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Colecistite

Di

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Ultima revisione/verifica completa nov 2018| Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I fatti in Breve
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La colecistite è una infiammazione della cistifellea, di solito causata dalla presenza di un calcolo biliare che ostruisce il dotto cistico.

  • Generalmente, il soggetto accusa dolori addominali, febbre e nausea.

  • Normalmente, i segni della colecistite possono essere rilevati tramite ecografia.

  • Si rimuove la cistifellea, spesso con tecnica laparoscopica.

La colecistite è il problema più frequente dovuto ai calcoli della cistifellea. Si sviluppa quando un calcolo ostruisce il dotto cistico, che trasporta la bile in uscita dalla cistifellea ( Visione d’insieme del fegato e della cistifellea).

La colecistite è classificata come acuta o cronica.

Colecistite acuta

La colecistite acuta inizia improvvisamente, dando luogo a un grave e costante dolore nella parte superiore dell’addome. Almeno il 95% dei soggetti affetti da colecistite acuta presenta anche calcoli biliari. Solitamente l’infiammazione esordisce senza infezione, sebbene questa possa svilupparsi in un secondo momento. L’infiammazione può provocare l’accumulo di liquidi nella cistifellea e l’ispessimento della sua parete.

Anche se insorge raramente, esiste una forma di colecistite acuta non dovuta a calcoli biliari (colecistite alitiasica). Tuttavia, la cistifellea può contenere fango biliare (particelle microscopiche costituite da composti simili a quelli dei calcoli biliari). La colecistite alitiasica è più grave di altri tipi di colecistite. Tende a comparire dopo:

  • Intervento chirurgico maggiore

  • Patologie significative, quali lesioni gravi, ustioni importanti o infezione del torrente ematico (sepsi)

  • Alimentazione per via endovenosa per lungo tempo

  • digiuno prolungato

  • deficit del sistema immunitario

La colecistite alitiasica acuta può svilupparsi nei bambini piccoli, probabilmente in seguito a un’infezione virale o di altro tipo.

Colecistite cronica

La colecistite cronica è un’infiammazione della cistifellea protrattasi a lungo nel tempo. È quasi sempre imputabile a calcoli biliari e a precedenti attacchi di colecistite acuta. La colecistite cronica è caratterizzata da ripetute crisi dolorose (coliche biliari) che si manifestano quando i calcoli biliari ostruiscono periodicamente il dotto cistico.

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene danneggiata dai ripetuti episodi di infiammazione acuta, solitamente causati da calcoli biliari; la cistifellea può rimpicciolirsi e presentare pareti spesse e sclerotiche. I calcoli biliari possono ostruire lo sbocco della cistifellea nel dotto cistico o bloccare direttamente il dotto cistico. Inoltre, generalmente la cistifellea contiene fango biliare. Se la cicatrizzazione è estesa, nelle pareti della cistifellea può depositarsi calcio, provocandone l’indurimento (colecisti a porcellana).

Sintomi

Una colica della cistifellea che insorga durante una colecistite acuta o cronica si manifesta inizialmente con dolore.

Colecistite acuta

Il dolore dovuto alla colecistite acuta è simile alla colica biliare (il dolore causato dai calcoli biliari), ma è più grave e dura più a lungo. Il dolore raggiunge il culmine dopo 15-60 minuti e rimane costante. Solitamente, il dolore è localizzato nella parte superiore destra dell’addome. Il dolore può diventare lancinante. La maggior parte dei soggetti riferisce un dolore intenso nella parte superiore destra dell’addome quando il medico effettua la palpazione. Il dolore può peggiorare respirando profondamente e spesso si irradia fino alla parte inferiore della scapola destra o alla schiena. Sono frequenti nausea e vomito.

Nel giro di poche ore, i muscoli addominali del lato destro si irrigidiscono. La febbre insorge in circa un terzo delle persone con colecistite acuta. La febbre tende ad aumentare gradualmente fino a oltre 38 °C (100,4 °F) e può essere accompagnata da brividi.

