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Ittero negli adulti

Di

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Ultima revisione/verifica completa gen 2020| Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

L’ittero è caratterizzato da pigmentazione giallastra della cute e del bianco degli occhi. L’ittero insorge quando c’è troppa bilirubina (un pigmento giallo) in circolo, una condizione detta iperbilirubinemia.

La bilirubina si forma quando l’emoglobina (il componente dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno) viene scissa nel normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati. Viene trasportata nel flusso sanguigno fino al fegato, dove si lega alla bile (il succo digestivo prodotto dal fegato). La bilirubina attraversa quindi i dotti biliari e passa nel tratto digerente, dove può essere eliminata dal corpo. La maggior parte della bilirubina è escreta con le feci, ma una piccola quantità viene eliminata anche con le urine. Se non è trasportata rapidamente al fegato e ai dotti biliari, tende ad accumularsi nel sangue e a depositarsi nella cute. Ciò provoca l’ittero.

Molte persone itteriche presentano inoltre urina scura e feci di colore chiaro. Questi cambiamenti si verificano quando un’ostruzione o altri problemi impediscono alla bilirubina di essere eliminata con le feci, facendo sì che ne venga escreta maggiormente con le urine.

Se i livelli di bilirubina sono elevati, le sostanze che si formano quando la bile viene catabolizzata potrebbero accumularsi, causando prurito in tutto il corpo. L’ittero di per sé causa comunque pochi altri sintomi negli adulti. Nei neonati con ittero, livelli elevati di bilirubina (iperbilirubinemia) possono causare una forma di danno cerebrale detta kernittero (encefalopatia bilirubinica).

Inoltre, molte patologie che provocano ittero, in particolare l’epatopatia grave, causano altri sintomi o problemi gravi. Nei soggetti con epatopatia, fra questi sintomi vi sono: nausea, vomito e dolore addominale, nonché la formazione di piccoli vasi sanguigni ragniformi visibili sulla cute (angiomi stellati). Gli uomini possono presentare ingrossamento delle mammelle, riduzione del volume dei testicoli e la comparsa di una distribuzione del pelo pubico simile a quella delle donne.

I problemi gravi causati dall’epatopatia possono includere

  • Ascite: accumulo di liquidi nella cavità addominale

  • Encefalopatia epatica: deterioramento delle funzioni cerebrali causato dalla disfunzione epatica che consente alle sostanze tossiche di accumularsi nel sangue, arrivare al cervello e causare variazioni nella funzione mentale (quali stato confusionale e sonnolenza)

  • Ipertensione portale: ipertensione nelle vene che portano il sangue al fegato, che può indurre un’emorragia esofagea e talvolta gastrica

Se si ingeriscono grandi quantità di cibi ricchi di beta-carotene (come le carote, la zucca e alcuni meloni), la cute può diventare leggermente gialla, ma non le sclere. Questa condizione non è ittero e non è correlata a una malattia epatica.

Sapevate che...

  • L’ingestione di molte carote può rendere la cute di aspetto giallastro, ma questo effetto non è ittero.

Quali sono le cause dell’ittero negli adulti?

L’ittero negli adulti ha molte cause. La maggior parte delle cause dipende da disturbi e farmaci che:

  • Danneggiano il fegato

  • Interferiscono con il flusso della bile

  • Scatenano la distruzione dei globuli rossi (emolisi), con conseguente produzione di bilirubina in eccesso che il fegato non riesce a smaltire

Visione d’insieme del fegato e della cistifellea

La vena porta riceve sangue proveniente da tutto l’intestino, nonché dalla milza, dal pancreas e dalla cistifellea e trasporta il sangue al fegato. Dopo essere entrata nel fegato, la vena porta si divide nei rami destro e sinistro e quindi in diramazioni più piccole che attraversano il fegato. Quando il sangue lascia il fegato, torna di nuovo nel circolo sistemico attraverso le vene epatiche.

