La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico può causare una significativa iponatriemia Iponatriemia L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici... maggiori informazioni .
(Vedi anche Equilibrio di acqua e sodio Equilibrio di acqua e sodio Il volume dei liquidi corporei e la concentrazione degli elettroliti vengono normalmente mantenuti entro limiti molto stretti nonostante le ampie variazioni di apporto alimentare, attività metabolica... maggiori informazioni .)
Fisiopatologia della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
La vasopressina è un ormone prodotto dall'ipofisi posteriore per aiutare a controllare l'omeostasi dei liquidi. L'ormone aumenta il riassorbimento di acqua nel nefrone distale, producendo un'urina concentrata e un plasma diluito. Il rilascio di vasopressina è stimolato da una delle seguenti:
Aumento dell'osmolalità plasmatica
Diminuzione del volume plasmatico
Diminuzione della pressione arteriosa
Stress
Certi farmaci
Una ridotta osmolalità plasmatica inibisce la secrezione di vasopressina, permettendo ai reni di produrre urina diluita.
Il rilascio di vasopressina è inappropriato in presenza di normale o bassa osmolalità plasmatica e di normale o elevato volume ematico e pressione arteriosa. In tali casi, l'acqua trattenuta in modo inappropriato dai reni causa alla fine iponatriemia euvolemica (da diluizione) Iponatriemia euvolemica L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici... maggiori informazioni , in cui il sodio totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi normali; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.
Eziologia della sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico
Il rilascio di vasopressina può essere aumentato per disturbi del sistema nervoso centrale. Inoltre, la vasopressina ectopica può essere prodotta da alcuni tumori o da alcune patologie polmonari (p. es., tubercolosi, polmonite).
In alcuni pazienti, il rilascio di vasopressina è opportunamente soppresso ma a un'osmolalità plasmatica inferiore alla norma (reset osmostato).
Farmaci e sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Molti farmaci causano ritenzione di liquidi che può causare iponatriemia da diluizione.
Alcuni farmaci attivano il rilascio di vasopressina e/o il potenziamento dell'effetto renale della vasopressina endogena; alcuni hanno un effetto simil-vasopressina diretto sui reni (p. es., ossitocina, desmopressina). Si discute se le cause farmacologiche dell'iponatriemia euvolemica che non coinvolgono direttamente la vasopressina o i suoi recettori debbano essere considerati come sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, ma la maggior parte degli specialisti comprende i farmaci come cause.
Molti farmaci sono stati associati alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, ma i membri di cinque classi di farmaci sono il più delle volte coinvolti: analgesici (in particolare gli oppiacei e i farmaci anti-infiammatori non steroidei), farmaci antiepilettici (in particolare la carbamazepina), antidepressivi (in particolare alcuni inibitori della ricaptazione della serotonina, la venlafaxina), farmaci antipsicotici e farmaci citotossici (in particolare la ciclofosfamide e la vincristina). Non tutti i farmaci di ogni classe sembrano ugualmente responsabili (1 Riferimenti relativi all'eziologia La sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (vasopressina) è definita dalla presenza di un'urina non diluita al massimo in presenza di ipo-osmolalità sierica, in pazienti... maggiori informazioni ).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Shepshelovich D, Schechter A, Calvarysky B, et al: Medication-induced SIADH: distribution and characterization according to medication class. Br J Clin Pharmacol 83(8):1801–1807, 2017. doi: 10.1111/bcp.13256 Epub 2017 Mar 2
Sintomatologia della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
I sintomi della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono quelli dell'iponatriemia, che coinvolgono principalmente la disfunzione del sistema nervoso centrale e generalmente si verificano quando l'effettiva osmolalità plasmatica scende a < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). I sintomi possono essere lievi e consistere principalmente in modificazioni dello stato mentale, tra cui alterazioni della personalità, letargia e stato confusionale. Quando i livelli sierici di sodio scendono < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), possono manifestarsi stupor, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni, coma e decesso.
Diagnosi della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
L'osmolalità sierica e urinaria, e le misurazioni degli elettroliti mostrano un'osmolalità urinaria inappropriatamente elevata rispetto all'osmolalità sierica
Funzione surrenalica, tiroidea, renale, cardiaca ed epatica normali
La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è sospettata in quei pazienti che hanno iponatriemia e sono euvolemici (ossia, né iper- né ipovolemici all'esame obiettivo).
Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di sodio e un'osmolalità sierica basse con un'osmolalità urinaria inappropriatamente alta (tra 120 e 150 mmol/L [120-150 mOsm/kg]) in relazione alla bassa osmolalità sierica sono indicativi di un sovraccarico di volume, di una contrazione di volume o di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il sovraccarico di volume Sovraccarico di volume Il sovraccarico di volume si riferisce generalmente all'espansione del volume del liquido extracellulare. L'espansione del volume del liquido extracellulare si verifica tipicamente nello scompenso... maggiori informazioni e la contrazione di volume Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni si differenziano clinicamente.
Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di sodio nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del sodio è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali Altri test urinari In pazienti con disturbi renali, la sintomatologia può essere aspecifica o assente fino a che il disturbo non diventa importante. I segni possono essere locali (p. es., nelle infiammazioni o... maggiori informazioni 
).
La diagnosi eziologica deve essere effettuata sulla base della sintomatologia. Poiché i farmaci potenzialmente responsabili sono abbastanza di uso comune, anche quando i pazienti assumono uno di questi farmaci devono essere prese in considerazione altre possibili cause. In generale, bisogna eseguire una RX torace. L'imaging del sistema nervoso centrale può essere riservato per i pazienti in cui si sospetta clinicamente un disturbo cerebrale o non è possibile trovare altre cause responsabili della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico centrale.
Trattamento della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Trattamento della causa
Restrizione idrica
Talvolta un antagonista del recettore della vasopressina
Talvolta soluzione salina ipertonica
Se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è generalmente necessaria una drastica restrizione idrica (p. es., 250-500 mL/24 h). Inoltre, un diuretico dell'ansa può essere associato all'infusione di soluzione fisiologica EV allo 0,9% come nell'iponatriemia ipervolemica. La prosecuzione della correzione dipende dall'efficacia del trattamento della causa, in particolare dal trattamento dell'infezione e dall'interruzione di qualsiasi causa farmacologica. Quando, come nel tumore metastatico, la malattia di base non può essere corretta e i pazienti trovano una drastica restrizione idrica inaccettabile, la demeclociclina da 300 a 600 mg per via orale ogni 12 h può risultare utile inducendo un difetto di concentrazione nei reni. Tuttavia, la democlociclina non è ampiamente utilizzata a causa della possibilità di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni farmaco-indotto.
Il conivaptan, un antagonista recettoriale della vasopressina Antagonisti selettivi del recettore della L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici... maggiori informazioni , somministrato per via EV causa un'efficace diuresi acquosa senza significativa perdita di elettroliti nell'urina e può essere usato in pazienti ospedalizzati per il trattamento di iponatriemia resistente. Il tolvaptan per via orale è un altro antagonista del recettore della vasopressina con azione simile al conivaptan. La terapia con tolvaptan va limitata a meno di 30 giorni a causa della potenziale di tossicità epatica e non deve essere usata in pazienti con malattie epatiche o renali
L'infusione di soluzione fisiologica ipertonica Soluzione salina ipertonica L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici... maggiori informazioni deve essere riservata ai pazienti con iponatriemia sintomatica grave e deve essere usata con cautela perché con una correzione troppo rapida si rischiano delle complicazioni, come la sindrome da demielinizzazione osmotica Sindrome da demielinizzazione osmotica L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici... maggiori informazioni . Di norma, la correzione deve mirare ad aumentare il sodio sierico di non più di 4-6 mEq/L (da 4 a 6 mmol/L) e deve essere effettuata in 4-6 h.
Punti chiave sulla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono euvolemici e hanno una bassa osmolalità sierica ma un'osmolalità urinaria inappropriatamente elevata.
Nonostante il nome, non tutti i pazienti affetti da sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico hanno un eccesso di vasopressina.
Le cause comprendono disturbi del sistema nervoso centrale, disturbi polmonari (in particolare infezioni), alcuni tumori (in particolare il carcinoma polmonare) e alcuni farmaci.
La restrizione idrica e il trattamento della causa possono essere adeguati.
Per alcuni pazienti sarà necessario anche un antagonista del recettore della vasopressina o della soluzione salina ipertonica.
