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Sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza

Di

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Durante le prime 20 settimane di gravidanza, il 20-30% delle donne ha sanguinamenti vaginali; in circa la metà, la gravidanza termina con un aborto spontaneo. Se questo non si verifica immediatamente, è probabile che insorgano problemi più gravi con l’avanzare della gravidanza. Ad esempio, il peso del bambino alla nascita può essere basso oppure si può verificare un parto prematuro (parto pretermine), il bambino può morire prima del parto (morte in utero), durante o subito dopo la nascita. In caso di sanguinamento abbondante, la pressione arteriosa può diventare pericolosamente bassa, con conseguente collasso.

La quantità di sangue può variare da qualche macchia a una quantità consistente, fatto che desta sempre preoccupazione, in quanto anche le macchie o il leggero sanguinamento possono indicare un disturbo grave.

Cause

Il sanguinamento vaginale nelle prime fasi della gravidanza può dipendere da disturbi legati alla gravidanza stessa (ostetrici) oppure no (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza).

La causa più frequente è:

L’aborto spontaneo può essere classificato in vari gradi: può esserci l’eventualità che si verifichi (minaccia di aborto) oppure essere certo (aborto inevitabile); il contenuto dell’utero (feto e placenta) può essere espulso completamente (aborto completo) o in parte (aborto incompleto), può essere stato infettato prima, durante o dopo l’aborto (aborto settico); il feto può morire nell’utero e rimanervi (mancato aborto). Qualunque sia il tipo di aborto all’inizio della gravidanza, causa sanguinamento vaginale.

La causa più pericolosa di sanguinamento vaginale è

  • la rottura di una gravidanza in una posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non impiantata nelle sede normale, cioè l’utero, ma in un’altra, ad esempio le tube di Falloppio

Un’altra causa pericolosa ma meno comune è la rottura di una cisti del corpo luteo. Dopo aver rilasciato l’ovulo, la struttura che lo rilascia (il corpo luteo), anziché rompersi e scomparire come dovrebbe, può riempirsi di liquido o sangue. La rottura di una gravidanza ectopica o di una cisti del corpo luteo causa un sanguinamento abbondante tanto da condurre a un collasso.

Valutazione

I medici stabiliscono innanzitutto se la causa è una gravidanza ectopica.

Segnali d’allarme

Nelle donne in gravidanza che hanno sanguinamento vaginale, i seguenti sintomi sono fonte di preoccupazione:

  • svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato, sintomi che indicano una pressione sanguigna molto bassa

  • perdita di notevoli quantità di sangue o sangue contenente tessuto o grossi coaguli

  • forte dolore addominale che peggiora con il movimento o il cambiamento di posizione

  • febbre, brividi e secrezione vaginale che contiene pus misto a sangue

Quando rivolgersi a un medico

È opportuno che le donne che presentano segnali d’allarme consultino immediatamente un medico.

Le donne che non presentano segnali d’allarme devono consultare un medico nell’arco di 48-72 ore.

Come si comporta il medico

I medici si informano dei sintomi e dell’anamnesi medica (compresi precedenti gravidanze, aborti spontanei e volontari), Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi spesso suggeriscono al medico una causa e gli eventuali esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche de sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza).

I medici si informano sul sanguinamento in termini di:

  • entità (ad esempio quanti assorbenti vengono usati in un’ora)

  • eventuale presenza di grumi o tessuto

  • eventuale compresenza di dolore

In tal caso, i medici chiedono quando e come è iniziato, dove si verifica, quanto dura, se è acuto o sordo, e se è costante o intermittente.

Durante l’esame obiettivo, i medici controllano dapprima la febbre e i segni di una perdita considerevole di sangue, come battito cardiaco accelerato e pressione sanguigna bassa. Quindi procedono a un esame pelvico, per controllare se la cervice (la parte inferiore dell’utero) ha iniziato ad aprirsi (dilatarsi) per consentire il passaggio del feto. Gli eventuali tessuti presenti (probabilmente dovuti a un aborto) vengono asportati e inviati al laboratorio per le analisi.

