Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Iponatriemia

Di

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di Na < 136 mEq/L (< 136="" mmol/l)="" causata="" da="" un="" eccesso="" di="" acqua="" rispetto="" al="" soluto.="" cause="" frequenti="" comprendono="" uso="" di="" diuretici,="" diarrea,="" insufficienza="" cardiaca,="" malattia="" epatica,="" malattia="" renale="" e="" la="" sindrome="" da="" secrezione="" inappropriata="" dell'ormone="" antidiuretico.="" le="" manifestazioni="" cliniche="" sono,="" specie="" nell'iponatriemia="" acuta,="" soprattutto="" di="" tipo="" neurologico="" (dovute="" allo="" spostamento="" osmotico="" di="" acqua="" all'interno="" delle="" cellule="" nervose="" e="" all'edema="" che="" ne="" deriva)="" e="" comprendono="" cefalea,="" confusione="" e="" stupor;="" possono="" verificarsi="" inoltre="" anche="" convulsioni="" e="" coma.="" la="" diagnosi="" si="" ottiene="" misurando="" la="" concentrazione="" sierica="" di="" na.="" gli="" elettroliti="" sierici="" e="" urinari="" e="" l'osmolalità="" e="" la="" valutazione="" della="" volemia="" sono="" utili="" nel="" determinarne="" la="" causa.="" il="" trattamento="" consiste="" nel="" ridurre="" l'apporto="" di="" acqua="" favorendone="" allo="" stesso="" tempo="" l'eliminazione,="" nel="" ripristinare="" l'eventuale="" deficit="" di="" na="" perso="" e="" nel="" correggere="" la="" patologia="">

Eziologia

L'iponatriemia riflette un eccesso di acqua corporea totale rispetto al contenuto totale corporeo di Na. Dato che il contenuto corporeo totale di Na si riflette nel volume del liquido extracellulare, l'iponatriemia deve essere considerata insieme allo stato del volume del liquido extracellulare: depleto, normale o espanso (vedi tabella Cause principali di ipernatriemia). Si noti che il volume del liquido extracellulare e il volume plasmatico effettivo non sono la stessa cosa. Per esempio, il volume plasmatico effettivo può risultare ridotto sia in caso di deplezione del volume del liquido extracellulare (come accade quando si utilizzano diuretici o in caso di shock emorragico), ma anche in caso di espansione del volume del fluido extracellulare (p. es., nello scompenso cardiaco, nell'ipoalbuminemia o nella sindrome da aumentata permeabilità capillare).

Talvolta, una bassa sodiemia è causata da un eccesso di alcune sostanze (p. es., glucosio, lipidi) nel sangue (iponatriemia translocazionale, pseudoiponatriemia) piuttosto che da uno squilibrio tra acqua e sodio.

Tabella
icon

Cause principali di iponatriemia

Meccanismo

Categoria

Esempi

Iponatriemia ipovolemica

Diminuzione di acqua corporea totale e Na, con una diminuzione relativamente maggiore del Na

Perdite gastrointestinali*

Diarrea

Vomito

Perdite nel 3o spazio*

Peritonite

Perdite renali

Diuretici

Diuresi osmotica (glucosio, urea, mannitolo)

Nefropatie con perdita di sali (p. es., nefrite interstiziale, malattia midollare cistica, ostruzione parziale delle vie urinarie e malattia policistica del rene)

Iponatriemia euvolemica

Acqua corporea totale aumentata con Na totale corporeo all'incirca normale

Farmaci

Diuretici tiazidici, barbiturici, carbamazepina, clorpropamide, clofibrato, oppiacei, tolbutamide e vincristina

3,4-metilenediossimetanfetamina (MDMA [ecstasy])

Eventualmente ciclofosfamide, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), ossitocina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Malattie

Insufficienza surrenalica come nella malattia di Addison

Aumentato apporto di liquidi

Polidipsia primaria

Condizioni che aumentano il rilascio non osmotico di vasopressina (ormone antidiuretico)

Stress emotivi

Nausea

Dolore

Stati postoperatori

Iponatriemia ipervolemica

Aumento del Na totale corporeo con un aumento relativamente maggiore di acqua corporea totale

Patologie extrarenali

Patologie renali

*Perdite gastrointestinali e nel 3o spazio causano iponatriemia solo se i liquidi di sostituzione sono ipotonici rispetto a quelli persi.

