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Valutazione del paziente con disturbi renali

Di

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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In pazienti con disturbi renali, la sintomatologia può essere aspecifica o assente fino a che il disturbo non diventa importante. I segni possono essere locali (p. es., nelle infiammazioni o nelle masse renali) e determinati dagli effetti sistemici della disfunzione renale, o influenzare la minzione (p. es., i cambiamenti della minzione o della produzione di urine). (Vedi anche Valutazione del paziente con disturbi urologici.)

Anamnesi

L'anamnesi ha un ruolo limitato poiché i sintomi non sono specifici.

L'ematuria è relativamente specifica per un disturbo genitourinario, ma i pazienti che riferiscono emissione di urine di colore rosso possono invece avere uno dei seguenti:

  • Mioglobinuria

  • Emoglobinuria

  • Porfirinuria

  • Porfobilinuria

  • Colorazione delle urine indotta da alimenti (alcuni alimenti, p. es., barbabietole, rabarbaro, coloranti alimentari a volte possono determinare una colorazione rossa delle urine)

  • Colorazione delle urine indotta da farmaci (alcuni farmaci, più comunemente fenazopiridina, ma talvolta cascara, difenilidantoina, rifampicina, metildopa, fenacetina, fenindione, fenolftaleina, fenotiazina, senna possono causare una colorazione delle urine da giallo scuro ad arancione o rosso)

Elevate concentrazioni urinarie di proteine producono delle urine schiumose o dense. La pollachiuria (cioè l'urinare più spesso) deve essere distinta dalla poliuria (evacuazione in quantità maggiore del normale) nei pazienti che riferiscono di urinare in maniera eccessiva. La nicturia può coesistere in entrambe, ma è spesso il risultato di un eccessivo apporto di liquidi prima di mettersi a letto, ingrandimento prostatico o malattia renale cronica. L'anamnesi familiare è utile per identificare i criteri di ereditarietà e il rischio di malattia del rene policistico o altre nefropatie ereditarie (p. es., nefrite ereditaria, malattia della membrana basale sottile, sindrome nail-patella (unghie-rotula), cistinuria, iperossaluria).

Esame obiettivo

I pazienti con malattia renale cronica, moderata o grave, a volte appaiono pallidi, defedati, smunti. La respirazione molto profonda (Kussmaul) suggerisce iperventilazione in risposta ad acidosi metabolica con acidemia.

Esame del torace

Gli sfregamenti pericardici e pleurici possono essere segni di uremia.

Esame addominale

Un rigonfiamento dell'addome superiore, visibile all'ispezione, è un reperto raro e aspecifico della malattia policistica del rene. Può anche indicare una massa renale o addominale o idronefrosi. Un lieve soffio lateralizzante è occasionalmente udibile nell'epigastrio o al fianco in caso di stenosi dell'arteria renale; la presenza di una componente diastolica aumenta le probabilità dell'ipertensione renovascolare.

Il dolore provocato da una leggera percussione del dorso, dei fianchi e dell'angolo formato dalla 12a costola e la colonna lombare con un pugno (dolorabilità costovertebrale) può indicare pielonefrite o ostruzione delle vie urinarie (p. es., dovuta a calcoli). I reni in condizioni normali non sono di solito palpabili. Tuttavia, in alcune donne, il polo inferiore del rene destro può essere occasionalmente avvertito alla palpazione del fianco durante l'inspirazione profonda, mentre i reni o le masse di grandi dimensioni a volte possono essere apprezzati senza particolari manovre. Nei neonati, il rene può essere apprezzato ponendo il pollice anteriormente e le restanti dita della mano posteriormente all'angolo costovertebrale.

La transilluminazione può distinguere le masse renali solide da quelle cistiche in alcuni bambini di età < 1 anno se il rene e la massa vengono spinte contro la parete addominale.

Esame della cute

La malattia renale cronica può causare uno dei seguenti:

  • Xerosi dovuta ad atrofia delle ghiandole sebacee e sudoripare eccrine

  • Pallore secondario ad anemia

  • Iperpigmentazione dovuta a deposizione di melanina

  • Pelle giallastra o giallo-marrone a causa di deposizione di urocromo

  • Petecchie o ecchimosi dovute a disfunzione piastrinica

  • Escoriazioni da prurito causato da iperfosfatemia o uremia

La brina uremica, cioè, la deposizione di cristalli di urea bianco-brunastri sulla cute dopo l'evaporazione del sudore, è rara.

