Valutazione del paziente con disturbi renali

Gli sfregamenti pericardici e pleurici possono essere segni di uremia. I pazienti possono presentare crepitii polmonari secondari a edema polmonare da ritenzione di liquidi nella malattia renale acuta o cronica.

Un rigonfiamento dell'addome superiore, visibile all'ispezione, è un reperto raro e aspecifico del rene policistico. Può anche indicare una massa renale o addominale. Un lieve soffio lateralizzante è occasionalmente udibile nell'epigastrio o al fianco in caso di stenosi dell'arteria renale; la presenza di una componente diastolica aumenta le probabilità dell'ipertensione renovascolare.

Il dolore provocato da una leggera percussione del dorso, dei fianchi e dell'angolo formato dalla 12a costola e la colonna lombare con un pugno (dolorabilità costovertebrale) può indicare pielonefrite o ostruzione delle vie urinarie (p. es., dovuta a calcoli). I reni in condizioni normali non sono di solito palpabili. Tuttavia, in alcune donne, il polo inferiore del rene destro può essere occasionalmente avvertito alla palpazione del fianco durante l'inspirazione profonda, mentre i reni o le masse di grandi dimensioni a volte possono essere apprezzati senza particolari manovre. Nei neonati, il rene può essere apprezzato ponendo il pollice anteriormente e le restanti dita della mano posteriormente all'angolo costovertebrale.

La transilluminazione può distinguere le masse renali solide da quelle cistiche in alcuni bambini di età < 1 anno se il rene e la massa vengono spinte contro la parete addominale.

La malattia renale cronica può causare uno dei seguenti:

• Xerosi dovuta ad atrofia delle ghiandole sebacee e sudoripare eccrine

• Pallore secondario ad anemia

• Iperpigmentazione dovuta a deposizione di melanina

• Pelle giallastra o giallo-marrone a causa di deposizione di urocromo

• Petecchie o ecchimosi dovute a disfunzione piastrinica

• Escoriazioni da prurito causato da iperfosfatemia o uremia

La brina uremica, cioè, la deposizione di cristalli di urea bianco-brunastri sulla cute dopo l'evaporazione del sudore, è rara.

Xerosi

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I pazienti con insufficienza renale acuta possono essere sonnolenti, confusi o disattenti; l'eloquio può essere impacciato. Il tremore "a battito d'ali" (flapping tremor), o asterixis, una manifestazione di insufficienza cronica sia renale che epatica, può essere riscontrato durante la scrittura o all'osservazione delle mani con massima iperestensione dei polsi; dopo diversi secondi in questa posizione, un tremore della mano in direzione dei flessori indica asterixis. L'asterixis suggerisce una delle seguenti condizioni:

• Nefropatia cronica

• Insufficienza epatica cronica

• Narcosi da diossido di carbonio

• Encefalopatia tossica

L'esame delle urine completo comprende varie fasi:

• Valutazione del colore, dell'aspetto e dell'odore

• Misurazione del pH, del peso specifico, delle proteine, del glucosio, dell'emoglobina (indicativa per i globuli rossi), dei nitriti e dell'esterasi dei globuli bianchi mediante dipstick

• Analisi microscopica per cilindri, cristalli e cellule (sedimento urinario)

La bilirubina e l'urobilinogeno, sebbene inclusi in molti dipstick, non hanno più un ruolo significativo nella valutazione delle patologie renali o epatiche.

Il colore è il più ovvio degli attributi dell'urina, e la sua osservazione è parte integrante di un esame delle urine (vedi tabella Cause di modifiche di colore delle urine). Il colore delle urine può suggerire le possibili cause e contribuire a orientare verso ulteriori test.