Iponatriemia ipovolemica

(Vedi anche Deplezione di volume.)

Esistono deficit combinati di acqua corporea totale e Na corporeo totale, sebbene sia stato perso proporzionalmente più Na che acqua; il deficit di Na causa ipovolemia. Nell'iponatriemia ipovolemica, sia l'osmolalità sierica sia il volume sanguigno diminuiscono. La secrezione di vasopressina (ormone antidiuretico) aumenta nonostante una diminuzione dell'osmolalità per mantenere il volume sanguigno. La ritenzione idrica che ne consegue aumenta quindi la diluizione del plasma e l'iponatriemia.

Le perdite extrarenali di liquidi, come quelle che si osservano in caso di perdita di liquidi contenenti Na nel vomito protratto, nella diarrea grave o nel sequestro di liquidi nel 3o spazio (vedi tabella Composizione dei liquidi corporei), vengono rimpiazzate con l'ingestione di acqua naturale, di liquidi poveri di Na (vedi tabella Contenuto approssimativo di Na) o con la somministrazione EV di liquidi ipotonici. Perdite significative di liquido extracellulare esitano, inoltre, nel rilascio di vasopressina, causando la ritenzione di acqua da parte del rene, con mantenimento o ulteriore peggioramento dell'iponatriemia. Nelle cause extrarenali di ipovolemia, dato che la risposta renale normale alla perdita di volume è la conservazione del Na, la concentrazione di Na nell'urina è tipicamente < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).

Tabella
icon

Composizione dei liquidi corporei

Liquido corporeo

Sodio*

Potassio*

Cloruro*

Succo gastrico

20-80

5-20

100-150

Pancreatico

120-140

5-15

90-120

Tenue

100-140

5-15

90-130

Bile

120-140

5-15

80-120

Ileostomia

45-135

3-15

20-115

Diarrea

10-90

10-80

10-110

Sudore

10-30

3-10

10-35

Ustioni

140

5

110

* L'unità è il mEq/L (e, per questi elettroliti, anche il mmol/L).

Tabella
icon

Contenuto approssimativo di Na nelle comuni bevande

Bevanda

Sodio (mEq/L o mmol/L)

Succo di mela

1,3

Birra

2,2

Caffè

1

Cola-Cola

5-6,5

Coca-Cola Light

4,5-6,5

Birra leggera

1,3

Succo d'arancia

3,7

Bibite sportive

8-33

Acqua (compresa l'acqua del rubinetto)

< 1

Le perdite renali di liquidi che determinano iponatriemia ipovolemica possono invece verificarsi in caso di deficit di mineralcorticoidi, terapia con diuretici tiazidici, diuresi osmotica o nefropatie con perdita di sali. La nefropatia con perdita di sali comprende un gruppo non ben definito di malattie renali intrinseche, caratterizzate principalmente da disfunzione tubulare renale. Questo gruppo comprende la nefrite interstiziale, la malattia midollare cistica, l'ostruzione parziale delle vie urinarie e, occasionalmente, la malattia policistica del rene.

Le cause renali di iponatriemia ipovolemica possono solitamente essere distinte dalle cause extrarenali in base all'anamnesi. I pazienti affetti da perdite renali continue di liquidi possono anche essere distinti dai pazienti con perdite extrarenali di liquidi per la concentrazione urinaria di Na inappropriatamente elevata (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentrazione di Na nelle urine potrebbe non aiutare la differenziazione quando è presente l'alcalosi metabolica (come accade in caso di vomito protratto) e grandi quantità di HCO3 si riversano nelle urine, rendendo obbligata la secrezione di Na per mantenere la neutralità elettrica. Nell'alcalosi metabolica, la concentrazione urinaria di Cl consente spesso di distinguere le cause renali di deplezione di volume da quelle extrarenali.

