Chetoacidosi diabetica

Il deficit di insulina e un aumento degli ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, cortisolo) inducono l'organismo a metabolizzare trigliceridi e aminoacidi al posto del glucosio per produrre energia. I livelli sierici di glicerolo e acidi grassi liberi aumentano a causa di una lipolisi incontrollata. I livelli di alanina aumentano a causa del catabolismo muscolare. Glicerolo e alanina forniscono i substrati per la gluconeogenesi epatica, che è stimolata dall'eccesso di glucagone che accompagna la carenza insulinica.

Il glucagone, inoltre, stimola la conversione mitocondriale degli acidi grassi liberi in chetoni. L'insulina normalmente blocca la chetogenesi inibendo il trasporto dei derivati degli acidi grassi liberi nella matrice mitocondriale ma, in assenza di insulina, la chetogenesi procede. I principali chetoacidi prodotti, l'acido acetoacetico e l'acido beta-idrossibutirrico, sono acidi organici forti che provocano acidosi metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3⁻), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il... maggiori informazioni . L'acetone, derivato dal metabolismo dell'acido acetoacetico, si accumula nel siero e viene lentamente eliminato con la respirazione.

L'iperglicemia, dovuta alla carenza insulinica, causa una diuresi osmotica che porta a una marcata perdita di acqua ed elettroliti con le urine. L'escrezione urinaria dei chetoni causa la perdita addizionale di sodio e potassio. Il sodio sierico può diminuire a causa della natriuresi o aumentare per la perdita di un grande volume di acqua libera. Anche il K viene perso in grandi quantità. Nonostante sia presente un significativo deficit del K totale corporeo, all'inizio il K sierico è solitamente normale a causa dell'uscita del K dalle cellule in risposta all'acidosi. I livelli di potassio, di solito, scendono ulteriormente durante il trattamento, poiché l'insulina veicola il potassio all'interno delle cellule. Se i livelli sierici di K non vengono monitorati e reintegrati secondo le necessità, si può sviluppare un' ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'interno... maggiori informazioni pericolosa per la vita.

I sintomi e i segni della chetoacidosi diabetica comprendono i sintomi dell'iperglicemia Sintomatologia Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni cui si aggiungono nausea, vomito e, in particolare nei bambini, dolori addominali. La letargia e la sonnolenza sono sintomi di uno scompenso più grave. I pazienti possono essere ipotesi e tachicardici a causa della disidratazione e dell'acidosi; possono avere un respiro frequente e profondo per compensare l'acidosi (respiro di Kussmaul). Possono inoltre presentare un alito fruttato per l'acetone espirato. La febbre non è di per sé un segno di chetoacidosi diabetica e, qualora presente, indica un'infezione sottostante. In assenza di un trattamento tempestivo, la chetoacidosi diabetica progredisce fino al coma e al decesso.

L'edema cerebrale acuto, una complicanza che colpisce circa l'1% dei pazienti con chetoacidosi diabetica, insorge soprattutto nei bambini e, meno frequentemente, negli adolescenti e nei giovani adulti. Questa complicanza è preceduta da cefalea e livello di coscienza alternante in alcuni pazienti ma, in altri, l'arresto respiratorio è il sintomo iniziale. La causa non è ben conosciuta ma può essere ricondotta a una troppo rapida riduzione dell'osmolalità plasmatica o a ischemia cerebrale. È più frequente nei bambini < 5 anni quando la chetoacidosi diabetica è la manifestazione d'esordio del diabete mellito. I bambini con alti valori di azotemia e bassa PaCO2 al momento dell'esordio sono i soggetti a maggior rischio. Il ritardo nella correzione dell'iponatriemia e l'utilizzo di HCO3 durante il trattamento della chetoacidosi diabetica sono fattori di rischio aggiuntivi.

Nei pazienti con sospetto di chetoacidosi diabetica, devono essere misurati elettroliti sierici, azotemia e creatinina, glucosio, chetoni, e osmolarità. Le urine devono essere testate per chetonuria. I pazienti più compromessi e quelli con chetonuria devono essere testati con emogasanalisi.