L'odore, spesso notato in via non intenzionale durante l'ispezione visiva, fornisce informazioni utili soltanto in rari casi di patologie ereditarie del metabolismo degli aminoacidi, quando l'urina presenta un odore caratteristico (p. es., di sciroppo d'acero nella malattia delle urine a sciroppo d'acero, di piede sudato nell'acidosi isovalerica o di urina di gatto nel deficit multiplo di carbossilasi [vedi tabella Disturbi del metabolismo degli aminoacidi a catena ramificata]).

Il pH è normalmente compreso tra 5,0 e 6,0 (range 4,5-8,0). Si raccomanda la misurazione del pH con un elettrodo di vetro quando è necessario un valore preciso per il processo decisionale, come quando si deve diagnosticare la presenza dell'acidosi tubulare renale; in tali casi, all'urina raccolta viene aggiunto uno strato di olio per impedire la fuga di diossido di carbonio. Un ritardo nel trattamento del campione può fare aumentare il pH a causa del rilascio di ammoniaca a mano a mano che i batteri degradano l'urea. L'infezione da patogeni produttori di ureasi può fare aumentare erroneamente il pH.

Il peso specifico fornisce una misura grossolana della concentrazione urinaria (osmolalità). Il range normale è 1,001-1,035; i valori possono essere bassi nei pazienti anziani o in quelli con una funzione renale compromessa, che sono meno in grado di concentrare le urine. Viene misurata per mezzo di un densimetro o un rifrattometro o stimata con dipstick. L'accuratezza dei dipstick è controversa, ma il test può essere sufficiente per i pazienti con calcoli a cui si consiglia di automonitorare la concentrazione urinaria per mantenere l'urina diluita. Il peso specifico misurato con i dipstick può essere erroneamente elevato quando il pH urinario è < 6 o ridotto quando il pH è > 7. Le misurazioni con il densimetro e il refrattometro possono essere aumentate dalla presenza di elevate concentrazioni di molecole di grosse dimensioni (p. es., mezzi di contrasto radiopachi, albumina, glucosio, carbenicillina) nell'urina.

La presenza di proteine, rilevata dai dipstick standard, riflette principalmente la concentrazione urinaria di albumina, classificata come negativa (< 10 mg/dL), in tracce (da 15 a 30 mg/dL), o con valori che variano da 1+ (da 30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). L'albuminuria moderatamente aumentata (precedentemente nota come microalbuminuria), un marker importante di complicanze renali nei pazienti con diabete, non viene rilevata dai dipstick standard, ma esistono speciali stick per valutare la microalbumina. Anche le proteine a catena leggera (p. es., nel mieloma multiplo) non vengono rilevate. Il significato della proteinuria dipende dall'escrezione totale di proteine, piuttosto che dalla concentrazione di proteine stimata con dipstick; in tal modo, qualora venga rilevata proteinuria con test con strisce reattive, vanno effettuate delle misure quantitative delle proteine urinarie. Risultati falsi negativi possono essere causati da urina diluita. Risultati falsi positivi possono essere causati da uno dei seguenti fattori:

• pH alto (> 9)

• Presenza di cellule

• Agenti di contrasto radiopachi

• Urine concentrate

Il glucosio solitamente appare nelle urine quando i suoi valori plasmatici aumentano a > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) e la funzione renale è normale. La soglia per la determinazione con dipstick urinario è 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Qualsiasi quantità è anomala. Risultati falsamente bassi o negativi possono derivare dai seguenti fattori:

• Acido ascorbico

• Chetoni

• Aspirina

• Levodopa

• Tetraciclina

• pH urinario molto elevato

• Urina diluita

Il glucosio può comparire nelle urine nonostante i normali livelli plasmatici nella sindrome di Fanconi (difetto del tubulo prossimale), glicosuria renale e con l'uso di un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2).

