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Infezioni batteriche delle vie urinarie

Di

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Le infezioni batteriche delle vie urinarie possono interessare l'uretra, la prostata, la vescica o i reni. I sintomi possono essere assenti o comprendere pollachiuria, urgenza, disuria, dolori al basso ventre e dolore al fianco. In caso di infezione renale possono essere presenti sintomi sistemici e perfino sepsi. La diagnosi si basa sull'analisi delle urine e sull'urinocoltura. La terapia si basa sul trattamento antibiotico e sulla rimozione delle ostruzioni del tratto urinario e dei cateteri.

Tra gli adulti di età compresa tra i 20 e i 50 anni, le infezioni delle vie urinarie sono circa 50 volte più frequenti nelle donne. Nelle donne in questa fascia di età, la maggior parte delle infezioni delle vie urinarie sono cistiti o pielonefriti. Negli uomini della stessa età, la maggior parte delle infezioni delle vie urinarie sono uretriti o prostatiti. L'incidenza delle infezioni delle vie urinarie aumenta nei pazienti > 50 anni, ma contemporaneamente diminuisce il rapporto donne:uomini a causa dell'aumento di frequenza dell'ipertrofia prostatica e delle strumentazioni nel sesso maschile.

Fisiopatologia

Le vie urinarie, dai reni al meato uretrale, sono normalmente sterili e resistenti alla colonizzazione batterica, nonostante la frequente contaminazione dell'uretra distale da parte dei batteri del tratto intestinale. La difesa principale contro le infezioni urinarie è il completo svuotamento della vescica durante la minzione. Altri meccanismi che garantiscono la sterilità comprendono l'acidità delle urine, la valvola vescico-ureterale, e le diverse barriere immunologiche e mucose.

Circa il 95% delle infezioni delle vie urinarie si verifica quando i batteri risalgono dall'uretra alla vescica e, nel caso di pielonefrite, dall'uretere fino al rene. Il resto delle infezioni delle vie urinarie è di origine ematogena. Le infezioni delle vie urinarie possono provocare infezioni sistemiche, in particolare negli anziani. Circa il 6,5% dei casi di batteriemia nosocomiale è attribuibile alle infezioni delle vie urinarie.

Si definisce solitamente come infezione urinaria non complicata, la cistite o pielonefrite che si verifica nelle donne adulte in premenopausa senza alcuna anomalia strutturale o funzionale del tratto urinario, non gravide e senza comorbilità significative che possano determinare risultati più gravi. Inoltre, alcuni esperti ritengono che le infezioni delle vie urinarie siano da considerarsi non complicate, anche in caso di donne in post-menopausa o nei pazienti con diabete ben controllato. Negli uomini, la maggior parte delle infezioni delle vie urinarie si verifica in età pediatrica o negli anziani, è dovuta ad anomalie anatomiche o conseguenti a strumentazioni, ed è considerata complicata.

Le rare infezioni delle vie urinarie che si verificano negli uomini tra i 15 e i 50 anni si presentano in uomini che hanno rapporti anali non protetti o in coloro che non hanno un pene circonciso, e sono generalmente considerate non complicate. Le infezioni delle vie urinarie negli uomini di questa età che non hanno rapporti anali non protetti o con pene non circonciso sono molto rare e, sebbene siano considerate non complicate, necessitano di una valutazione per escludere anomalie urologiche.

Le infezioni urinarie complicate possono coinvolgere entrambi i sessi, a qualsiasi età. Generalmente si considera che le pielonefriti o le cistiti che non soddisfano i criteri debbano essere considerate non complicate. Un'infezione delle vie urinarie è considerata complicata se il paziente è un bambino, è una donna incinta, o ha una delle seguenti:

  • Un'anomalia strutturale o funzionale del tratto urinario e un'ostruzione al flusso urinario

  • Una comorbilità che aumenta il rischio di contrarre l'infezione o di resistere al trattamento, quali diabete scarsamente controllato, malattia renale cronica, o immunocompromissione

  • Recente strumentazione o chirurgia a carico del tratto urinario

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie nelle donne sono i seguenti:

  • Rapporti sessuali

  • Uso di diaframma e spermicidi

  • Uso di antibiotici

  • Nuovo partner sessuale nell'ultimo anno

  • Anamnesi di infezioni delle vie urinarie nei parenti di sesso femminile di 1o grado

  • Anamnesi di infezioni delle vie urinarie ricorrenti

  • Prima infezione delle vie urinarie in età precoce

Anche l'uso di profilattici rivestiti di spermicida aumenta il rischio di infezione delle vie urinarie nelle donne. Il rischio elevato di infezione delle vie urinarie nelle donne che usano antibiotici o spermicidi è probabilmente dovuto ad alterazioni della flora vaginale che permettono una crescita eccessiva di Escherichia coli. Altro fattore di rischio nelle donne anziane è la contaminazione del perineo legata a un'incontinenza fecale.

