già stati identificati. Se la valutazione non ha consentito di identificare una causa entro questo termine, solo il 10% dei soggetti presenta un disturbo fisico specifico ( Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico). Il restante 90% è affetto da quello che si chiama dolore addominale funzionale.

Con dolore funzionale addominale si denota un dolore reale presente da oltre 6 mesi che interviene senza evidenza di uno specifico disturbo fisico o di un altro problema gastrointestinale (come l’ulcera peptica). Inoltre, non è correlato a un farmaco o a una tossina. Quando il dolore addominale funzionale si manifesta in soggetti che presentano abitudini intestinali alterate, si parla di sindrome dell'intestino irritabile (IBS). Il dolore funzionale può essere intenso e generalmente interferisce con le attività quotidiane del soggetto. Che cosa lo provochi esattamente non è noto. Tuttavia, i nervi del tratto digerente possono diventare ipersensibili alla sensorialità (come la normale peristalsi del tratto digerente), che nella maggior parte delle persone non provoca disturbi. Possono contribuire all’insorgenza di dolore funzionale anche fattori genetici, stress, personalità, situazioni sociali e disturbi mentali sottostanti (come depressione o ansia). Il dolore addominale cronico nei bambini può essere correlato a una richiesta di attenzione (ad esempio in coincidenza della nascita di un fratellino o sorellina oppure del trasloco della famiglia), stress legato all’inizio della scuola, intolleranza al lattosio o, in alcuni casi, abuso su minori.

Comuni cause fisiche

Il dolore addominale cronico può originare da numerosi disturbi fisici ( Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico). Le cause più comuni variano in funzione dell’età.

Nei bambini le cause più comuni sono rappresentate da:

Nei giovani adulti le cause comuni comprendono:

Negli anziani diventano più comuni i casi di cancro (dello stomaco, del pancreas, del colon o dell’ovaio).

Valutazione

La valutazione iniziale è volta a stabilire se si tratta di dolore funzionale o se è causato da disturbo, farmaco o tossina. Questa differenziazione potrebbe essere difficile. Tuttavia, in presenza di segnali d’allarme, è improbabile (ma non impossibile) che il dolore sia di tipo funzionale.

Segnali d’allarme

I seguenti sintomi sono campanelli di allarme:

  • Febbre

  • Perdita di appetito e peso

  • Dolore che fa svegliare il paziente durante la notte

  • Sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine

  • Episodi gravi o frequenti di vomito o diarrea

  • Ittero (pigmentazione giallastra della cute e delle sclere degli occhi)

  • Gonfiore dell’addome e/o degli arti

  • Difficoltà di deglutizione

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di pazienti con dolore addominale cronico che sviluppano segnali di allarme, è necessaria un’immediata consultazione medica, salvo laddove gli unici segnali d’allarme siano perdita di appetito, ittero e/o edema. I soggetti che lamentano perdita dell’appetito, ittero e/o gonfiore con dolore continuo e ingravescente devono consultare il medico nell’arco di qualche giorno. In presenza di questi segnali d’allarme è molto probabile che vi sia una causa fisica. In assenza di segnali d’allarme si deve comunque consultare il medico, ma non è pericoloso aspettare qualche giorno.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande su sintomi e anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, il medico sarà in grado di suggerire una causa del dolore e gli esami da effettuare ( Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico).

Il medico interroga il paziente sulle attività (come mangiare, urinare o defecare) che attenuano o peggiorano il dolore. Il fatto che il dolore o un altro disturbo digestivo compaia dopo aver mangiato o bevuto prodotti caseari è importante perché l’intolleranza al lattosio è comune, specialmente nei soggetti di colore, ispanici, asiatici (in particolare dell’Asia orientale) e nei nativi americani. Il medico interroga anche su eventuali altri sintomi (come vomito, diarrea o stipsi), sulla dieta e su eventuali interventi chirurgici all’addome, sui farmaci in uso e su test e trattamenti pregressi per il dolore. Inoltre è importante l’eventuale presenza di familiari affetti da condizioni che provocano dolore addominale.