Esame neurologico

I pazienti con insufficienza renale acuta possono essere sonnolenti, confusi o disattenti; l'eloquio può essere impacciato. Il tremore "a battito d'ali", o asterixis, una manifestazione di insufficienza cronica sia renale che epatica, può essere riscontrato durante la scrittura o all'osservazione delle mani con massima iperestensione dei polsi; dopo diversi secondi in questa posizione, un tremore della mano in direzione dei flessori indica asterixis. Asterixis suggerisce una delle seguenti condizioni:

  • Insufficienza epatica cronica

  • Narcosi da diossido di carbonio

  • Encefalopatia tossica

Esami

I primi passi per la valutazione delle patologie renali:

  • Esame delle urine

  • Livelli di creatinina sierica

Altri esami urinari, ematici e per immagini (p. es., ecografia, TC, RM) vengono eseguiti in circostanze specifiche. Idealmente, dopo che il meato uretrale viene pulito, si raccoglie un campione sterile di urine a metà del primo getto mattutino; l'urina deve essere esaminata immediatamente perché un ritardo può condurre ad alterazioni nei risultati del test. Il cateterismo vescicale o l'aspirazione per via sovrapubica possono essere utilizzati quando la raccolta delle urine non possa essere ottenuta con la minzione spontanea o quando il materiale vaginale contamina il campione di urina. Tuttavia, il trauma del cateterismo può falsamente aumentare il numero di globuli rossi nel campione, quindi il cateterismo è generalmente evitato se il risultato di interesse è un'ematuria microscopica. Un campione ottenuto dal sacchetto di raccolta delle urine non è accettabile per i test microscopici e batteriologici.

Esame delle urine

L'esame delle urine completo comprende varie fasi:

  • Valutazione del colore, dell'aspetto e dell'odore

  • Misurazione di pH, peso specifico, proteine, globuli rossi, nitriti ed esterasi leucocitaria con dipstick reattivi

  • Analisi microscopica per cilindri, cristalli e cellule (sedimento urinario)

La bilirubina e l'urobilinogeno, sebbene inclusi in molti dipstick, non hanno più un ruolo significativo nella valutazione delle patologie renali o epatiche.

Il colore è il più ovvio degli attributi dell'urina, e la sua osservazione è parte integrante di un esame delle urine (vedi tabella Cause di modifiche di colore delle urine). Il colore delle urine può suggerire le possibili cause e contribuire a orientare verso ulteriori test.

Tabella
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Cause di modifiche di colore delle urine

Colore

Causa

Rosso, arancione o marrone

Bilirubina

Farmaci (p. es., cascara, difenilidantoina, levodopa, metildopa, fenacetina, fenazopiridina, fenindione, fenolftaleina, fenotiazina, rifampicina, senna)

Alimenti (p. es., barbabietole)

Mioglobina libera

Porfirine

Globuli rossi

Bianco latte

Infezione (piuria)

Linfa (chiluria) causata dalla filariosi o dall'ostruzione di linfatici retroperitoneali

Precipitati di cristalli di fosfato

Verde

Farmaci (p. es., amitriptilina, blu di metilene, propofol)

Infezione da Pseudomonas

Viola (raro)

Batteri Gram-negativi in cateteri urinari*

Marrone scuro o nero

Melanoma

*Di rado, l'urina raccolta nei sacchetti di pazienti allettati, cateterizzati, diventa viola (sindrome della sacca urinaria viola) quando i batteri urinari Gram-negativi metabolizzano un metabolita del triptofano (l'indicano) in urine alcaline in indaco; questa reazione è clinicamente insignificante.

Possono derivare dall'ossidazione di un eccesso di acido omogentisinico o di melanogeno quando l'urina è esposta all'aria per diverse ore.

L'odore, spesso notato in via non intenzionale durante l'ispezione visiva, fornisce informazioni utili soltanto in rari casi di patologie ereditarie del metabolismo degli aminoacidi, quando l'urina presenta un odore caratteristico (p. es., di sciroppo d'acero nella malattia delle urine a sciroppo d'acero, di piede sudato nell'acidosi isovalerica o di urina di gatto nel deficit multiplo di carbossilasi [vedi tabella Disturbi del metabolismo degli aminoacidi a catena ramificata]).

Il pH è normalmente compreso tra 5,0 e 6,0 (range 4,5-8,0). Si raccomanda la misurazione del pH con un elettrodo di vetro quando è necessario un valore preciso per il processo decisionale, come quando si deve diagnosticare la presenza dell'acidosi tubulare renale; in tali casi, all'urina raccolta viene aggiunto uno strato di olio per impedire la fuga di diossido di carbonio. Un ritardo nel trattamento del campione può fare aumentare il pH a causa del rilascio di ammoniaca a mano a mano che i batteri degradano l'urea. L'infezione da patogeni produttori di ureasi può fare aumentare erroneamente il pH.

