Il reflusso vescico-ureterale è rappresentato dal passaggio retrogrado di urina dalla vescica all'uretere e a volte anche nel sistema di raccolta renale, a seconda della gravità. Il reflusso predispone a infezioni del tratto urinario, spesso recidivanti. La valutazione comprende l'ecografia dei reni, ureteri e della vescica prima e dopo la minzione, e in seguito la cistouretrografia minzionale fluoroscopica. Il trattamento dipende dalla causa e dalla gravità.
Eziologia del reflusso vescico-ureterale
Il reflusso vescico-ureterale è il più delle volte dovuto a un anomalo sviluppo congenito della giunzione ureterovescicale. Lo sviluppo incompleto del tratto intramurale dell'uretere provoca il deficit del normale meccanismo a valvola della giunzione ureterovescicale permettendo così il reflusso di urina dalla vescica verso l'uretere e la pelvi renale. Il reflusso vescicoureterale si può verificare anche quando il tratto intramurale è completo, se la pressione della vescica aumenta a causa dell'ostruzione del collo vescicale o della minzione disfunzionale. La minzione disfunzionale include minzione frequente, stipsi, o entrambe, che possono ritardare la risoluzione di reflusso vescico-ureterale.
Fisiopatologia del reflusso vescico-ureterale
Il reflusso di urina dalla vescica nell'uretere può danneggiare le vie urinarie superiori per infezioni batteriche e talvolta per l'aumentata pressione idrostatica. I batteri del tratto urinario inferiore, grazie al reflusso, possono facilmente contaminare il tratto superiore, causando infezioni parenchimali ricorrenti, con possibile evoluzione cicatriziale. Le cicatrici renali possono, con il tempo, causare ipertensione e, a volte, disfunzione renale. Il reflusso vescico-ureterale è una causa frequente di infezione delle vie urinarie nei bambini; circa il 30-40% dei neonati e dei bambini piccoli con infezione delle vie urinarie ha un reflusso vescico-ureterale.
Sintomatologia del reflusso vescico-ureterale
I bambini di solito presentano un'anamnesi positiva per idronefrosi fetale o infezione delle vie urinarie febbrili, o si scopre che hanno un reflusso vescico-ureterale dopo aver subito test di screening perché hanno un fratello con reflusso vescico-ureterale. Fino al 25% dei fratelli può avere un reflusso vescico-ureterale. Di conseguenza, i genitori possono scegliere di sottoporre a screening i fratelli asintomatici. Raramente, bambini presentano ipertensione, che è più comunemente una conseguenza a lungo termine delle cicatrici renali. I bambini con infezione urinaria possono avere febbre, dolore addominale o al fianco, disuria, frequenza minzionale, urgenza, enuresi o raramente ematuria.
Alcuni bambini non hanno sintomi.
Diagnosi del reflusso vescico-ureterale
Ecografia
Cistouretrografia minzionale
A volte scintigrafia
L'analisi delle urine e l'urinocoltura sono eseguite per rilevare l'infezione. Nei neonati e nei bambini piccoli, è solitamente richiesto un campione da catetere.
La valutazione comprende ecografia dei reni, degli ureteri e della vescica prima e dopo la minzione, e quindi cistouretrografia minzionale fluoroscopica. L'ecografia renale è utilizzata per valutare le dimensioni dei reni, per l'idronefrosi e per le cicatrici. La cistouretrografia minzionale è usata per diagnosticare il reflusso vescico-ureterale e per valutare altre anomalie della vescica. Una cistografia con radioisotopi (cistografia radionuclide) può essere usata per monitorare il reflusso. L'interessamento della corticale renale con infezione o cicatrice può essere meglio diagnosticato mediante scintigrafia nucleare renale con succimero (acido dimercaptosuccinico). Gli studi urodinamici, se opportuni, possono mostrare l'elevata pressione intravescicale.
I risultati del reflusso alla cistouretrografia minzionale sono classificati su una scala da I a V (vedi tabella Gradi di reflusso vescico-ureterale). I gradi di reflusso possono essere influenzati dalla capacità e dalla dinamica della vescica.