I medici si informano anche della dieta, perché il consumo di elevate quantità di bevande gassate, succhi di frutta (che possono contenere notevoli quantità di zuccheri come fruttosio e sorbitolo) o di alimenti che producono gas (come fagioli, cipolla, cavolo e cavolfiore) possono talvolta essere la causa di dolore addominale altrimenti inspiegato.

L’esame obiettivo è incentrato in particolare sull’addome al fine di identificare eventuali aree dolenti, masse o organi ingrossati. Solitamente si esegue un esame rettale e il medico prescrive un’analisi delle feci per l’eventuale presenza di sangue. Nelle donne si procede all’esplorazione pelvica. Il medico rileva eventuale ingiallimento della cute (ittero) e presenza di eruzioni cutanee o gonfiore agli arti inferiori.

Tra la visita iniziale e quelle successive, il paziente viene spesso invitato ad annotare informazioni relative al dolore, alle abitudini intestinali, alla dieta e a qualsiasi attività che pare scateni il dolore, eventuali rimedi tentati e i relativi effetti.

Tabella
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Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico

Causa*

Caratteristiche comuni†

Esami‡

Disturbi del tratto digerente

Nei bambini, crescita non in linea con i valori previsti (ritardo di crescita)

Meteorismo addominale e frequente diarrea o feci di colore chiaro, voluminose, dall’odore particolarmente sgradevole e dall’aspetto oleoso

Sintomi che peggiorano al consumo di prodotti contenenti grano (che contengono glutine)

Esami del sangue finalizzati a misurare i livelli di anticorpi prodotti quando i pazienti affetti da celiachia consumano alimenti contenenti glutine

Spesso biopsia della parte superiore dell’intestino tenue

Colecistite (infiammazione della cistifellea), se cronica

Dolore ricorrente crampiforme localizzato nella parte superiore destra dell’addome

Ecografia per la ricerca di calcoli biliari

Generalmente assenza di disturbi, ma, in presenza di parziale occlusione del colon, possibile disagio crampiforme

A volte, presenza di sangue nelle feci (visibile o rilevabile alla visita medica)

Perdita di peso

Esami di diagnostica per immagini come la TC del colon dopo l'assunzione di un agente di contrasto (colonografia con TC)

Evacuazioni dure e meno frequenti, con difficile espulsione

Dolore crampiforme nella parte inferiore dell’addome che si riduce dopo l’evacuazione

A volte dolore in corso di evacuazione

Visita medica, con anamnesi alimentare completa

Episodi ricorrenti di dolore acuto con febbre, perdita di appetito, calo ponderale e diarrea

TC e/o colonscopia

Radiografie dell’intestino tenue

Bruciore di stomaco (dolore urente che ha inizio nell’addome superiore e si irradia alla gola, a volte con la produzione di gusto acido in bocca)

Talvolta dolore toracico

A volte tosse, raucedine o entrambi

Sintomi talora peggiorati dalla posizione da decubito

Sollievo con antiacidi

Spesso è sufficiente la visita medica con tentativo terapeutico a base di farmaci che sopprimono la produzione di acido (se i sintomi si riducono, la causa è verosimilmente una malattia da reflusso gastroesofageo)

A volte endoscopia del tratto digerente superiore (esame dell’esofago e dello stomaco con una sonda di esplorazione flessibile), radiografie del tratto digerente superiore dopo somministrazione orale di bario (bolo baritato) o test per valutare la presenza di reflusso acido con una sonda per misurare il pH

Epatite, se cronica

Fastidio localizzato nella parte superiore destra dell’addome

Sensazione diffusa di malattia (malessere)

Perdita dell’appetito

Ittero (non comune)

A volte in pazienti con nota epatite acuta pregressa

Esami del sangue per valutare il fegato e per verificare la causa virale, autoimmune o metabolica dell’epatite