Il peso specifico fornisce una misura grossolana della concentrazione urinaria (osmolalità). Il range normale è 1,001-1,035; i valori possono essere bassi nei pazienti anziani o con una funzione renale compromessa, in quanto concentrano meno le urine. Viene misurata per mezzo di un densimetro o un rifrattometro o stimata con dipstick. L'accuratezza dei dipstick è controversa, ma il test può essere sufficiente per i pazienti con calcoli a cui si consiglia di automonitorare la concentrazione urinaria per mantenere l'urina diluita. Il peso specifico misurato con i dipstick può essere erroneamente elevato quando il pH urinario è < 6 o ridotto quando il pH è > 7. Le misurazioni con il densimetro e il refrattometro possono essere aumentate dalla presenza di elevate concentrazioni di molecole di grosse dimensioni (p. es., mezzi di contrasto radiopachi, albumina, glucosio, carbenicillina) nell'urina.

La presenza di proteine, rilevata dai dipstick standard, riflette principalmente la concentrazione urinaria di albumina, classificata come negativa (< 10 mg/dL), in tracce (da 15 a 30 mg/dL), o con valori che variano da 1+ (da 30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). La microalbuminuria, un marker importante di complicanze renali nei pazienti con diabete, non viene rilevata dai dipstick standard, ma esistono speciali stick per valutare la microalbumina. Anche le proteine a catena leggera (p. es., nel mieloma multiplo) non vengono rilevate. Il significato della proteinuria dipende dall'escrezione totale di proteine, piuttosto che dalla concentrazione di proteine stimata con dipstick; in tal modo, qualora venga rilevata proteinuria con test con strisce reattive, vanno effettuate delle misure quantitative delle proteine urinarie. Risultati falsi negativi possono essere causati da urina diluita. Risultati falsi positivi possono essere causati da uno dei seguenti fattori:

  • pH alto (> 9)

  • Presenza di cellule

  • Agenti di contrasto radiopachi

  • Urine concentrate

Il glucosio solitamente appare nelle urine quando i suoi valori plasmatici aumentano a > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) e la funzione renale è normale. La soglia per la determinazione con dipstick urinario è 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Qualsiasi quantità è anomala. Risultati falsamente bassi o negativi possono derivare dai seguenti fattori:

  • Acido ascorbico

  • Chetoni

  • Aspirina

  • Levodopa

  • Tetraciclina

  • pH urinario molto elevato

  • Urina diluita

L'ematuria viene evidenziata quando i globuli rossi vanno incontro a lisi, rilasciando emoglobina e provocando una variazione di colore evidenziata dal dipstick. Il range va da negativo (0) a 4+. Tracce di sangue (da 3 a 5 globuli rossi/campo ad elevato ingrandimento) sono normali in alcune circostanze (p. es., dopo esercizio fisico) in alcuni soggetti. Poiché il reagente dello stick reagisce con l'Hb, la presenza di Hb libera (p. es., per emolisi intravascolare) o di mioglobina (p. es., dovuta a rabdomiolisi) causa un risultato positivo. L'emoglobinuria e la mioglobinuria possono essere distinte dall'ematuria per l'assenza di globuli rossi all'esame microscopico e per il pattern di variazione di colore sulla striscia reattiva. I globuli rossi danno un pattern punteggiato o a chiazze; l'Hb e la mioglobina libere danno una variazione di colore uniforme. Lo iodio povidone dà risultati falsi positivi (colorazione uniforme); l'acido ascorbico dà risultati falsi negativi.

I nitriti vengono prodotti quando i batteri riducono i nitrati urinari derivati dal metabolismo degli aminoacidi. I nitriti non sono normalmente presenti e indicano batteriuria. Il test è positivo o negativo. Risultati falsi negativi possono verificarsi per diversi fattori:

  • Infezione da alcuni agenti patogeni che non fanno convertire il nitrato in nitrito (p. es., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas sp)

  • Urina che non è rimasta abbastanza a lungo (< 4 h) nella vescica

  • Bassa escrezione urinaria di nitrato

  • Enzimi (di alcuni batteri) che riducono i nitrati ad azoto

  • Alto livello di urobilinogeno nelle urine

  • Presenza di acido ascorbico

  • pH delle urine < 6,0

I nitriti vengono usati principalmente con i test per l'esterasi leucocitaria, per seguire i pazienti con infezioni urinarie ricorrenti, in particolare i bambini con reflusso vescico-ureterale, e talvolta per confermare la diagnosi di infezione delle vie urinarie in donne in età fertile.

