La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico può causare una significativa iponatriemia.
(Vedi anche Equilibrio di acqua e sodio.)
Fisiopatologia
La vasopressina è un ormone prodotto dall'ipofisi posteriore per aiutare a controllare l'omeostasi dei liquidi. L'ormone aumenta il riassorbimento di acqua nel nefrone distale, producendo un'urina concentrata e un plasma diluito. Il rilascio di vasopressina è stimolato da una delle seguenti:
Una ridotta osmolalità plasmatica inibisce la secrezione di vasopressina, permettendo ai reni di produrre urina diluita.
Il rilascio di vasopressina è inappropriato in presenza di normale o bassa osmolalità plasmatica e di normale o elevato volume ematico e pressione arteriosa. In tali casi, l'acqua trattenuta in modo inappropriato dai reni causa alla fine iponatriemia euvolemica (da diluizione), in cui il sodio totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi normali; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.
Eziologia
Il rilascio di vasopressina può essere aumentato per disturbi del sistema nervoso centrale. Inoltre, la vasopressina ectopica può essere prodotta da alcuni tumori o da alcune patologie polmonari (p. es., tubercolosi, polmonite).
In alcuni pazienti, il rilascio di vasopressina è opportunamente soppresso ma a un'osmolalità plasmatica inferiore alla norma (reset osmostato).
Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico
Patologia |
Esempi |
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Carcinoma |
Sistema nervoso centrale Duodeno Polmone (in particolare carcinoma a piccole cellule) |
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Disturbi neurologici |
Psicosi acute Ascesso cerebrale Trauma cranico Chirurgia ipofisaria Emorragia subdurale o subaracnoidea |
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Patologie e trattamenti polmonari |
Respirazione a pressione positiva |
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Vari |
Farmaci e sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Molti farmaci causano ritenzione di liquidi che può causare iponatriemia da diluizione.
Alcuni farmaci attivano il rilascio di vasopressina e/o il potenziamento dell'effetto renale della vasopressina endogena; alcuni hanno un effetto simil- vasopressina diretto sui reni (p. es., ossitocina, desmopressina). Si discute se le cause farmacologiche dell'iponatriemia euvolemica che non coinvolgono direttamente la vasopressina o i suoi recettori debbano essere considerati come sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, ma la maggior parte degli specialisti comprende i farmaci come cause.
Molti farmaci sono stati associati alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, ma i membri di cinque classi di farmaci sono il più delle volte coinvolti: analgesici (in particolare gli oppiacei e i farmaci anti-infiammatori non steroidei), farmaci antiepilettici (in particolare la carbamazepina), antidepressivi (in particolare alcuni inibitori della ricaptazione della serotonina, la venlafaxina), farmaci antipsicotici e farmaci citotossici (in particolare la ciclofosfamide e la vincristina). Non tutti i farmaci di ogni classe sembrano ugualmente responsabili (1).
Riferimenti relativi all'eziologia
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1. Shepshelovich D, Schechter A, Calvarysky B, et al: Medication-induced SIADH: distribution and characterization according to medication class. Br J Clin Pharmacol 83(8):1801–1807, 2017. doi: 10.1111/bcp.13256 Epub 2017 Mar 2
Sintomatologia
I sintomi della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono quelli dell'iponatriemia, che coinvolgono principalmente la disfunzione del sistema nervoso centrale e generalmente si verificano quando l'effettiva osmolalità plasmatica scende a < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). I sintomi possono essere lievi e consistere principalmente in modificazioni dello stato mentale, tra cui alterazioni della personalità, letargia e stato confusionale. Quando i livelli sierici di Na scendono < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), possono manifestarsi stupor, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni, coma e decesso.
Diagnosi
La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è sospettata in quei pazienti che hanno iponatriemia e sono euvolemici (ossia, né iper- né ipovolemici all'esame obiettivo).
Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di Na e un'osmolalità sierica basse con un'osmolalità urinaria inappropriatamente alta (tra 120 e 150 mmol/L [120-150 mOsm/kg]) in relazione alla bassa osmolalità sierica sono indicativi di un sovraccarico di volume, di una contrazione di volume o di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il sovraccarico di volume e la contrazione di volume si differenziano clinicamente.
Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di Na nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del Na è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali).
La diagnosi eziologica deve essere effettuata sulla base della sintomatologia. Poiché i farmaci potenzialmente responsabili sono abbastanza di uso comune, anche quando i pazienti assumono uno di questi farmaci devono essere prese in considerazione altre possibili cause. In generale, bisogna eseguire una RX torace. L'imaging del sistema nervoso centrale può essere riservato per i pazienti in cui si sospetta clinicamente un disturbo cerebrale o non è possibile trovare altre cause responsabili della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico centrale.
Trattamento
Se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è generalmente necessaria una drastica restrizione idrica (p. es., 250-500 mL/24 h). Inoltre, un diuretico dell'ansa può essere associato all'infusione di soluzione fisiologica EV allo 0,9% come nell'iponatriemia ipervolemica. La prosecuzione della correzione dipende dall'efficacia del trattamento della causa, in particolare dal trattamento dell'infezione e dall'interruzione di qualsiasi causa farmacologica. Quando, come nel tumore metastatico, la malattia di base non può essere corretta e i pazienti trovano una drastica restrizione idrica inaccettabile, la demeclociclina da 300 a 600 mg per via orale ogni 12 h può risultare utile inducendo un difetto di concentrazione nei reni. Tuttavia, la democlociclina non è ampiamente utilizzata a causa della possibilità di danno renale acuto farmaco-indotto.
Il conivaptan, un antagonista recettoriale della vasopressina, somministrato per via EV causa un'efficace diuresi acquosa senza significativa perdita di elettroliti nell'urina e può essere usato in pazienti ospedalizzati per il trattamento di iponatriemia resistente. Il tolvaptan per via orale è un altro antagonista del recettore della vasopressina con azione simile al conivaptan. La terapia con tolvaptan va limitata a meno di 30 giorni a causa della potenziale di tossicità epatica e non deve essere usata in pazienti con malattie epatiche o renali
L'infusione di soluzione fisiologica ipertonica deve essere riservata ai pazienti con iponatriemia sintomatica grave e deve essere usata con cautela perché con una correzione troppo rapida si rischiano delle complicazioni, come la sindrome da demielinizzazione osmotica. Di norma, la correzione deve mirare ad aumentare il Na sierico di non più di 4-6 mEq/L (da 4 a 6 mmol/L) e deve essere effettuata in 4-6 h.
Punti chiave
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I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono euvolemici e hanno una bassa osmolalità sierica ma un'osmolalità urinaria inappropriatamente elevata.
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Nonostante il nome, non tutti i pazienti affetti da sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico hanno un eccesso di vasopressina.
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Le cause comprendono disturbi del sistema nervoso centrale, disturbi polmonari (in particolare infezioni), alcuni tumori (in particolare il carcinoma polmonare) e alcuni farmaci.
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La restrizione idrica e il trattamento della causa possono essere adeguati.
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Per alcuni pazienti sarà necessario anche un antagonista del recettore della vasopressina o della soluzione salina ipertonica.
