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Nefropatia da contrasto

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti giu 2020
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La nefropatia da contrasto, di solito temporanea, è il peggioramento della funzione renale dopo la somministrazione EV di mezzo di contrasto. La diagnosi si basa sul progressivo aumento nella creatinina sierica 24-48 h dopo l'indagine con il mezzo di contrasto. Il trattamento è di supporto. La somministrazione di un carico di fluidi con soluzione fisiologica prima e dopo la somministrazione di contrasto può aiutare nella prevenzione.

La nefropatia da contrasto è una necrosi tubulare acuta Necrosi tubulare acuta La necrosi tubulare acuta è la patologia renale caratterizzata da danno cellulare tubulare acuto e disfunzione. Le cause più frequenti sono l'ipotensione o la sepsi che causa ipoperfusione renale... maggiori informazioni  Necrosi tubulare acuta causata dai mezzi di contrasto iodati radioattivi, che sono tutti nefrotossici. Tuttavia, il rischio è più basso con gli agenti di contrasto più recenti, che sono non ionici e hanno un'osmolalità inferiore rispetto ai vecchi agenti, la cui osmolalità è di circa 1400-1800 mOsm/kg (o mmol/kg). Per esempio, gli agenti di 2a generazione a bassa osmolalità (p. es., ioexolo, iopamidolo, ioxaglate) hanno un'osmolalità di circa 500-850 mOsm/kg (o mmol/kg), che è tuttavia superiore a quella del sangue. L'iodixanolo, il primo dei nuovi agenti iso-osmolali, ha un'osmolalità di 290 mOsm/kg (o mmol/kg), quasi uguale a quella del sangue.

L'esatto meccanismo della tossicità del mezzo di contrasto è sconosciuto, ma si sospetta che sia una combinazione di vasocostrizione renale ed effetti citotossici diretti, forse attraverso la generazione di radicali liberi dell'ossigeno, che causano necrosi tubulare acuta.

La maggior parte dei pazienti è asintomatica. La funzione renale di solito ritorna in seguito alla normalità.

Fattori di rischio delle nefropatie da mezzo di contrasto

I fattori di rischio di nefrotossicità sono i seguenti:

Diagnosi

  • Misurazione della creatininemia plasmatica

La diagnosi si basa sul progressivo aumento nella creatinina sierica da 24 a 48 h dopo l'indagine con il mezzo di contrasto.

  • Ritardo nella comparsa di aumento della creatinina > 48 h dopo la procedura

  • Presenza di altri reperti ateroembolici (p. es., livedo reticolare degli arti inferiori o colorazione bluastra delle dita dei piedi)

  • Funzionalità renale persistentemente ridotta che può deteriorarsi gradualmente

  • Eosinofilia transitoria o eosinofiluria e bassi livelli di complemento C3 (da misurare nel caso in cui l'ateroembolismo sia fortemente sospettato)

Trattamento

  • Terapia di supporto

Il trattamento è di supporto.

Prevenzione

La prevenzione della nefropatia da contrasto consiste nell'evitare il contrasto quando possibile (p. es., non utilizzando la TC per diagnosticare l'appendicite) e, quando l'utilizzo del mezzo di contrasto è inevitabile, per quei pazienti con fattori di rischio è bene utilizzarne uno non ionico con la più bassa osmolalità alla più bassa dose possibile.

Quando il contrasto deve essere somministrato, è ideale una lieve espansione del volume utilizzando una soluzione fisiologica isotonica (ossia, 154 mEq/L o mmol/L); si somministra 1 mL/kg/h, cominciando 6-12 h prima della somministrazione del mezzo di contrasto e si continua per 6-12 h dopo la fine della procedura. Per le procedure ambulatoriali, 3 mL/kg di soluzione fisiologica isotonica possono essere somministrati un'ora prima della procedura e 1 mL/kg di soluzione fisiologica isotonica da 4 a 6 ore dopo la procedura. Una soluzione di bicarbonato di sodio (NaHCO3) può anche essere infusa ma non ha alcun vantaggio provato rispetto alla fisiologica normale. L'espansione della volemia può essere di grande aiuto nei pazienti con una lieve patologia renale preesistente e con esposizione a basse dosi del mezzo di contrasto. L'espansione del volume deve essere evitata nell'insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca . I farmaci nefrotossici devono essere evitati prima e dopo la procedura.

L'acetilcisteina, un antiossidante, è talvolta espressa in pazienti ad alto rischio, ma non ha provato beneficio.

L'emofiltrazione continua veno-venosa periprocedurale non ha dimostrato alcun beneficio rispetto ad altre strategie meno invasive nella prevenzione del danno renale acuto in pazienti che hanno una malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica e che richiedono alte dosi di contrasto e, inoltre, non è pratico. Pertanto, questa procedura non è raccomandata. I pazienti sottoposti a emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni regolare per insufficienza renale terminale che necessitano di contrasto non hanno tipicamente bisogno di una seduta emodialitica supplementare e profilattica dopo la procedura, a meno che non abbiano una significativa funzione renale residua (p. es., produzione > 100mL/die di urina).

Punti chiave

  • Anche se la maggior parte dei pazienti recupera dall'uso del mezzo di contrasto iodato radioattivo, senza conseguenze cliniche, è bene ricordare che esso è comunque nefrotossico.

  • Sospettare una nefropatia da contrasto se la creatinina sierica aumenta da 24 a 48 h dopo l'indagine con il mezzo di contrasto.

  • Il rischio di nefropatia da mezzo di contrasto va abbassato, in particolare nei pazienti a rischio, minimizzando l'uso e il volume del mezzo di contrasto ed espandendo il volume plasmatico quando possibile.

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