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Diarrea nell’adulto

Di

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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Risorse sull’argomento

La diarrea è un aumento del volume, del contenuto di acqua o della frequenza delle evacuazioni. (Vedere anche Diarrea nei bambini.)

La sola frequenza delle evacuazioni intestinali non è la caratteristica principale della diarrea. Alcuni soggetti evacuano normalmente 3-5 volte al giorno. I soggetti che mangiano grandi quantità di fibre vegetali possono produrre più di 0,5 kg di feci al giorno, che però sono di solito ben formate e non acquose. La diarrea è spesso accompagnata da gas, crampi, urgenza alla defecazione e, se la causa è un organismo infettivo o sostanza tossica, nausea e vomito.

Complicanze

La diarrea può determinare grave disidratazione e perdita di elettroliti, come sodio, potassio, magnesio, cloruro e bicarbonato, dal sangue. Se vengono perdute grandi quantità di fluidi e di elettroliti, il paziente avverte debolezza, la pressione sanguigna può diminuire tanto da provocare senso di svenimento (sincope), alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie) e altri gravi disturbi. I giovanissimi, gli anziani, i soggetti molto debilitati e i soggetti con una diarrea molto grave sono particolarmente a rischio.

Cause

Esistono diverse cause per la diarrea, in base alla sua durata ( Alcune cause e caratteristiche della diarrea).

Le cause più comuni di diarrea acuta (di durata inferiore a una settimana) sono:

Le cause più comuni di diarrea cronica (di durata superiore a 4 settimane) sono:

La diarrea che persiste da oltre 4 settimane può essere un caso persistente di diarrea acuta o il primo stadio di un disturbo che dà luogo a diarrea cronica.

Classificazione

Normalmente le feci sono composte dal 60-90% di acqua. La diarrea si verifica quando non viene eliminata dalle feci una quantità di acqua sufficiente, rendendole poco compatte e malformate. La quota d’acqua contenuta nelle feci può essere eccessiva se le feci:

  • Passano troppo rapidamente attraverso il tratto digerente

  • Contengono certe sostanze che prevengono l’assorbimento di acqua da parte dell’intestino crasso

  • Contengono una quantità di acqua eccessiva secreta dall’intestino

Il rapido transito delle feci è una tra le più frequenti cause generali di diarrea. Perché le feci abbiano una normale consistenza, devono rimanere nell’intestino crasso per un certo periodo di tempo. Le feci che attraversano l’intestino crasso troppo rapidamente sono acquose. Numerose patologie e trattamenti possono diminuire il tempo di permanenza delle feci nell’intestino crasso. Queste condizioni includono ghiandola tiroidea iperattiva (ipertiroidismo), sindrome di Zollinger-Ellison (condizione di iperproduzione di acido da parte di un tumore), asportazione chirurgica di una parte di stomaco, intestino tenue o intestino crasso, bypass chirurgico di una parte di intestino, malattia infiammatoria intestinale (come colite ulcerosa) e uso di farmaci come antiacidi contenenti magnesio, lassativi, prostaglandine, serotonina e anche caffeina. Numerosi alimenti, specialmente quelli acidi o con un contenuto molto elevato di zucchero (come sciroppo per cialde o d’acero) possono aumentare la velocità di transito. Molti soggetti non tollerano specifici cibi e presentano sempre diarrea dopo averli ingeriti. Anche stress e ansia sono cause frequenti.

