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Assistenza medica durante la gravidanza

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ago 2019| Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Idealmente, una coppia che pensa di avere un bambino deve rivolgersi a un medico o ad altro operatore sanitario per valutare se è consigliabile avere una gravidanza. Di solito, la gravidanza è molto sicura, ma possono insorgere alcuni disturbi e in alcune coppie il rischio di avere un figlio affetto da una malattia ereditaria è più alto.

Non appena la coppia decide di avere un figlio, è opportuno che la donna cominci ad assumere un complesso multivitaminico contenente folato (acido folico) una volta al giorno. La quantità minima raccomandata per le donne in età fertile è di 400 microgrammi, anche se alcuni esperti raccomandano quantità leggermente maggiori (fra i 600 e gli 800 microgrammi). Spesso tali dosi sono disponibili come prodotti da banco, come le compresse multivitaminiche. Il folato riduce il rischio di difetti congeniti del midollo spinale o neurologici (difetto del tubo neurale) del feto. È opportuno che le donne che hanno avuto un figlio con tale difetto comincino ad assumere dosi molto più elevate di quelle normalmente consigliate: 4.000 microgrammi non appena iniziano a programmare un’altra gravidanza. Dosi da 1.000 microgrammi in su sono disponibili solo su presentazione di ricetta medica.

Sapevate che...

  • Le donne che pianificano una gravidanza dovrebbero cominciare ad assumere subito acido folico (per la prevenzione di alcuni difetti congeniti) anziché aspettare di rimanere incinte.

Se la coppia decide di provare ad avere un figlio, è opportuno che discuta con il medico le modalità perché tutto si svolga nel modo più sano possibile. La donna deve chiedere informazioni relative ai fattori che possono compromettere la sua salute o quella del feto in fase di sviluppo.

I fattori o le situazioni da evitare possono essere:

  • uso di tabacco o alcol

  • esposizione al fumo passivo, che può danneggiare il feto

  • entrare in contatto con lettiera o feci di gatto, a meno che l’animale sia strettamente confinato in casa e non esposto ad altri gatti (tale contatto può trasmettere la toxoplasmosi, un’infezione protozoica che danneggia il cervello del feto)

  • avere contatti con persone affette da rosolia o altre infezioni che causano difetti congeniti

  • avere contatti con persone che hanno la varicella o il fuoco di sant’Antonio, a meno che la donna abbia già contratto la varicella o si sia sottoposta a esami che ne comprovino l’immunizzazione

La varicella e il fuoco di sant’Antonio sono provocati da virus erpetici che durante il parto possono diffondersi e colpire il feto provocando gravi malattie. Il virus può causare anche polmonite, talvolta grave, nella donna.

Conoscere e affrontare tali fattori prima della gravidanza può contribuire a ridurre il rischio di problemi durante la gravidanza (vedere Gravidanza ad alto rischio). Inoltre, è possibile discutere col medico la dieta e le preoccupazioni di natura sociale, emotiva o medica.

Quando una donna si rivolge a un medico o a un altro operatore sanitario prima della gravidanza, può essere sottoposta alle vaccinazioni necessarie, come quella per la rosolia. Se non ha già iniziato la terapia con acido folico, i medici possono prescrivere compresse multivitaminiche prenatali contenenti la dose giornaliera raccomandata (Recommended daily amount, RDA) di acido folico o una quantità maggiore qualora la donna avesse avuto un precedente figlio con difetto del tubo neurale. Se necessario, si può eseguire uno screening genetico per determinare se la donna e il suo partner sono soggetti al rischio di avere un figlio con una patologia genetica ereditaria.

Prima visita

Una volta confermata la gravidanza, la donna deve essere sottoposta all’esame obiettivo, preferibilmente tra le 6 e le 8 settimane. In questo periodo è possibile calcolare la durata della gravidanza e fornire una stima quanto più accurata possibile della data del parto.

I medici si informano sui disturbi pregressi della donna, i farmaci che assume e i dettagli delle precedenti gravidanze, compresi eventuali problemi come diabete, aborti spontanei e difetti congeniti.