Visione d’insieme del fegato e della cistifellea

Le cause più comuni di ittero sono

Epatite

L’epatite è un’infiammazione epatica solitamente causata da un virus, ma può essere causata da una malattia autoimmune o dall’uso di certi farmaci. L’epatite danneggia il fegato, riducendo il trasporto della bilirubina nei dotti biliari. L’epatite può essere acuta (di breve durata) oppure cronica (si protrae per almeno 6 mesi). L’epatite virale acuta è una causa comune di ittero, specialmente se l’ittero compare nei giovani e nelle persone altrimenti sane. Quando l’epatite è dovuta a una malattia autoimmune o a un farmaco, non si può trasmettere da persona a persona.

Epatopatia alcolica

L’assunzione di grandi quantità di alcol per lunghi periodi provoca danni al fegato. La quantità di alcol e il tempo necessari per indurre danni sono variabili, ma normalmente bisogna bere pesantemente per almeno 8-10 anni. Anche altri farmaci, tossine e alcuni prodotti erboristici possono danneggiare il fegato (vedere Alcune cause e caratteristiche dell’ittero).

Ostruzione del dotto biliare

Se i dotti biliari sono ostruiti, la bilirubina tende ad accumularsi nel sangue. La maggior parte delle ostruzioni è dovuta a un calcolo biliare, ma alcune sono causate da un tumore (come un cancro al pancreas o ai dotti biliari) o da rare epatopatie (come la colangite biliare primitiva o la colangite sclerosante primitiva).

Altre cause dell’ittero

Tra le cause meno comuni di ittero ci sono le malattie ereditarie che interferiscono con la metabolizzazione della bilirubina da parte dell’organismo. Tra esse vi sono la sindrome di Gilbert e altre patologie meno comuni, come la sindrome di Dubin-Johnson. Nella sindrome di Gilbert, si ha un lieve aumento dei livelli di bilirubina, non sufficienti a causare ittero. Tale patologia viene spesso riscontrata nei giovani adulti durante gli esami di laboratorio eseguiti di routine. Non causa altri sintomi e non determina altri problemi.

Le malattie che causano l’eccessiva distruzione dei globuli rossi (emolisi) spesso causano ittero (vedere Anemia emolitica autoimmune e Malattia emolitica dei neonati).

Come si formula la diagnosi di ittero?

L’ittero è evidente, ma scoprirne la causa richiede una visita medica, esami del sangue e, talvolta, altri esami.

Segnali d’allarme

Negli itterici, sono campanelli d’allarme i seguenti sintomi:

  • Dolore e flaccidità addominali gravi

  • Variazioni nelle funzioni mentali, quali sonnolenza, agitazione o stato confusionale

  • Sangue nelle feci o feci nere catramose

  • Sangue nel vomito

  • Febbre

  • Facile tendenza al sanguinamento o alla formazione di ecchimosi, che talvolta risulta in un eritema rosso-violaceo puntiforme o a macchie più ampie (segni di emorragia cutanea)

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di uno qualsiasi di questi segnali d’allarme, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Se tali segnali non sono presenti, si può consultare un medico entro pochi giorni.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso indicano al medico una causa e gli eventuali esami da effettuare (tabella Alcune cause e caratteristiche dell’ittero).

Il medico chiede la data di comparsa dell’ittero e da quanto tempo è presente. Inoltre, chiede quando l’urina ha iniziato ad apparire più scura (il che di solito avviene prima che si sviluppi l’ittero). Vengono chieste informazioni su altri sintomi, come il prurito, l’affaticamento, i cambiamenti nelle feci e il dolore addominale. Il medico è particolarmente interessato a sintomi che indichino una causa grave. Ad esempio, una perdita improvvisa dell’appetito, la nausea, il vomito, il dolore all’addome e la febbre suggeriscono epatite, in particolar modo nei giovani e nelle persone con fattori di rischio per l’epatite. La febbre e un dolore costante, grave, localizzato nella parte superiore destra dell’addome suggerisce una colangite acuta (infezione dei dotti biliari), che generalmente è presente nelle persone che presentano un dotto biliare ostruito. La colangite acuta è considerata un’emergenza medica.