L'ematuria viene evidenziata quando i globuli rossi vanno incontro a lisi, rilasciando emoglobina e provocando una variazione di colore evidenziata dal dipstick. Il range va da negativo (0) a 4+. Tracce di sangue (da 3 a 5 globuli rossi/campo ad elevato ingrandimento) sono normali in alcune circostanze (p. es., dopo esercizio fisico) in alcuni soggetti. Poiché il reagente dello stick reagisce con l'emoglobina, la presenza di emoglobina libera (p. es., per emolisi intravascolare) o di mioglobina (p. es., dovuta a rabdomiolisi) causa un risultato positivo. L'emoglobinuria e la mioglobinuria possono essere distinte dall'ematuria per l'assenza di globuli rossi all'esame microscopico e per il pattern di variazione di colore sulla striscia reattiva. I globuli rossi danno un pattern punteggiato o a chiazze; l'emoglobina e la mioglobina libere danno una variazione di colore uniforme. Lo iodiopovidone dà risultati falsi positivi (colorazione uniforme); l'acido ascorbico dà risultati falsi negativi.

I nitriti vengono prodotti quando i batteri riducono i nitrati urinari derivati dal metabolismo degli aminoacidi. I nitriti non sono normalmente presenti e indicano batteriuria. Il test è positivo o negativo. Risultati falsi negativi possono verificarsi per diversi fattori:

• Infezione da alcuni agenti patogeni che non fanno convertire il nitrato in nitrito (p. es., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Urina che non è rimasta abbastanza a lungo (< 4 h) nella vescica

• Bassa escrezione urinaria di nitrato

• Enzimi (di alcuni batteri) che riducono i nitrati ad azoto

• Alto livello di urobilinogeno nelle urine

• Presenza di acido ascorbico

• pH delle urine < 6,0

I nitriti vengono usati principalmente con i test per l'esterasi leucocitaria, per seguire i pazienti con infezioni urinarie ricorrenti, in particolare i bambini con reflusso vescico-ureterale, e talvolta per confermare la diagnosi di infezione delle vie urinarie in donne in età fertile.

L'esterasi leucocitaria è rilasciata dai neutrofili lisati. La sua presenza nelle urine riflette un'infiammazione acuta, più comunemente secondaria ad infezione batterica, ma a volte legata a nefrite interstiziale, nefrolitiasi o tubercolosi renale. La soglia per la determinazione è di circa 5 globuli bianchi/campo ad elevato ingrandimento e i risultati vanno da negativo a 4+. Il test non è molto sensibile per la determinazione dell'infezione. La contaminazione del campione urinario da parte della flora vaginale è la causa più frequente di risultati falsi positivi. Risultati falsi negativi possono derivare da uno qualsiasi dei seguenti fattori:

• Urine molto diluite

• Glicosuria

• Urobilinogeno

• Uso di fenazopiridina, nitrofurantoina, rifampicina o di grandi quantità di vitamina C

L'esterasi leucocitaria è usata principalmente con i test ai nitriti per monitorare i pazienti con infezioni urinarie ricorrenti e, talvolta, per diagnosticare un'infezione delle vie urinarie non complicata nelle donne in età fertile. Se entrambi i test sono negativi, la probabilità di un'urinocoltura positiva è scarsa.

L'individuazione di elementi solidi (cellule, cilindri, cristalli) richiede l'analisi microscopica, idealmente eseguita subito dopo la minzione e il test con dipstick. Il campione viene preparato centrifugando 10-15 mL di urina a 1500-2500 rpm per 5 minuti. Il supernatante viene interamente decantato; una piccola quantità di urina rimane con il residuo nel fondo del tubo della centrifuga. Il residuo può essere mescolato ancora alla soluzione agitando delicatamente il tubo o con una leggera percussione sul fondo. Una singola goccia viene pipettata su un vetrino e coperta con un vetrino coprioggetti. Per l'analisi microscopica di routine, la colorazione è facoltativa. Il campione è esaminato a luce ridotta con obiettivo a bassa potenza e a luce a piena intensità con obiettivo ad alta potenza; quest'ultimo è in genere impiegato per stime semiquantitative (p. es., 10-15 globuli bianchi/campo ad elevato ingrandimento). La luce polarizzata viene utilizzata per identificare alcuni cristalli e i lipidi nelle urine. Il microscopio a contrasto di fase facilita l'identificazione delle cellule e dei cilindri.

