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Dolore pelvico all’inizio della gravidanza

Di

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

All’inizio della gravidanza, molte donne soffrono di dolore pelvico, vale a dire dolore nella parte inferiore del tronco, sotto l’addome e tra le anche (pelvi). Il dolore può essere acuto o crampiforme (simile ai crampi mestruali) e può essere intermittente. Può anche essere improvviso e trafittivo, oppure sordo e costante o una combinazione di queste situazioni. Di solito il dolore pelvico temporaneo non desta preoccupazioni ed è una situazione normale dovuta agli spostamenti e alla tensione delle ossa e dei legamenti per alloggiare il feto.

Se è causato da un disturbo, il dolore pelvico può essere accompagnato da altri sintomi, come sanguinamento vaginale. In alcuni disturbi, tale sanguinamento può essere grave e talvolta indurre una pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso).

Il dolore pelvico si distingue dal dolore addominale, che interessa la parte alta del tronco, fra lo stomaco e l’intestino. Tuttavia a volte le donne si trovano in difficoltà a distinguere se il dolore si localizza principalmente nell’addome o nella pelvi. Di solito il dolore addominale durante la gravidanza non è correlato a essa.

Cause

All’inizio della gravidanza, il dolore pelvico può derivare da disturbi correlati a

  • gravidanza (disturbi ostetrici)

  • apparato riproduttivo femminile (disturbi ginecologici) ma non alla gravidanza

  • altri organi, in particolare il tratto digerente e urinario

possibili disturbi non identificati.

Le cause ostetriche più comuni del dolore pelvico all’inizio della gravidanza sono

  • i normali cambiamenti che si verificano in gravidanza

  • un aborto spontaneo pregresso o in corso

  • una minaccia di aborto

In un aborto spontaneo è possibile che il contenuto dell’utero (feto e placenta) venga espulso in tutto (aborto completo) o in parte (aborto incompleto).

La più comune causa ostetrica grave del dolore pelvico è

  • la rottura di una gravidanza in posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non impiantata nelle sede normale (l’utero) ma in un’altra, ad esempio le tube di Falloppio

In questo caso la pressione sanguigna può scendere notevolmente, il battito cardiaco è accelerato e il sangue non si coagula normalmente ed è necessario un intervento chirurgico d’urgenza.

Il dolore pelvico può anche insorgere quando un ovaio si torce intorno ai legamenti e ai tessuti che lo sostengono, impedendo l’apporto di sangue. Questo disturbo, chiamato torsione degli annessi, non è correlato alla gravidanza, ma è molto comune durante la stessa. Durante la gravidanza le ovaie aumentano di volume, favorendo la torsione.

Altre cause di dolore pelvico solitamente frequenti in gravidanza sono i disturbi del tratto digerente e urinario. Tali disturbi includono

Il dolore pelvico nelle ultime fasi di gravidanza può essere dovuto al travaglio o a un disturbo non correlato alla gravidanza stessa.

Fattori di rischio

Diverse caratteristiche (fattori di rischio) aumentano il rischio che alcuni disturbi ostetrici provochino dolore pelvico.

I fattori di rischio dell’aborto spontaneo comprendono

  • età superiore ai 35 anni

  • uno o più aborti spontanei precedenti

  • uso di stupefacenti come cocaina, consumo di alcol o di molta caffeina

  • anomalie dell’utero, come fibromi o cicatrici, come quelle causate da un intervento chirurgico, dilatazione e raschiamento (D e R), radioterapia o infezioni

I fattori di rischio di gravidanza ectopica comprendono

Valutazione

Se una donna lamenta l’improvvisa comparsa di un forte dolore all’addome inferiore o alla pelvi, i medici devono stabilire rapidamente la necessità di un intervento chirurgico d’urgenza, come accade nel caso di una gravidanza ectopica o di un’appendicite.

Segnali d’allarme

Nelle donne in gravidanza che soffrono di dolore pelvico, i seguenti sintomi sono fonte di preoccupazione:

  • svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato, sintomi che indicano una pressione sanguigna molto bassa

  • febbre e brividi, specie se accompagnati da secrezione vaginale contenente pus

  • dolore grave che peggiora con il movimento

Quando rivolgersi a un medico

È opportuno che le donne che presentano segnali d’allarme consultino immediatamente un medico.

Le donne che non presentano segnali d’allarme dovrebbero consultare il medico entro una giornata circa se avvertono dolore o bruciore durante la minzione o dolore che interferisce con le attività quotidiane. Le donne con lieve fastidio e nessun altro sintomo devono rivolgersi al medico, che può aiutarle a decidere se e entro quando è necessaria una visita.