Quindi i medici premono delicatamente sull’addome per verificare se è sensibile al tatto.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza

Causa

Caratteristiche comuni*

Test

Disturbi correlati alla gravidanza (ostetrici)

Gravidanza ectopica (gravidanza in posizione anomala, non nella sede solita nell’utero)

Talvolta solo sanguinamento vaginale lieve

Dolore addominale o pelvico che

  • insorge bruscamente ed è costante (non crampiforme)

  • inizia in un punto specifico

  • talvolta è leggero

Solitamente sensibilità all’esame pelvico

In caso di interruzione di una gravidanza ectopica, svenimento, stordimento o battito cardiaco accelerato

Di solito, esami del sangue per misurare i livelli di un ormone prodotto dalla placenta (gonadotropina corionica umana, o hCG)

Ecografia della pelvi

Talvolta laparoscopia (inserimento di una sonda di esplorazione attraverso un’incisione nell’addome) o laparotomia (intervento chirurgico con incisione nell’addome)

  • pregresso o in corso

  • eventuale (minaccia di aborto)

dolore crampiforme nella pelvi e spesso nell’addome

spesso sanguinamento vaginale, talvolta con espulsione di tessuto fetale

Esami analoghi a quelli per la gravidanza ectopica

Aborto settico (infezione del contenuto dell’utero)

Febbre e brividi, dolore addominale costante e secrezione vaginale contenente pus

Di solito le donne che hanno avuto un aborto volontario (spesso operato da praticanti non adeguatamente formati o dalle donne stesse)

Esami analoghi a quelli per la gravidanza ectopica

Coltura di campioni prelevati dalla cervice

Mole idatiforme (crescita abnorme di tessuto placentare) o altra forma di malattia trofoblastica gestazionale

Utero più grande del previsto

Assenza di battito o movimenti del feto

Talvolta ipertensione arteriosa, gonfiore di mani o piedi, vomito grave o passaggio di tessuto simile a un grappolo di uva

Esami analoghi a quelli per la gravidanza ectopica

Rottura di una cisti del corpo luteo (che si sviluppa nella struttura che rilascia l’ovulo dopo l’ovulazione)

Dolore addominale o pelvico che

  • inizia in un punto specifico

  • talvolta causa nausea e vomito

  • di solito insorge all’improvviso

Più comune nelle prime 12 settimane di gravidanza

Esami analoghi a quelli per la gravidanza ectopica

Disturbi non correlati alla gravidanza

Vaginite (infiammazione della vagina spesso dovuta a infezione)

Solo spotting o leggero sanguinamento

Secrezione vaginale

Talvolta dolore durante il rapporto sessuale, dolore pelvico o entrambi

Esame medico per escludere altre cause

Coltura di campioni prelevati dalla cervice

Cervicite (infezione della cervice uterina)

Solo spotting o leggero sanguinamento

Solitamente sensibilità all’esame pelvico, dolore addominale o entrambi

Esame medico per escludere altre cause

Coltura di campioni prelevati dalla cervice

Polipi (neoformazioni simili a dita) nella cervice, solitamente benigni

Leggero sanguinamento

Nessun dolore

Talvolta i polipi protrudono dalla cervice

Visita medica

Visite di follow-up per valutare ulteriormente i polipi

una lesione

Una lacerazione della cervice o della vagina

Possibilmente dovuta a un intervento come un’amniocentesi

Visita medica

*Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

Se la donna ha eseguito solo un test di gravidanza a casa, si procede con un test di gravidanza. Poiché una gravidanza ectopica può essere molto pericolosa, nella maggior parte delle donne con dolore pelvico si eseguono test a tal fine, a meno che i sintomi non indichino chiaramente che si tratta di un altro disturbo.

Esami

Durante l’esame, i medici posizionano un dispositivo ecodoppler manuale sull’addome della donna per sentire il battito cardiaco del feto.