Le cellule epiteliali (tubulari renali, di transizione, cellule squamose) spesso si trovano nelle urine; le più frequenti sono le cellule squamose che rivestono la parte terminale dell'uretra e quelle che provengono dalla vagina. Soltanto le cellule tubulari renali sono importanti dal punto di vista diagnostico; tuttavia, tranne quando riscontrate nei cilindri, sono difficili da distinguere dalle cellule transizionali. Pochi cilindri di cellule tubulari renali compaiono nelle urine normali, ma un loro numero elevato suggerisce un danno tubulare (p. es., necrosi tubulare acuta, nefrite tubulointerstiziale, nefrotossine, sindrome nefrotica).

La presenza di globuli rossi< 3/campo ad elevato ingrandimento può essere normale (< 5/campo a elevato ingrandimento a volte è normale, p. es., dopo l'esercizio fisico), e qualsiasi ematuria isolata deve essere interpretata nel contesto clinico. All'analisi microscopica, i globuli rossi glomerulari sono più piccoli e dismorfici, con spicole, ripiegamenti e vescichette; i globuli rossi non glomerulari mantengono forma e dimensioni normali.

La presenza di globuli bianchi< 5/campo ad elevato ingrandimento può essere considerata normale; le colorazioni speciali sono in grado di distinguere gli eosinofili dai neutrofili (vedi Altri test urinari). La piuria è definita come > 5 globuli bianchi/campo ad elevato ingrandimento in un campione di urina centrifugato.

La lipiduria è molto caratteristica della sindrome nefrotica; le cellule tubulari renali assorbono lipidi filtrati, che appaiono al microscopio come corpi grassi ovalari e colesterolo, cosa che determina un pattern a croce di Malta alla luce polarizzata. I lipidi e il colesterolo possono anche fluttuare liberamente o essere incorporati in cilindri.

La presenza di cristalli nelle urine è frequente e di solito clinicamente insignificante (vedi tabella Tipi comuni di cristalli urinari). La formazione di cristalli può dipendere da tutti i seguenti fattori:

• Concentrazione urinaria dei costituenti di cristallo

• pH

• Assenza di inibitori della cristallizzazione

Le droghe (farmaci) sono una causa sottostimata della presenza di cristalli (vedi tabella Farmaci che causano la formazione di cristalli).

I cilindri sono composti da una glicoproteina di funzione ignota (proteina di Tamm-Horsfall) secreta dal tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle. I cilindri sono cilindrici e hanno margini regolari. La loro presenza indica un'origine renale, e può essere utile per la diagnosi. I vari tipi di cilindri differiscono per la composizione e l'aspetto (vedi tabella Cilindri urinari).

Altri esami sono utili in casi specifici.

L'escrezione totale di proteine può essere misurata con la raccolta delle urine delle 24 h o può essere valutata mediante il rapporto proteine-creatinina che, in un campione urinario random, ben si correla ai valori in g/1,73 m² di superficie corporea ottenuti da una raccolta delle 24 h (p. es., 400 mg/dL di proteine e 100 mg/dL di creatinina in un campione randomizzato corrispondono a 4 g/1,73 m² in una raccolta delle 24 h). Il rapporto proteina/creatinina è meno preciso quando l'escrezione di creatinina è aumentata significativamente (p. es., in atleti muscolosi) o ridotta (p. es., in caso di cachessia).