Negli anziani, i primi o gli unici sintomi della colecistite possono essere generici. Ad esempio, gli anziani possono perdere l’appetito, sentirsi stanchi o deboli, oppure vomitare. Possono non sviluppare febbre.

In genere, un attacco di colecistite si risolve nel giro di 2-3 giorni e si risolve completamente in una settimana. Se l’episodio acuto persiste, può indicare una grave complicanza. Un dolore grave in aumento, la febbre elevata e i brividi suggeriscono sacche di pus (ascessi) nella cistifellea o una sua lacerazione (perforazione). Gli ascessi si producono in seguito a gangrena, che si sviluppa quando un tessuto muore. Un calcolo più grande può lacerare la parete della cistifellea e migrare nell’intestino tenue, ostruendolo. Questa ostruzione può causare dolore addominale e gonfiore.

Se un soggetto sviluppa ittero o presenta urine scure e feci chiare, è probabile che sia presente un’ostruzione del coledoco dovuta a un calcolo, che provoca un ristagno della bile nel fegato (colestasi).

Può insorgere un’infiammazione del pancreas (pancreatite), causata da un calcolo che ostruisce l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco).

Colecistite alitiasica

In genere, la colecistite alitiasica provoca dolore improvviso, lancinante, nel quadrante superiore destro dell’addome, in assenza di precedente sintomatologia o altra evidenza di una patologia della cistifellea ( Colica biliare in assenza di calcoli biliari). Spesso, l’infiammazione si manifesta in forma grave e può causare gangrena o rottura della colecisti.

Il soggetto con colecistite alitiasica è generalmente in gravi condizioni. Ad esempio, può essere in terapia intensiva per un altro motivo e presentare molti altri sintomi. Inoltre, poiché le condizioni del soggetto sono molto gravi, potrebbe non essere in grado di comunicare in maniera chiara. Per questi motivi, è possibile che inizialmente la colecistite alitiasica non venga riconosciuta.

Gli unici sintomi presenti possono essere un addome rigonfio (disteso), dolente, o una febbre senza causa nota. Se non viene trattata, la colecistite alitiasica causa il decesso nel 65% delle persone.

Colecistite cronica

Il soggetto con colecistite cronica ha crisi dolorose ricorrenti. L’addome superiore sopra la cistifellea è dolente alla palpazione. A differenza della colecistite acuta, la febbre insorge di rado nei soggetti con colecistite cronica. Il dolore è meno grave rispetto a quello della colecistite acuta e non dura altrettanto a lungo.

Diagnosi

  • Ecografia e, talvolta, altri esami di diagnostica per immagini

Il medico basa la sua diagnosi di colecistite principalmente sui sintomi e i risultati degli esami di diagnostica per immagini.

L’ecografia è il modo migliore per rilevare la presenza di calcoli nella cistifellea. L’ecografia può inoltre rilevare liquidi intorno alla cistifellea o l’ispessimento della sua parete, riscontri tipici della colecistite acuta. Spesso, quando si sposta la sonda ecografica sulla parte superiore dell’addome, all’altezza della cistifellea, il soggetto riferisce dolore.

La colescintigrafia, un altro esame diagnostico per immagini, si rivela efficace nel caso in cui sia difficile porre diagnosi di colecistite acuta. Per questo esame, si inietta per via endovenosa una sostanza radioattiva (radionuclide). La Gamma camera rileva la radioattività emessa e ci si avvale di un computer per produrre un’immagine. Grazie a ciò, si può seguire lo spostamento del radionuclide dal fegato alle vie biliari. Vengono acquisite le immagini di fegato, vie biliari, cistifellea e tratto superiore dell’intestino tenue. Se il radionuclide non riempie la cistifellea, è probabile che il dotto cistico sia ostruito da un calcolo. La colescintigrafia è inoltre utile quando il medico sospetta una colecistite alitiasica acuta.

Vengono condotti test di funzionalità epatica (esami del sangue) per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato. Tuttavia, questi esami non possono confermare la diagnosi perché i valori sono spesso normali o solo leggermente alti, tranne in caso di ostruzione del dotto biliare.