Anormalità anatomiche, strutturali e funzionali sono fattori di rischio per infezione urinaria. Conseguenza comune di un'anomalia anatomica è il reflusso vescico-ureterale, che è presente nel 30-45% dei bambini piccoli con forme sintomatiche di infezione delle vie urinarie. Il reflusso vescico-ureterale è di solito dovuto a un difetto congenito che causa incompetenza della valvola vescico-ureterale. Il reflusso vescico-ureterale può essere anche acquisito nei pazienti con vescica flaccida o per lesione del midollo spinale o come conseguenza di una chirurgia sul tratto urinario. Altre anomalie anatomiche che predispongono alle infezioni delle vie urinarie comprendono le valvole uretrali (anomalia congenita ostruttiva), la ritardata maturazione del collo vescicale, i diverticoli vescicali e le duplicazioni uretrali (vedi Panoramica sulle anomalie genitourinarie congenite).

Le anomalie strutturali e funzionali del tratto urinario che predispongono alle infezioni delle vie urinarie sono di solito legate a un'ostruzione del flusso urinario e a un inadeguato svuotamento vescicale. Il flusso urinario può essere compromesso da calcoli e tumori. Lo svuotamento vescicale può essere compromesso da una disfunzione neurogena (vedi Vescica neurologica), dalla gravidanza, dal prolasso uterino, dal cistocele e dall'ipertrofia prostatica. Le infezioni delle vie urinarie causate da fattori congeniti si manifestano più comunemente durante l'infanzia. La maggior parte degli altri fattori di rischio è più frequente negli anziani.

Altri fattori di rischio per infezione delle vie urinarie comprendono le strumentazioni (p. es., cateterismo vescicale, posizionamento di stent, cistoscopia) e recenti interventi chirurgici.

Eziologia

I batteri che il più delle volte causano cistite o pielonefrite sono i seguenti:

  • Batteri enterici, di solito Gram-negativi aerobi (il più delle volte)

  • Batteri Gram-positivi (meno spesso)

In un tratto genitourinario normale, sono coinvolti nel 75-95% dei casi ceppi di Escherichia coli con specifici fattori di adesione per l'epitelio di transizione della vescica e dell'uretere. Altri Gram-negativi patogeni urinari sono in genere gli enterobatteri, tipicamente Klebsiella o Proteus mirabilis, e occasionalmente Pseudomonas aeruginosa. Tra i batteri Gram-positivi, lo Staphylococcus saprophyticus viene isolato nel 5-10% delle infezioni batteriche delle vie urinarie. Vengono isolati meno comunemente batteri Gram-positivi quali Enterococcus faecalis (streptococchi di gruppo D) e Streptococcus agalactiae (streptococchi di gruppo B), che possono essere contaminanti, in particolare se sono stati isolati da pazienti con cistite non complicata.

Nei pazienti ospedalizzati, l' E. coli rappresenta circa il 50% dei casi. Le specie Gram-negative Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia rappresentano circa il 40%, e i batteri cocchi Gram-positivi E. faecalis, S. saprophyticus e Staphylococcus aureus rappresentano gli altri casi.

Classificazione

Uretrite

Infezione dell'uretra causata da batteri (o protozoi, virus o funghi) che si verifica quando i microrganismi che la raggiungono colonizzano in maniera acuta o cronica le numerose ghiandole periuretrali presenti nell'uretra bulbare e in quella peniena nel maschio e nell'intera uretra nella donna. Gli agenti patogeni a trasmissione sessuale Chlamydia trachomatis (vedi Infezioni da clamidia, micoplasma e ureaplasma), Neisseria gonorrhoeae (vedi Gonorrea), Trichomonas vaginalis (vedi Tricomoniasi) ed herpes simplex virus sono le cause più frequenti in entrambi i sessi.

Cistite

La cistite è un'infezione della vescica. È comune nelle donne, in cui la cistite non complicata è generalmente preceduta da un rapporto sessuale (cistite da luna di miele). Negli uomini l'infezione batterica della vescica è di solito complicata e solitamente dovuta a un'infezione ascendente dall'uretra o dalla prostata o secondaria a una manovra strumentale uretrale. La più frequente causa di cistite ricorrente negli uomini è la prostatite batterica cronica.

Sindrome uretrale acuta

La sindrome uretrale acuta, che si verifica nelle donne, è una sindrome che implica disuria, frequenza e piuria (sindrome disuria-piuria) e pertanto somiglia alla cistite. Nella sindrome uretrale acuta (a differenza dalla cistite) le urinocolture sono però negative o presentano una conta batterica inferiore a quella tradizionale per diagnosticare una cistite batterica. L'uretrite è una possibile causa perché i microrganismi che la causano e che comprendono Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum non vengono rilevati nelle colture urinarie di routine.