Come si comporta il medico

Per definire la necessità di un intervento chirurgico urgente, i medici verificano dapprima la pressione sanguigna e la temperatura, e si informano sui sintomi principali, come il sanguinamento vaginale. Quindi si informano sugli altri sintomi e dell’anamnesi medica ed eseguono un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono al medico una causa e gli eventuali esami da effettuare (tabella Alcune cause e caratteristiche del dolore pelvico all’inizio della gravidanza).

I medici si informano innanzitutto sul dolore:

  • se è iniziato bruscamente o gradualmente

  • se interessa un punto specifico o è più diffuso

  • se il movimento o il cambiamento di posizione lo peggiora

  • se è crampiforme, costante o intermittente

Il medico si informa anche in merito a:

  • altri sintomi, come sanguinamento vaginale, secrezione vaginale, necessità di urinare spesso o con urgenza, vomito, diarrea e stipsi

  • eventi relativi a gravidanze pregresse (anamnesi ostetrica), compresi gravidanze precedenti, aborti spontanei, aborti volontari (indotti) per ragioni mediche o di altro tipo

  • Fattori di rischio di aborto e gravidanza ectopica

L’esame obiettivo si concentra sulla zona pelvica. Il medico preme leggermente sull’addome per valutare l’eventuale dolore causato dalla pressione.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche del dolore pelvico all’inizio della gravidanza

Causa

Caratteristiche comuni*

Test

Disturbi correlati alla gravidanza (ostetrici)

Gravidanza ectopica (gravidanza in posizione anomala, non nella sede solita nell’utero)

Dolore addominale o pelvico che

  • insorge bruscamente ed è costante (non crampiforme)

  • inizia in un punto specifico

  • può essere o meno accompagnato da sanguinamento vaginale

In caso di interruzione di una gravidanza ectopica, eventuale svenimento, stordimento o battito cardiaco accelerato

Un esame del sangue per misurare i livelli di un ormone prodotto dalla placenta (gonadotropina corionica umana, o hCG)

Ecografia della pelvi

Talvolta laparoscopia (inserimento di una sonda di esplorazione attraverso un’incisione nell’addome) o laparotomia (intervento chirurgico con incisione nell’addome)

  • pregresso o in corso (spontaneo)

  • eventuale (minaccia di aborto)

dolore crampiforme nella pelvi e spesso nell’addome

spesso sanguinamento vaginale, talvolta con espulsione di tessuto fetale

Esami analoghi a quelli per la gravidanza ectopica

aborto settico (infezione del contenuto dell’utero prima, durante o dopo un aborto)

Di solito le donne che hanno avuto un aborto (spesso operato da praticanti non adeguatamente formati o dalle donne stesse)

Febbre e brividi, dolore addominale o pelvico costante e secrezione vaginale contenente pus

Ecografia della pelvi

Coltura di un campione prelevato dalla cervice (parte bassa dell’utero)

Cambiamenti normali in gravidanza, compresa tensione e crescita dell’utero all’inizio della gravidanza

Sensazione di crampi o bruciore nella parte bassa dell’addome, nella pelvi e/o nella zona lombare

Ecografia della pelvi

Patologie ginecologiche non correlate alla gravidanza

Degenerazione di un fibroma nell’utero

Dolore pelvico che

  • insorge all’improvviso

  • è spesso accompagnato da nausea, vomito e febbre

Talvolta, sanguinamento vaginale

Ecografia della pelvi

Dolore pelvico che

  • insorge all’improvviso

  • Può essere crampiforme ed è spesso lieve se la torsione dell’ovaio si risolve da sola

Spesso nausea o vomito

Ecodoppler (per valutare il flusso di sangue da e verso l’ovaio)

Talvolta, laparoscopia o laparotomia

Rottura di una cisti del corpo luteo (che si sviluppa nella struttura che rilascia l’ovulo dopo l’ovulazione)

Dolore addominale o pelvico che

  • si localizza in un punto specifico

  • Talvolta è simile al dolore dovuto a una torsione ovarica

  • di solito insorge all’improvviso

Sanguinamento vaginale

Ecografia della pelvi

Talvolta, laparoscopia o laparotomia

Malattia infiammatoria pelvica (insolita durante la gravidanza)

Dolore pelvico che

  • è continuo

  • di solito si sviluppa gradualmente

  • di solito è bilaterale

secrezione vaginale contenente pus

talvolta, febbre o brividi

più diffuso fra donne che hanno rapporti sessuali con nuovi partner e non utilizzano preservativi o diaframmi

coltura di un campione prelevato dalla cervice

talvolta, ecografia della pelvi

Altri disturbi

Di solito dolore e sensibilità continui nella parte bassa dell’addome

Eventualmente dolore in varie sedi (ad esempio, nella parte alta dell’addome) o un tipo di dolore diverso (più lieve o crampiforme) da quello avvertito in situazioni non di gravidanza

coltura di un campione prelevato dalla cervice

Ecografia di pelvi e addome

Eventualmente TC in caso di ecografia inconcludente

Fastidio avvertito nella zona sopra l’osso pubico

Spesso bruciore durante la minzione, bisogno di urinare spesso (frequenza) e immediatamente (urgenza)