Anche i diuretici possono causare iponatriemia ipovolemica. I diuretici tiazidici, in particolare, diminuiscono la capacità di diluizione del rene e aumentano l'escrezione di Na. Una volta instauratasi la deplezione di volume, il rilascio non osmotico di vasopressina causa ritenzione idrica e aggrava l'iponatriemia. La concomitante ipokaliemia determina uno spostamento del Na nel compartimento intracellulare e aumenta il rilascio di vasopressina, peggiorando così l'iponatriemia. Questo effetto dei tiazidici può persistere fino a 2 settimane dopo la sospensione della terapia; tuttavia, l'iponatriemia solitamente risponde alla reintegrazione del deficit di K e di volume, insieme a un saggio monitoraggio dell'apporto idrico fino all'esaurimento dell'effetto del farmaco. I pazienti anziani possono avere un'aumentata escrezione di Na e sono particolarmente suscettibili all'iponatriemia indotta dai tiazidici, soprattutto in presenza di un preesistente difetto dell'escrezione renale di acqua. Solo raramente, questi pazienti sviluppano un'iponatriemia grave e pericolosa per la vita dopo qualche settimana dall'inizio di un diuretico tiazidico. I diuretici dell'ansa determinano iponatriemia molto meno frequentemente.

Iponatriemia euvolemica

Nell'iponatriemia euvolemica (da diluizione), il Na totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.

La polidipsia primaria può determinare iponatriemia solo quando la quantità di acqua ingerita supera la capacità renale di escrezione dell'acqua. Dal momento che reni normali sono in grado di eliminare fino a 25 L di urine/die, l'iponatriemia dovuta esclusivamente alla polidipsia deriva solo dall'ingestione di grandi quantità di acqua o da difetti nella capacità di eliminare acqua libera. I pazienti che ne sono affetti comprendono quelli con psicosi o con gradi più modesti di polidipsia, accompagnati da insufficienza renale.

L'iponatriemia euvolemica può anche derivare da un'eccessiva assunzione di acqua in presenza di morbo di Addison, ipotiroidismo o secrezione non osmotica di vasopressina (p. es., dovuta a stress, stati postoperatori o uso di farmaci come clorpropamide, tolbutamide, oppiacei, barbiturici, vincristina, clofibrato o carbamazepina). L'iponatriemia postoperatoria si verifica come conseguenza di una combinazione di secrezione non osmotica di vasopressina e di somministrazione eccessiva di liquidi ipotonici dopo l'intervento. Alcuni farmaci (p. es., la ciclofosfamide, i FANS e la clorpropamide) potenziano gli effetti renali della vasopressina endogena, mentre altri (p. es., l' ossitocina) hanno un effetto diretto tipo vasopressina sul rene. L'intossicazione con 3,4-metilenediossimetanfetamina (MDMA [Ecstasy]) provoca iponatriemia inducendo eccessiva assunzione di acqua e stimolando la secrezione di vasopressina. Un deficit dell'escrezione di acqua è frequente in tutte queste condizioni. I diuretici possono causare o contribuire all'iponatriemia euvolemica se un altro fattore provoca ritenzione idrica o eccessivo apporto di acqua.

La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è un'altra causa di iponatriemia euvolemica.

Iponatriemia ipervolemica

L'iponatriemia ipervolemica è caratterizzata da un incremento sia del contenuto di Na totale corporeo (e quindi del liquido extracellulare) che dell'acqua corporea totale, con un aumento relativamente maggiore dell'acqua corporea totale. Varie condizioni edemigene, compreso lo scompenso cardiaco e la cirrosi, causano iponatriemia ipervolemica. Raramente, l'iponatriemia si verifica nella sindrome nefrotica, anche se una pseudoiponatriemia può essere dovuta a un'interferenza nella determinazione del Na, da parte di elevati valori di lipidi. In ognuna di queste patologie, una diminuzione del volume circolante effettivo provoca il rilascio di vasopressina e di angiotensina II. I seguenti fattori contribuiscono all'iponatriemia:

  • Effetto antidiuretico della vasopressina sui reni

  • Riduzione diretta dell'escrezione renale di acqua da parte dell'angiotensina II

  • Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare

  • Stimolazione della sete da parte dell'angiotensina II

L'escrezione urinaria di Na di solito è < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), e l'osmolalità urinaria è alta rispetto a quella sierica.

Iponatriemia nell'AIDS

L'iponatriemia è stata descritta in > 50% dei pazienti ospedalizzati affetti da AIDS. Tra i molti potenziali fattori che contribuiscono ci sono

  • Somministrazione di fluidi ipotonici

  • Compromissione della funzionalità renale

  • Rilascio non osmotico di vasopressina dovuto a deplezione del volume intravascolare

  • Somministrazione di farmaci che alterano l'escrezione renale di acqua

In aggiunta, l'insufficienza surrenalica è divenuta sempre più diffusa tra i pazienti affetti da AIDS, come conseguenza di un'adrenalite da cytomegalovirus, di un'infezione micobatterica o di un'interferenza del ketoconazolo con la sintesi dei glucocorticoidi e dei mineralcorticoidi surrenalici. La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico può essere presente a causa di concomitanti infezioni polmonari o del sistema nervoso centrale.

Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico

La sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico ( vasopressina) è attribuita a un eccessivo rilascio di vasopressina. È definita come una diluizione submassimale delle urine in presenza di ipo-osmolalità plasmatica (iponatriemia) senza deplezione o sovraccarico di volume, stress emozionale, dolore, diuretici o altri farmaci che stimolano la secrezione di vasopressina (p. es., clorpropamide, carbamazepina, vincristina, clofibrato, farmaci antipsicotici, aspirina, ibuprofene) in pazienti con funzione cardiaca, epatica, renale, surrenale e tiroidea normali. La sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico è associata a numerose malattie (vedi tabella Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico).

Sintomatologia

I sintomi riguardano soprattutto disfunzioni del sistema nervoso centrale. Tuttavia, quando l'iponatriemia è accompagnata da alterazioni del contenuto totale corporeo di Na, si manifestano anche i segni di deplezione di volume o di sovraccarico di volume del liquido extracellulare. In generale, pazienti anziani malati cronici con iponatriemia mostrano più sintomi rispetto a pazienti più giovani altrimenti sani. I sintomi sono ancora più gravi in caso di iponatriemia a rapida insorgenza. I sintomi generalmente si presentano quando l'osmolalità plasmatica effettiva scende a valori < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). I sintomi possono essere lievi e consistere principalmente in modificazioni dello stato mentale, tra cui alterazioni della personalità, letargia e stato confusionale. Quando i livelli sierici di Na scendono < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), possono manifestarsi stupor, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni, coma e decesso.

Un grave edema cerebrale può verificarsi nelle donne in premenopausa con iponatriemia acuta, probabilmente a causa dell'effetto di estrogeni e progesterone che inibiscono la Na+,K+-ATPasi cerebrale e riducono l'espulsione di soluti dalle cellule cerebrali. Le sequele comprendono l'infarto ipotalamico e ipofisario posteriore e, occasionalmente, sindrome da demielinizzazione osmotica o erniazione del tronco encefalico.

Diagnosi

  • Elettroliti e osmolalità sierici e urinari

  • Valutazione clinica della volemia

  • Funzione renale, surrenalica, tiroidea, epatica e cardiaca normale

L'iponatriemia è talvolta sospettata in pazienti a rischio che presentino alterazioni neurologiche. Tuttavia, poiché i sintomi non sono specifici, l'iponatriemia è spesso riconosciuta solo dopo la misurazione degli elettroliti sierici.

Esclusione dell'iponatriemia translocazionale e della pseudoiponatriemia

Il Na sierico può essere basso quando una grave iperglicemia (o la somministrazione di mannitolo o glicerolo) aumenta l'osmolalità e l'acqua si sposta dalle cellule nel liquido extracellulare. La concentrazione sierica di Na scende di circa 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) per ogni 100 mg/dL (5,55 mmol/L) di aumento, al di sopra della norma, della concentrazione sierica di glucosio. Questa condizione è spesso denominata iponatriemia translocazionale, poiché è causata dalla translocazione di acqua attraverso le membrane cellulari.

Una pseudoiponatriemia con osmolalità sierica normale si può verificare nell'iperlipidemia o nell'iperprotidemia grave, poiché i lipidi o le proteine occupano spazio nel volume di siero utilizzato per le analisi; la concentrazione di Na nel siero per sé non è influenzata. I più recenti metodi di misurazione degli elettroliti sierici, mediante elettrodi selettivi per i singoli ioni, consentono di evitare questo problema.

Identificazione della causa

Identificare la causa dell'iponatriemia può essere complesso. L'anamnesi suggerisce a volte una causa (p. es., una significativa perdita di liquidi dovuta a vomito o diarrea, patologia renale, ingestione compulsiva di liquidi, assunzione di farmaci che stimolano la liberazione della vasopressina o aumentano l'attività della vasopressina).

Lo stato volemico, specie in presenza di un'evidente deplezione o sovraccarico di volume, suggerisce alcune cause (vedi tabella Cause comuni di deplezione di volume).