Sono state proposte cause non infettive, ma non ci sono attualmente elementi conclusivi che ne supportino l'evidenza, inoltre le cause non infettive generalmente presentano una modesta o un'assenza di piuria. Le possibili cause non infettive comprendono anomalie anatomiche (p. es., stenosi uretrale), anomalie fisiologiche (p. es., disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico), squilibri ormonali (p. es., uretrite atrofica), traumi localizzati, sintomi gastrointestinali e infiammazioni.

Batteriuria asintomatica

La batteriuria asintomatica è l'assenza di segni o sintomi di infezione delle vie urinarie in un paziente la cui coltura delle urine soddisfa i criteri per infezione delle vie urinarie. La piuria può essere o non essere presente. Poiché è asintomatica, tale batteriuria si trova principalmente quando si esegue uno screening in pazienti ad alto rischio o quando la coltura delle urine è fatta per altri motivi.

Lo screening per la batteriuria asintomatica è indicato nei soggetti a rischio di complicanze se la batteriuria non viene trattata. Tali pazienti comprendono

Alcuni pazienti (p. es., le donne in post-menopausa, i pazienti con diabete controllato, i pazienti portatori di corpi estranei come stent, tubi nefrostomici e cateteri a permanenza) hanno spesso batteriuria asintomatica persistente e talvolta piuria. Se sono asintomatici, questi pazienti non devono essere sottoposti a screening periodico, perché sono a basso rischio. Nei pazienti con cateteri permanenti, il trattamento della batteriuria asintomatica spesso non riesce a eliminare la batteriuria e porta solo allo sviluppo di microrganismi resistenti agli antibiotici.

Pielonefrite acuta

La pielonefrite è un'infezione batterica del parenchima renale. Il termine non deve essere usato per descrivere una nefropatia tubulointerstiziale se non è documentata un'infezione. Nelle donne circa il 20% delle batteriemie extraospedaliere è causata da una pielonefrite. La pielonefrite è poco frequente negli uomini con vie urinarie normali.

Nel 95% dei casi di pielonefrite, la causa è la risalita dei batteri attraverso le vie urinarie. Sebbene l'ostruzione (p. es., stenosi, calcoli, neoplasie, vescica neurogena, reflusso vescico-ureterale) predisponga alla pielonefrite, la maggior parte delle donne con pielonefrite non ha difetti funzionali o anatomici dimostrabili. Negli uomini, la pielonefrite è sempre causata da qualche difetto funzionale o anatomico. Solo la cistite o i difetti anatomici possono provocare il reflusso. Il rischio di ascensione batterica è molto aumentato quando la peristalsi ureterale è inibita (p. es., durante la gravidanza, per ostruzione, per le endotossine da batteri Gram-negativi). La pielonefrite è frequente nelle ragazze giovani o nelle donne gravide dopo cateterismo vescicale.

La pielonefrite non causata da un'infezione ascendente batterica è dovuta a una diffusione ematogena, che è particolarmente caratteristica di microrganismi virulenti come S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella sp, e Candida spp.

Il rene affetto di solito è aumentato di volume per la presenza di polimorfonucleati e edema infiammatorio. L'infezione è focale e a chiazze, inizia nella pelvi e nella midollare e si estende alla corticale come un cuneo che si allarga progressivamente. Le cellule che mediano la flogosi cronica compaiono entro pochi giorni e si possono sviluppare ascessi midollari e subcorticali. È frequente la presenza di tessuto parenchimale normale tra i focolai di infezione.

La necrosi papillare può essere evidente nella pielonefrite acuta associata a diabete, ostruzione, drepanocitosi, pielonefrite in reni trapiantati, pielonefrite da candidiasi o nella nefropatia da analgesici.

Sebbene nei bambini la pielonefrite acuta sia frequentemente associata a esiti cicatriziali renali, negli adulti tali cicatrici non sono evidenziabili in assenza di reflusso o di ostruzione.

Sintomatologia

I pazienti anziani e i pazienti con vescica neurogena o con catetere a permanenza possono presentare sepsi e delirium, anche in assenza di sintomi riferibili alle vie urinarie.

Quando i sintomi sono presenti, questi possono non essere correlati con la sede dell'infezione nelle vie urinarie perché c'è una considerevole sovrapposizione; tuttavia, alcune generalizzazioni sono utili.