L'esterasi leucocitaria è rilasciata dai neutrofili lisati. La sua presenza nelle urine riflette un'infiammazione acuta, più comunemente secondaria ad infezione batterica, ma a volte legata a nefrite interstiziale, nefrolitiasi o tubercolosi renale. La soglia per la determinazione è di circa 5 globuli bianchi/campo a elevato ingrandimento e i risultati vanno da negativo a 4+. Il test non è molto sensibile per la determinazione dell'infezione. La contaminazione del campione urinario da parte della flora vaginale è la causa più frequente di risultati falsi positivi. Risultati falsi negativi possono derivare da uno qualsiasi dei seguenti fattori:

  • Urine molto diluite

  • Glicosuria

  • Urobilinogeno

  • Uso di fenazopiridina, nitrofurantoina, rifampicina o di grandi quantità di vitamina C

L'esterasi leucocitaria è usata principalmente con i test ai nitriti per monitorare i pazienti con infezioni urinarie ricorrenti e, talvolta, per diagnosticare un'infezione delle vie urinarie non complicata nelle donne in età fertile. Se entrambi i test sono negativi, la probabilità di un'urinocoltura positiva è scarsa.

Analisi microscopica delle urine

L'individuazione di elementi solidi (cellule, cilindri, cristalli) richiede l'analisi microscopica, idealmente eseguita subito dopo la minzione e il test con dipstick. Il campione viene preparato centrifugando 10-15 mL di urina a 1500-2500 rpm per 5 minuti. Il supernatante viene interamente decantato; una piccola quantità di urina rimane con il residuo nel fondo del tubo della centrifuga. Il residuo può essere mescolato ancora alla soluzione agitando delicatamente il tubo o con una leggera percussione sul fondo. Una singola goccia viene pipettata su un vetrino e coperta con un vetrino coprioggetti. Per l'analisi microscopica di routine, la colorazione è facoltativa. Il campione è esaminato a luce ridotta con obiettivo a bassa potenza e a luce a piena intensità con obiettivo ad alta potenza; quest'ultimo è in genere impiegato per stime semiquantitative (p. es., 10-15 globuli bianchi/campo a elevato ingrandimento). La luce polarizzata viene utilizzata per identificare alcuni cristalli e i lipidi nelle urine. Il microscopio a contrasto di fase facilita l'identificazione delle cellule e dei cilindri.

Le cellule epiteliali (tubulari renali, di transizione, cellule squamose) spesso si trovano nelle urine; le più frequenti sono le cellule squamose che rivestono la parte terminale dell'uretra e quelle che provengono dalla vagina. Soltanto le cellule tubulari renali sono importanti dal punto di vista diagnostico; tuttavia, tranne quando riscontrate nei cilindri, sono difficili da distinguere dalle cellule transizionali. Pochi cilindri di cellule tubulari renali compaiono nelle urine normali, ma un loro numero elevato suggerisce un danno tubulare (p. es., necrosi tubulare acuta, nefrite tubulointerstiziale, nefrotossine, sindrome nefrotica).

La presenza di globuli rossi< 3/campo ad elevata risoluzione può essere normale (< 5/campo a elevato ingrandimento a volte è normale, p. es., dopo l'esercizio fisico), e qualsiasi ematuria isolata deve essere interpretata nel contesto clinico. All'analisi microscopica, i globuli rossi glomerulari sono più piccoli e dismorfici, con spicole, ripiegamenti e vescichette; i globuli rossi non glomerulari mantengono forma e dimensioni normali.

La presenza di globuli bianchi< 5/campo a elevato ingrandimento può essere considerata normale; le colorazioni speciali sono in grado di distinguere gli eosinofili dai neutrofili (vedi Altri test urinari). La piuria è definita come > 5 globuli bianchi/campo a elevato ingrandimento in un campione di urina centrifugato.

La lipiduria è molto caratteristica della sindrome nefrotica; le cellule tubulari renali assorbono lipidi filtrati, che appaiono al microscopio come corpi grassi ovalari e colesterolo, cosa che determina un pattern a croce di Malta alla luce polarizzata. I lipidi e il colesterolo possono anche fluttuare liberamente o essere incorporati in cilindri.

La presenza di cristalli nelle urine è frequente e di solito clinicamente insignificante (vedi tabella Tipi comuni di cristalli urinari). La formazione di cristalli può dipendere da tutti i seguenti fattori:

  • Concentrazione urinaria dei costituenti di cristallo

  • pH

  • Assenza di inibitori della cristallizzazione

Le droghe (farmaci) sono una causa sottostimata della presenza di cristalli (vedi tabella Farmaci che causano la formazione di cristalli).