L'albuminuria moderatamente aumentata (precedentemente nota come microalbuminuria) è l'escrezione di albumina persistentemente compresa tra 30 e 300 mg/die (20-200 mcg/min); quantità inferiori sono considerate nell'ambito della norma, e quantità > 300 mg/die (> 200 mcg/min) sono considerate proteinuria franca (albuminuria gravemente aumentata). L'uso del rapporto albumina/creatinina urinaria è un test di screening affidabile e più conveniente dal momento che evita campioni urinari temporizzati e si correla bene con i valori delle 24 h. Un valore > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) suggerisce un moderato aumento di albuminuria. L'attendibilità del test è migliore quando si usa un campione delle urine di metà mattina, evitando l'esercizio fisico prima dell'esame (poiché un esercizio vigoroso può causare positività transitoria per le proteine) e un'insolita produzione di creatinina (in pazienti cachettici o molto muscolosi). Un moderato aumento della microalbuminuria può riscontrarsi in tutte le seguenti condizioni:

• Diabete mellito

• Ipertensione

• Disfunzione da allotrapianto renale

• Preeclampsia

• Infezione del tratto urinario

• Nefropatia cronica

L'aumento moderato di microalbuminuria è uno stadio iniziale della malattia renale diabetica nel diabete di tipo 1 e 2; la progressione della malattia renale è più prevedibile nel tipo 1 rispetto al tipo 2. il moderato aumento di microalbuminuria è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e per la precoce mortalità cardiovascolare indipendente dal diabete o dall'ipertensione.

Strisce di test all'acido solfosalicilico possono essere utilizzate per rilevare proteine diverse dall'albumina (p. es., immunoglobuline nel mieloma multiplo) quando i dipstick urinari sono negativi; il sopranatante urinario mescolato con l'acido solfosalicilico diviene torbido in presenza di proteine. Il test è semiquantitativo con una scala da 0 (nessuna torbidità) a 4+ (precipitato flocculante). Le rilevazioni sono falsamente aumentate dai mezzi di contrasto radiopachi.

Con la chetonemia i chetoni si riversano nell'urina, ma l'uso degli stick urinari per la loro misurazione non viene più raccomandato su larga scala in quanto misurano solo l'acido acetoacetico e l'acetone e non l'acido beta-idrossibutirrico. Così, un risultato falso-negativo è possibile anche in assenza di una causa esogena (p. es., vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteina); la misurazione diretta dei chetoni sierici è più accurata. La chetonuria è causata da disturbi endocrini e metabolici e non indica una disfunzione renale.

L'osmolalità, il numero totale di particelle di soluto per unità di volume (mOsm/kg [mmol/kg]), può essere direttamente misurata con un osmometro. Normalmente, l'osmolalità va da 50 a 1200 mOsm/kg (o 50 a 1200 mmol/kg). La misurazione è di massima utilità nel valutare l'ipernatriemia, l'iposodiemia, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico e il diabete insipido.

Le misurazioni degli elettroliti aiutano a fare diagnosi di disturbi specifici. Il livello di sodio può essere utile nel distinguere se la deplezione di volume (sodio urinario < 10 mEq/L [10 mmol/L]) o la necrosi tubulare acuta (sodio urinario > 40 mEq/L [40 mmol/L]) sono la causa del deficit o dell'insufficienza renale acuta. L'escrezione frazionata di sodio (FE_Na) è la percentuale di sodio filtrato che viene escreto. È calcolato come il rapporto tra sodio escreto e sodio filtrato, e può essere semplificata come segue:

dove U_Na è il sodio urinario, P_Na è il sodio plasmatico, P_Cr è la creatinina plasmatica, e U_Cr è la creatinina nelle urine.

Questo rapporto è una misura più affidabile del U_Na solo perché livelli di U_Na tra 10 e 40 mEq/L (or 10 e 40 mmol/L) non sono specifici. FE_Na< 1% suggerisce cause prerenali, quali la riduzione del volume; tuttavia, la glomerulonefrite acuta o alcuni tipi di necrosi tubulare acuta (p. es., rabdomiolisi, insufficienza renale indotta da radiocontrasti) e l'ostruzione parziale acuta possono provocare FE_Na< 1%. Un valore > 2% suggerisce cause intrarenali come necrosi tubulare acuta o nefrite interstiziale acuta. I valori tra 1 e 2 sono indeterminati e possono derivare, per esempio, da necrosi tubulare acuta precoce o da cause prerenali in pazienti che assumono diuretici o che hanno una malattia renale cronica.