Nelle uretriti, il sintomo principale è la disuria e, soprattutto negli uomini, la secrezione uretrale. La secrezione può essere purulenta, biancastra o mucoide. Le caratteristiche della secrezione, come per esempio la quantità di essudato purulento, non sono in grado di differenziare in modo affidabile le uretriti gonococciche da quelle non gonococciche.

L'esordio della cistite è di solito improvviso, tipicamente con frequenza, urgenza, bruciore o minzione dolorosa di piccoli volumi di urina. La nicturia, con dolore sovrapubico e spesso dolore lombare, è frequente. L'urina è spesso torbida e può essere presente ematuria microscopica (più raramente macroscopica). Si può manifestare una febbre modesta. Può essere presente pneumaturia (passaggio di aria nell'urina) quando l'infezione è causata da una fistola enterovescicale o vescico-vaginale o da una cistite enfisematosa.

Nella pielonefrite acuta, i sintomi possono essere gli stessi di quelli della cistite. Un terzo dei pazienti ha pollachiuria e disuria. Tuttavia, nella pielonefrite, sono sintomi caratteristici i brividi, la febbre, il dolore al fianco, il dolore addominale tipo colica, la nausea e il vomito. Se la resistenza addominale è assente o lieve, a volte si può palpare un rene ingrossato e dolente. Alla percussione è generalmente riscontrabile una dolorabilità a livello dell'angolo costovertebrale dal lato infetto. Nell'infezione del tratto urinario nei bambini, i sintomi sono spesso scarsi e meno caratteristici.

Diagnosi

  • Esame delle urine

  • Urinocoltura in alcuni casi

La diagnosi colturale non è sempre necessaria. Se viene eseguita, la diagnosi colturale richiede la dimostrazione di una batteriuria significativa in un campione di urine raccolto in modo appropriato.

Raccolta delle urine

Qualora si sospetti una malattia a trasmissione sessuale, si esegue un tampone uretrale prima della minzione. La raccolta delle urine si esegue mediante sistema clean-catch o cateterismo.

Per ottenere un campione clean-catch, del mitto intermedio, si lava il meato uretrale con un disinfettante leggero senza schiuma e si asciuga all'aria. Il contatto del getto urinario con la mucosa deve essere ridotto al minimo separando le grandi labbra nelle donne e tirando indietro il prepuzio negli uomini non circoncisi. I primi 5 mL di urina vengono gettati; i successivi 5-10 mL sono raccolti in un contenitore sterile.

Nelle donne anziane (che tipicamente hanno difficoltà a ottenere un campione clean-catch) e nelle donne con sanguinamento o secrezioni vaginali è preferibile un campione prelevato con cateterismo. Molti clinici utilizzano un campione raccolto mediante cateterismo se la valutazione comprende un esame pelvico. La diagnosi in pazienti con cateteri a permanenza viene trattata altrove (vedi Infezioni batteriche delle vie urinarie in pazienti con cateteri vescicali a permanenza).

I test, particolarmente le colture, devono essere eseguiti entro 2 h dalla raccolta dei campioni; in caso contrario, il campione deve essere refrigerato.

Esame delle urine

L'esame microscopico delle urine è utile, ma non decisivo. La piuria è definita come la presenza di 8 GB/mcL di urine non centrifugate, che corrisponde a 2-5 GB/campo ad alta risoluzione nel sedimento centrifugato. La maggior parte dei pazienti con un'infezione vera ha > 10 GB/mcL. La presenza di batteri in assenza di piuria, specialmente quando si rilevano numerosi ceppi, è solitamente dovuta a contaminazione durante il campionamento. L'ematuria microscopica è presente in fino al 50% dei pazienti, ma la macroematuria è poco frequente. I cilindri di globuli bianchi, che possono richiedere colorazioni speciali per essere differenziati dai cilindri tubulari renali, indicano soltanto una reazione infiammatoria; possono essere presenti nella pielonefrite, nella glomerulonefrite e nella nefrite tubulointerstiziale non infettiva.

Piuria in assenza di batteriuria e di infezione urinaria è possibile, per esempio, se i pazienti hanno una nefrolitiasi, un tumore uroepiteliale, un'appendicite, o una malattia infiammatoria intestinale o se il campione è contaminato da globuli bianchi vaginali. Le donne che hanno disuria e piuria, ma senza batteriuria significativa, hanno una sindrome uretrale o una sindrome disuria-piuria.

Vengono comunemente usati anche i test con dipstick. Un test positivo ai nitriti in un campione di urine fresco (la replicazione batterica nel contenitore rende i risultati inaffidabili se il campione non è testato rapidamente) è altamente specifico per infezione delle vie urinarie, ma non è molto sensibile. Il test all'esterasi leucocitaria è molto specifico per la presenza di > 10 GB/mcL ed è abbastanza sensibile. Nelle donne adulte con infezioni delle vie urinarie non complicate con sintomi tipici, la maggior parte dei clinici considera sufficiente la positività ai test microscopici e a quelli con dipstick reattivi; in tali casi, visti i probabili patogeni, è poco verosimile che le colture modifichino il trattamento, mentre fanno notevolmente aumentare i costi.

