(Vedi anche Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali Le malattie tubulointerstiziali sono patologie clinicamente eterogenee che condividono caratteristiche simili per quanto riguarda le lesioni tubulari e interstiziali. Nei casi gravi e prolungati... maggiori informazioni .)
Eziologia della necrosi tubulare acuta
Le cause frequenti di necrosi tubulare acuta comprendono le seguenti:
Ipoperfusione renale, il più delle volte causata da ipotensione o sepsi (necrosi tubulare acuta ischemica, frequente soprattutto nei pazienti in terapia intensiva)
Nefrotossine
Importanti interventi chirurgici (spesso a causa di molteplici fattori)
Altre cause di necrosi tubulare acuta comprendono
Ustioni di terzo grado che coprono > 15% della superficie corporea
Pigmenti ematici mioglobina ed emoglobina (causando sia rabdomiolisi Rabdomiolisi La rabdomiolisi è una sindrome clinica che coinvolge la lesione del tessuto muscolare scheletrico. La sintomatologia comprende debolezza muscolare, mialgie e urine bruno-rossastre, sebbene questa... maggiori informazioni che emolisi Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni massiva)
Altre tossine endogene, derivanti da disturbi come lisi tumorale Sindrome da lisi tumorale e sindrome da rilascio di citochine Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni o mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni
Veleni, come il glicole etilenico
Rimedi della tradizione popolare o preparati a base di piante, come l'ingestione di colecisti di pesce nel Sud-Est asiatico
Le nefrotossine più comuni comprendono:
Aminoglicosidi
Amfotericina B
Cisplatino e altri farmaci chemioterapici
Mezzo di contrasto radiologico (in particolare agenti con alta osmolalità ionica somministrati EV in volumi > 100 mL, vedi Nefropatia da contrasto Nefropatia da contrasto La nefropatia da contrasto, di solito temporanea, è il peggioramento della funzione renale dopo la somministrazione EV di mezzo di contrasto. La diagnosi si basa sul progressivo aumento nella... maggiori informazioni )
FANS (specialmente quando in concomitanza con scarsa perfusione renale o con altri agenti nefrotossici)
Colistimetato (colistina)
Inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina, tacrolimus, utilizzati per via sistemica)
Vancomicina (in particolare con dosaggio sopraterapeutico [ 1 Riferimenti relativi all'eziologia La necrosi tubulare acuta è la patologia renale caratterizzata da danno cellulare tubulare acuto e disfunzione. Le cause più frequenti sono l'ipotensione o la sepsi che causa ipoperfusione renale... maggiori informazioni ])
Una massiva perdita di volume, in particolare in pazienti con shock settico o emorragico, pancreatite o importanti interventi chirurgici, aumenta il rischio di necrosi tubulare acuta ischemica; i pazienti con comorbilità gravi sono a più alto rischio.
Interventi chirurgici importanti e la malattia epatobiliare (2 Riferimenti relativi all'eziologia La necrosi tubulare acuta è la patologia renale caratterizzata da danno cellulare tubulare acuto e disfunzione. Le cause più frequenti sono l'ipotensione o la sepsi che causa ipoperfusione renale... maggiori informazioni ) in fase avanzata aumentano il rischio di tossicità da aminoglicosidi. Alcune associazioni farmacologiche (p. es., gli aminoglicosidi con l'amfotericina B) possono essere particolarmente nefrotossiche. I FANS possono causare diversi tipi di malattia renale intrinseca, compresa la necrosi tubulare acuta.
L'esposizione alle sostanze tossiche causa l'occlusione parcellare e segmentale del lume tubulare con cilindri e detriti cellulari o necrosi tubulare segmentale.
La necrosi tubulare acuta ha più probabilità di svilupparsi nei pazienti con le seguenti caratteristiche:
Ipovolemia preesistente o ridotta perfusione renale
Età avanzata
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Stokes MB: Vancomycin in the kidney—A novel cast nephropathy. J Am Soc Nephrol 28(6):1669-1670, 2017. doi: 10.1681/ASN.2017010091
2. Aniort J, Poyet A, Kemeny J-L, et al: Bile cast nephropathy caused by obstructive cholestasis. Am J Kidney Dis 69(1):143-146, 2017. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023
Sintomatologia della necrosi tubulare acuta
La necrosi tubulare acuta è di solito asintomatica, ma può causare sintomi o segni di danno renale acuto, di solito inizia con l' oliguria Oliguria L'oliguria è la diuresi < 500 mL in 24 h in un adulto o < 0,5 mL/kg/h in un adulto o bambino (< 1 mL/kg/h nei neonati). Cause di oliguria sono in genere suddivisi in 3 categorie: Prerenale... maggiori informazioni se la necrosi tubulare acuta è grave. Tuttavia, la produzione di urina potrebbe non essere ridotta se la necrosi tubulare acuta non è di grave entità (p. es., tipica nella necrosi tubulare acuta indotta dagli aminoglicosidi).
