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Malattia renale ateroembolica

Di

Zhiwei Zhang

, MD, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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Risorse sull’argomento

La malattia renale ateroembolica consiste nell'occlusione delle arteriole renali da parte di emboli aterosclerotici, cosa che porta a una progressiva compromissione renale. Deriva dalla rottura di placche ateromasiche. I sintomi sono quelli dell'insufficienza renale; può essere presente la sintomatologia dell'arteriopatia embolica diffusa. La diagnosi si basa sulla biopsia renale. La prognosi a lungo termine è generalmente infausta. Il trattamento mira a prevenire ulteriori embolizzazioni.

In genere, la rottura della placca ateromatosa consegue alla manipolazione dell'aorta o di altre grandi arterie durante chirurgia vascolare, angioplastica o arteriografia. La rottura spontanea della placca è rara e il più delle volte si verifica in pazienti che hanno una diffusa aterosclerosi erosiva o che sono in trattamento con anticoagulanti o fibrinolitici.

Gli ateroemboli tendono a provocare un'occlusione incompleta con atrofia ischemica secondaria piuttosto che infarto renale. Una reazione immunitaria da corpo estraneo spesso segue l'embolizzazione, portando a un deterioramento continuo della funzionalità renale in 3-8 settimane. Una compromissione renale acuta può verificarsi in seguito anche a episodi massivi o ricorrenti di embolizzazione.

Sintomatologia

I sintomi sono solitamente quelli di una disfunzione renale acuta o cronica con uremia (vedi Danno renale acuto: sintomi Sintomatologia Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni ). L'ateroembolia renale raramente causa l'ipertensione. Il dolore addominale, la nausea e il vomito possono dipendere dalla concomitante compromissione della microcircolazione arteriosa degli organi addominali (p. es., pancreas, tratto gastrointestinale). La cecità improvvisa e la formazione di placche retiniche giallo-brillante (placche di Hollenhorst) possono dipendere da embolie nelle arteriole retiniche.

Sono talvolta presenti segni di un'embolizzazione periferica diffusa (p. es., livedo reticularis, noduli muscolari dolenti, gangrena franca, spesso definita come "trash syndrome").

Diagnosi

  • Sospetto clinico

  • Imaging (solitamente ecografia renale)

  • Talvolta, biopsia renale

  • Localizzazione della fonte di emboli

La diagnosi è suggerita da un peggioramento della funzione renale in un paziente che è stato sottoposto a recente manipolazione dell'aorta, in particolare se vi sono segni di ateroemboli. La diagnosi differenziale include la nefropatia indotta da mezzo di contrasto e la nefropatia indotta da farmaci. Deve essere effettuato uno studio di imaging (ecografia in genere).

Se il sospetto di ateroembolia resta elevato, si effettua biopsia renale percutanea; ha una sensibilità di circa il 75%. La diagnosi è importante perché ci possono essere cause curabili di emboli in assenza di ostruzione vascolare. I cristalli di colesterolo presenti all'interno dell'embolo si dissolvono durante la fissazione dei tessuti, lasciando le patognomoniche aree biconcave, a forma di ago, nel vaso ostruito. La biopsia cutanea, muscolare o del tratto gastrointestinale a volte può fornire le stesse informazioni e contribuire indirettamente a stabilire la diagnosi.

Gli esami di laboratorio ematici e urinari possono confermare la diagnosi di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni o di malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica , ma non ne stabiliscono la causa. L'esame delle urine mostra tipicamente microematuria e proteinuria di lieve entità; tuttavia, la proteinuria è solo a volte nel range nefrosico (> 3 g/die). Possono essere presenti eosinofilia, eosinofiluria e ipocomplementemia transitoria.

In caso di recidiva di emboli sistemici o renali di cui non sia chiara l'origine, viene eseguita l'ecocardiografia transesofagea per rilevare lesioni ateromatose dell'aorta ascendente e toracica e zone di origine cardiaca degli emboli; la TC spirale può contribuire a definire l'aorta ascendente e l'arco aortico.

Prognosi

I pazienti con malattia ateroembolica renale hanno una cattiva prognosi.

Trattamento

  • Trattamento della causa di malattia tromboembolica quando possibile

  • Misure di supporto

  • Modificazione dei fattori di rischio

Talvolta la fonte di emboli può essere trattata (p. es., anticoagulante per pazienti con emboli di origine cardiaca e fibrillazione atriale e nei pazienti in cui un coagulo diventa una fonte di nuovi emboli). Tuttavia attualmente nessun trattamento diretto dell'embolo renale è efficace. Corticosteroidi, farmaci antiaggreganti, vasodilatatori e plasmaferesi (scambi plasmatici) non sono di alcun aiuto. Non vi è alcun vantaggio dimostrato nell'uso degli anticoagulanti, e, secondo la maggior parte degli esperti, potrebbe aumentare effettivamente il fenomeno ateroembolico.

Punti chiave

  • In genere l'ateroembolismo renale consegue alla manipolazione dell'aorta durante la chirurgia vascolare, l'angioplastica o l'arteriografia, e non dall'embolizzazione aterosclerotica spontanea.

  • Sospettare la diagnosi se la funzione renale si deteriora a seguito di una manipolazione dell'aorta o di un'altra grande arteria.

  • Confermare la diagnosi basata sui reperti clinici e occasionalmente con la biopsia renale percutanea.

  • Terapia di supporto con correzione dei fattori di rischio modificabili e, quando possibile, con trattamento della zona di origine degli emboli; tuttavia, la prognosi complessiva rimane sfavorevole.

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