Le colture sono raccomandate nei pazienti le cui caratteristiche e i cui sintomi suggeriscono un'infezione delle vie urinarie complicata o nei casi in cui sia indicato il trattamento della batteriuria. Esempi comuni comprendono:

  • Donne in gravidanza

  • Donne in postmenopausa

  • Uomini

  • Bambini in età prepuberale

  • Pazienti con anomalie del tratto urinario o recenti strumentazioni

  • Pazienti immunocompromessi o con significative comorbilità

  • Pazienti i cui sintomi suggeriscono una pielonefrite o una sepsi

  • Pazienti con infezioni delle vie urinarie ricorrenti (≥ 3/anno)

I campioni che contengono un gran numero di cellule epiteliali sono contaminati e probabilmente non sono utili. Per la coltura è necessario ottenere un campione non contaminato. Il campione colturale ottenuto la mattina è più probabile che possa rilevare un'infezione urinaria. I campioni lasciati a temperatura ambiente per > 2 h possono dare false positività con alte conte batteriche dovute alla continua proliferazione batterica. I criteri per la positività colturale comprendono l'isolamento di una singola specie batterica da un campione del getto intermedio, ottenuto con tecnica pulita, o da un campione prelevato da catetere.

Nella batteriuria asintomatica, i criteri per la positività che si basano sulle linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (vedi le Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) sono

  • Due campioni colturali consecutivi (per gli uomini, un campione) da cui si isoli lo stesso ceppo batterico con una conta di colonie > 105/mL

  • Nelle donne o negli uomini, da un campione ottenuto da catetere, l'isolamento di una singola specie batterica con una conta di colonie > 102/mL

Nei pazienti sintomatici, i criteri sono

  • Cistite non complicata nelle donne: > 103/mL

  • Cistite non complicata nelle donne: > 102/mL (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

  • Pielonefrite acuta, non complicata nelle donne: > 104/mL

  • Infezione delle vie urinarie complicata: > 105/mL nelle donne; o > 104/mL negli uomini o da un campione ottenuto da catetere nelle donne

  • Sindrome uretrale acuta: > 102/mL di una singola specie batterica

Ogni risultato colturale positivo, indipendentemente dalla conta delle colonie, in un campione ottenuto con puntura sovrapubica deve essere considerato un vero positivo.

Nelle urine da mitto intermedio, l'E. coli nella flora mista può essere un vero e proprio agente patogeno (1).

A volte un'infezione delle vie urinarie è presente, nonostante una conta di colonie bassa, probabilmente a causa di una precedente terapia antibiotica, in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1,003) o per ostruzione al flusso di urine macroscopicamente infette. La ripetizione della coltura migliora l'accuratezza diagnostica di un risultato positivo, ossia può distinguere una contaminazione da un risultato vero positivo.

Localizzazione dell'infezione

La differenziazione clinica tra infezione delle vie urinarie del tratto superiore e quelle del tratto inferiore è impossibile in molti pazienti e gli esami non sono generalmente consigliabili. Quando il paziente ha febbre alta, dolorabilità all'angolo costovertebrale e piuria importante con cilindri urinari, è molto probabile che si tratti di una pielonefrite. La migliore tecnica non invasiva per differenziare le infezioni vescicali da quelle renali sembra essere la risposta a un breve ciclo di terapia antibiotica. Se le urine non sono sterili dopo 3 giorni di trattamento, occorre verificare la presenza di una pielonefrite.

Sintomi simili a quelli della cistite e dell'uretrite si possono avere in pazienti con vaginiti, in quanto queste possono causare disuria nel momento del passaggio dell'urina attraverso le grandi labbra infiammate. Spesso le vaginiti possono essere distinte per la presenza di perdite vaginali, cattivo odore vaginale e dispareunia.

Gli uomini con sintomi di cistite che non rispondono alla normale terapia antimicrobica potrebbe essere affetti da prostatite.

Altri esami

I pazienti gravemente compromessi devono essere valutati per la sepsi, tipicamente con emocromo, elettroliti, lattato, azotemia, creatinina ed emocolture. I pazienti con dolore o dolorabilità addominale devono essere valutati per altre cause di addome acuto.

I pazienti che hanno disuria/piuria ma non batteriuria devono essere testati per una malattia a trasmissione sessuale, in genere utilizzando test sugli acidi nucleici su tamponi uretrali e del collo dell'utero (vedi Infezioni da clamidia: Diagnosi).