Tabella
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Tipi comuni di cristalli urinari

Tipo

Aspetto

Commenti

Ossalato di Ca

Si presentano in diverse forme, ma vengono più facilmente riconosciuti quando formano piccole conformazioni ottaedriche, a forma di busta

Quando presenti in grandi quantità, suggeriscono fortemente un'intossicazione da glicole etilenico o, di rado, la sindrome dell'intestino corto, l'ossalosi e l'ossaluria ereditarie o alte dosi di vitamina C

Importanti nella valutazione in quanto potenziali componenti di calcoli

Cistina

Esagoni perfetti, a volte solo come lastre piane o come cristalli sovrapposti di varie dimensioni

Diagnostica di cistinuria, una causa rara ereditaria di calcoli

Fosfato di ammonio di Mg

Possono assomigliare a coperchi di bara o a cristalli di quarzo

Spesso si presentano in urine normalmente alcaline o nelle urine di pazienti con calcoli di struvite

Acido urico

Possono essere a forma di diamante, a forma di ago o romboidale, nonostante l'acido urico possa essere amorfo

Spesso presente in urina fresca, acida, molto concentrata

Possono indicare una lieve disidratazione nei neonati e una sindrome da lisi tumorale nei pazienti con cancro o insufficienza renale

Tabella
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Farmaci che causano la formazione di cristalli

Farmaco

Descrizione dei cristalli

Aciclovir

Birifrangenti, aghiformi

Possono essere liberi o inglobati nei leucociti

Ampicillina

Aghiformi

Meglio evidenziabili alla luce polarizzata

Indinavir

A forma di stella esplosa o individuale come cristalli aghiformi

Meglio evidenziabili alla luce polarizzata

Sulfamidico

A forma di ventaglio o a forma di ago; possono raggrupparsi

Meglio evidenziabili alla luce polarizzata

I cilindri sono composti da una glicoproteina di funzione ignota (proteina di Tamm-Horsfall) secreta dal tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle. I cilindri sono cilindrici e hanno margini regolari. La loro presenza indica un'origine renale, e può essere utile per la diagnosi. I vari tipi di cilindri differiscono per la composizione e l'aspetto (vedi tabella Cilindri urinari).

Tabella
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Cilindri urinari

Tipo

Descrizione

Significato

Cilindri semplici

Ialino

Matrice glicoproteica costituita principalmente da proteina di Tamm-Horsfall secreta da tubuli

Non specifico

Può essere presente nelle urine normali ma può comparire anche nei pazienti con basso flusso urinario (p. es., da disidratazione o dopo terapia diuretica), stress fisiologico, disturbo renale acuto con altre anomalie o patologia renale cronica (p. es., cilindri di grosse dimensioni formati in tubuli dilatati)

Cereo

Matrice glicoproteica con proteine degradate

Formato in tubuli atrofici

Altamente rifrangente con aspetto cereo

Presente nello stadio avanzato della malattia renale cronica

Cilindri con inclusioni

Globuli rossi

Matrice glicoproteica con globuli rossi

Spesso appare rosso-arancio

Praticamente patognomonico di glomerulonefrite

Compare in modo estremamente raro nei pazienti affetti da necrosi corticale, lesione tubulare acuta o nei podisti con ematuria

Cellula epiteliale

Matrice proteica variamente commista a cellule tubulari

Si verifica nella lesione tubulare acuta, nella glomerulonefrite o nella sindrome nefrotica

Globuli bianchi

Matrice proteica variabilmente commista a globuli bianchi

Suggerisce pielonefrite ma può indicare altre cause di infiammazione tubulointerstiziale

Si può presentare nella glomerulonefrite proliferativa

Granulare

Matrice glicoproteica con detriti proteici o cellulari

Spesso appare "marrone fango"

Talvolta si presenta dopo esercizio fisico o disidratazione e funzione renale normale

Più spesso indica necrosi tubulare acuta

Pigmento

Cellule tubulari o cilindri granulari con pigmenti

Di solito si verifica nel danno renale acuto da emolisi o rabdomiolisi o nella necrosi tubulare acuta

Grasso

Goccioline di grasso o corpi grassi ovali (il colesterolo produce un modello a croce di Malta alla luce polarizzata)

Si può verificare in vari tipi di patologie tubulointerstiziali

In grandi quantità, fortemente suggestivo di sindrome nefrotica

Misto

Cilindri ialini con varie cellule (p. es., globuli rossi, globuli bianchi, cellule tubulari)

Di solito si verifica nella glomerulonefrite proliferativa

Pseudocilindri

Agglomerati di urati, globuli bianchi, batteri, capelli, frammenti di vetro, fibra di stoffa, o artefatti

Importante da non confondere con cilindri veri, che sono cilindrici e con forma simile a quella dei tubuli renali

Altri test urinari

Altri esami sono utili in casi specifici.