Il primo esame obiettivo eseguito nel corso della gravidanza è estremamente accurato e comprende:

  • Misurazione di peso, statura e pressione sanguigna

  • Esame delle caviglie per eventuale gonfiore

  • Esame pelvico: durante questo esame il medico prende nota delle dimensioni e della posizione dell’utero.

  • Analisi del sangue: viene prelevato un campione di sangue per l’analisi, che prevede emocromo completo, test per le malattie infettive (come sifilide, epatite e virus dell’immunodeficienza umana [HIV]) e test per l’immunità alla rosolia e alla varicella. Si determina il gruppo sanguigno e lo stato del fattore Rh (positivo o negativo).

  • Analisi delle urine: viene raccolto un campione di urine per la coltura e l’analisi.

  • Test di Papanicolaou (Pap test) o una sua variante: si prelevano campioni di tessuto dalla cervice per verificare l’eventuale presenza di cellule tumorali.

  • Esami per malattie a trasmissione sessuale: subito dopo il Pap test, viene prelevato un altro campione di tessuto dalla cervice per valutare le malattie sessualmente trasmesse, come gonorrea e infezione da clamidia.

Si eseguono altri esami, in base alle condizioni della donna. In alcune donne potrebbero essere misurati i livelli di ormone tiroideo (come ad esempio nelle donne con una patologia tiroidea, diabete, infertilità o aborti spontanei).

In presenza del gruppo sanguigno Rh-negativo, si ricercano gli anticorpi contro il fattore Rh (vedere Incompatibilità Rh). Il sistema immunitario della donna produce questi anticorpi quando il suo sangue con fattore Rh negativo entra in contatto con sangue Rh positivo, come ad esempio nel caso di una precedente gravidanza in cui il feto aveva sangue Rh positivo. Gli anticorpi (detti anticorpi Rh) possono distruggere tutte le cellule ematiche di un feto con sangue Rh positivo, causando gravi problemi (fino al decesso) per il feto. Se all’inizio della gravidanza si rileva la presenza di tali anticorpi, il medico può adottare delle misure per proteggere il feto. A tutte le donne con sangue Rh-negativo si somministra l’immunoglobulina Rh(D), iniettata per via intramuscolare a 28 settimane di gestazione. L’iniezione viene ripetuta ogniqualvolta vi sia un possibile contatto fra il sangue materno e quello del feto, ad esempio in caso di sanguinamento vaginale e dopo il parto. L’immunoglobulina Rh(D) riduce il rischio di distruzione delle cellule ematiche del feto.

Sapevate che…

  • Fra le cose da evitare durante la gravidanza ci sono tabacco, fumo passivo, farmaci, alcol, lettiera e feci di gatto, contatto con persone affette da varicella o fuoco di Sant’Antonio.

  • Durante la stagione influenzale, è opportuno che le donne in gravidanza facciano la vaccinazione.

Nelle donne di origine africana si eseguono i test per l’anemia falciforme, se non sono stati eseguiti in precedenza. I test cutanei per la tubercolosi sono consigliati a tutte le donne.

Esami di follow-up

Dopo la prima visita, una donna incinta dovrebbe andare dal medico ai seguenti intervalli:

  • ogni 4 settimane fino alla 28a settimana di gestazione

  • quindi ogni 2 settimane fino alla 36a settimana

  • quindi una volta alla settimana fino al parto

Durante ogni esame, si registra il peso e la pressione sanguigna della donna e si rilevano le dimensioni dell’utero, per valutare lo sviluppo del feto. Si esaminano le caviglie, alla ricerca di gonfiore.

Il medico valuta anche il battito cardiaco del feto, solitamente rilevabile verso le 10 o le 11 settimane con un dispositivo ecodoppler manuale. Una volta rilevato il battito cardiaco, i medici lo controllano a ogni visita.