La maggior parte degli adulti non richiede una valutazione per anomalie strutturali tranne che nei seguenti casi:

  • Il paziente ha ≥ 2 episodi di pielonefrite.

  • Le infezioni sono complicate.

  • Si sospetta nefrolitiasi.

  • Ematuria macroscopica in assenza di dolore o insufficienza renale di nuova insorgenza.

  • Febbre che persiste per ≥ 72 h.

Le metodiche di scelta di imaging delle vie urinarie comprendono ecografia, TC e urografia EV. Occasionalmente una cistouretrografia minzionale, un'uretrografia retrograda, o una cistoscopia sono necessarie. Nelle donne con cistite sintomatica o con cistiti asintomatiche ricorrenti, non sono necessarie indagini urologiche di routine, perché questi reperti non influenzano la terapia. I bambini con infezione delle vie urinarie richiedono spesso tecniche di imaging.

Riferimento di diagnosi

Trattamento

  • Antibiotici

  • Occasionalmente chirurgia (p. es., per drenare ascessi, correggere le anomalie strutturali di base, o risolvere l'ostruzione)

Tutte le forme di infezione sintomatica batterica delle vie urinarie richiedono la terapia antibiotica. Nei pazienti con disuria importante, la fenazopiridina può aiutare a controllare i sintomi fino a quando gli antibiotici comincino il loro effetto (solitamente entro 48 h).

La scelta degli antibiotici deve essere basata sulle allergie e la storia del paziente, i pattern di resistenza locale (se conosciuti), la disponibilità e il costo degli antibiotici, la tolleranza del paziente per il rischio di fallimento terapeutico. La capacità di indurre resistenza agli antibiotici deve essere anche considerata. Quando si esegue l'urinocoltura, la scelta dell'antibiotico deve essere modificata sulla base dei risultati colturali e della sensibilità utilizzando il farmaco con lo spettro d'azione più ristretto ed efficace contro l'agente patogeno identificato.

La correzione chirurgica è generalmente richiesta in caso di uropatia ostruttiva, anomalie anatomiche e lesioni neuropatiche del tratto genitourinario come le lesioni compressive del midollo spinale. Il drenaggio mediante catetere di una via urinaria ostruita aiuta a controllare prontamente le infezioni delle vie urinarie. Talvolta, un ascesso corticale renale o perinefritico necessita di drenaggio chirurgico. Se possibile, è necessario rimandare le indagini strumentali delle vie urinarie inferiori in presenza di urina infetta. La sterilizzazione delle urine prima delle manovre strumentali e una successiva terapia antibiotica per 3-7 giorni possono prevenire una sepsi urinaria potenzialmente fatale.

Uretrite

I pazienti sintomatici sessualmente attivi vengono solitamente trattati per malattie a trasmissione sessuale in via presuntiva in attesa dei risultati dei test. Un tipico protocollo è costituito da ceftriaxone 250 mg IM più azitromicina 1 g per via orale 1 volta/die o doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Tutti i partner sessuali devono essere valutati entro 60 giorni. Gli uomini con diagnosi di uretrite devono essere testati per HIV e sifilide in conformità con le Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines del 2015 dei Centers for Disease Control and Prevention.

Cistite

Il trattamento di prima linea di una cistite non complicata è nitrofurantoina 100 mg per via orale 2 volte/die per 5 giorni (è controindicato se la clearance della creatinina è < 60 mL/min), trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 3 giorni, o fosfomicina 3 g per via orale 1 volta. Scelte meno desiderabili includono un fluorochinolone o un antibiotico beta-lattamico. Se la cistite si ripresenta entro una settimana o due, un antibiotico a più ampio spettro (p. es., un fluorochinolone) può essere utilizzato e l'urinocoltura deve essere eseguita.

La cistite complicata deve essere trattata con antibiotici empirici ad ampio spettro selezionati sulla base dei patogeni e dei pattern di resistenza locali ed aggiustati sulla base dei risultati della coltura. Le anomalie del tratto urinario devono essere trattate.

Sindrome uretrale acuta

Il trattamento dipende dai reperti clinici e dai risultati dell'urinocoltura:

  • Le donne con disuria, piuria, e crescita di > 102/mL colonie di una singola specie batterica sulla coltura delle urine possono essere trattate come forme di cistite non complicata.

  • Le donne che hanno disuria e piuria senza batteriuria devono essere valutate per una malattia a trasmissione sessuale (anche per N. gonorrhoeae e C. trachomatis).

  • Le donne che hanno disuria ma non piuria né batteriuria non hanno una vera sindrome uretrale. Esse devono essere valutate per cause non infettive di disuria. La valutazione può comprendere la sperimentazione terapeutica, per esempio, di trattamenti comportamentali (p. es., biofeedback e tecniche di rilassamento della muscolatura pelvica), chirurgia (per stenosi uretrale), e farmaci (p. es., terapia ormonale sostitutiva per sospette uretriti atrofiche, anestetici, antispastici).