La diarrea osmotica si verifica quando alcune sostanze che non possono essere assorbite nella parete del colon rimangono nell’intestino. Queste sostanze trattengono una quantità eccessiva di acqua nelle feci, causando diarrea. Alcuni cibi (come frutta e fagioli) e sostituti dello zucchero in alimenti dietetici, caramelle e gomme da masticare (ad esempio exitoli, sorbitolo e mannitolo) possono causare diarrea osmotica. Inoltre, la carenza di lattasi, può causare diarrea osmotica. La lattasi è un enzima normalmente presente nell’intestino tenue che trasforma il lattosio (zucchero del latte) in glucosio e galattosio, in modo che possa essere assorbito nel torrente ematico. Quando i soggetti con carenza di lattasi bevono latte o mangiano prodotti caseari, il lattosio non viene digerito. Man mano che il lattosio si accumula nell’intestino, questo deposito causa una diarrea osmotica, condizione nota come intolleranza al lattosio. La gravità della diarrea osmotica dipende da quanta sostanza osmotica viene consumata. La diarrea scompare appena il soggetto smette di mangiare o bere la sostanza. Il sangue nel tratto digerente agisce anche come agente osmotico e determina feci nere, picee (melena). Un’altra causa di diarrea osmotica è la proliferazione eccessiva di batteri intestinali o lo sviluppo di batteri che normalmente non sono nell’intestino. Gli antibiotici possono provocare diarrea osmotica distruggendo i normali batteri intestinali.

La diarrea secretoria si verifica quando l’intestino tenue e l’intestino crasso secernono sali (specialmente il cloruro di sodio) e acqua nelle feci. Certe tossine, come quella prodotta per infezione da colera o durante alcune infezioni virali, possono provocare tali secrezioni. Anche infezioni da certi batteri (ad esempio, Campylobacter) e parassiti (ad esempio, Cryptosporidium) possono stimolare le secrezioni. La diarrea può essere massiva (più di un 1 litro di feci all’ora nel colera). Altre sostanze che causano secrezione di sale e acqua comprendono alcuni lassativi, tra cui olio di ricino, e gli acidi biliari (che possono aumentare dopo un intervento di asportazione di parte dell’intestino tenue). Anche alcuni tumori rari, tra cui carcinoide, gastrinoma e vipoma, possono causare diarrea secretoria, così come alcuni polipi.

La diarrea infiammatoria si verifica quando la mucosa dell’intestino crasso si infiamma, si ulcera o diventa congestionata e secerne proteine, sangue, muco e altri fluidi, che aumentano la massa e il contenuto fluido delle feci. Tale tipo di diarrea può essere causato da molte malattie, come colite ulcerosa, morbo di Crohn, tubercolosi e tumori come il linfoma e l’adenocarcinoma. Quando è interessata la mucosa del retto, il soggetto spesso sente un’urgenza di evacuare e ha frequenti evacuazioni poiché il retto infiammato è più sensibile all’espansione (distensione) da parte delle feci.

La diarrea causata da malassorbimento è caratterizzata da olio o grasso nelle feci e da un bordo oleoso nel water dopo aver tirato lo sciacquone. Il malassorbimento dei sali biliari, possibile conseguenza di alcuni disturbi, può provocare diarrea stimolando la secrezione di acqua ed elettroliti; le feci presentano un colore verde o arancione.

Tabella
icon

Alimenti solidi e liquidi che possono provocare diarrea

Alimenti solidi o liquidi

Ingrediente che causa diarrea

Gomme da masticare senza zucchero, mentine, ciliegie o prugne

Exitoli, sorbitolo o mannitolo

Succo di mela, succo di pera, uva, miele, datteri, nocciole, fichi, bibite analcoliche (soprattutto all’aroma di frutta), prugne o sciroppo per cialde o d’acero

Fruttosio

Latte, gelato, yogurt o formaggi molli

Lattosio

Caffè, tè, bevande alla cola o alcuni farmaci da banco per la cefalea

Caffeina

Certe patatine senza grassi o gelati senza grassi

Olestra

Valutazione

Non tutti gli episodi di diarrea richiedono l’immediata valutazione del medico. Le informazioni riportate di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.

Segnali d’allarme

Certi reperti sollevano il sospetto di una causa più seria.