Il medico chiede informazioni su eventuali epatopatie, interventi chirurgici che hanno coinvolto i dotti biliari e assunzione di qualsiasi sostanza che possa causare ittero (per esempio amoxicillina/clavulanato, clorpromazina, azatioprina e contraccettivi orali, tutti farmaci con obbligo di prescrizione; alcol, farmaci da banco, piante medicinali e altri prodotti erboristici, come tisane). Sapere inoltre se i familiari hanno avuto ittero o altre epatopatie può contribuire a identificare le epatopatie ereditarie.

Poiché l’epatite è una causa comune di ittero, il medico pone domande specifiche su situazioni che aumentano il rischio di epatite, ad esempio se:

  • Si lavora presso un centro di assistenza diurno

  • Si vive o lavora presso un istituto con persone che vi risiedono per molto tempo, come una struttura per malati mentali, un carcere o una casa di cura

  • Si vive o viaggia in zone dove l’epatite è molto diffusa

  • Si hanno rapporti sessuali anali

  • Si mangiano molluschi crudi

  • Si utilizzano stupefacenti o sostanze usate a scopo ricreativo per via iniettiva

  • Si è in emodialisi

  • Si condividono lamette di rasoio o spazzolini da denti

  • Ci si è sottoposti a tatuaggio o a piercing

  • Si lavora in una struttura sanitaria senza essere stati vaccinati contro l’epatite

  • Ci si è sottoposti a una trasfusione di sangue prima del 1992

  • Si hanno rapporti sessuali con un partner affetto da epatite

  • Essere nati tra il 1945 e il 1965

Nel corso dell’esame obiettivo, i medici cercano segni di patologie gravi (quali febbre, ipotensione e tachicardia) e segni che indicano una grave compromissione della funzionalità epatica (quali la facilità all’ecchimosi, un eritema puntiforme o a macchie, oppure variazioni nelle funzioni mentali). Il medico preme dolcemente sull’addome per controllare se vi sono noduli, flaccidità, gonfiori e altre anomalie, come un’epatomegalia o una splenomegalia.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche dell’ittero

Causa

Caratteristiche comuni*

Test†

Patologie epatiche e della cistifellea

Ittero a lento sviluppo

Anamnesi di forte consumo di alcol

Negli uomini, sviluppo di caratteristiche femminili, tra cui perdita di tessuto muscolare, cute liscia, ingrossamento delle mammelle, riduzione del volume testicolare e crescita del pelo pubico con pattern femminile

Talvolta gonfiore addominale dovuto ad accumulo di liquidi (ascite)

Visita medica

Esami del sangue

A volte biopsia del fegato

Ostruzione di un dotto biliare da parte di un calcolo biliare o, più raramente, di un tumore del pancreas o dei dotti biliari

Urine scure e feci chiare, morbide, voluminose, dall’aspetto oleoso e con odore particolarmente sgradevole

Solitamente dolore localizzato nella parte superiore destra dell’addome o nella parte mediana dell’addome

Se la causa è un tumore, perdita di peso e, talvolta, dolore addominale cronico

Diagnostica per immagini, come:

  • Ecografia (effettuata ponendo la sonda ultrasonica sull’addome)

  • Ecografia endoscopica (effettuata con una sonda flessibile a fibre ottiche inserita nell’intestino tenue)

  • Colangiografia con TC (TC dei dotti biliari effettuata dopo l’iniezione in vena di un mezzo di contrasto radiopaco)

  • CPRM (RMI dei dotti biliari e pancreatici che utilizza tecniche specialistiche)

  • CPRE (radiografia dei dotti biliari e pancreatici dopo l’iniezione di un mezzo di contrasto radiopaco attraverso una sonda flessibile a fibre ottiche che viene inserita attraverso la bocca e spinta fino all’intestino tenue)