  • I pazienti visibilmente ipovolemici in genere hanno un'evidente fonte di perdita di liquidi e solitamente sono stati trattati con somministrazione di liquidi ipotonici.

  • I pazienti fortemente ipervolemici in genere hanno una condizione facilmente individuabile, come uno scompenso cardiaco o una patologia epatica o renale.

  • I pazienti euvolemici e i pazienti con stato volemico equivoco richiedono più esami di laboratorio per identificare la causa.

Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di Na e un'osmolalità sierica basse con un'osmolalità urinaria inappropriatamente alta (tra 120 e 150 mmol/L [120 a 150 mOsm/kg]) in relazione alla bassa osmolalità sierica sono indicativi di un sovraccarico di volume, di una contrazione di volume o di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il sovraccarico di volume e la contrazione di volume si differenziano clinicamente.

Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di Na nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del Na è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali).

In pazienti con ipovolemia e funzionalità renale normale, il riassorbimento di Na determina un Na urinario < 20 mmol/L (20 mmol/L). Un Na urinario > 20 mmol/L (mmol/L), in pazienti ipovolemici suggerisce un deficit di mineralcorticoidi o una nefropatia con perdita di sali. L'iperkaliemia suggerisce un'insufficienza surrenalica.

Trattamento

  • Quando ipovolemica, soluzione fisiologica allo 0,9%

  • Quando ipervolemica, restrizione idrica, talvolta un diuretico, occasionalmente un antagonista della vasopressina

  • Quando euvolemica, trattamento delle cause sottostante

  • Nell'iponatriemia grave, a rapida insorgenza fortemente sintomatica, correzione rapida parziale con soluzione salina ipertonica (3%)

L'iponatriemia può porre in pericolo di vita e richiede tempestiva identificazione e trattamento adeguato. Una correzione troppo rapida dell'iponatremia può causare complicanze neurologiche, come la sindrome da demielinizzazione osmotica. Anche nei casi di iponatriemia grave, l'incremento della concentrazione sierica di Na non deve superare gli 8 mEq/L (8 mmol/L) nelle prime 24 h. E, tranne che durante le prime ore di trattamento di un'iponatriemia grave, il Na deve essere corretto non più velocemente di 0,5 mEq/L/h (0,5 mmol/L/h). La gravità dell'iponatriemia, la durata e la velocità di insorgenza, e la sintomatologia del paziente vengono utilizzati per determinare quale trattamento sia più appropriato.

Nei pazienti con ipovolemia e funzione surrenalica normale, la somministrazione di soluzione fisiologica allo 0,9% solitamente corregge sia l'iponatriemia che l'ipovolemia. Se il Na sierico è < 120 mEq/L (< 120 mmol/L), l'iponatriemia può non correggersi completamente a seguito del ripristino del volume intravascolare; può essere necessaria una restrizione dell'ingestione di acqua a 500-1000 mL/24 h.

In pazienti ipervilemici, in cui l'iponatriemia è dovuta a ritenzione renale di Na (p. es., scompenso cardiaco congestizio, cirrosi, sindrome nefrotica) e diluizione, è richiesta la restrizione idrica insieme al trattamento della causa sottostante. In pazienti con insufficienza cardiaca, un ACE-inibitore, in combinazione con un diuretico dell'ansa, può correggere un'iponatriemia refrattaria. In altri pazienti in cui la semplice restrizione idrica è inefficace, può essere usato un diuretico dell'ansa in dosi crescenti, a volte in associazione a soluzione fisiologica allo 0,9% EV. Il K e gli altri elettroliti persi con le urine devono essere rimpiazzati. Quando l'iponatriemia è più grave e non responsiva ai diuretici, l'emofiltrazione intermittente o continua può essere necessaria per controllare il volume del liquido extracellulare, mentre l'iponatriemia viene corretta con infusione EV di soluzione fisiologica allo 0,9%. Un'iponatriemia grave o resistente in genere si verifica solo quando malattie cardiache o epatiche sono prossime allo stadio terminale.