Lieve: gradi I e II
Medio: grado III
Grave: classi IV e V
Trattamento del reflusso vescico-ureterale
Talvolta profilassi antibiotica
A volte iniezione di un agente di carica o di reimpianto ureterale
Il reflusso vescico-ureterale medio-moderato spesso si risolve in maniera spontanea in un arco di tempo compreso tra mesi e alcuni anni. È molto importante tenere i bambini al riparo dall'infezione. In precedenza, nei bambini con reflusso vescico-ureterale lieve o moderato veniva somministrata profilassi giornaliera con antibiotici, ma non vi è attualmente un consenso su questa pratica. La maggior parte degli urologi pediatrici raccomanda la profilassi antibiotica per il reflusso vescico-ureterale grave a tutte le età, per i livelli di reflusso vescico-ureterale di grado da III a V nei bambini < 2 anni e per i bambini con infezioni delle vie urinarie febbrili ricorrenti indipendentemente dal grado di reflusso vescico-ureterale. Ci sono molteplici raccomandazioni sull'utilizzo di antibiotici basati sul peso e l'età, ma, in genere, i bambini sono trattati con trimetoprim/sulfametossazolo al momento di coricarsi, nitrofurantoina a cena, o cefalexina 2 volte/die.
Il reflusso vescico-ureterale grave accompagnato da alte pressioni intravescicali viene trattato con farmaci anticolinergici (p. es., l'ossibutinina, solifenacina succinato) e raramente con la chirurgia (come iniezione di tossina botulinica o ingrandimento della vescica). I pazienti con disfunzione intestinale e vescicale traggono beneficio da modificazioni comportamentali con o senza biofeedback.
Il reflusso sintomatico (p. es., infezioni ricorrenti, ridotta crescita renale, cicatrici renali o disfunzione vescicale) va trattato con l'iniezione endoscopica di un agente strutturale inerte (p. es., destranomero/acido ialuronico) o con il reimpianto ureterale.
Monitoraggio
Anamnesi, esame obiettivo (compresa la misurazione della pressione arteriosa), prove di laboratorio con l'analisi delle urine (per cercare ematuria e proteinuria) e della creatinina sierica, e imaging con cistouretrografia minzionale ed ecografia sono eseguiti ad intervalli regolari, a seconda dell'età del bambino e della gravità del reflusso e delle complicanze associate. In genere, i bambini < 2 anni hanno ecografia ogni 4-6 mesi (più frequentemente nei bambini con nefropatia significativa documentata all'ecografia); i bambini più grandi vengono sottoposti ad ecografia ogni 6-12 mesi. Le cistouretrografie minzionali possono essere ripetute ogni 1-2 anni (intervalli più lunghi per reflusso vescico-ureterale di alto grado, reflusso vescico-ureterale bilaterale, e/o ai figli più grandi).
Inoltre, il toilet-training nei bambini deve essere valutato a ogni visita eseguita per stitichezza e svuotamento infrequente, incontinenza, urgenza urinaria, ed enuresi notturna, che sono segni comuni di disfunzione da eliminazione, e trattati come richiesto con la modifica del comportamento e/o la terapia farmacologica.
Punti chiave
Il reflusso vescico-ureterale è il più delle volte dovuto a un anomalo sviluppo congenito della giunzione ureterovescicale.
Il reflusso di urina dalla vescica in uretere può causare infezione batterica del tratto urinario superiore; circa il 30 al 40% dei neonati e dei bambini con infezione delle vie urinarie hanno un reflusso vescico-ureterale.
Diagnosticare utilizzando la cistouretrografia minzionale.
Monitorare tramite ecografie e cistouretrografie minzionali seriate.
Il reflusso vescico-ureterale da lieve a moderato spesso si risolve spontaneamente, ma condizioni più gravi possono richiedere un intervento chirurgico.
I bambini con reflusso vescico-ureterale di nuova diagnosi sono trattati con profilassi antibiotica a seconda della gravità e del decorso clinico.
Valutare il toilet training nei bambini per evacuazione disfunzionale e trattare in modo appropriato.