Meteorismo, crampi, passaggio di gas (flatulenza) e diarrea dopo il consumo di prodotti caseari

A volte test del respiro per verificare la presenza di idrogeno, indicativa di lattosio non digerito

Dieta con esclusione degli alimenti contenenti lattosio (dieta ad esclusione) per verificare se i sintomi siano scatenati dal consumo di alimenti

Dolore costante localizzato nella parte superiore dell’addome, che spesso si irradia alla regione dorsale

Perdita di peso

A volte ittero

TC

CPRM

Pancreatite, se cronica o accompagnata da pseudocisti pancreatica

Episodi di dolore acuto nel medio superiore dell’addome

A volte diarrea e grasso nelle feci

Solitamente in pazienti con nota pregressa pancreatite acuta

Esami del sangue per la rilevazione dei livelli di un enzima prodotto dal pancreas

Esami di diagnostica per immagini come TC o CPRM

Esami delle feci

Infezioni parassitarie (in particolare giardiasi)

Viaggio recente in Paesi in via di sviluppo, consumo di acqua di fiume o lago, o contatto con pazienti infetti

Crampi, flatulenza e diarrea

Esame delle feci per verificare la presenza di parassiti o relative uova

Dolore allo stomaco dovuto a consumo di alimenti e assunzione di antiacidi

Può svegliare il paziente durante la notte

L’uso di FANS è una possibile causa

Endoscopia e biopsia per verificare la presenza di Helicobacter (H.) pylori (batteri che possono causare ulcere peptiche)

A volte test del respiro per H. pylori o esame delle feci

Tessuto cicatriziale che si sviluppa attorno all’intestino (aderenze) in soggetti con pregresso intervento addominale

Disagio crampiforme accompagnato da nausea e talora vomito

Serie GI superiore (radiografie dello stomaco e dell’intestino tenue eseguite dopo aver bevuto un bolo baritato) e altre radiografie dell’intestino tenue

TC

Cattiva digestione o lieve dolore

Spesso tracce ematiche nelle feci (rilevabili solo in sede di visita medica)

Solitamente negli anziani

Endoscopia dell’esofago e dello stomaco

Dolore crampiforme con diversi episodi separati di diarrea emorragica

Solitamente nei giovani

Sigmoidoscopia o colonscopia

Biopsia del retto o del colon

Patologie delle vie urinarie e dei reni

Generalmente nei bambini

Urografia endovenosa o TC

Ecografia

Dolore al fianco che compare a intervalli intermittenti, spesso in pazienti con nota anamnesi di calcoli

A volte febbre

Urine scure o emorragiche

Analisi delle urine

TC o urografia endovenosa

Disturbi dell’apparato riproduttivo (nelle donne)

Disturbi principalmente prima o durante il mestruo

Laparoscopia

Vago disturbo localizzato nell’addome inferiore

Ecografia della pelvi

Gonfiore

A volte massa nella regione pelvica rilevata in sede di visita medica

Ecografia della pelvi

Patologie sistemiche

Attacchi ricorrenti di dolore addominale acuto e vomito

A volte debolezza muscolare, crisi convulsive e disturbi mentali (come irritazione o agitazione)

In alcuni tipi di porfiria, formazione di vescicole sulla cute quando esposta alla luce solare

Test delle urine ed esami del sangue per valutare la presenza di sostanze (porfirine) prodotte durante gli attacchi

Familiari affetti dal disturbo

Episodi di dolore addominale di durata compresa tra le 48 e le 72 ore e spesso accompagnato da febbre

Esordio in età infantile o adolescenziale

Test genetici

Sintomi che si sviluppano dopo il consumo di certi alimenti come i frutti di mare

Dieta ad esclusione

Vasculite associata ad immunoglobulina A (in passato detta porpora di Henoch-Schönlein)

Eruzioni cutanee di colorazione rossastro-viola caratterizzate da minuscoli puntini (petecchie) o chiazze più estese (porpora) su arti superiori, inferiori, natiche e dorso del piede