A ogni visita viene anche esaminato il contenuto di zuccheri nelle urine, che può essere indice di diabete. Se le urine contengono zucchero, si esegue al più presto un esame del sangue per il diabete. Anche in assenza di zucchero nelle urine, i medici di solito eseguono un esame per il tipo di diabete che si sviluppa durante la gravidanza (diabete gestazionale). Questo test viene eseguito fra le 24 e le 28 settimane e consente di misurare il livello di zucchero (glucosio) nel sangue un’ora dopo che la paziente ha ingerito un liquido contenente una certa quantità di glucosio; è chiamato test di tolleranza al glucosio. Se la donna presenta fattori di rischio per il diabete gestazionale, il test viene eseguito all’inizio della gravidanza, preferibilmente prima delle 12 settimane.

Fra i fattori di rischio per il diabete gestazionale ricordiamo:

  • grave sovrappeso (oltre 120 kg)

  • diabete gestazionale o bambino molto grande (oltre 4,5 kg) in una gravidanza precedente

  • pregresso aborto spontaneo inspiegabile

  • parenti di primo grado (madri o sorelle) con diabete

  • anamnesi di presenza di zucchero nelle urine per un periodo prolungato

  • sindrome dell’ovaio policistico con resistenza all’ insulina

Se i risultati dell’esame iniziale sono normali, le donne a rischio devono ripeterlo a distanza di 24-28 settimane.

Durante ogni visita, si ricerca la presenza di proteine nelle urine (proteinuria), che può essere indice di preeclampsia (aumento della pressione sanguigna che si sviluppa durante la gravidanza).

Per le donne ad alto rischio di concepire un bambino con una patologia genetica, si possono eseguire esami diagnostici prenatali.

Ecografia

Molti medici ritengono che l’ecografia, la tecnica diagnostica per immagini più sicura, debba essere eseguita almeno una volta durante la gravidanza, per accertarsi dello sviluppo normale del feto e per verificare la data prevista del parto. Di solito si esegue fra le 16 e le 20 settimane di gravidanza.

Durante questa indagine, si posiziona un dispositivo che produce onde sonore (trasduttore) sull’addome della donna. Le onde sonore vengono tradotte in immagini visualizzate su un monitor. Talvolta, in particolare all’inizio della gravidanza, il medico utilizza un dispositivo che può essere inserito nella vagina. L’ecografia produce immagini di alta qualità, comprese le immagini che mostrano i movimenti del feto. Queste immagini forniscono al medico informazioni utili e possono rassicurare la paziente.

L’ecografia risulta utile anche per i seguenti scopi:

  • mostrare il battito cardiaco del feto, già a 5 settimane di gravidanza, e confermare pertanto che è vivo

  • identificare il sesso del feto già a 14 settimane di gravidanza

  • verificare se la donna ha in grembo più di un feto

  • individuare anomalie, come placenta in sede anomala (placenta previa) o posizione anomala del feto

  • stabilire la data di sviluppo della gravidanza e verificarne la normale evoluzione

  • individuare difetti congeniti (talvolta)

  • ricercare evidenze di sindrome di Down (e alcune altre patologie) misurando lo spazio pieno di liquido vicino alla parte posteriore del collo del feto (detta traslucenza nucale)

  • guidare il posizionamento degli strumenti durante certe procedure, come gli esami diagnostici prenatali

Verso la fine della gravidanza, l’ecografia può essere usata per identificare una rottura prematura delle membrane piene di liquido che contengono il feto. Può fornire informazioni che permettono ai medici di decidere se eseguire il taglio cesareo.

Altri esami di diagnostica per immagini

Le radiografie non vengono regolarmente eseguite nelle fasi iniziali della gravidanza, ma si possono realizzare in regime di sicurezza, quando necessario. In tal caso, il feto viene schermato ponendo un telo contenente piombo sull’addome inferiore della donna per coprire l’utero.

Immunizzazione

Gli specialisti raccomandano a tutte le donne in gravidanza di sottoporsi alle vaccinazioni contro il virus dell’influenza durante la stagione influenzale.

Se necessario è possibile somministrare alle gestanti il vaccino dell’epatite B.

Gli esperti raccomandano una dose di richiamo per tetano, difterite e pertosse (Tdap) dopo 20 settimane di gestazione (preferibilmente tra le 27 e le 36) oppure dopo il parto, anche se le vaccinazioni sono recenti.

Il vaccino per morbillo, parotite e rosolia e il vaccino per la varicella non vanno somministrati durante la gravidanza.

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