L'escrezione totale di proteine può essere misurata con la raccolta delle urine delle 24 h o può essere valutata mediante il rapporto proteine-creatinina che, in un campione urinario random, ben si correla ai valori in g/1,73 m2 di superficie corporea ottenuti da una raccolta delle 24 h (p. es., 400 mg/dL di proteine e 100 mg/dL di creatinina in un campione randomizzato corrispondono a 4 g/1,73 m2 in una raccolta delle 24 h). Il rapporto proteina/creatinina è meno preciso quando l'escrezione di creatinina è aumentata significativamente (p. es., in atleti muscolosi) o ridotta (p. es., in caso di cachessia).

La microalbuminuria è l'escrezione di albumina persistentemente compresa tra 30 e 300 mg/die (20-200 mcg/min); quantità inferiori sono considerate nell'ambito della norma, e quantità > 300 mg/die (> 200 mcg/min) sono considerate proteinuria franca. L'uso del rapporto albumina/creatinina urinaria è un test di screening affidabile e più conveniente dal momento che evita campioni urinari temporizzati e si correla bene con i valori delle 24 h. Un valore > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) suggerisce microalbuminuria. L'attendibilità del test è migliore quando si usa un campione delle urine di metà mattina, evitando l'esercizio fisico prima dell'esame poiché un esercizio vigoroso può causare positività transitoria per le proteine q e un'insolita produzione di creatinina (in pazienti cachettici o molto muscolosi). Microalbuminuria può riscontrarsi in tutte le seguenti condizioni:

La microalbuminuria è uno stadio iniziale della malattia renale diabetica nel diabete di tipo 1 e 2; la progressione della malattia renale è più prevedibile nel tipo 1 rispetto al tipo 2. La microalbuminuria è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e per la precoce mortalità cardiovascolare indipendente dal diabete o dall'ipertensione.

Strisce di test all'acido solfosalicilico possono essere utilizzate per rilevare proteine diverse dall'albumina (p. es., immunoglobuline nel mieloma multiplo) quando i dipstick urinari sono negativi; il sopranatante urinario mescolato con l'acido solfosalicilico diviene torbido in presenza di proteine. Il test è semiquantitativo con una scala da 0 (nessuna torbidità) a 4+ (precipitato flocculante). Le rilevazioni sono falsamente aumentate dai mezzi di contrasto radiopachi.

Con la chetonemia i chetoni si riversano nell'urina, ma l'uso degli stick urinari per la loro misurazione non viene più raccomandato su larga scala in quanto misurano solo l'acido acetoacetico e l'acetone e non l'acido beta-idrossibutirrico. Così, un risultato falso-negativo è possibile anche in assenza di una causa esogena (p. es., vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteina); la misurazione diretta dei chetoni sierici è più accurata. La chetonuria è causata da disturbi endocrini e metabolici e non indica una disfunzione renale.

L'osmolalità, il numero totale di particelle di soluto per unità di volume (mOsm/kg [mmol/kg]), può essere direttamente misurata con un osmometro. Normalmente, l'osmolalità va da 50 a 1200 mOsm/kg (o 50 a 1200 mmol/kg). La misurazione è di massima utilità nel valutare l'ipernatriemia, l'iposodiemia, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico e il diabete insipido.

Le misurazioni degli elettroliti aiutano a fare diagnosi di disturbi specifici. Il livello di Na può essere utile nel distinguere se la deplezione di volume (Na urinario < 10 mEq/L [10 mmol/L]) o la necrosi tubulare acuta (Na urinario > 40 mEq/L [40 mmol/L]) sono la causa del deficit o dell'insufficienza renale acuta. L'escrezione frazionata di Na (FENa) è la percentuale di Na filtrato che viene escreto. È calcolato come il rapporto tra Na escreto e Na filtrato, e può essere semplificata come segue:

equation

dove UNa è il Na urinario, PNa è il Na plasmatico, PCr è la creatinina plasmatica, e UCr è la creatinina nelle urine.

Questo rapporto è una misura più affidabile del UNa solo perché livelli di UNa tra 10 e 40 mEq/L (or 10 e 40 mmol/L) non sono specifici. FENa< 1% suggerisce cause prerenali, quali la riduzione del volume; tuttavia, la glomerulonefrite acuta o alcuni tipi di necrosi tubulare acuta (p. es., rabdomiolisi, insufficienza renale indotta da radiocontrasti) e l'ostruzione parziale acuta possono provocare FENa< 1%. Un valore > 1% suggerisce cause intrarenali come necrosi tubulare acuta o nefrite interstiziale acuta.