  • Sangue o materiale purulento nelle feci

  • Febbre

  • Segni di disidratazione (come ridotta minzione, letargia o apatia, sete estrema e secchezza delle fauci)

  • Diarrea cronica

  • Diarrea notturna

  • Perdita di peso

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di segnali d’allarme relativi alla presenza di sangue o materiale purulento nelle feci, febbre o segni di disidratazione, il medico deve essere consultato immediatamente, così come in presenza di dolore addominale significativo. In questi casi sono necessari una valutazione e un trattamento immediati, e talvolta il ricovero ospedaliero. Se gli unici segnali d’allarme sono una diarrea cronica o notturna o calo ponderale, il medico deve essere consultato entro una settimana circa. I soggetti che non presentano segnali d’allarme dovrebbero consultare il medico se la diarrea dura più di 72 ore. In base agli altri sintomi del soggetto, all’età e all’anamnesi, il medico può raccomandare un accertamento o consigliare trattamenti a domicilio o da banco (vedere trattamento della diarrea).

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, il medico sarà in grado di suggerire una causa della diarrea e gli esami da effettuare ( Alcune cause e caratteristiche della diarrea).

La valutazione ha inizio con una serie di domande riguardanti la durata della diarrea e la gravità. Si verifica eventuale concomitante insorgenza di diarrea in amici, familiari o altre persone con cui è in contatto il paziente. Altre importanti domande sono incentrate sui seguenti aspetti:

  • Circostanze nelle quali è comparsa la prima volta (anche recente viaggio, alimenti consumati e sorgente d’acqua)

  • Farmaci in uso (anche eventuali antibiotici nei precedenti 3 mesi)

  • Dolore addominale o vomito

  • Frequenza e tempistica di evacuazione

  • Alterazioni delle caratteristiche delle feci (ad esempio, presenza di sangue, materiale purulento o mucoso e alterazioni di colore o consistenza)

  • Alterazioni di peso o appetito

  • Urgenza alla defecazione o defecazione continua

L’esame obiettivo ha inizio con la valutazione da parte del medico dei liquidi e dello stato di idratazione del paziente. Esegue quindi un esame completo dell’addome, con esame rettale digitale volto a verificare l’eventuale presenza di sangue.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche della diarrea

Causa

Caratteristiche comuni*

Esami

Acuta (meno di 1 settimana)

Gastroenterite dovuta a virus, batteri o parassiti

Spesso vomito

Raramente febbre o sangue nelle feci

Dolore addominale minimo o nullo (eccetto durante gli episodi di vomito)

In alcuni casi, recente contatto con soggetti infetti (come i pazienti di centri di assistenza sanitaria diurna, camping o crociera), con animali presso fattorie didattiche (dove si può acquisire Escherichia [E.] coli) o con rettili (dove si può contrarre infezione dai batteri Salmonella)

A volte recente consumo di alimenti poco cotti, contaminati o acqua contaminata

Visita medica

Spesso esami e coltura delle feci

Diarrea a esordio acuto, spesso associata a vomito, entro 4-8 ore dal consumo di alimenti contaminati

Spesso presente in altri soggetti

In genere di durata compresa tra 12-24 ore

Visita medica

Effetti collaterali di farmaci (anche antibiotici, molti farmaci chemioterapici, colchicina e chinina/chinidina)

Uso recente di un farmaco che provoca diarrea

Spesso, assenza di altri sintomi

Visita medica

Talvolta, esami della tossina Clostridium difficile nelle feci

Cronica (almeno 4 settimane)

Fattori alimentari come

  • Intolleranza al latte vaccino

  • Consumo eccessivo di certi frutti o succhi (come pera, mela o prugna)

Diarrea solo dopo il consumo di una sostanza che provoca diarrea

Meteorismo addominale e passaggio di gas (flatulenza)

Diarrea esplosiva

Visita medica

A volte test del respiro per verificare la presenza di idrogeno, indicativa di cibo non digerito