Altri indizi utili comprendono:

• Escrezione frazionata di bicarbonato (HCO₃) nella valutazione dell'acidosi tubulare renale

• Livelli di cloruro (Cl) per la diagnosi di alcalosi metabolica

• Gap anionico urinario nella valutazione dell'acidosi metabolica

• Livelli di potassio (K) nel determinare la causa di ipokaliemia o iperkaliemia

• Livelli di sodio, calcio, magnesio, acido urico, ossalato, citrato e cistina nella valutazione dei calcoli

Le cellule eosinofile, che si colorano di colore rosso vivo o rosa-bianco con colorazione di Wright o Hansel, più comunemente indicano una delle seguenti condizioni:

• Nefrite interstiziale acuta

• Glomerulonefrite rapidamente progressiva

• Prostatite acuta

• Malattia renale ateroembolica

La citologia viene utilizzata per le seguenti ragioni:

• Per lo screening del cancro in popolazioni ad alto rischio (p. es., i lavoratori petrolchimici)

• Per valutare un'ematuria indolore persistente di eziologia poco chiara dopo la cistoscopia in assenza di malattia glomerulare (suggerita dall'assenza di globuli rossi dismorfici, proteinuria e insufficienza renale) nei pazienti con sintomi di irritazione durante la minzione

La sensibilità è di circa il 90% per il carcinoma in situ; tuttavia, la sensibilità è considerevolmente più bassa per i carcinomi a cellule transizionali di basso grado. Le lesioni infiammatorie o reattive iperplastiche o da farmaci citotossici assunti per le neoplasie possono produrre risultati falsi positivi. L'accuratezza nell'individuare neoplasie vescicali può essere aumentata effettuando un vigoroso lavaggio vescicale con un piccolo volume di soluzione fisiologica allo 0,9% (50 mL immessi e quindi aspirati per mezzo di una siringa attraverso un catetere). Le cellule raccolte nella soluzione fisiologica vengono quindi concentrate ed esaminate.

La colorazione di Gram e le colture con i test di suscettibilità sono indicate quando si sospettano delle infezioni del tratto genitourinario; un test positivo deve essere interpretato nel contesto clinico (vedi Introduzione a infezioni delle vie urinarie).

Gli aminoacidi vengono normalmente filtrati e riassorbiti dai tubuli prossimali. Possono comparire nelle urine quando è presente un difetto di trasporto su base ereditaria (p. es., sindrome di Fanconi, cistinuria) o acquisito. Il tipo di misurazione e la quantità di aminoacidi possono essere utili per la diagnosi di alcuni tipi di calcoli, dell'acidosi renale tubulare e di patologie metaboliche ereditarie.

Gli esami del sangue sono utili nella valutazione dei disturbi renali.

In linea generale, i valori di creatinina sierica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) negli uomini e > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) nelle donne, sono anomali. La creatinina sierica dipende dalla produzione di creatinina e dall'escrezione renale della creatinina. Poiché il ricambio di creatinina aumenta con l'aumento della massa muscolare, le persone muscolose hanno livelli di creatinina sierica superiori e le persone anziane e denutrite hanno livelli più bassi.

