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Poliuria

Di

Geetha Maddukuri

, MD, Saint Louis University

Ultima modifica dei contenuti gen 2021
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La poliuria consiste in una diuresi > 3 L/die; deve essere distinta dalla pollachiuria Pollachiuria La pollachiuria è la necessità di urinare più volte durante il giorno, di notte (nicturia), o in entrambi i momenti, ma in volumi normali o inferiori al normale. La pollachiuria può essere accompagnata... maggiori informazioni , che è la necessità di urinare molte volte durante il giorno o la notte, ma in quantità normale o inferiore alla norma. La nicturia può essere presente sia nell'una che nell'altra.

Fisiopatologia della poliuria

L'omeostasi dell'acqua è controllata da un complesso equilibrio tra assunzione di acqua (di per sé di complessa regolazione), perfusione renale, filtrazione glomerulare e riassorbimento tubulare di soluti, e riassorbimento di acqua dai dotti collettori renali.

Quando aumenta l'assunzione di acqua, aumenta il volume del sangue e diminuisce l'osmolalità ematica, il che diminuisce il rilascio di ormone antidiuretico (ADH, denominato anche argininavasopressina) da parte del sistema ipotalamo-ipofisario. Poiché l'ormone antidiuretico favorisce il riassorbimento di acqua nei dotti collettori renali, la riduzione dei livelli di ormone antidiuretico porta a un incremento del volume di urina, permettendo all'osmolalità del sangue di tornare alla normalità.

Inoltre, quantità elevate di soluti all'interno dei tubuli renali determinano una diuresi osmotica passiva (diuresi da soluti) aumentando così il volume urinario. Il classico esempio di questo processo è la diuresi osmotica indotta da glucosio nel diabete mellito non controllato, quando gli elevati livelli urinari di glucosio (> 250 mg/dL [13,88 mmol/L]) superano la capacità di riassorbimento tubulare, portando a elevati livelli di glucosio nei tubuli renali; l'acqua segue passivamente, determinando glicosuria Glicosuria renale La glicosuria renale consiste nella presenza di glucosio nelle urine in assenza di iperglicemia; origina da un difetto acquisito o ereditario, isolato, del trasporto del glucosio o si presenta... maggiori informazioni e un aumento della quantità di urina. La diuresi osmotica indotta dal glucosio nel diabete mellito è ulteriormente aumentata con l'uso di inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) che abbassano i livelli plasmatici di glucosio inibendo il riassorbimento renale del glucosio e aumentando l'escrezione renale di glucosio.

Quindi, la poliuria consegue a qualsiasi processo che coinvolga

Eziologia della poliuria

Valutazione della poliuria

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere le quantità di liquidi assunti ed eliminati per distinguere la poliuria Poliuria La poliuria consiste in una diuresi > 3 L/die; deve essere distinta dalla pollachiuria, che è la necessità di urinare molte volte durante il giorno o la notte, ma in quantità normale o inferiore... maggiori informazioni dalla pollachiuria Pollachiuria La pollachiuria è la necessità di urinare più volte durante il giorno, di notte (nicturia), o in entrambi i momenti, ma in volumi normali o inferiori al normale. La pollachiuria può essere accompagnata... maggiori informazioni . Se è presente poliuria, i pazienti devono essere interrogati circa l'età d'esordio, le modalità di esordio (p. es., brusco o graduale) e su eventuali fattori clinici recenti che possono causare poliuria (p. es., liquidi EV, alimentazione enterale, risoluzione di ostruzione urinaria, ictus, trauma cranico, chirurgia). I pazienti devono essere interrogati riguardo al loro grado di sete.

Va rivista anche l'anamnesi patologica remota alla ricerca di affezioni associate a poliuria, tra cui diabete mellito Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , patologie psichiatriche, drepanocitosi Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi , sarcoidosi Sarcoidosi La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono... maggiori informazioni Sarcoidosi , amiloidosi Amiloidosi L'amiloidosi è una condizione di un gruppo disparato di patologie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di fibrille insolubili composte da proteine disaggregate. Queste proteine si... maggiori informazioni  Amiloidosi e iperparatiroidismo Ipercalcemia L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali comprendono... maggiori informazioni . Si deve registrare un'eventuale anamnesi familiare di poliuria e un eccessivo introito di liquidi. L'anamnesi farmacologica deve rilevare l'uso di qualsiasi farmaco associato a diabete insipido nefrogeno Diabete insipido nefrogeno Il diabete insipido nefrogeno consiste nell'incapacità di concentrare l'urina a causa di un'alterata risposta del tubulo renale alla vasopressina (ormone antidiuretico), con la conseguente emissione... maggiori informazioni (vedi tabella Alcune cause di poliuria Alcune cause di poliuria La poliuria consiste in una diuresi > 3 L/die; deve essere distinta dalla pollachiuria, che è la necessità di urinare molte volte durante il giorno o la notte, ma in quantità normale o inferiore... maggiori informazioni ) e di agenti che aumentano la diuresi (p. es., diuretici, alcol, bevande contenenti caffeina).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo generale deve valutare segni di obesità (come fattore di rischio per il diabete di tipo 2 Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ) o di denutrizione o cachessia che potrebbero riflettere un cancro sottostante o un disturbo alimentare associato all'assunzione occulta di diuretico.