Se la gravidanza non è stata confermata da un operatore sanitario, si procede con un test di gravidanza sulle urine. Una volta confermata la gravidanza, si eseguono vari test:

  • gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo)

  • In genere, ecografia

  • di solito, esami del sangue per misurare i livelli di un ormone (gonadotropina corionica umana, o hCG) prodotto dalla placenta all’inizio della gravidanza

Il fattore Rh viene determinato perché una donna in gravidanza con sangue Rh-negativo deve ricevere una terapia con l’immunoglobulina Rh0(D) in caso di sanguinamento vaginale, necessaria per impedire la produzione di anticorpi che possono attaccare i globuli rossi del feto in successive gravidanze.

Se il sanguinamento è consistente (più di una tazza circa), i medici possono anche prescrivere un emocromo completo (EC) e altri esami per individuare anticorpi anomali o per confrontare il sangue (al fine di determinare se il gruppo sanguigno della donna è compatibile con quello di un donatore). In caso di notevole perdita di sangue o collasso, si eseguono analisi del sangue per verificare se la coagulazione del sangue è normale.

Solitamente si procede all’ecografia con un dispositivo inserito in vagina, a meno che con l’esame non si sia riscontrato un aborto spontaneo completo. L’ecografia è in grado di individuare una gravidanza in utero e registrare il battito cardiaco dopo circa sei settimane di gestazione. Se dopo questo tempo il battito cardiaco è assente, l’aborto è inevitabile. Se si avverte il battito, l’aborto è molto meno probabile ma non impossibile. L’ecografia inoltre contribuisce a identificare un eventuale aborto incompleto, infetto o mancato; può rilevare qualsiasi parte della placenta o altri tessuti sviluppatisi durante la gravidanza e rimasti in utero e può favorire l’identificazione di una cisti del corpo luteo rotta o di una mole idatiforme oppure altre forme di malattie trofoblastiche gestazionali. Talvolta l’ecografia individua una gravidanza ectopica, a seconda della sede in cui si è impiantata e delle dimensioni.

La misurazione dei livelli di hCG aiutano nell’interpretazione dei risultati dell’ecografia e a distinguere una gravidanza normale da una gravidanza ectopica. Se la probabilità di gravidanza ectopica è bassa, i livelli di hCG si misurano periodicamente; se invece è moderata o alta, i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e vi inseriscono una sonda di esplorazione (laparoscopio), per osservare direttamente l’utero e le strutture circostanti (laparoscopia) e quindi stabilire la presenza di una gravidanza ectopica.

Trattamento

Se il sanguinamento è abbondante, in caso di collasso o probabilità di gravidanza ectopica, una della prime cose che i medici fanno consiste nell’inserire un grosso catetere venoso in modo da poter rapidamente trasfondere sangue.

Se il sanguinamento origina da un disturbo, è opportuno trattare quest’ultimo, se possibile. Ad esempio, si ricorre all’intervento chirurgico in caso di rottura della gravidanza ectopica.

Sebbene i medici generalmente raccomandino il riposo a letto in caso di minaccia di aborto, non vi sono prove che questa soluzione sia efficace. Si consiglia l’astensione dai rapporti sessuali, sebbene non siano chiaramente connessi con l’aborto spontaneo.

Punti principali

  • La causa più frequente di sanguinamento all’inizio della gravidanza è l’aborto spontaneo,

  • mentre la causa più grave è la gravidanza ectopica.

  • Se la gestante avverte battito cardiaco accelerato, ha svenimenti o vertigini, deve rivolgersi immediatamente al medico.

  • Si eseguono esami del sangue per determinare se sia Rh-positivo o negativo, poiché in casi di sanguinamento vaginale in una donna in gravidanza con sangue Rh-negativo si deve somministrare immediatamente immunoglobulina Rh0(D) per impedirle di produrre anticorpi che in gravidanze successive possano attaccare i globuli rossi del feto.

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