Si definisce ipertensione nefrovascolare l'aumento della pressione arteriosa dovuto all'occlusione parziale o completa di una o più arterie renali o dei loro rami. Di solito è asintomatica eccetto nei casi di lunga durata. Si può auscultare un soffio su una o entrambe le arterie in 50% dei pazienti. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo e con ecodoppler duplex, angio-TC o angio-RM. Il trattamento prevede farmaci e talvolta rivascolarizzazione mediante angioplastica percutanea o chirurgia.
(Vedi anche Ipertensione.)
La malattia nefrovascolare è una delle più frequenti cause di ipertensione reversibile ma è responsabile di < 1% di tutti i casi di ipertensione (1). La stenosi o l'occlusione di un'arteria renale principale, di un'arteria renale accessoria o di uno dei loro rami può causare ipertensione stimolando il rilascio di renina dalle cellule iuxtaglomerulari del rene interessato. È necessaria una riduzione del lume arterioso ≥ 70% e deve essere anche presente un significativo gradiente poststenotico prima che la stenosi possa contribuire all'innalzamento della pressione arteriosa.
Complessivamente, circa l'80% dei casi sono causati da aterosclerosi renale il 20% da una displasia fibromuscolare. L'aterosclerosi è più frequente tra gli uomini con età > 50 anni e colpisce soprattutto il terzo prossimale dell'arteria renale. La displasia fibromuscolare è più diffusa fra i pazienti più giovani (di solito donne) e solitamente interessa i due terzi distali dell'arteria renale principale e i rami delle arterie renali. Cause più rare comprendono emboli, traumi, legatura accidentale in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di un tumore.
L'ipertensione nefrovascolare è caratterizzata da un'elevata gittata cardiaca e da elevate resistenze periferiche.
Riferimento generale
1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009. doi:10.1056/NEJMcp0809200
Sintomatologia dell'ipertensione renovascolare
L'ipertensione nefrovascolare di solito è asintomatica. Un soffio vascolare sisto-diastolico, in sede epigastrica, irradiato in genere a uno o a entrambi i quadranti addominali superiori e talvolta al dorso, è quasi patognomonico, ma è presente solo nel 50% circa dei pazienti con displasia fibromuscolare ed è raro nei pazienti con aterosclerosi renale.
Si deve sospettare la presenza di ipertensione nefrovascolare in caso di
L'ipertensione diastolica si sviluppa improvvisamente in un paziente di < 30 anni o > 50 anni di età
Un nuovo o rapido peggioramento per un periodo di 6 mesi di un'ipertensione recente o precedentemente stabile
L'ipertensione è inizialmente grave (p. es., sistolica > 180 mmHg)
Vi è un inspiegabile peggioramento della funzione renale
L'ipertensione è resistente al trattamento farmacologico
Un'anamnesi positiva per trauma al dorso o al fianco o un dolore acuto a tale livello, con o senza ematuria, depone per una possibile ipertensione nefrovascolare (da probabile danno arterioso), ma tali reperti si riscontrano solo di rado.
Anche la differenza di dimensioni dei reni (> 1 cm di differenza) scoperta accidentalmente in corso di esami diagnostici per immagini, insieme a episodi ricorrenti di edema polmonare acuto o scompenso cardiaco inspiegabili, che suggeriscono ipertensione renovascolare.
Diagnosi dell'ipertensione renovascolare
Identificazione iniziale con esame ecografico, angio-RM, o con angio-TC
Conferma con angiografia renale (può anche essere terapeutica)
Se si sospetta un'ipertensione renovascolare, un'ecografia, un'angio-RM o un'angio-TC sono ragionevoli test iniziali non invasivi. I test non invasivi sono meno affidabili per il rilevamento della displasia fibromuscolare a causa della posizione della lesione stenotica (che tipicamente coinvolge la porzione intrarenale dell'arteria renale).
L'angiografia renale è il test definitivo, che può essere praticata quando i test non invasivi sono inconcludenti e il sospetto clinico è alto.
L'ecodoppler duplex può valutare il flusso ematico renale e rappresenta un metodo affidabile, non invasivo per identificare una stenosi significativa (p. es., > 60%) delle arterie renali principali. Quando l'esame è eseguito da specialisti, la sensibilità e la specificità sono dell'85-90% (1). L'esame è meno accurato in pazienti con stenosi dei rami periferici.
L'angio-RM è un test non invasivo più accurato e specifico per valutare le arterie renali (2). Tuttavia, le preoccupazioni circa le complicanze associate al gadolinio, tra cui la fibrosi sistemica nefrogenica, ne limitano l'uso, in particolare nei pazienti con insufficienza renale.
Imagine procurata da Jan N. Basile, MD.
L'angio-TC è un altro test non invasivo con sensibilità e specificità nel range del 95% (3). Il suo utilizzo è limitato anche dall'esposizione a mezzi di radiocontrasto nei pazienti con insufficienza renale.
L'angiografia renale viene eseguita se metodi di imaging non invasivo indicano una lesione trattabile con angioplastica o stent o se i risultati di altri test di screening non sono conclusivi. Anche l'angiografia a sottrazione digitale con iniezione selettiva delle arterie renali può confermare la diagnosi, ma non permette di eseguire nel corso dell'esame l'angioplastica o il posizionamento di uno stent.