Nell'euvolemia, il trattamento è diretto alla causa (p. es., ipotiroidismo, insufficienza surrenalica o uso di diuretici). Se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è generalmente necessaria una drastica restrizione idrica (p. es., 250-500 mL/24 h). Inoltre, un diuretico dell'ansa può essere associato all'infusione di soluzione fisiologica EV allo 0,9% come nell'iponatriemia ipervolemica. La prosecuzione della correzione dipende dall'efficacia del trattamento della patologia di base. Quando, come nel tumore metastatico, la malattia di base non può essere corretta e i pazienti trovano una drastica restrizione idrica inaccettabile, la demeclociclina da 300 a 600 mg per via orale ogni 12 h può risultare utile inducendo un difetto di concentrazione nei reni. Tuttavia, la democlociclina non è ampiamente utilizzata a causa della possibilità di danno renale acuto farmaco-indotto. Il conivaptan, un antagonista recettoriale della vasopressina, somministrato per via EV causa un'efficace diuresi acquosa senza significativa perdita di elettroliti nell'urina e può essere usato in pazienti ospedalizzati per il trattamento di iponatriemia resistente. Il tolvaptan per via orale è un altro antagonista del recettore della vasopressina con azione simile al conivaptan. La terapia con tolvaptan va limitata a meno di 30 giorni a causa della potenziale di tossicità epatica e non deve essere usata in pazienti con malattie epatiche o renali.

Iponatriemia da lieve a moderata

Un'iponatriemia da lieve a moderata, asintomatica (ossia, Na sierico ≥ 121 e < 135 mEq/L [≥ 121 e < 135 mmol/L]) richiede moderazione poiché piccoli aggiustamenti sono generalmente sufficienti. Nell'iponatriemia indotta da diuretici, l'eliminazione del diuretico può essere sufficiente; alcuni pazienti hanno bisogno di una reintegrazione di Na o K. Allo stesso modo, se un'iponatriemia lieve è dovuta a una somministrazione inadeguata di liquidi ipotonici per via parenterale, in pazienti con compromissione dell'escrezione di acqua, la semplice modificazione della fluido terapia può essere sufficiente.

Iponatriemia grave

In pazienti asintomatici, un'iponatriemia grave (Na sierico < 121 mEq/L [< 121 mmol/L] e osmolalità effettiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) può essere trattata con sicurezza con una stringente restrizione idrica.

In pazienti con sintomi neurologici (p. es., confusione, letargia, convulsioni e coma), il trattamento è più controverso. La controversia riguarda essenzialmente il tasso e il grado della correzione dell'iponatriemia. Molti esperti raccomandano che, in generale, il sodio sierico non venga fatto incrementare più velocemente di 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Tuttavia, una velocità di reintegro fino a 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) nelle prime 2-3 h è stata suggerita nei pazienti che presentano convulsioni o significative alterazioni del sensorio. In ogni caso, l'incremento deve essere 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) nelle prime 24 h. Una correzione più vigorosa rischia di innescare la sindrome da demielinizzazione osmotica.

Iponatriemia a rapida insorgenza

Un'iponatriemia acuta con confermata insorgenza rapida (ossia, entro < 24 h) è un caso molto raro. Tale rapida insorgenza può verificarsi con

  • Polidipsia psicogena acuta

  • Utilizzo della droga ricreazionale ecstasy (MDMA)

  • Pazienti nel postoperatorio che hanno ricevuto una soluzione ipotonica durante l'intervento chirurgico

  • Maratoneti che sostituiscono la perdita di liquidi dovuta alla sudorazione assumendo dei liquidi ipotonici

L'iponatriemia a rapida insorgenza è problematica perché le cellule del sistema nervoso centrale non hanno avuto il tempo di rimuovere alcuni dei composti osmolari intracellulari utilizzati per bilanciare l'osmolalità intracellulare ed extracellulare. Così, l'ambiente intracellulare diventa relativamente ipertonico rispetto al sangue, causando spostamenti di liquidi intracellulari che possono rapidamente causare edema cerebrale, che può potenzialmente progredire verso l'erniazione cerebrale e la morte. In questi pazienti, la rapida correzione con soluzione salina ipertonica è indicata anche quando i sintomi neurologici sono lievi (p. es., la perdita di memoria). Se sono presenti sintomi neurologici più gravi, tra cui le convulsioni, è invece indicata una rapida correzione di sodio da 4 a 6 mEq/L (4-6 mmol/L) con soluzione salina ipertonica. Il paziente deve essere monitorato in un reparto di terapia intensiva e i livelli di sodiemia monitorati ogni 2 h. Dopo che i livelli di sodiemia sono aumentati, dall'iniziale obiettivo da 4 a 6 mEq/L, il tasso di correzione viene rallentato in modo che i livelli sierici di sodio non aumentino > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) nelle prime 24 h.