La creatinina sierica può essere aumentata anche nelle seguenti condizioni:

• Uso di ACE-inibitori e di inibitori dei recettori dell'angiotensina II

• Consumo di grandi quantità di carne

• Uso di certi farmaci (cimetidina, trimetoprim, cefoxitina, flucitosina)

Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II diminuiscono reversibilmente la velocità di filtrazione glomerulare e aumentano la creatinina sierica perché determinano una vasodilatazione maggiore nelle arteriole glomerulari efferenti rispetto a quelle afferenti, soprattutto nelle persone disidratate o che sono in terapia con diuretici. In generale, il valore di creatinina sierica da sola non è un buon indicatore della funzionalità renale. La formula di Cockcroft e Gault e la formula della Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD) per malattia renale stima la velocità di filtrazione glomerulare sulla base della creatinina sierica e di altri parametri e può valutare in modo più affidabile la funzionalità renale.

Il rapporto azotemia/creatinina è usato per differenziare l'azotemia prerenale da quella renale o post-renale (ostruttiva); un valore > 15 è considerato anomalo e si può presentare nell'azotemia prerenale e postrenale. Tuttavia, l'azotemia è influenzata dall'assunzione di proteine e da molteplici meccanismi non renali (p. es., trauma, infezione, emorragia gastrointestinale, uso di corticosteroidi) e, sebbene indicativa, non fornisce generalmente l'evidenza conclusiva di una disfunzione renale.

La cistatina C, un inibitore della serina proteasi che è prodotta da tutte le cellule nucleate e filtrata dai reni, può anche essere utilizzata per valutare la funzionalità renale. La sua concentrazione plasmatica è indipendente da sesso, età e peso corporeo. Il test non è sempre disponibile, e i valori non sono standardizzati tra i laboratori. La misurazione della cistatina C viene utilizzata per confermare la malattia renale cronica in circostanze specifiche quando i calcoli della velocità di filtrazione glomerulare basati sulla creatinina sierica sono meno accurati e/o quando la velocità di filtrazione glomerulare è da 45 a 59 mL/min senza la presenza di marcatori di danno renale.

Gli elettroliti sierici (p. es., sodio [Na], potassio [potassio ], bicarbonato [HCO₃]) possono diventare anormali e il gap anionico (Na – [Cl + HCO₃]) può aumentare in caso di danno renale acuto e di malattia renale cronica. Gli elettroliti nel siero devono essere monitorati periodicamente nei pazienti con patologie renali.

L'emocromo può rivelare anemia nelle nefropatie croniche o, raramente, policitemia nel carcinoma renale o nel rene policistico. L'anemia è spesso multifattoriale (principalmente dovuta al deficit di eritropoietina, e talvolta peggiorata o provocata dalla perdita ematica nei circuiti di dialisi o nel tratto gastrointestinale); può essere microcitica o normocitica, ipocromica o normocromica.

La renina, un enzima proteolitico, viene depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione di renina è stimolata da una riduzione della volemia e della perfusione renale ed è inibita dalla ritenzione di sodio e di acqua. La renina plasmatica è dosata misurando l'attività reninica come la quantità di angiotensina I prodotta ogni ora. I campioni devono essere ottenuti da pazienti ben idratati, con normali livelli di sodio e potassio. Nel plasma, renina, aldosterone, cortisolo, e ormone adrenocorticotropo (ACTH) devono essere misurati nella valutazione di tutte le seguenti condizioni:

• Insufficienza surrenalica primaria e secondaria

• Iperaldosteronismo primario e iperaldosteronismo secondario

• Ipertensione refrattaria

Il rapporto aldosterone/renina plasmatica dosate con il paziente in ortostatismo è il miglior test di screening per iperaldosteronismo, a condizione che l'attività della renina plasmatica sia < 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) e che l'aldosterone sia > 12 fino a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

La velocità di filtrazione glomerulare, il volume di sangue filtrato attraverso il rene al minuto, è la migliore misura globale della funzione renale; è espressa in mL/min. Poiché la velocità di filtrazione glomerulare aumenta all'aumentare del volume corporeo, in genere viene applicato un fattore di correzione con la superficie corporea. Questa correzione è necessaria per confrontare la velocità di filtrazione glomerulare di un paziente ai valori normali e per definire diversi stadi della malattia renale cronica. Data la superficie corporea media normale di 1,73 m², il fattore di correzione è 1,73/superficie corporea del paziente; i risultati corretti della velocità di filtrazione glomerulare sono espressi in mL/min/1,73 m².