Altri indizi utili comprendono:

Le cellule eosinofile, che si colorano di colore rosso vivo o rosa-bianco con colorazione di Wright o Hansel, più comunemente indicano una delle seguenti condizioni:

La citologia viene utilizzata per le seguenti ragioni:

  • Per lo screening del cancro in popolazioni ad alto rischio (p. es., i lavoratori petrolchimici)

  • Per valutare un'ematuria indolore, in assenza di malattia glomerulare (suggerita dall'assenza di globuli rossi dismorfici, proteinuria e insufficienza renale)

  • Per verificare la presenza di recidiva dopo la resezione di un tumore della vescica

La sensibilità è di circa il 90% per il carcinoma in situ; tuttavia, la sensibilità è considerevolmente più bassa per i carcinomi a cellule transizionali di basso grado. Le lesioni infiammatorie o reattive iperplastiche o da farmaci citotossici assunti per le neoplasie possono produrre risultati falsi positivi. L'accuratezza nell'individuare neoplasie vescicali può essere aumentata effettuando un vigoroso lavaggio vescicale con un piccolo volume di soluzione fisiologica allo 0,9% (50 mL immessi e quindi aspirati per mezzo di una siringa attraverso un catetere). Le cellule raccolte nella soluzione fisiologica vengono quindi concentrate ed esaminate.

La colorazione di Gram e le colture con i test di suscettibilità sono indicate quando si sospettano delle infezioni del tratto genitourinario; un test positivo deve essere interpretato nel contesto clinico (vedi Introduzione a infezioni delle vie urinarie).

Gli aminoacidi vengono normalmente filtrati e riassorbiti dai tubuli prossimali. Possono comparire nelle urine quando è presente un difetto di trasporto su base ereditaria (p. es., sindrome di Fanconi, cistinuria) o acquisito. Il tipo di misurazione e la quantità di aminoacidi possono essere utili per la diagnosi di alcuni tipi di calcoli, dell'acidosi renale tubulare e di patologie metaboliche ereditarie.

Esami del sangue

Gli esami del sangue sono utili nella valutazione dei disturbi renali.

In linea generale, i valori di creatinina sierica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) negli uomini e > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) nelle donne, sono anomali. La creatinina sierica dipende dalla produzione di creatinina e dall'escrezione renale della creatinina. Poiché la produzione di creatinina aumenta con l'aumento della massa muscolare, le persone muscolose hanno livelli di creatinina sierica superiori e le persone anziane e denutrite hanno livelli più bassi.

La creatinina sierica può essere aumentata anche nelle seguenti condizioni:

Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II riducono reversibilmente la velocità di filtrazione glomerulare e aumentano la creatinina perché determinano una vasodilatazione maggiore nelle arteriole glomerulari efferenti rispetto a quelle afferenti, soprattutto nelle persone disidratate o che sono in terapia con diuretici. In generale, il valore di creatinina sierica da sola non è un buon indicatore della funzionalità renale. La formula di Cockcroft e Gault e la formula della Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD) per malattia renale stima la velocità di filtrazione glomerulare sulla base della creatinina sierica e di altri parametri e può valutare in modo più affidabile la funzionalità renale.

Il rapporto azotemia/creatininemia è usato per differenziare l'azotemia prerenale da quella renale o post-renale (ostruttiva); un valore > 15 è considerato anomalo e si può presentare nell'azotemia prerenale e postrenale. Tuttavia, l'azotemia è influenzata dall'assunzione di proteine e da molteplici meccanismi non renali (p. es., trauma, infezione, emorragia gastrointestinale, uso di corticosteroidi) e, sebbene suggestiva, non fornisce generalmente l'evidenza conclusiva di una disfunzione renale.

La cistatina C, un inibitore della serina proteasi che è prodotta da tutte le cellule nucleate e filtrata dai reni, può anche essere utilizzata per valutare la funzionalità renale. La sua concentrazione plasmatica è indipendente da sesso, età e peso corporeo. Il test non è sempre disponibile, e i valori non sono standardizzati tra i laboratori.

Gli elettroliti sierici (p. es., sodio [Na], potassio [K], bicarbonato [HCO3]) possono diventare anormali e il gap anionico (Na - [Cl + HCO3]) può aumentare in caso di danno renale acuto e di malattia renale cronica. Gli elettroliti nel siero devono essere monitorati periodicamente nei pazienti con patologie renali.

L'emocromo può rivelare anemia nelle nefropatie croniche o, raramente, policitemia nel carcinoma renale o nella malattia renale policistica. L'anemia è spesso multifattoriale (principalmente dovuta al deficit di eritropoietina, e talvolta peggiorata o provocata dalla perdita ematica nei circuiti di dialisi o nel tratto gastrointestinale); può essere microcitica o normocitica, ipocromica o normocromica.