Soluzione salina ipertonica

L'utilizzo di una soluzione fisiologica ipertonica (3%) (contenente 513 mEq Na/L [513 mmol/L]), richiede frequenti dosaggi degli elettroliti (ogni 2 h). In alcune situazioni, la soluzione salina ipertonica può essere utilizzata in associazione con un diuretico dell'ansa. Sono disponibili equazioni per aiutare a prevedere la risposta di sodio a una data quantità di soluzione salina ipertonica, ma queste formule sono solo linee guida approssimative e non riducono la necessità di monitorare frequentemente i livelli di elettroliti. Ad esempio, nell'iponatremia ipovolemica il livello di sodio può normalizzarsi troppo rapidamente quando il volume viene sostituito e quindi rimuove lo stimolo ipovolemico per la secrezione di vasopressina, spingendo i reni ad espellere una grande quantità di acqua.

Un'altra raccomandazione comprende la somministrazione di desmopressina 1-2 mcg ogni 8 h in associazione alla soluzione fisiologica ipertonica. La desmopressina ostacola l'imprevedibile diuresi che può seguire la brusca normalizzazione della vasopressina endogena che può verificarsi nel momento in cui la malattia di base che causa iponatriemia viene trattata.

Per i pazienti con iponatriemia a rapida insorgenza e sintomi neurologici, la rapida correzione viene compiuta somministrando 100 mL di soluzione salina ipertonica EV in 15 min. Questa dose può essere ripetuta un'ulteriore volta se sono ancora presenti sintomi neurologici.

Nei pazienti che presentano convulsioni o coma, ma un'iponatriemia a lenta insorgenza, ne possono essere somministrati 100 mL/h di soluzione fisiologica ipertonica in 4-6 h in quantità sufficiente a innalzare la sodiemia di 4-6 mEq/L (4-6 mmol/L). Questa quantità (in mEq o mmol) ouò essere calcolata usando la formula per il deficit di Na

equation

dove l'acqua corporea totale è calcolata come 0,6 × peso corporeo in kg negli uomini e 0,5 × peso corporeo in kg nelle donne.

Per esempio, la quantità di Na richiesta per aumentare la sodiemia da 106 a 112 mEq/L in un uomo di 70 kg, può essere calcolata come segue:

equation

Poiché nella soluzione fisiologica ipertonica ci sono 513 mEq (mmol) Na/L, sono necessari approssimativamente 0,5 L di soluzione fisiologica ipertonica per aumentare la sodiemia da 106 a 112 (mmol) mEq/L. Per portare a un tasso di rettifica di 1 mEq/L/h, questo volume 0,5 L sarebbe infuso in circa 6 h.

Degli aggiustamenti potrebbero essere necessari in base ai livelli sierici di Na, che sono strettamente monitorati durante le prime ore di trattamento. I pazienti con convulsioni, coma o alterazioni dello stato mentale, necessitano di trattamento di supporto, che può comprendere l'intubazione endotracheale, la ventilazione meccanica e la somministrazione di benzodiazepine (p. es., lorazepam 1-2 mg EV ogni 5-10 minuti al bisogno) per le convulsioni.

Antagonisti selettivi del recettore della a

Gli antagonisti selettivi del recettore della vasopressina (V2), conivaptan (EV) e tolvaptan (PO), sono opzioni relativamente nuove di trattamento dell'iponatriemia grave o resistente. Questi farmaci sono potenzialmente pericolosi perché possono correggere la concentrazione sierica Na troppo rapidamente; sono in genere riservati per iponatremia grave (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) e/o sintomatica che è resistente alla correzione con restrizione dei liquidi. Viene utilizzato lo stesso ritmo di correzione della restrizione dei liquidi, ≤ 10 mEq/L oltre 24 h. Questi farmaci non devono essere utilizzati per l'iponatriemia ipovolemica o in pazienti con epatopatia e malattia renale cronica avanzate.