L'esame di testa e collo deve ricercare una secchezza di occhi o bocca (sindrome di Sjögren Sindrome di Sjögren La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria sistemica cronica relativamente frequente, a carattere autoimmune ed eziologia sconosciuta. Il quadro clinico è caratterizzato da secchezza... maggiori informazioni  Sindrome di Sjögren ). L'esame della cute deve rilevare la presenza di eventuali lesioni iper o ipopigmentate, ulcere o noduli sottocutanei che possano suggerire una sarcoidosi. Un esame neurologico completo deve rilevare eventuali deficit focali che suggeriscano una sottostante turba neurologica e determinare lo stato mentale per indicazioni di un disturbo del pensiero. Va valutato lo stato volemico. Si devono esaminare gli arti alla ricerca di edemi.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Insorgenza improvvisa o insorgenza durante i primissimi anni di vita

  • Sudorazioni notturne, tosse e perdita di peso, specie con prolungata storia di fumo

  • Disturbi psichiatrici

Interpretazione dei reperti

L'anamnesi spesso può distinguere la poliuria dalla pollachiuria; in rari casi può essere necessaria una raccolta di urine delle 24 h.

La valutazione clinica può suggerire una causa (vedi tabella Alcune cause di poliuria Alcune cause di poliuria La poliuria consiste in una diuresi > 3 L/die; deve essere distinta dalla pollachiuria, che è la necessità di urinare molte volte durante il giorno o la notte, ma in quantità normale o inferiore... maggiori informazioni ), ma sono in genere necessari vari test. Fanno propendere per un diabete insipido Diabete insipido centrale Il diabete insipido è causato da un deficit di vasopressina (ormone antidiuretico) dovuto a un disturbo ipotalamo-ipofisario (diabete insipido centrale) o alla resistenza renale alla vasopressina... maggiori informazioni un'anamnesi positiva per cancro o malattia granulomatosa cronica (dovuta a ipercalcemia Ipercalcemia L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali comprendono... maggiori informazioni ), l'uso di alcuni farmaci (litio, cidofovir, foscarnet, ifosfamide), e condizioni cliniche meno frequenti (p. es., drepanocitosi Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi , amiloidosi renale Amiloidosi L'amiloidosi è una condizione di un gruppo disparato di patologie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di fibrille insolubili composte da proteine disaggregate. Queste proteine si... maggiori informazioni  Amiloidosi , sarcoidosi Sarcoidosi La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono... maggiori informazioni Sarcoidosi , sindrome di Sjögren Sindrome di Sjögren La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria sistemica cronica relativamente frequente, a carattere autoimmune ed eziologia sconosciuta. Il quadro clinico è caratterizzato da secchezza... maggiori informazioni  Sindrome di Sjögren ) che presentano manifestazioni che sono spesso più prominenti rispetto alla poliuria e la precedono.

L'esordio improvviso di poliuria in un preciso momento suggerisce un diabete insipido centrale, così come la preferenza per l'acqua estremamente fredda o ghiacciata. L'insorgenza nei primi anni di vita è tipicamente da riferire a diabete insipido centrale o nefrogeno Diabete insipido nefrogeno Il diabete insipido nefrogeno consiste nell'incapacità di concentrare l'urina a causa di un'alterata risposta del tubulo renale alla vasopressina (ormone antidiuretico), con la conseguente emissione... maggiori informazioni ereditario o a diabete mellito Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni di tipo 1 non compensato. Una poliuria causata da diuresi di soluti è suggestiva di una storia di diabete mellito. La polidipsia psicogena è più frequente nei pazienti con un'anamnesi positiva per disturbi psichiatrici (principalmente disturbo bipolare Disturbi bipolari I disturbi bipolari sono caratterizzati da episodi di mania e depressione, che possono alternarsi, nonostante molti pazienti abbiano una predominanza dell'una o dell'altra. La causa esatta è... maggiori informazioni o schizofrenia Schizofrenia La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni ) piuttosto che come manifestazione iniziale.

Esami

Una volta che l'eccesso di diuresi è stato verificato dall'anamnesi o dalle misurazioni, si deve eseguire una glicemia digitale per escludere un diabete non compensato.

Se non è presente iperglicemia, sono necessarie le seguenti indagini:

  • Esami chimici su siero e urine (elettroliti, calcio)

  • Osmolalità di siero e urine e talora livello plasmatico di ormone antidiuretico (ADH)

Se la diagnosi non è chiara, si deve eseguire la misurazione del sodio nel siero e nelle urine, nonché dell'osmolalità in risposta a un test di privazione d'acqua e a somministrazione esogena dell'ormone antidiuretico. In ragione della grave disidratazione che può causare, questo test deve essere eseguito solo sotto costante supervisione dei pazienti; il ricovero è solitamente necessario. Inoltre, i pazienti in cui si sospetta una polidipsia psicogena devono essere sottoposti a osservazione per impedire che bevano di nascosto.