Biopsia se i risultati della diagnostica per immagini suggeriscono la presenza di un tumore

Grave prurito

In seguito, ittero e urine scure

Di solito si sviluppa durante la gravidanza

Esami del sangue

In genere, ecografia

Sintomi che si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:

  • Nausea o vomito

  • Perdita dell’appetito

  • Affaticamento

  • Dolore costante localizzato nella parte superiore destra dell’addome

  • Febbre

  • Talvolta dolore articolare

Spesso nelle persone che presentano fattori di rischio, come l’uso ricreazionale di stupefacenti iniettabili o i rapporti sessuali anali

Esami del sangue per i virus dell’epatite

Se l’epatite è cronica, talvolta una biopsia epatica

Colangite biliare primitiva (una malattia autoimmune che provoca la distruzione dei dotti biliari nel fegato)

Sintomi che spesso si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:

  • Affaticamento

  • Prurito

  • Secchezza delle fauci e degli occhi

Talvolta malessere nella parte superiore destra dell’addome, imbrunimento cutaneo e formazione di piccoli depositi gialli di grasso cutanei (xantomi) o palpebrali (xantelasmi)

Esami del sangue per controllare gli anticorpi presenti nella maggior parte delle persone affette da tale disturbo

Ecografia e spesso RMI dell’addome

Colangite sclerosante primitiva (cicatrizzazione e distruzione dei canalicoli e dei dotti biliari)

Sintomi che si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:

  • Affaticamento che tende a peggiorare

  • Prurito

Dolore localizzato nella parte superiore destra dell’addome

Talvolta feci chiare, morbide, voluminose, dall’aspetto oleoso e con odore particolarmente sgradevole

Spesso presente nei soggetti affetti da malattia infiammatoria intestinale

RMI dell’addome

Altri disturbi

Distruzione dei globuli rossi (emolisi) che può essere causata da:

  • Farmaci

  • Tossine (compresi i veleni di alcuni serpenti)

  • Disturbi ereditari degli globuli rossi

  • Carenze enzimatiche (come la carenza di G6PD)

  • Infezioni (come la malaria)

Sintomi di anemia (pallore, debolezza e affaticamento)

Talvolta uso di sostanze che provocano l’emolisi o la presenza di una patologia dei globuli rossi in un familiare

Esami del sangue

Malattia di Wilson (che provoca l’accumulo di rame nel fegato)

Tremori, difficoltà nell’eloquio e nella deglutizione, movimenti involontari, perdita della coordinazione e cambiamenti della personalità

Anelli di colore oro o verde-oro nella cornea (anelli di Kayser-Fleischer)

Esame oculare con lampada a fessura per controllare la presenza di anelli di Kayser-Fleischer

esami del sangue per misurare i livelli del rame e delle proteine contenenti rame

Esami delle urine per misurare i valori del rame eliminato con le urine

Se la diagnosi non è ancora chiara, biopsia epatica

Complicanze chirurgiche quali:

  • Cicatrizzazione dei dotti biliari dovuta a un intervento chirurgico ai dotti o in loro prossimità

  • Ridotto apporto di sangue al fegato dovuto a un’emorragia o ad altre complicanze di un intervento chirurgico importante

Insorge subito dopo l’intervento chirurgico, in particolar modo dopo uno importante

Visita medica

Talvolta altri esami, a seconda della causa più probabile

Farmaci e tossine

Alcune piante medicinali come camedrio, kava, estratti di tè verde o pirrolizidina

isoniazide

Ferro, se assunto ad alte dosi

Tossina del fungo (dell’Amanita phalloides)

Utilizzo di una sostanza che può indurre ittero

Visita medica

* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

† Il medico generalmente misura i valori ematici della bilirubina ed effettua esami del sangue per stabilire il grado di funzionalità del fegato e la presenza di eventuali danni (test di funzionalità epatica), nonché per valutare se il sangue è in grado di coagulare.