La renina, un enzima proteolitico, viene depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione di renina è stimolata da una riduzione della volemia e della perfusione renale ed è inibita dalla ritenzione di Na e di acqua. La renina plasmatica è dosata misurando l'attività reninica come la quantità di angiotensina I prodotta ogni ora. I campioni devono essere ottenuti da pazienti ben idratati, con normali livelli di Na e K. Nel plasma, renina, aldosterone, cortisolo, e ormone adrenocorticotropo devono essere misurati nella valutazione di tutte le seguenti condizioni:

Il rapporto aldosterone/renina plasmatica dosate con il paziente in ortostatismo è il miglior test di screening per iperaldosteronismo, a condizione che l'attività della renina plasmatica sia < 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) e che l'aldosterone sia > 12 fino a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

Valutazione della funzione renale

La funzione renale è valutata utilizzando i valori calcolati dalle formule in base ai risultati degli esami del sangue e delle urine.

Velocità di filtrazione glomerulare

La velocità di filtrazione glomerulare, il volume di sangue filtrato attraverso il rene al minuto, è la migliore misura globale della funzione renale; è espressa in mL/min. Poiché la velocità di filtrazione glomerulare aumenta all'aumentare del volume corporeo, in genere viene applicato un fattore di correzione con la superficie corporea. Questa correzione è necessaria per confrontare la velocità di filtrazione glomerulare di un paziente ai valori normali e per definire diversi stadi della malattia renale cronica. Data la superficie corporea media normale di 1,73 m2, il fattore di correzione è 1,73/superficie corporea del paziente; i risultati corretti della velocità di filtrazione glomerulare sono espressi in mL/min/1,73 m2.

La velocità di filtrazione glomerulare normale nei giovani e adulti sani, è di circa 120-130 mL/min/1,73 m2 e diminuisce con l'età fino a circa 75 mL/min/1,73 m2 all'età di 70 anni. La malattia renale cronica è definita da una velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2 per > 3 mesi. Il metodo standard per la misurazione della velocità di filtrazione glomerulare è la clearance dell'inulina. L'inulina non viene assorbita né secreta dal tubulo renale e quindi è il marker ideale per la valutazione della funzione renale. Tuttavia, la sua misurazione è complessa e quindi è usata soprattutto in ambienti di ricerca.

Clearance della creatinina

La creatinina viene prodotta a velocità costante dal metabolismo muscolare ed è liberamente filtrata dal glomerulo e inoltre viene secreta dai tubuli renali. Poiché la creatinina è secreta, la clearance della creatinina sovrastima la velocità di filtrazione glomerulare circa del 10-20% nelle persone con funzione renale normale e fino al 50% nei pazienti con insufficienza renale; in tal modo, l'uso di clearance della creatinina per stimare la velocità di filtrazione glomerulare nella malattia renale cronica è scoraggiato.

Utilizzando una raccolta di urina su un periodo predefinito (in genere delle 24 h), la clearance della creatinina può essere calcolata come

equation

dove l'UCr è creatinina delle urine in mg/mL, UVol è il volume di urina in mL/min di collezione (1440 minuti per un totale di 24 h di raccolta), e la proteina C-reattiva è il valore della creatinina plasmatica in mg/mL.

Stima della clearance della creatinina

Poiché la creatinina sierica da sola non è sufficiente per la valutazione della funzione renale, sono state elaborate alcune formule per stimare la clearance della creatinina utilizzando la creatinina sierica e altri fattori.

La formula di Cockcroft e Gault può essere utilizzata per stimare la clearance della creatinina. Utilizza età, peso della massa magra corporea, e livelli di creatinina sierica. Essa si basa sulla premessa che la produzione di creatinina giornaliera è di 28 mg/kg/die, con una diminuzione di 0,2 mg/anno di età.

equation

Si può anche utilizzare la formula Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD), che è costituita da 4 parametri e richiede una calcolatrice o un computer:

equation

La formula del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) fornisce una minore sensibilità, ma una maggiore specificità per rilevare una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 mL/min per 1,73 m2, e può essere più utile per valutare pazienti con funzione renale normale o quasi normale. Come le equazioni di Cockcroft e Gault e della Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD), si basa anche sul livello di creatinina sierica.

equation

dove SCr la creatinina sierica in mg/dL, κ (kappa) è di 0,7 per le femmine e 0,9 per i maschi, alfa è -0,329 per le femmine e -0,411 per i maschi, min indica il minimo SCr/κ o 1, e max indica il massimo SCr/κ o 1.

Un calcolatore è disponibile dal National Kidney Foundation.

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