In genere, la rottura della placca ateromatosa consegue alla manipolazione dell'aorta o di altre grandi arterie durante chirurgia vascolare, angioplastica o arteriografia. La rottura spontanea della placca è rara e il più delle volte si verifica in pazienti che hanno una diffusa aterosclerosi erosiva o che sono in trattamento con anticoagulanti o fibrinolitici.
Gli ateroemboli tendono a provocare un'occlusione incompleta con atrofia ischemica secondaria piuttosto che infarto renale. Una reazione immunitaria da corpo estraneo spesso segue l'embolizzazione, portando a un deterioramento continuo della funzionalità renale in 3-8 settimane. Una compromissione renale acuta può verificarsi in seguito anche a episodi massivi o ricorrenti di embolizzazione.
Sintomatologia della malattia renale ateroembolica
I sintomi sono solitamente quelli di una disfunzione renale acuta o cronica con uremia (vedi Danno renale acuto: sintomi Sintomatologia Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni ). Il dolore addominale, la nausea e il vomito possono dipendere dalla concomitante compromissione della microcircolazione arteriosa degli organi addominali (p. es., pancreas, tratto gastrointestinale). La cecità improvvisa e la formazione di placche retiniche giallo-brillante (placche di Hollenhorst) possono dipendere da embolie nelle arteriole retiniche.
Sono talvolta presenti segni di un'embolizzazione periferica diffusa (p. es., livedo reticularis, noduli muscolari dolenti, gangrena franca, spesso definita come "trash syndrome").
Diagnosi della malattia renale ateroembolica
Sospetto clinico
A volte biopsia renale
Localizzazione della fonte di emboli
La diagnosi è suggerita da un peggioramento della funzione renale in un paziente che è stato sottoposto a recente manipolazione dell'aorta, in particolare se vi sono segni di ateroemboli. La diagnosi differenziale include la nefropatia indotta da mezzo di contrasto e la nefropatia indotta da farmaci.
Se il sospetto di ateroembolia resta elevato, si effettua biopsia renale percutanea; ha una sensibilità di circa il 75%. La diagnosi è importante perché ci possono essere cause curabili di emboli in assenza di ostruzione vascolare. I cristalli di colesterolo presenti all'interno dell'embolo si dissolvono durante la fissazione dei tessuti, lasciando le patognomoniche aree biconcave, a forma di ago, nel vaso ostruito. La biopsia cutanea, muscolare o del tratto gastrointestinale a volte può fornire le stesse informazioni e contribuire indirettamente a stabilire la diagnosi.
Gli esami di laboratorio ematici e urinari possono confermare la diagnosi di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni o di malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni , ma non ne stabiliscono la causa. L'esame delle urine mostra tipicamente microematuria e proteinuria di lieve entità; tuttavia, la proteinuria è solo a volte nel range nefrosico (> 3 g/die). Possono essere presenti eosinofilia, eosinofiluria e ipocomplementemia transitoria.
In caso di recidiva di emboli sistemici o renali di cui non sia chiara l'origine, viene eseguita l'ecocardiografia transesofagea per rilevare lesioni ateromatose dell'aorta ascendente e toracica e zone di origine cardiaca degli emboli; la TC spirale può contribuire a definire l'aorta ascendente e l'arco aortico.
Trattamento della malattia renale ateroembolica
Trattamento della causa di malattia tromboembolica quando possibile
Misure di supporto
Modifica dei fattori di rischio
Talvolta la fonte di emboli può essere trattata (p. es., anticoagulante per pazienti con emboli di origine cardiaca e fibrillazione atriale e nei pazienti in cui un coagulo diventa una fonte di nuovi emboli). Tuttavia attualmente nessun trattamento diretto dell'embolo renale è efficace. Corticosteroidi, farmaci antiaggreganti, vasodilatatori e plasmaferesi (scambi plasmatici) non sono di alcun aiuto. Non vi è alcun vantaggio dimostrato nell'uso degli anticoagulanti, e, secondo la maggior parte degli esperti, potrebbe aumentare effettivamente il fenomeno ateroembolico.
Il trattamento delle alterazioni renali comprende il controllo dell'ipertensione e la gestione dell'equilibrio idroelettrolitico; a volte è necessaria la dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni . La modifica dei fattori di rischio per l' aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni può rallentare la sua progressione e indurne la regressione. Le strategie di intervento comprendono la gestione dell'ipertensione, dell'iperlipidemia e del diabete; la sospensione dell'abitudine tabagica Cessazione del fumo La maggior parte dei fumatori vuole smettere e ha tentato di farlo con scarso successo. Interventi efficaci includono la consulenza e il trattamento farmacologico, come vareniclina, bupropione... maggiori informazioni ; e incoraggiamento ad attività fisica aerobica e dieta equilibrata (Aterosclerosi: trattamento Trattamento L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni ).
Prognosi della malattia renale ateroembolica
I pazienti con malattia ateroembolica renale hanno una cattiva prognosi.
Punti chiave
In genere l'ateroembolismo renale consegue alla manipolazione dell'aorta durante la chirurgia vascolare, l'angioplastica o l'arteriografia, e raramente dall'embolizzazione aterosclerotica spontanea.
Sospettare la diagnosi se la funzione renale si deteriora a seguito di una manipolazione dell'aorta o di un'altra grande arteria.
Confermare la diagnosi basata sui reperti clinici e occasionalmente con la biopsia renale percutanea.
Terapia di supporto con correzione dei fattori di rischio modificabili e, quando possibile, con trattamento della zona di origine degli emboli; tuttavia, la prognosi complessiva rimane sfavorevole.