TC = tomografia computerizzata; CPRE = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi; CPRM = colangiopancreatografia con risonanza magnetica; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Esami

Gli esami prevedono quanto segue:

I test epatici (denominati anche test degli enzimi epatici) misurano i livelli ematici di enzimi e altre sostanze prodotte dal fegato. I test aiutano il medico a stabilire se la causa sia dovuta a un problema di funzionamento del fegato o a un dotto biliare ostruito. Se un dotto biliare è ostruito, sono generalmente necessari esami di diagnostica per immagini, come l’ecografia.

Altri esami del sangue vengono effettuati in base alle malattie sospettate dal medico e ai riscontri della valutazione e degli esami iniziali. Possono includere:

  • Esami per valutare la capacità di coagulazione del sangue (tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale)

  • Test per controllare la presenza di virus dell’epatite o di anticorpi anomali (dovuti a malattie autoimmuni)

  • Emocromo con formula

  • Colture ematiche per controllare la presenza di un’infezione nel sangue

  • Esame al microscopio di un campione di sangue per controllare se vi è un’eccessiva distruzione dei globuli rossi

In caso sia necessario ricorrere alla diagnostica per immagini, si effettua per prima l’ecografia addominale. In genere, l’ecografia riesce a rivelare le ostruzioni nei dotti biliari. In alternativa, si può effettuare la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI).

Se l’ecografia mostra un’ostruzione in un dotto biliare, potrebbero essere necessari altri esami per stabilirne la causa. Generalmente, si ricorre a una colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) o a una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). La CPRM è una RMI dei dotti biliari e pancreatici, effettuata con tecniche specialistiche che mettono in risalto i dotti rispetto ai tessuti circostanti che appaiono scuri. Per tale motivo, la CPRM fornisce immagini migliori dei dotti rispetto alla RMI classica. Per la CPRE, una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) viene inserita attraverso la bocca e spinta fino all’intestino tenue, dove viene rilasciato un mezzo di contrasto radiopaco che raggiunge i dotti biliari e pancreatici. Quindi si effettuano le radiografie. Se disponibile, si preferisce ricorrere alla CPRM in quanto più accurata e sicura. Tuttavia, la CPRE può essere usata perché consente al medico di prelevare un campione bioptico, rimuovere un calcolo biliare o effettuare altre procedure.

Occasionalmente, è necessaria una biopsia epatica. Può essere effettuata quando si sospettano determinate cause (come l’epatite virale, l’uso di una sostanza o l’esposizione a una tossina) o se la diagnosi non risulta chiara dopo che i medici hanno ottenuto i risultati di altri esami.

Se gli altri esami non hanno identificato il motivo dell’ostruzione del flusso biliare, si può ricorrere alla laparoscopia. Per questa procedura, i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e vi inseriscono una sonda a fibre ottiche (laparoscopio), per esaminare in maniera diretta il fegato e la cistifellea. In casi rari, si deve ricorrere a un’incisione più ampia (una procedura chiamata laparotomia).

Come viene trattato l’ittero?

  • Trattamento della causa

  • Per il prurito, colestiramina

  • In caso di dotto biliare ostruito, una procedura per sbloccarlo (ad es. una colangiopancreatografia retrograda endoscopica [ERCP])

La patologia alla base dei sintomi e qualsiasi problema da essa causato vengono trattati in base alle esigenze. Se è dovuto a un’epatite virale acuta, l’ittero può scomparire gradualmente, senza trattamento, con il miglioramento delle condizioni epatiche. Tuttavia, l’epatite può diventare cronica, anche se scompare l’ittero. L’ittero di per sé non necessita di trattamento negli adulti (a differenza dei neonati, vedere iperbilirubinemia).

Di solito, il prurito scompare gradualmente al migliorare delle condizioni epatiche. Se il prurito è fastidioso, si può ricorrere all’assunzione orale di colestiramina, anche se è inefficace in caso di ostruzione completa di un dotto biliare.