La velocità di filtrazione glomerulare normale nei giovani e adulti sani, è di circa 120-130 mL/min/1,73 m² e diminuisce con l'età fino a circa 75 mL/min/1,73 m² all'età di 70 anni. La malattia renale cronica è definita da una velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m² per > 3 mesi. Il metodo standard per la misurazione della velocità di filtrazione glomerulare è la clearance dell'inulina. L'inulina non viene assorbita né secreta dal tubulo renale e quindi è il marker ideale per la valutazione della funzione renale. Tuttavia, la sua misurazione è complessa e quindi è usata soprattutto in ambienti di ricerca. La velocità di filtrazione glomerulare è stimata in modo più accurato combinando le equazioni CKD-EPI basate su creatinina e cistatina C, che usando le equazioni basate solo sulla creatinina o sulla cistatina C (1).

La creatinina viene prodotta a velocità costante dal metabolismo muscolare ed è liberamente filtrata dal glomerulo e inoltre viene secreta dai tubuli renali. Poiché la creatinina è secreta, la clearance della creatinina sovrastima la velocità di filtrazione glomerulare circa del 10-20% nelle persone con funzione renale normale e fino al 50% nei pazienti con insufficienza renale; in tal modo, l'uso di clearance della creatinina per stimare la velocità di filtrazione glomerulare nella malattia renale cronica è scoraggiato.

Utilizzando una raccolta di urina su un periodo predefinito (in genere delle 24 h), la clearance della creatinina può essere calcolata come

dove l'UCr è creatinina delle urine in mg/mL, l'UVol è il volume di urina in mL/min di collezione (1440 minuti per un totale di 24 h di raccolta), e la proteina C-reattiva è il valore della creatinina plasmatica in mg/mL.

Poiché la creatinina sierica da sola non è sufficiente per la valutazione della funzione renale, sono state elaborate alcune formule per stimare la clearance della creatinina utilizzando la creatinina sierica e altri fattori.

La formula di Cockcroft e Gault può essere utilizzata per stimare la clearance della creatinina. Utilizza età, peso della massa magra corporea, e livelli di creatinina sierica. Essa si basa sulla premessa che la produzione di creatinina giornaliera è di 28 mg/kg/die, con una diminuzione di 0,2 mg/anno di età.

Si può anche utilizzare la formula Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD), che è costituita da 4 parametri e richiede una calcolatrice o un computer:

La formula del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) fornisce una minore sensibilità, ma una maggiore specificità per rilevare una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 mL/min per 1,73 m², e può essere più utile per valutare pazienti con funzione renale normale o quasi normale. Come le equazioni di Cockcroft e Gault e della Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD), si basa anche sul livello di creatinina sierica. La stima della filtrazione glomerulare utilizzando l'equazione della creatinina 2021 CKD-EPI senza razza è ora raccomandata (2, 3).

dove S_Cr la creatinina sierica in mg/dL, κ (kappa) è di 0,7 per le femmine e 0,9 per i maschi, alfa è -0,241 per le femmine e -0,302 per i maschi, min indica il minimo S_Cr/κ o 1, e max indica il massimo S_Cr/κ o 1.

Un calcolatore è disponibile dal National Kidney Foundation.

1. 1. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 5;367(1):20-29, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114248

2. 2. Delgado C, Bawega M, Burrows NR, et al: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: An interim report from the NKF-ASN task force. Am J Kidney Dis 78(1):103-115, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.008

3. 3. Delgado C, Bawega M, Crews DC, et al: A unifying approach for CFR estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosis kidney disease. Am J Kidney Dis 79(2):268-288.e1, 2022. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.08.003