Articolazioni dolenti, indolenzite e gonfie

Nausea, vomito e diarrea

Presenza di sangue nelle feci rilevata in sede di visita medica

Biopsia dell’area cutanea interessata

Dolore addominale crampiforme

Alterazioni mentali come ridotta autonomia di attenzione, stato confusionale e alterazioni comportamentali

Perdita di appetito, vomito e stipsi

Articolazioni dolenti

Solitamente solo nei soggetti esposti a piombo sul posto di lavoro

Più di frequente nei bambini piccoli residenti in abitazioni di oltre 30 anni, tinteggiate internamente con vernici a base di piombo (proibite nel 1978)

Analisi del sangue per misurare il livello di piombo

Gravi episodi di dolore addominale che persiste nell’arco della giornata

Dolore ricorrente in sedi extra-addominali, come schiena, torace, arti superiori e/o inferiori

Nei bambini di razza nera generalmente con familiari affetti dal disturbo

Esami del sangue per verificare la presenza di globuli rossi falciformi e di emoglobina anomala caratteristici dell’anemia falciforme

* Le cause fisiche sono responsabili solo del 10% circa dei casi di dolore addominale cronico. Nella maggior parte dei casi la diagnosi è dolore addominale funzionale. In questa tabella non sono riportate tutte le cause fisiche del dolore addominale cronico.

† Le caratteristiche comprendono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

‡ Nella maggior parte dei pazienti con dolore addominale cronico, il medico generalmente esegue esami standard del sangue e delle urine, come emocromo completo, esami del sangue volti a valutare la funzionalità epatica e pancreatica e un’analisi delle urine. Altri esami vengono fatti in base ai risultati di tali test e dell’esame obiettivo.

TC = tomografia computerizzata; CPRM = colangiopancreatografia con risonanza magnetica; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei.

Esami

Generalmente, si eseguono test specifici. Tra questi, analisi delle urine, emocromo completo ed esami del sangue per valutare la funzionalità epatica, renale e pancreatica. Di solito per i soggetti di oltre 50 anni o con fattori di rischio per il cancro del colon (come un'anamnesi familiare della malattia) è raccomandata anche una colonscopia. Alcuni medici raccomandano la tomografia computerizzata (TC) dell’addome in pazienti di età inferiore a 50 anni, mentre altri attendono l’insorgenza di sintomi specifici. Ulteriori accertamenti vengono eseguiti in base ai risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo ( Cause fisiche e manifestazioni del dolore addominale cronico).

Test ulteriori servono in presenza di esiti alterati degli esami già effettuati, se il paziente sviluppa nuovi sintomi o se in sede di esame si rilevano nuove anomalie.

Trattamento

La terapia per il dolore addominale dipende dalla causa e dai sintomi. Ad esempio, in presenza di intolleranza al lattosio, può essere utile prescrivere una dieta priva di lattosio (con eliminazione del latte e di altri prodotti caseari). In presenza di stipsi, i sintomi possono essere attenuati dall’uso di un lassativo per qualche giorno oltre all’aggiunta di fibre alla dieta.

Dolore addominale funzionale

Il trattamento del dolore funzionale dipende dai sintomi ed è incentrato sul tentativo di riportare il paziente a svolgere le normali attività quotidiane e attenuare il fastidio. Generalmente, prevede la combinazione di più strategie. Per mettere a punto la terapia migliore, potrebbero essere necessarie più visite. Spesso si fissano appuntamenti di controllo in base alle esigenze del paziente. Le visite continuano per un certo tempo anche successivamente alla risoluzione del disturbo.

Dopo la diagnosi di dolore funzionale il medico sottolinea che il dolore, sebbene reale, di solito non ha cause serie e che fattori emotivi (per esempio stress, ansia, depressione) possono scatenarlo o peggiorarne un episodio. Nei casi in cui gli esami non abbiano dimostrato una causa fisica dei sintomi, il medico cerca di evitare di ripeterli.