Se la causa è un dotto biliare ostruito, si può effettuare un intervento per riaprirlo. Tale procedura può generalmente essere effettuata durante la CPRE, usando strumenti inseriti attraverso l’endoscopio.

Che aspetto ha l’ittero negli anziani?

Negli anziani, la patologia alla base dell’ittero può non causare gli stessi sintomi che si manifestano tipicamente nei soggetti più giovani, oppure i sintomi potrebbero essere più lievi o più difficili da individuare. Ad esempio, gli anziani che presentano un’epatite virale acuta spesso accusano meno dolore addominale rispetto ai giovani. Se gli anziani manifestano uno stato confusionale, il medico potrebbe effettuare una diagnosi errata di demenza e non capire che la causa è l’encefalopatia epatica. Ciò significa che il medico potrebbe non capire che la funzionalità del cervello si sta deteriorando in quanto il fegato non è più in grado di rimuovere le sostanze tossiche dal sangue (come fa normalmente) che, quindi, raggiungono il cervello.

Negli anziani, l’ittero è dovuto generalmente a un’ostruzione dei dotti biliari, molto probabilmente a causa di un tumore. Il medico sospetta che l’ostruzione sia dovuta a un tumore quando l’anziano perde peso, soffre soltanto di un lieve prurito, non presenta dolore addominale e presenta un nodulo nell’addome.

Domande frequenti relative all’ittero negli adulti

Che cos’è l’ittero?

L’ittero è una colorazione gialla della cute e degli occhi provocata da un eccesso di bilirubina nel sangue.

Quali sono le cause dell’ittero negli adulti?

L’ittero è causato dall’eccesso di bilirubina, che si forma quando l’emoglobina (il componente dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno) viene scissa nel normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati. Normalmente, la bilirubina viene elaborata dal fegato ed escreta nel tratto digerente. La bilirubina può accumularsi nel sangue e causare ittero in presenza di alcuni tipi di danno epatico (in particolare dovuto a consumo eccessivo di alcol o a epatite virale), dotti biliari ostruiti o un fattore che causa la rottura dei globuli rossi più velocemente del normale (emolisi).

Come si cura l’ittero negli adulti?

È necessario trattare la causa dell’ittero, tuttavia non esiste un trattamento specifico.

Come si tratta l’ittero negli adulti?

Oltre a trattare la causa, il medico può somministrare un farmaco, la colestiramina, per alleviare il prurito causato dall’ittero.

La luce solare può aiutare l’ittero negli adulti?

Sebbene risulti utile in certi tipi di ittero nei neonati, la luce solare non aiuta l’ittero negli adulti.

Quali farmaci possono causare l’ittero negli adulti?

Sono molti farmaci possono causare ittero negli adulti, fra questi paracetamolo, amiodarone, isoniazide, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), steroidi anabolizzanti e svariati antibiotici.

Quali sono i sintomi di ittero negli adulti?

L’ittero causa una colorazione giallastra della cute e delle sclere oculari. Maggiore è il livello di bilirubina, più gialla diventa la cute. L’ittero grave di solito causa anche prurito.

Qual è il livello di bilirubina che causa l’ittero negli adulti?

Con una buona luce, nei soggetti con livelli di bilirubina tra i 2 e i 3 mg/dl (34-51 micromoli/l) l’ittero può essere vagamente visibile. Un livello di bilirubina di 20 mg/dl (342 micromoli/l) può rendere la cute giallo limone.

Punti principali

  • Se il danno al fegato è grave, l’ittero può essere accompagnato da problemi seri, come il deterioramento delle funzioni cerebrali e una tendenza al sanguinamento o alla formazione di ecchimosi.

  • L’epatite virale acuta è una causa comune di ittero, specialmente nei giovani e nelle persone altrimenti sane.

  • In caso di ittero, è importante rivolgersi immediatamente al medico, così che questi possa ricercarne le cause gravi.

  • La colestiramina può contribuire ad alleviare il prurito.

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