Esame delle feci per indagare sulla presenza di carboidrati non assorbiti

Diarrea intermittente associata a dolore addominale

Spesso diarrea alternata a stipsi

Assenza di sanguinamento, calo ponderale o febbre

Generalmente esordisce nell’adolescenza o ai 20 anni

Sintomi di norma presenti da oltre 12 settimane

Alterazioni della frequenza di evacuazione o nella consistenza delle feci

Visita medica

A volte esami del sangue e colonscopia

Malattia infiammatoria intestinale ad esempio

Sangue nelle feci, crampi addominali, calo ponderale e perdita di appetito

Spesso artrite, eruzioni cutanee, piaghe orali e lacerazioni a livello rettale

Colonscopia

TC o RMI

Disturbi di malassorbimento quali

Feci chiare, molli, abbondanti, maleodoranti e dall’aspetto oleoso

Gonfiore addominale e flatulenza

Perdita di peso

Per la sprue tropicale, permanenza prolungata (più di 1 mese) in un Paese tropicale

Per l’insufficienza pancreatica, solitamente in un soggetto con nota patologia del pancreas (come pancreatite cronica o fibrosi cistica)

Test volti a misurare la quantità di grasso nei campioni di feci raccolti nell’arco di più giorni

In caso di sospetta celiachia, esami del sangue finalizzati a misurare gli anticorpi prodotti quando i pazienti affetti da celiachia consumano alimenti contenenti glutine

Per la celiachia e la sprue tropicale, specialmente celiachia, biopsia dell’intestino tenue

Certi tumori

Per il tumore del colon, a volte presenza di sangue nelle feci, ridotto diametro delle feci e calo ponderale

Per i tumori endocrini, vari sintomi, tra cui dolore addominale o crampi, arrossamento e diarrea acquosa massiva

Esami del sangue

Colonscopia

Spesso nervosismo, difficoltà nel tollerare un ambiente caldo, affaticamento, palpitazioni, calo ponderale e frequenza cardiaca accelerata

Esami del sangue

Chirurgia dello stomaco o dell’intestino (come bypass gastrico in presenza di calo ponderale o asportazione di un tratto significativo di intestino)

Ovvio recente intervento chirurgico

Visita medica

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

La diarrea che persiste da 1-4 settimane può essere un caso persistente di diarrea acuta o primo stadio di un disturbo che dà luogo a diarrea cronica.

Anche certe infezioni e alcuni farmaci possono dare luogo a diarrea cronica.

TC = tomografia computerizzata; HIV = virus dell’immunodeficienza umana; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Esami

La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico nel corso dell’esame obiettivo e dall’anamnesi ( Alcune cause e caratteristiche della diarrea). La diarrea acquosa acuta (di durata inferiore a circa 4 giorni), in assenza di segnali d’allarme, è generalmente causata da un’infezione virale e, in presenza di buone condizioni generali, non sono necessari ulteriori accertamenti. In presenza di segni di disidratazione, feci emorragiche, febbre o grave dolore addominale, in genere sono necessari degli esami specifici, in particolare nei più piccoli e negli anziani. Questi pazienti vengono sottoposti a esami del sangue, volti a rilevare la presenza di squilibri elettrolitici ed ematici, e a esami delle feci per rilevare la presenza di sangue, globuli bianchi e organismi infettivi (come Campylobacter,Yersinia, amebe, GiardiaeCryptosporidium). Alcune cause di infezione vengono identificate attraverso l’esame al microscopio, mentre altre richiedono la messa in coltura (crescita dell’organismo in laboratorio) o speciali test enzimatici (ad esempio, Shigella o Giardia). Se nei precedenti 2-3 mesi il paziente ha seguito una cura antibiotica, potrebbe essere sottoposto a esame delle feci per la ricerca della tossina Clostridium difficile. In genere, la colonscopia non è necessaria.