Anche se non esistono trattamenti per curare il dolore addominale cronico funzionale, sono disponibili diverse misure utili. Tali strategie dipendono da un rapporto di fiducia, di empatia tra il medico, il paziente e i suoi familiari. Il medico provvede a spiegare in che modo gli esiti dei test di laboratorio e di altri esami mostrino che il paziente non si trova in pericolo. Il medico invita il paziente a partecipare alle attività lavorative, scolastiche e sociali. Tale partecipazione non peggiora la condizione, ma anzi promuove l’indipendenza e la sicurezza in sé. Ritirandosi da ogni attività, il paziente rischia che i sintomi assumano il controllo della propria vita, anziché lasciare che sia la vita ad avere il controllo sui sintomi.

Il medico può consigliare una dieta ricca di fibre e integratori di fibre. I soggetti possono dover evitare alimenti che scatenano il dolore. Per esempio, alcune persone devono evitare il consumo di grandi quantità di cibi difficili da digerire e che producono molto gas nonché evitare bevande ad alto contenuto di zucchero.

In questi casi sono stati tentati diversi approcci terapeutici, con risultati variabili. Includono farmaci che riducono o fermano gli spasmi muscolari del tratto digerente (antispasmodici) e olio di menta piperita.

Le fonti di stress o ansia devono essere ridotte il più possibile. Si raccomanda ai genitori e agli altri familiari di evitare di rinforzare il dolore prestandogli eccessiva attenzione. Se l’ansia o la depressione persistono e sembrano correlate al dolore, possono essere prescritti antidepressivi o farmaci ansiolitici. Anche le terapie che favoriscono la modificazione del comportamento, come tecniche di rilassamento, biofeedback e ipnosi, contribuiscono a ridurre l’ansia e a tollerare meglio il dolore.

Nei bambini l’aiuto dei genitori è essenziale. Ai genitori si consiglia di spronare il bambino a rendersi indipendente e ad adempiere alle sue normali responsabilità, in particolare ai doveri scolastici. Consentire al bambino di evitare le attività potrebbe di fatto aumentare lo stato d’ansia. I genitori possono essere d’aiuto nella gestione del dolore durante le attività giornaliere, lodando e premiando i comportamenti che mostrano indipendenza e responsabilità nel bambino, ad esempio con un’attività speciale o una gita particolare. Può essere utile coinvolgere il personale scolastico. Si possono trovare accordi per consentire al bambino di riposare brevemente nell’ufficio della maestra durante la giornata scolastica, quindi di tornare in classe dopo 15-30 minuti. A volte può permettergli di chiamare un genitore, il quale dovrà incoraggiarlo a restare a scuola.

Punti principali

  • Di solito, il dolore addominale cronico o ricorrente è un dolore funzionale (cioè le persone lamentano dolore ma senza un disturbo fisico specifico e nessun altro problema gastrointestinale).

  • I sintomi che richiedono l’immediata attenzione del medico comprendono febbre alta, perdita dell’appetito o di peso, dolore che sveglia il paziente, sangue nelle feci o nelle urine, ittero, nausea e vomito gravi, difficoltà di deglutizione e gonfiore agli arti inferiori e/o all’addome.

  • Gli esami del sangue e delle urine si eseguono generalmente per valutare l’eventuale presenza di disturbi responsabili del dolore.

  • Ulteriori accertamenti sono necessari solo in presenza di risultati anomali degli esami, segnali d’allarme o sintomi di un disturbo specifico.

  • Il trattamento del dolore funzionale consiste nell’imparare a ridurre il più possibile lo stress o l’ansia, nello svolgere le normali attività quotidiane, nel provare con integratori di fibre e farmaci che attenuano o interrompono gli spasmi muscolari del tratto digerente, a volte farmaci o terapie che modificano il comportamento al fine di alleviare l’ansia e/o nel modificare la dieta.

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