Talvolta sangue nelle urine

Analisi (urinocoltura) e coltura delle urine

Dolore che

  • può essere crampiforme o costante

  • può insorgere in varie sedi

Spesso diarrea che talvolta contiene muco o sangue

Di solito in donne con malattia conclamata

Talvolta endoscopia del tratto digestivo superiore, inferiore (sigmoidoscopia o colonscopia) o entrambe

Blocco intestinale (occlusione intestinale)

Dolore crampiforme intermittente

Vomito

Assenza di movimenti intestinali o gas (flatulenza)

Addome gonfio

Di solito nelle donne che hanno subito un intervento chirurgico all’addome

coltura di un campione prelevato dalla cervice

Ecografia di pelvi e addome

Eventualmente TC in caso di ecografia inconcludente

Di solito vomito e diarrea

Visita medica

*Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

Se la donna ha eseguito solo un test di gravidanza a casa, si procede con un test di gravidanza. Poiché una gravidanza ectopica può essere molto pericolosa, nella maggior parte delle donne con dolore pelvico si eseguono test, a meno che i sintomi non indichino chiaramente che si tratta di un altro disturbo (come la gastroenterite).

TC = tomografia computerizzata

Esami

I medici posizionano un dispositivo ecodoppler manuale sull’addome della donna per sentire il battito cardiaco del feto.

Si esegue quasi sempre un test di gravidanza sulle urine. Se il test è positivo, si procede con l’ecografia della pelvi per confermare l’impianto corretto della gravidanza, in utero, piuttosto che altrove (gravidanza ectopica). Per questo esame, si posiziona un dispositivo ecografico sull’addome, dentro la vagina o entrambi.

Di solito si eseguono esami del sangue. Se la donna presenta sanguinamento vaginale, gli esami di solito includono un emocromo completo e l’identificazione del gruppo sanguigno compreso il fattore Rh (positivo o negativo, ) in caso di necessità di trasfusioni. Conoscere il fattore Rh consente anche ai medici di prevenire problemi nelle successive gravidanze.

Se i medici sospettano una gravidanza ectopica, altri test comprendono un esame del sangue per misurare un ormone prodotto dalla placenta all’inizio della gravidanza (gonadotropina corionica umana o hCG). Se i sintomi (come pressione sanguigna molto bassa o battito cardiaco accelerato) indicano un’eventuale interruzione di gravidanza ectopica, si eseguono esami del sangue per stabilire se la coagulazione del sangue funziona regolarmente.

Altri esami dipendono dal tipo di disturbo sospettato. L’ecodoppler, che mostra la direzione e la velocità del flusso sanguigno, consente ai medici di identificare una torsione ovarica, che può interrompere l’apporto di sangue all’ovaio. Altri test sono le colture di sangue, urina o secrezioni vaginali e analisi delle urine (urinocoltura) per eventuali infezioni.

Se il dolore persiste ed è insopportabile e non si riesce a identificarne la causa, i medici eseguono una piccola incisione appena sotto l’ombelico e vi inseriscono una sonda a fibre ottiche (laparoscopio) per osservare direttamente l’utero e quindi identificare la causa del dolore. Di rado si rende necessaria un’incisione più ampia (procedura chiamata laparotomia).

Trattamento

Si interviene trattando i disturbi specifici. Fra gli analgesici, se necessari, il più sicuro per le donne in gravidanza è il paracetamolo; tuttavia se questo non è efficace, si può ricorrere a un oppiaceo.

Dolore dovuto alle normali alterazioni della gravidanza

Si può consigliare alle donne di

  • limitare la quantità di movimenti, ma muoversi spesso

  • evitare di sollevare o spingere pesi

  • mantenere una postura corretta

  • dormire con un cuscino fra le gambe

  • riposare il più possibile con un buon sostegno sotto la schiena

  • applicare borse calde sulle zone doloranti

  • eseguire gli esercizi di Kegel (contrarre e rilasciare i muscoli che circondano la vagina, l’uretra e il retto)

  • utilizzare guaine premaman

  • eventualmente provare l’agopuntura.

Punti principali

  • Il dolore pelvico all’inizio della gravidanza di solito dipende da alterazioni normali per tale condizione.

  • Altre volte è dovuto a disturbi che interessano la gravidanza, gli organi riproduttivi femminili ma non la gravidanza, oppure altri organi.

  • La priorità per il medico consiste nell’identificare i disturbi che richiedono un intervento chirurgico d’urgenza, come la gravidanza ectopica o l’appendicite.

  • Di solito si procede con l’ecografia.

  • Alcuni accorgimenti di carattere generale (come riposo e applicazione di impacchi caldi) possono contribuire ad alleviare il dolore dovuto alle normali alterazioni durante la gravidanza.

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