Nel caso di una forma di diarrea con durata superiore a 4 settimane (più di 1-3 settimane in pazienti immunodepressi o dall’aspetto seriamente debilitato), si svolgono esami simili. Inoltre, il medico potrebbe analizzare le feci per la ricerca di materiale lipidico (indicativo di malassorbimento) e sottoporre il paziente a colonscopia per esaminare la mucosa del retto e del colon e raccogliere campioni da analizzare e verificare l’eventuale presenza di infezione. In presenza di sintomi apparentemente correlati alla dieta, si può optare per il test del respiro per la ricerca di idrogeno, suggestivo di mancato assorbimento di carboidrati. A volte si esegue una biopsia (asportazione di un campione di tessuto per l’esame al microscopio) della mucosa del retto per rilevare l’eventuale presenza di malattia infiammatoria intestinale. In alcuni casi, viene determinato il volume di feci evacuato nelle 24 ore. In caso di sospetta diagnosi di certi tumori, può essere necessario sottoporre il paziente a esami di diagnostica per immagini, come l’enterografia con tomografia computerizzata (TC). In presenza di persistenti dubbi sulla diagnosi, potrebbe essere necessario valutare la funzionalità del pancreas. In base ai sintomi, è possibile sottoporre il paziente a test per la valutazione della tiroide o un’eventuale malattia surrenale.

Trattamento

Il trattamento è mirato alla causa della diarrea, ove possibile. Ad esempio, si sospende il consumo di alimenti e l’uso di farmaci causali, si asportano eventuali masse tumorali e si somministrano farmaci per eradicare un’infezione parassitaria. Tuttavia, in molti casi, il corpo umano guarisce in maniera autonoma. Una causa virale generalmente si risolve da sola in 24-48 ore.

Disidratazione

In caso di disidratazione è necessario somministrare fluidi aggiuntivi contenenti una soluzione equilibrata di acqua, zuccheri e sali. Salvo nei casi di vomito ostinato, i fluidi possono essere assunti per via orale ( Disidratazione : Come si cura la disidratazione?). In presenza di soggetti molto debilitati e con significativi squilibri elettrolitici, è richiesta la somministrazione di fluidi per via endovenosa e, in alcuni casi, il ricovero ospedaliero.

Farmaci

I farmaci che rilassano i muscoli intestinali e rallentano il transito intestinale (farmaci antidiarroici) possono essere utili nell’attenuazione della diarrea. La loperamide è disponibile come farmaco da banco. I farmaci oppiacei, come codeina, difenossilato e paregorico (tintura d’oppio), sono disponibili sotto prescrizione medica e sono altrettanto utili. Tuttavia, certe cause di gastroenterite batterica, in particolare quelle dovute a Salmonella,ShigellaeClostridium difficile, possono essere esacerbate dall’azione dei farmaci antidiarroici. Il medico raccomanda generalmente questo tipo di terapia solo in pazienti con diarrea acquosa e senza segnali d’allarme, data l’improbabilità che questo tipo di soggetti contragga tali infezioni batteriche.

I farmaci da banco comprendono sostanze assorbenti (ad esempio, caolino-pectina), che aderiscono a sostanze chimiche, tossine e organismi infettivi. Anche alcune sostanze assorbenti contribuiscono ad aumentare la compattezza delle feci. In molti casi di diarrea è utile l’assunzione di bismuto. Ha come effetto collaterale di colorare di nero le feci. Gli agenti ammassanti utilizzati per la stipsi cronica, tra cui psillio o metilcellulosa, possono, talvolta, contribuire ad alleviare anche la diarrea cronica.

Punti principali

  • In soggetti con diarrea acuta, le feci vengono analizzate solo in caso di sospetta infezione acuta, sintomi prolungati (ossia di durata superiore a 1 settimana) o segnali d’allarme.

  • L’uso di farmaci antidiarroici viene evitato nei casi in cui esiste la possibilità che il paziente presenti Clostridium difficile, Salmonella o Shigella.

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