La scintigrafia viene raramente utilizzata a scopo diagnostico e occasionalmente viene utilizzata come test funzionale per confrontare il flusso ematico e la filtrazione tra i due reni. L'imaging viene eseguito prima e dopo una dose orale di captopril. L'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) provoca un restringimento dell'arteria interessata con conseguente riduzione della perfusione alla scintigrafia. Inoltre, il restringimento determina un aumento della reninemia, che viene misurata prima e dopo la somministrazione di captopril. Questo test può essere meno affidabile nei pazienti con funzione renale ridotta.
Imagine procurata da Jan N. Basile, MD.
A volte le misurazioni dell'attività reninica nella vena renale sono ingannevoli e, se non si pensa di dover eseguire un trattamento chirurgico, non sono necessarie. Tuttavia, nella malattia monolaterale, un valore > 1,5 dell'attività reninica nella vena renale (lato malato nei confronti del lato sano) di solito predice un esito favorevole dopo rivascolarizzazione. Il test viene effettuato quando il paziente è iposodiemico, in modo da stimolare il rilascio di renina.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963. doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
Trattamento dell'ipertensione renovascolare
Aggressiva gestione medica dell'ipertensione, dell'aterosclerosi, e dei disturbi correlati
Per displasia fibromuscolare, a volte angioplastica con o senza impianto di stent
Raramente apposizione di protesi vascolare
Senza trattamento, la prognosi è simile a quella dei pazienti con ipertensione primaria non trattata.
Tutti i pazienti devono avere un'aggressiva gestione medica della loro ipertensione.
Stenosi aterosclerotica dell'arteria renale
Per i pazienti con stenosi dell'arteria renale aterosclerotica, l'angioplastica con impianto di stent è sempre stata considerata efficace per molti pazienti. Tuttavia, i dati di un ampio trial randomizzato (the cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions [CORAL]) hanno mostrato che il posizionamento di stent non migliora i risultati rispetto alla sola terapia medica (1). Anche se il posizionamento dello stent ha conseguito una piccola (-2 mmHg), statisticamente significativa riduzione della pressione arteriosa sistolica, non ci sono stati significativi benefici nella prevenzione di ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco, morte da causa cardiovascolare o patologia renale, o nella progressione della patologia renale (inclusa la necessità di terapia sostitutiva renale). È importante sottolineare che tutti i pazienti nello studio CORAL hanno ricevuto un'aggressiva gestione medica della loro ipertensione e ogni diabete, con farmaci antiaggreganti piastrinici e una statina per gestire l'aterosclerosi.
Così, la decisione di astenersi dall'angioplastica deve essere accompagnata da una rigorosa aderenza alle linee guida della gestione medica attuale. Se la creatinina sierica aumenta di > 50% con un trattamento medico ottimale per la pressione arteriosa, lo stenting dell'arteria renale può aiutare a preservare la funzione renale (2). Per i pazienti incapaci di aderire rigorosamente alle linee guida di gestione medica, e con una stenosi dell'arteria renale > 70%, si può ancora considerare il posizionamento di uno stent.
Displasia fibromuscolare
Per la maggior parte dei pazienti con displasia fibromuscolare dell'arteria renale, si raccomanda angioplastica transluminale percutanea. Il posizionamento di uno stent riduce il rischio di restenosi; dopo la procedura vengono somministrati farmaci antiaggreganti (p. es., aspirina, clopidogrel). Il bypass in vena safena è raccomandato solo quando la diffusione della malattia ai rami delle arterie renali rende l'angioplastica percutanea transluminale tecnicamente impraticabile. Talvolta, una rivascolarizzazione chirurgica completa richiede tecniche microchirurgiche vascolari che si possono realizzare solo da vivente con autotrapianto del rene. In pazienti adeguatamente selezionati il tasso di guarigione è pari al 90%; la percentuale di mortalità operatoria è < 1% (3).
Il trattamento medico è sempre preferibile alla nefrectomia nei pazienti giovani con reni non rivascolarizzabili per motivi tecnici.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
3. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008. doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
Punti chiave
La stenosi (> 70%) o l'occlusione di un'arteria renale possono causare ipertensione stimolando il rilascio di renina dalle cellule iuxtaglomerulari del rene interessato.
Circa l'80% dei casi è causato da aterosclerosi, e il 20% da displasia fibromuscolare.
Sospettare una causa renovascolare se l'ipertensione diastolica si sviluppa bruscamente in un paziente di < 30 anni o > 50 anni; se un'ipertensione di recente comparsa o precedentemente stabile peggiora rapidamente entro 6 mesi; o in caso di ipertensione grave fin dall'inizio (sistolica > 180 mmHg), associata a deterioramento della funzionalità renale o a elevata resistenza al trattamento farmacologico.
Eseguire un'ecografia, un'angio-RM, o un'angio-TC per identificare i pazienti che devono essere sottoposti a angiografia renale, il test definitivo.
Fornire un trattamento terapeutico aggressivo dell'ipertensione, aterosclerosi e dei disturbi correlati.
Per i pazienti con displasia fibromuscolare, considerare angioplastica transluminale percutanea e/o posizionamento di stent o raramente un innesto di bypass vascolare.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