Vengono inoltre effettuati altri esami del sangue. Ad esempio, viene misurato il numero di globuli bianchi (conta leucocitaria). Una conta leucocitaria elevata può indicare un’infiammazione, un ascesso, la cancrena o la perforazione della cistifellea.

La tomografia computerizzata (TC) dell’addome consente di rilevare alcune complicanze della colecistite, come la pancreatite o una lacerazione nella cistifellea.

Trattamento

  • Intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea

Ricovero

Il soggetto con colecistite cronica o acuta deve essere ricoverato. Non può bere né mangiare e riceve liquidi ed elettroliti per via endovenosa. Il medico può introdurre un sondino attraverso il naso e lo stomaco ed eseguire un’aspirazione per svuotare lo stomaco e ridurre la quantità di liquido accumulatosi nell’intestino, se questo è ostruito o non sta funzionando normalmente.

Di solito, al soggetto vengono somministrati antibiotici per via endovenosa (perché è possibile che vi sia un’infezione in atto) e antidolorifici.

Colecistectomia

Generalmente, la cistifellea viene rimossa entro 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi se

  • Viene confermata la colecistite acuta e il rischio di un intervento chirurgico è basso.

  • Il soggetto è in età avanzata o è diabetico, perché in questi soggetti la colecistite ha maggiori probabilità di sfociare in infezioni.

  • Si sospettano complicanze come un ascesso, la cancrena o la perforazione della cistifellea.

  • Il soggetto presenta una colecistite alitiasica.

Se necessario, l’intervento chirurgico può essere ritardato di 6 settimane o più mentre la colica regredisce. Se il soggetto presenta una patologia che rende l’intervento chirurgico troppo rischioso (come una cardiopatia, un disturbo polmonare o una nefropatia), l’intervento viene posticipato finché non sarà possibile controllare al meglio la patologia con un trattamento adeguato.

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene generalmente rimossa dopo che la colica in corso sia regredita.

La rimozione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) viene di solito effettuata usando una sonda flessibile a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Dopo aver fatto piccole incisioni nell’addome, vengono inseriti il laparoscopio e gli strumenti chirurgici attraverso le incisioni. Il medico usa gli strumenti per rimuovere la cistifellea. Il laparoscopio contiene una piccola videocamera che consente al chirurgo di vedere ciò che sta facendo all’interno del corpo.

Dolore postoperatorio

Alcuni soggetti hanno episodi nuovi o ricorrenti di dolore che percepiscono come coliche della cistifellea, sebbene questa sia stata rimossa (insieme ai calcoli). Talvolta, questa viene definita dai medici sindrome post-colecistectomia. La causa di questa sindrome non è nota, ma in alcuni soggetti ciò può dipendere da una disfunzione dello sfintere di Oddi (un muscolo a forma di anello situato tra il coledoco e il dotto pancreatico da una parte e l’intestino tenue dall’altra). La disfunzione di questo muscolo può rallentare il flusso della bile e delle secrezioni pancreatiche in uscita dai dotti e quindi aumentare la pressione duttale, causando dolore. Il dolore può inoltre dipendere da piccoli calcoli biliari che rimangono nei dotti dopo la rimozione della cistifellea. Più spesso, la causa dipende da un problema diverso non correlato, come la sindrome del colon irritabile o persino la malattia ulcerosa peptica.

Per stabilire se la causa del dolore sia l’aumento della pressione duttale, si può dover ricorrere alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) o alla colescintigrafia ( Esami di diagnostica per immagini del fegato e della cistifellea). Nella CPRE, una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) viene inserita attraverso la bocca e spinta fino all’intestino, dopodiché nell’endoscopio viene fatto scivolare un dispositivo per misurare la pressione. Se la pressione risulta aumentata, nell’endoscopio vengono inseriti strumenti chirurgici, necessari per incidere e ampliare lo sfintere di Oddi. Questa procedura (chiamata sfinterectomia endoscopica) può alleviare i sintomi quando il dolore è causato da una disfunzione dello sfintere.

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