La diagnosi di chetoacidosi diabetica si ottiene con il riscontro di un pH arterioso < 7,30 con un gap anionico > 12 e la presenza di chetoni. Le linee guida differiscono sui livelli specifici di iperglicemia da includere nei criteri diagnostici per la chetoacidosi diabetica. Una glicemia > 200 (11,1 mmol/L) o > 250 mg/dL (13,8 mmol/L) è il più delle volte specificata, ma dato che la chetoacidosi può verificarsi in pazienti con glicemie normali o lievemente elevate, alcune linee guida non comprendono un livello specifico (1, 2 Riferimenti relativi alla diagnosi La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni ). Una diagnosi presuntiva può essere fatta quando il glucosio urinario e i chetoni sono positivi all'analisi delle urine. Alcuni stick urinari e alcuni test per i chetoni sierici possono sottostimare il grado di chetosi, in quanto rilevano l'acido acetoacetico e non l'acido beta-idrossibutirrico, che è solitamente il chetoacido predominante. Il beta-idrossibutirrato nel sangue può essere misurato, o il trattamento può essere iniziato in base al sospetto clinico e alla presenza di acidosi con gap anionico se i chetoni sierici o urinari sono bassi.

I segni e sintomi di una malattia che si sta scatenando devono essere studiati con indagini appropriate (p. es., colture, studi di imaging). Gli adulti devono eseguire un ECG per determinare la presenza di infarto del miocardio acuto e per aiutare a determinare il significato delle anomalie nella kaliemia.

Altre anomalie di laboratorio comprendono

L'iperglicemia può causare iponatriemia da diluizione che si corregge aggiungendo 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) di sodio per ogni 100 mg/dL (5,6 mmol/L) di aumento della glicemia superiore a 100 mg/dL (5,6 mmol/L). Per esempio, per un paziente con valori sierici di sodio di 124 mEq/L (124 mmol/L) e glucosio di 600 mg/dL (33,3 mmol/L), aggiungere dai 1,6 ([600 − 100]/100) = 8 mEq/L (8 mmol/L) ai 124 per una corretta concentrazione del sodio sierico a 132 mEq/L (132 mmol/L).

Quando l'acidosi viene corretta, il K sierico scende. Un iniziale valore sierico di K < 4,5 mEq/L (< 4,5 mmol/L) indica una marcata deplezione di K e richiede un'immediata supplementazione di K.

Le amilasi e le lipasi sieriche sono spesso elevate, anche in assenza di pancreatite (che può essere presente in pazienti con chetoacidosi alcolica Chetoacidosi alcolica La chetoacidosi alcolica è una complicanza metabolica dell'assunzione di alcol e del digiuno prolungato, caratterizzata da iperchetonemia e acidosi metabolica con gap anionico, senza significativa... maggiori informazioni e in coloro che abbiano una concomitante ipertrigliceridemia).

I tassi complessivi di mortalità per chetoacidosi diabetica sono < 1%; tuttavia, la mortalità è più elevata negli anziani e nei pazienti con altre malattie potenzialmente letali. Uno stato di shock o coma, al momento del ricovero, indicano una prognosi peggiore. Le principali cause di morte sono il collasso cardiocircolatorio, l'ipokaliemia e le infezioni. In studi più anziani su bambini con edema cerebrale clinicamente evidente, circa un quarto dei pazienti è deceduto, e il 15-35% è sopravvissuto con sequele neurologiche persistenti (1, 2 Riferimenti relativi alla prognosi La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni ). Un altro studio ha avuto tassi più bassi di sequele neurologiche persistenti e di morte.

Gli obiettivi terapeutici più urgenti per trattare la chetoacidosi diabetica sono il rapido ripristino della volemia intravascolare, la correzione dell'iperglicemia e dell'acidosi e la prevenzione dell'ipokaliemia (1, 2 Riferimenti relativi al trattamento La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni ). L'identificazione dei fattori scatenanti è altrettanto importante.

Il trattamento deve essere svolto in un'unità di terapia intensiva, poiché esami clinici e di laboratorio vanno eseguiti inizialmente ogni 1-2 h con relative opportune modifiche terapeutiche.