Batteriuria asintomatica

Tipicamente, la batteriuria asintomatica nei pazienti diabetici, nelle persone anziane o in quelle con catetere vescicale a permanenza, non deve essere trattata. Tuttavia, i pazienti a rischio di complicanze da batteriuria asintomatica ( Batteriuria asintomatica) devono essere indagati per stabilire un'eventuale causa e trattati con antibiotici come per la cistite. Nelle donne in gravidanza, solo alcuni antibiotici possono essere utilizzati in modo sicuro. I beta-lattamici orali, i sulfamidici e la nitrofurantoina sono considerati sicuri nelle prime fasi della gravidanza, ma il trimetoprim deve essere evitato durante il 1o trimestre, e il sulfametossazolo deve essere evitato durante il 3o trimestre, in particolare vicino al parto. I pazienti con problemi ostruttivi non trattabili (p. es., calcoli, reflusso) possono richiedere una terapia soppressiva a lungo termine.

Pielonefrite acuta

Sono necessari antibiotici. Il trattamento ambulatoriale con antibiotici per via orale è possibile se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti:

  • I pazienti sono pronti ad aderire alla terapia

  • I pazienti sono immunocompetenti

  • I pazienti non hanno nausea o vomito o evidenza di deplezione di volume o di setticemia

  • I pazienti non hanno fattori che possano suggerire un'infezione urinaria complicata

Ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni e levofloxacina 750 mg 1 volta/die per 5 giorni sono antibiotici di prima linea se < 10% degli uropatogeni in ambiente extraospedaliero sono resistenti. Una seconda opzione è di solito trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni. Tuttavia, i modelli di sensibilità locali devono essere considerati perché, in alcune zone degli Stati Uniti, > 20% di E. coli sono resistenti ai sulfamidici.

I pazienti non eleggibili per il trattamento ambulatoriale devono essere ospedalizzati e deve essere somministrata una terapia parenterale, sulla base dei pattern di sensibilità locale. Antibiotici di prima linea sono solitamente quelli escreti per via renale, i fluorochinoloni come ciprofloxacina e levofloxacina. Altre scelte quali ampicillina più gentamicina, l'aminoglicoside plazomicin (1), cefalosporine ad ampio spettro (p. es., ceftriazone, cefotaxime, cefepima), aztreonam, beta-lattamico in combinazione con un inibitore delle beta-lattamasi (ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) e l'imipenem/cilastatina sono generalmente riservate ai pazienti con forme più complicate di pielonefrite (p. es., con ostruzione, calcoli, batteri resistenti o nelle infezioni nosocomiali) o in caso di recenti manovre strumentali sulle vie urinarie.

La terapia parenterale viene continuata fino alla scomparsa della febbre e alla comparsa di altri segni di miglioramento clinico. In > 80% dei pazienti, si ottiene un miglioramento entro 72 h. A questo punto è possibile iniziare una terapia orale e il paziente può essere dimesso per il resto dei 7-14 giorni di terapia. I casi complicati necessitano di una terapia antibiotica EV più prolungata che duri in totale da 2 a 3 settimane e della correzione urologica delle anomalie anatomiche.

Il trattamento ambulatoriale si può considerare nelle donne in gravidanza con pielonefrite, ma solo se i sintomi sono lievi, uno stretto follow up è disponibile, e (preferibilmente) se la gravidanza è < 24 settimane di gestazione. Il trattamento ambulatoriale è con cefalosporine (p. es., ceftriaxone da 1 a 2 g EV o IM, quindi cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die per 10 giorni). In altri casi, il trattamento antibiotico EV di prima linea comprende cefalosporine, aztreonam o ampicillina più gentamicina. Se la pielonefrite è grave, altre possibilità includono piperacillina/tazobactam o meropenem. I fluorochinoloni e il trimetoprim/sulfametossazolo devono essere evitati. Poiché la recidiva è comune, alcuni raccomandano una profilassi, dopo che l'infezione acuta si è risolta, con nitrofurantoina 100 mg per via orale o cefalexina 250 mg per via orale ogni sera per il resto della gravidanza e per 4-6 settimane dopo la gravidanza.