Vari protocolli possono essere usati nelle prove di privazione di acqua. Ogni protocollo ha alcune limitazioni. Tipicamente, il test viene iniziato al mattino pesando il paziente, prelevando sangue venoso per determinare le concentrazioni di elettroliti e l'osmolalità del siero e misurando l'osmolalità urinaria. L'urina emessa è raccolta ogni ora, con misurazione della sua osmolalità specifica. La disidratazione viene continuata fino a che compaiono ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica (posturale) è un'eccessiva caduta della pressione arteriosa, quando si assume la posizione eretta. La definizione accettata è una caduta di sistolica > 20 mmHg, 10 mmHg... maggiori informazioni e tachicardia posturale, o viene perso 5% del peso corporeo iniziale, oppure la concentrazione urinaria non aumenta > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) in campioni consecutivi. Quindi vengono misurati di nuovo gli elettroliti e l'osmolalità del siero e vengono iniettate 5 unità di vasopressina sottocute in soluzione acquosa. Sessanta minuti dopo l'iniezione, viene effettuata l'ultima raccolta di urine per la determinazione dell'osmolalità e il test si considera concluso.

Una risposta normale produce un'osmolalità urinaria massima dopo disidratazione (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), e l'osmolalità non aumenta più di un ulteriore 5% dopo l'iniezione di vasopressina.

I pazienti con diabete insipido centrale Diabete insipido centrale Il diabete insipido è causato da un deficit di vasopressina (ormone antidiuretico) dovuto a un disturbo ipotalamo-ipofisario (diabete insipido centrale) o alla resistenza renale alla vasopressina... maggiori informazioni , sono generalmente incapaci di concentrare le urine fino a un valore superiore all'osmolalità plasmatica, ma sono in grado di aumentare la loro osmolalità urinaria dopo somministrazione di vasopressina. L'aumento dell'osmolalità urinaria va dal 50 al 100% nel diabete insipido centrale contro il 15-45% nel diabete insipido centrale parziale.

I pazienti con diabete insipido nefrogeno Diabete insipido nefrogeno Il diabete insipido nefrogeno consiste nell'incapacità di concentrare l'urina a causa di un'alterata risposta del tubulo renale alla vasopressina (ormone antidiuretico), con la conseguente emissione... maggiori informazioni sono incapaci di concentrare le urine a un'osmolalità superiore a quella plasmatica, e non mostrano alcuna risposta addizionale alla somministrazione di vasopressina. Occasionalmente, nel diabete insipido nefrogeno parziale, l'aumento dell'osmolalità urinaria può raggiungere fino al 45%, ma in generale questi valori sono di molto inferiori a quelli che si verificano nel diabete insipido centrale parziale (solitamente < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).

Nella polidipsia psicogena, l'osmolalità urinaria è < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Ridurre gradualmente l'assunzione di acqua porterà a una minore produzione di urina, aumentando l'osmolalità plasmatica e urinaria e la concentrazione di sodio nel siero.

La misurazione dell'ormone antidiuretico circolante è il metodo più diretto per diagnosticare un diabete insipido centrale. Alla fine del test di deprivazione idrica (prima dell'iniezione di vasopressina), i livelli risultano bassi nel diabete insipido centrale e adeguatamente elevati nel diabete insipido nefrogeno. Tuttavia, i livelli di ormone antidiuretico non sono solitamente disponibili. In aggiunta, la deprivazione idrica è così accurata che la misurazione diretta dell'ormone antidiuretico raramente è necessaria. Se misurati, i livelli di ormone antidiuretico devono essere controllati all'inizio del test di deprivazione dell'acqua, quando il paziente è ben idratato; i livelli di ormone antidiuretico devono aumentare al diminuire del volume intravascolare.

Trattamento della poliuria

Il trattamento varia in base alla causa. La nicturia fastidiosa può essere gestita con misure quali la riduzione dell'assunzione di liquidi prima di coricarsi, l'uso di desmopressina e/o il miglioramento della qualità del sonno.

Punti chiave sulla poliuria

  • L'uso di diuretici e il diabete mellito non controllato sono cause frequenti di poliuria.

  • In assenza di diabete mellito e dell'uso di diuretici, le cause più frequenti di poliuria cronica sono polidipsia primitiva, diabete insipido centrale e diabete insipido nefrogeno.

  • L'ipernatriemia può indicare diabete insipido centrale o nefrogeno.

  • L'iponatriemia è più caratteristica della polidipsia.

  • L'esordio brusco di una poliuria suggerisce un diabete insipido centrale.

  • Un test di deprivazione idrica può aiutare la diagnosi, ma deve essere eseguito solo in pazienti sotto stretta osservazione.

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