Diagnosi della necrosi tubulare acuta
Differenziazione dall'azotemia prerenale basata principalmente sui risultati di laboratorio e, in caso di perdita di sangue o liquidi, risposta all'espansione di volume
La necrosi tubulare acuta va sospettata quando la creatinina sierica aumenta ≥ 0,3 mg/dL/die (26,5 micromol/L]) oltre il livello basale o un aumento da 1,5- a 2,0 nella creatinina sierica dal livello basale dopo un evidente fattore scatenante (p. es., un evento ipotensivo o l'esposizione a una nefrotossina); l'aumento della creatinina può insorgere 1-2 giorni dopo una determinata esposizione (p. es., mezzo di contrasto radioattivo per EV), o ancora più ritardato dopo l'esposizione (p. es., aminoglicosidi).
La necrosi tubulare acuta deve essere differenziata dall'azotemia prerenale perché il trattamento è diverso. Nell'azotemia prerenale, la perfusione renale è diminuita sufficientemente per elevare l'azotemia sierica in modo sproporzionato rispetto alla creatinina, ma non abbastanza da causare un danno ischemico alle cellule tubulari. L'azotemia prerenale può essere causata da una perdita diretta di liquido intravascolare (p. es., dovuta a emorragia, perdite del tratto gastrointestinale, perdite urinarie) o da una diminuzione relativa del volume circolante effettivo senza perdita di liquidi corporei totali (p. es., in caso di insufficienza cardiaca, ipertensione portale con ascite). Se la perdita di liquidi è la causa, l'espansione del volume tramite la somministrazione di soluzione fisiologica EV aumenta la produzione di urina e normalizza la creatinina sierica. Se la causa è una necrosi tubulare acuta, la soluzione fisiologica EV in genere non provoca alcun aumento nella diuresi e nessun rapido cambiamento della creatinina sierica. L'azotemia prerenale non trattata può progredire in necrosi tubulare acuta ischemica.
Anche gli esami di laboratorio aiutano a distinguere la necrosi tubulare acuta dall'azotemia prerenale (vedi tabella Esami di laboratorio utili a distinguere la necrosi tubulare acuta dall'azotemia prerenale Esami di laboratorio utili a distinguere la necrosi tubulare acuta dall'azotemia prerenale 
).
Prognosi della necrosi tubulare acuta
Nei pazienti altrimenti sani, la prognosi a breve termine è buona quando la lesione di fondo viene corretta; la creatinina sierica ritorna di solito a un valore normale o quasi normale in 1-3 settimane. Nei pazienti compromessi, anche quando il danno renale Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni è lieve, la morbilità e la mortalità sono aumentate. La prognosi è migliore nei pazienti che non necessitano il ricovero in unità intensiva (mortalità 32%) rispetto a quelli che ne hanno bisogno (mortalità 72%). I predittori di mortalità comprendono principalmente
Volume delle urine diminuito (p. es., anuria, oliguria)
Gravità della patologia di base
Gravità delle patologie concomitanti
I pazienti che sopravvivono a una necrosi tubulare acuta hanno un aumentato rischio di malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni .
La morte è di solito causata da infezione o dal disturbo di base.
Trattamento della necrosi tubulare acuta
Terapia di supporto
Il trattamento è di supporto e comprende sospensione delle nefrotossine non appena possibile, mantenimento dell'euvolemia, supporto nutrizionale, e trattamento delle infezioni (preferibilmente con farmaci non nefrotossici). I diuretici possono essere usati per mantenere la diuresi nella necrosi tubulare acuta oligurica, ma la loro efficacia non è provata e non alterano il decorso del danno renale; non ci sono evidenze per sostenere l'uso di mannitolo o di dopamina. Il generale trattamento del danno renale acuto Trattamento Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni è discusso altrove.
Prevenzione della necrosi tubulare acuta
Le misure preventive comprendono:
Mantenere l'euvolemia e la perfusione renale nei pazienti critici
Evitare farmaci nefrotossici quando possibile
Stretto monitoraggio della funzione renale quando vengono utilizzati farmaci nefrotossici
Nei pazienti con diabete, controllo dei livelli di glucosio nel sangue
Non vi è alcuna prova che i diuretici dell'ansa, il mannitolo o la dopamina aiutino a prevenire o alterare il corso della necrosi tubulare acuta stabilizzata.
Punti chiave
La necrosi tubulare acuta può svilupparsi dopo vari disturbi o innescare la diminuzione della perfusione renale o esporre i reni alle tossine.
Oltre all'oliguria nei casi più gravi, i sintomi non si manifestano fino a quando non si sia sviluppata l'insufficienza renale.
La necrosi tubulare acuta va differenziata dall'azotemia prerenale in base alla risposta di espansione del volume delle urine ed agli esami ematochimici e alle valutazioni da essi derivanti.
Eliminare la causa di necrosi tubulare acuta appena possibile per ottenere una buona prognosi a breve termine.
Eliminare le nefrotossine, mantenere l'euvolemia, trattare le infezioni e la malnutrizione.