Riferimento di trattamento

Prevenzione

Nelle donne che soffrono di 3 infezioni delle vie urinarie/anno, sono raccomandate alcune misure comportamentali, tra cui aumentare l'assunzione di liquidi, evitare l'uso di spermicidi e del diaframma, evitare di ritardare la minzione, asciugarsi da davanti a dietro dopo la defecazione, evitando irrigazioni, e urinare subito dopo il rapporto sessuale. Anche se alcune prove dimostrano che i prodotti che contengono mirtilli prevengono le infezioni delle vie urinarie nelle donne, altre non lo fanno; la dose ottimale è sconosciuta; e possono avere elevate quantità di ossalati (possibilmente aumentando il rischio di calcoli di ossalato). Così, la maggior parte degli esperti non consiglia l'uso di prodotti contenenti mirtillo per la prevenzione dell'infezione delle vie urinarie sintomatica nelle donne. (Vedi l'articolo di rassegna Cochrane 2012 da Jepson et al, Cranberries for preventing urinary tract infections per ulteriori dettagli.)

Se queste tecniche non sono efficaci, si deve considerare la possibilità di una profilassi antibiotica. Le opzioni più frequenti sono la profilassi continua e post-coitale.

La profilassi continua comunemente inizia con una prova di 6 mesi. Se l'infezione delle vie urinarie recidiva dopo 6 mesi di terapia profilattica, la profilassi può essere ripetuta di nuovo per 2 o 3 anni. La scelta dell'antibiotico dipende dal pattern di suscettibilità delle infezioni precedenti. Le opzioni comuni sono trimetoprim/sulfametossazolo 40/200 mg/die per via orale 1 volta/die o 3 volte/settimana, nitrofurantoina 50 o 100 mg per via orale 1 volta/die, cefalexina 125-250 mg per via orale 1 volta/die, e fosfomicina 3 g per via orale ogni 10 giorni. I fluorochinoloni sono efficaci ma non sono in genere raccomandati perché la resistenza è in aumento. I fluorochinoloni sono anche controindicati in gravidanza e nei bambini. La nitrofurantoina è controindicata se la clearance della creatinina è < 60 mL/min. L'uso a lungo termine può raramente causare danni a polmone, fegato e sistema nervoso. La metenamina ha dimostrato di essere efficace nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie negli adulti anziani con CrCl > 30 ml/min (1).

La profilassi post-coitale nelle donne può essere più efficace se le infezioni delle vie urinarie sono temporalmente legate al rapporto sessuale. Generalmente, una dose singola di uno dei farmaci usati per la profilassi continua (tranne la fosfomicina) è efficace.

La contraccezione è raccomandata nelle donne che fanno uso di fluorochinoloni perché questi farmaci sono potenzialmente in grado di danneggiare il feto. Anche se esiste la preoccupazione che gli antibiotici possano ridurre l'efficacia dei contraccettivi orali, studi di farmacocinetica non hanno mostrato un effetto significativo e consistente. Ciononostante, alcuni esperti raccomandano alle donne che usano i contraccettivi orali di utilizzare contraccettivi di barriera quando assumono questi antibiotici.

Nelle donne in gravidanza, la profilassi delle infezioni delle vie urinarie è simile a quella delle donne non gravide, compreso l'uso della profilassi postcoitale. Le pazienti appropriate comprendono quelle che hanno avuto una pielonefrite acuta durante la gravidanza, le pazienti con > 1 episodio (nonostante il trattamento) di infezione delle vie urinarie o una batteriuria durante la gravidanza e le pazienti che hanno necessitato di una profilassi per infezioni delle vie urinarie ricorrenti prima della gravidanza.

Nelle donne in postmenopausa, la profilassi antibiotica è simile a quella descritta in precedenza. Inoltre, la terapia estrogenica locale riduce notevolmente l'incidenza di infezione delle vie urinarie ricorrenti nelle donne con vaginite o uretrite atrofica.

Riferimenti per la prevenzione

  • Chawa A, Kavanagh K, Linnebur AR, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019; 10: 2042098619876749.

Punti chiave

  • Le cause più comuni di infezione urinaria batterica e infezione urinaria in generale sono E. coli e altri batteri enterici Gram-negativi.

  • Non esistono prove a favore del trattamento della batteriuria asintomatica tranne nelle donne in gravidanza, nei pazienti immunocompromessi, o prima di una procedura invasiva urologica.

  • In generale, l'urinocoltura si esegue nel sospetto di infezione delle vie urinarie complicata ma non nella cistite non complicata.

  • Valutare i pazienti per anomalie strutturali se le infezioni si ripetono o sono complicate, se si sospetta una nefrolitiasi, in caso di ematuria senza dolore o in caso di insorgenza di insufficienza renale, o febbre persistente per ≥ 72 h.

  • Se disponibili, prendere in considerazione i modelli di resistenza locale al momento di scegliere una terapia antibiotica per infezione urinaria.

  • Per le donne con ≥ 3 infezioni delle vie urinarie/anno, nonostante le misure profilattiche comportamentali, prendere in considerazione la profilassi antibiotica continua o post-coitale.

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