Il conivaptan è indicato per il trattamento di iponatriemia ipervolemica ed euvolemica. Si richiede un attento monitoraggio dello stato del paziente, dell'equilibrio dei fluidi, e degli elettroliti sierici e quindi il suo uso è limitato ai pazienti ricoverati. Si somministra una dose di carico, seguita da un'infusione continua per un massimo di 4 giorni. Non è raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica avanzata (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 30 mL/min) e non deve essere usato se è presente anuria. Si consiglia cautela in cirrosi da moderata a grave.

Il tolvaptan è una compressa da assumere 1 volta/die indicata per iponatremia ipervolemica ed euvolemica. Un attento monitoraggio è consigliato soprattutto durante la fase iniziale e durante le modifiche del dosaggio. L'uso di tolvaptan è limitato a 30 giorni a causa del rischio di tossicità epatica. Il tolvaptan non è raccomandato per i pazienti con malattia renale cronica avanzata o epatopatia. La sua efficacia può essere limitata da un aumento della sete. L'uso di tolvaptan è limitato anche dai costi eccessivi.

Entrambi questi farmaci sono forti inibitori del CYP3A (citocromo P450, famiglia 3, sottofamiglia A) e come tali hanno interazioni farmacologiche multiple. Altri inibitori del CYP3A forti (p. es., ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, inibitori della proteasi retrovirali) devono essere evitati. I medici devono rivalutare gli altri farmaci che il paziente sta assumendo per le interazioni potenzialmente pericolose con gli antagonisti del recettoreV2 prima di avviare un processo di trattamento.

Iponatriemia cronica

I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico necessitano di un trattamento cronico per l'iponatriemia. La sola restrizione dei liquidi spesso non è sufficiente per prevenire il ripetersi dell'iponatriemia. Le compresse di sale orale (NaCl) possono essere utilizzate con un dosaggio aggiustato per il trattamento dell'iponatriemia cronica da lieve a moderata in questi pazienti.

L'urea orale è un trattamento molto efficace per l'iponatremia, ma è mal sopportata dai pazienti a causa del suo sapore. È stata sviluppata una nuova formulazione orale di urea per migliorare l'appetibilità.

Sindrome da demielinizzazione osmotica

La sindrome da demielinizzazione osmotica (precedentemente chiamata mielinolisi pontina centrale) può seguire una correzione troppo rapida dell'iponatriemia. La demielinizzazione tipicamente colpisce il ponte, ma anche altre aree del cervello possono essere interessate. Le lesioni sono più frequenti tra i pazienti con disturbo da uso di alcol, sottonutrizione o altre malattie croniche debilitanti. Paralisi flaccida, disartria e disfagia possono insorgere nel giro di alcuni giorni o settimane dopo un episodio iponatriemico. La classica lesione pontina può estendersi dorsalmente fino a coinvolgere le vie della sensibilità e lasciare i pazienti con una locked-in syndrome (uno stato di coscienza e di sensibilità conservate in cui i pazienti, a causa della paralisi motoria generalizzata, non possono comunicare, tranne che con movimenti oculari verticali che sono controllati da aree al di sopra del ponte). Spesso il danno è irreversibile. Se il Na viene rimpiazzato troppo rapidamente (p. es., > 14 mEq/L/8 h [14 mmol/L/8 h]) e iniziano a svilupparsi i sintomi neurologici ed è fondamentale prevenire ulteriori aumenti del Na sierico sospendendo l'infusione dei liquidi ipertonici. In questi casi, l'induzione di iponatriemia con liquidi ipotonici può mitigare lo sviluppo di danni neurologici permanenti.

Punti chiave

  • L'iponatriemia può verificarsi con volume del liquido extracellulare normale, aumentato o ridotto.

  • Cause frequenti comprendono l'uso di diuretici, la diarrea, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'epatopatia e la malattia renale.

  • L'iponatremia è potenzialmente fatale. Il grado, la durata e i sintomi dell'iponatremia vengono utilizzati per determinare quanto velocemente bisogna correggere la sodiemia.

  • Il trattamento varia a seconda della volemia, ma in tutti i casi la sodiemia deve essere corretta lentamente, a ≤ 8 mEq/L (< 8 mmol/L) nelle 24 h, sebbene la correzione abbastanza rapida da 4 a 6 mEq/L usando la soluzione salina ipertonica durante le prime ore sia generalmente necessaria per far regredire i sintomi neurologici gravi.

  • La sindrome da demielinizzazione osmotica può derivare da una correzione troppo rapida dell'iponatriemia.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE