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Svenimenti

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Risorse sull’argomento

Il termine stordimento (quasi sincope) denota la percezione nel soggetto di un imminente svenimento.

Lo svenimento (sincope) è la perdita improvvisa, di breve durata, della conoscenza durante la quale l’individuo si accascia a terra o su una sedia per riprendere conoscenza successivamente. Il corpo è immobile e flaccido, gli arti superiori e inferiori generalmente freddi, polso debole e respiro superficiale.

Prima dello svenimento, alcuni soggetti avvertono stordimento o capogiri. Altri possono presentare nausea, sudorazione, offuscamento della vista o visione a tunnel, formicolio di labbra o polpastrelli, dolore toracico o palpitazioni. Meno di frequente, il soggetto sviene all’improvviso, senza segnali d’allarme.

Le crisi convulsive, che sono una manifestazione di un’alterazione dell’attività elettrica del cervello, e l’arresto cardiaco, che implica un’interruzione completa dei battiti del cuore, possono dare luogo a una perdita di coscienza, ma non sono considerate svenimento. Tuttavia, a volte un soggetto che sviene manifesta delle brevi contrazioni muscolari involontarie che assomigliano a una crisi convulsiva.

Lo svenimento può colpire soggetti di ogni età, ma le cause che implicano un pericolo per la vita sono più comuni negli anziani.

Cause

La perdita di conoscenza implica sempre un disturbo generale della funzione cerebrale, che di norma si sviluppa a seguito di una riduzione del flusso sanguigno sistemico al cervello. In altri casi, il flusso è adeguato, ma il sangue non contiene una quantità di ossigeno o glucosio sufficiente (glicemia), di cui il cervello ha bisogno per funzionare.

Il flusso sanguigno al cervello può diminuire per diverse cause. Nella maggioranza dei casi, l’origine è un evento che interferisce con il normale ritorno del sangue al cuore (e pertanto riduce il flusso sanguigno in uscita dal muscolo cardiaco). Meno di frequente, la causa è riconducibile a una patologia che interferisce con la funzione di pompa cardiaca (di norma una cardiopatia). Anche se l’ictus riduce il flusso sanguigno al cervello, il calo interessa solo una porzione cerebrale. Pertanto, raramente un ictus dà luogo a svenimento, salvo in alcuni casi, laddove si assiste a un interessamento della porzione cerebrale deputata al mantenimento dello stato di coscienza.

Le cause più comuni sono rappresentate da:

  • Forte impatto emotivo (paura, dolore o vista del sangue)

  • Tosse o sforzo per il passaggio di feci o urine

  • Posizione eretta prolungata

  • Improvviso passaggio alla posizione eretta

  • Gravidanza

  • uso di alcuni farmaci

  • Idiopatica (la causa non è determinata)

Queste cause comuni quasi sempre provocano lo svenimento solo al passaggio alla posizione eretta. Al momento della caduta, il flusso sanguigno al cervello aumenta, ripristinando rapidamente lo stato di coscienza, anche se può successivamente permanere, per qualche minuto o per qualche ora, una condizione di disorientamento. In alcuni casi, si riferisce stanchezza o vero e proprio esaurimento per diverse ore. Queste cause tendono a non essere serie, salvo in presenza di traumi dovuti a caduta.

Nella maggioranza dei casi l’origine è un ridotto ritorno di sangue al cuore. Un forte impatto emotivo (in particolare scatenato dalla vista del sangue) o un dolore intenso possono attivare il nervo vago, che dilata i vasi sanguigni, riducendo il ritorno di sangue al cuore, e rallenta la frequenza cardiaca. Entrambi questi fattori causano stordimento e, a volte, svenimento (nella cosiddetta sincope vasovagale o sincope neurocardiogena).

Lo sforzo durante la defecazione o la minzione o la tosse aumenta la pressione toracica. Un incremento della pressione toracica può attivare il nervo vago e ridurre altresì il ritorno di sangue al cuore (due fattori che potrebbero dare luogo a svenimento).

Il rischio di svenimento nei soggetti sani è associato a una prolungata posizione eretta (fenomeno denominato sincope da parata, comune tra i militari in servizio), dato che i muscoli delle gambe devono essere in movimento per migliorare il ritorno del sangue al cuore.

Il passaggio rapido dalla posizione seduta o sdraiata alla posizione eretta può provocare una sensazione di svenimento, poiché il cambiamento di posizione causa stasi ematica negli arti inferiori con conseguente ipotensione. Di norma, l’organismo aumenta rapidamente la frequenza cardiaca e induce una costrizione dei vasi per mantenere la pressione sanguigna. Se il calo non viene compensato con questi meccanismi, è comune la comparsa di stordimento e, raramente, di svenimento. Certe patologie del cervello e del midollo spinale, allettamento prolungato e alcuni farmaci (particolarmente quelli usati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa) possono interferire con questo meccanismo compensatorio e portare a svenimento al momento del passaggio alla posizione eretta.

Eventuali alterazioni ormonali nel primo trimestre di gravidanza possono provocare svenimenti.

Bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia) causano inizialmente uno stato confusionale, sensazione di testa leggera, tremori e altri sintomi ma, se l'ipoglicemia è grave o prolungata, è possibile anche la perdita di conoscenza. Poiché questi altri sintomi insorgono generalmente prima dello svenimento, il soggetto ipoglicemico riceve, solitamente, una serie di segnali prima di svenire. Di norma, la causa dell’ipoglicemia è l’uso di farmaci antidiabetici, in particolare l’ insulina. Raramente, il soggetto presenta un tumore che secerne insulina.

Fra le cause meno comuni ma più serie figurano

  • Valvulopatie cardiache (più comunemente, valvola aortica)

  • Frequenza cardiaca eccessivamente alta o bassa

  • Ostruzione di un’arteria verso i polmoni causata da un coagulo di sangue (embolia polmonare)

  • Attacco cardiaco o altre patologie del muscolo cardiaco

Una valvulopatia può ostruire l’uscita di sangue dal cuore. Se la frequenza cardiaca è molto elevata, il cuore potrebbe non avere tempo sufficiente per riempirsi di sangue, dunque ne pomperà quote inferiori. Una frequenza cardiaca considerevolmente rallentata può generare un calo della quantità di sangue pompato. La presenza di coaguli di sangue nei polmoni può impedire al cuore di pompare una quantità sufficiente di sangue. I soggetti con attacco cardiaco raramente svengono con un infarto in corso (più comune negli anziani). Altre patologie del muscolo cardiaco non comuni, dette cardiomiopatie, possono provocare lo svenimento, in particolare sotto sforzo, in genere a causa di un’alterazione del ritmo cardiaco.

Anche se la maggior parte degli ictus non causa svenimento, in alcuni casi può avvenire, per esempio, in caso di ictus o attacco ischemico transitorio (transient ischemic attack, TIA) che interessi certi vasi alla base del cervello (ictus della circolazione posteriore). Analogamente, talvolta un’emicrania con associato coinvolgimento degli stessi vasi può causare svenimento.

Valutazione

Se possibile, è opportuno che eventuali testimoni dello svenimento chiamino l’assistenza medica e descrivano l’evento, perché il soggetto svenuto potrebbe non ricordare.

Segnali d’allarme

In caso di svenimento, certi sintomi e manifestazioni sono segnali d’allarme. Tra questi troviamo:

  • Svenimento sotto sforzo

  • Numerosi episodi nell’arco di breve tempo

  • Svenimento improvviso senza sintomi di avvertimento o causa scatenante apparente

  • Svenimento preceduto o seguito da possibili sintomi cardiaci, come dolore toracico, palpitazioni o respiro affannoso

  • Età avanzata

  • Trauma significativo a seguito di svenimento

  • Anamnesi familiare di decesso improvviso imprevisto, svenimento durante l’attività fisica oppure episodi ripetuti di svenimento o crisi convulsive senza una causa nota

Quando rivolgersi a un medico

Anche se la maggior parte delle cause di svenimento non è seria, la valutazione del medico è necessaria per distinguere cause serie da cause relativamente innocue. In caso di svenimento, è necessario rivolgersi immediatamente al medico, soprattutto in presenza di segnali d’allarme.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull’anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I riscontri dell’anamnesi e quelli rilevati in sede di esame obiettivo spesso suggeriscono una possibile causa e gli eventuali successivi accertamenti.

Il medico chiederà se l’episodio di svenimento è stato preceduto da eventi specifici. Chiederà se il soggetto stesse praticando attività fisica, se abbia avuto un alterco o si trovi in una situazione di potenziale impatto emotivo. Chiederà se il soggetto fosse in posizione sdraiata o eretta, e, se in piedi, per quanto tempo lo sia stato. Chiederà inoltre di eventuali sintomi che si siano manifestati subito prima o dopo l’evento, per esempio se siano stati avvertiti stordimento o capogiri, nausea, sudorazione, offuscamento della vista o visione a tunnel, formicolio delle labbra o dei polpastrelli, dolore toracico o palpitazioni.

Il medico potrà inoltre chiedere a eventuali testimoni di descrivere l’episodio. Uno svenimento improvviso, brusco, non associato a segnali d’allarme o apparente causa scatenante è indicativo di cardiopatia. Se è preceduto da un breve periodo di sintomi come stordimento, nausea, conati di vomito, offuscamento della vista o sudorazione, e avviene in corso di una situazione dolorosa o spiacevole, è probabilmente una sincope vasovagale, che non ha esiti seri.

Il medico indagherà su eventuali pregressi episodi di capogiri o svenimento e su altre patologie, farmaci o sintomi che possano essere correlati allo svenimento. Valuterà inoltre il paziente per verificare l’eventuale presenza di traumi dovuti all’episodio di svenimento.

Il medico procede quindi al rilevamento dei parametri vitali. La misurazione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna avviene con il soggetto sdraiato e dopo 3 minuti di permanenza in posizione eretta. Il medico ascolterà il cuore per eventuali segni di alterazioni della valvola cardiaca o del flusso sanguigno. Quindi svolgerà un esame neurologico per valutare eventuali segni di ictus.

Tabella
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Some Causes and Features of Fainting

Causa

Caratteristiche comuni*

Test

Casi seri

Valvulopatie cardiache, come stenosi aortica o stenosi mitrale o insufficienza di una valvola cardiaca artificiale

Cardiomiopatia (disturbi associati a un interessamento del muscolo cardiaco), in particolare cardiomiopatia ipertrofica

Svenimento durante o dopo un’attività fisica, seguito da tempestivo recupero

Nei giovani e negli anziani

Spesso in soggetti con noto soffio cardiaco pregresso

Ecocardiogramma (ecografia del cuore)

Frequenza cardiaca molto bassa (in genere inferiore a 35 battiti al minuto), più comune negli anziani

Frequenza cardiaca molto alta (in genere oltre i 150 battiti al minuto)

Svenimento senza segnali d’allarme, seguito da recupero subito dopo il risveglio

Svenimento che può insorgere in qualsiasi posizione

A volte in soggetti che assumono certi farmaci, specialmente quelli per il trattamento di cardiopatie come aritmie (farmaci antiaritmici)

ECG, a volte ECG ambulatoriale continuo (con monitor Holter indossato per 24 ore o, raramente, un dispositivo di registrazione impiantato sotto cute)

A volte esami del sangue per misurare i livelli di elettroliti come sodio e potassio

Embolia polmonare (ostruzione di un’arteria verso i polmoni causata da un coagulo di sangue)

Spesso dolore acuto durante la fase inspiratoria, respiro affannoso, respirazione rapida ed elevata frequenza cardiaca

A volte febbre lieve, tosse emorragica o shock

Più probabile in soggetti con fattori di rischio per embolia polmonare (come precedenti coaguli di sangue, recente intervento chirurgico, specialmente agli arti inferiori, prolungato allettamento, gesso o tutore su un arto inferiore, età avanzata, fumo o cancro)

TC o scintigrafia polmonare

Esame del sangue per il rilevamento di eventuali coaguli di sangue (test per i livelli di d-dimero)

Attacco cardiaco (infarto miocardico)

Di solito nelle persone anziane

A volte fastidio al torace, sensazione di cattiva digestione, respiro affannoso o nausea

ECG

Esami del sangue per la rilevazione dei livelli delle sostanze indicative di lesione cardiaca (marker cardiaci)

Grave reazione allergica (anafilassi) con conseguente grave abbassamento della pressione sanguigna

Svenimento durante o subito dopo esposizione ad un fattore scatenante di reazione allergica, come farmaco o puntura di insetto

Eccessiva sudorazione o pallore

In soggetti che potrebbero o meno presentare un’anamnesi di allergie

Generalmente orticaria, rantolo o gonfiore di una parte del corpo (denominato edema angioneurotico)

Esami per allergie

Bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia)

Svenimento dopo un periodo di altri sintomi, come stato confusionale, tremori e sudorazione

Mancata reattività o stato confusionale che permangono fino al trattamento del soggetto

Quasi sempre in soggetti con diabete

Misurazione digitale dei livelli di glucosio

Recupero immediato dopo infusione di glucosio

Cause meno serie

Aumentata pressione toracica (per esempio, per tosse o sforzo durante la minzione o defecazione)

Svenimento durante un’attività che aumenta la pressione nel torace

Sintomi di avvertimento (per esempio, capogiri, nausea o sudorazione)

Ripresa rapida ma non immediata (tra 5 e 15 minuti, ma il soggetto potrebbe non sentirsi bene per varie ore)

Soltanto una visita medica

Forte impatto emotivo (dolore, paura o impressione alla vista del sangue)

Svenimento durante un forte impatto emotivo

Sintomi di avvertimento (per esempio, capogiri, nausea o sudorazione)

Recupero tempestivo ma non immediato (dopo 5-15 minuti)

Causa generalmente apparente

Soltanto una visita medica

Svenimento a volte preceduto da alterazioni della sensibilità, vista o di altre funzioni (cosiddetta aura)

sensibilità alla luce

Soltanto una visita medica

Protratta posizione eretta

Causa apparente in base all’anamnesi

Nessun altro sintomo

Soltanto una visita medica

Gravidanza

Nelle donne sane di età potenzialmente fertile

Nessun altro sintomo

Solitamente nelle donne nel primo trimestre di gravidanza o in stato di gravidanza non noto

Test di gravidanza sulle urine

Iperventilazione

Spesso formicolio attorno alla bocca o alle dita prima dello svenimento

Solitamente durante, o in risposta a, una situazione di forte impatto emotivo

Respirazione rapida, che potrebbe passare inosservata al soggetto o agli altri

Generalmente nei giovani

Soltanto una visita medica

Farmaci utilizzati per ridurre la pressione arteriosa (ma raramente beta-bloccanti), come i diuretici dell’ansa e i nitrati

Stordimento, seguito da svenimento a distanza di qualche minuto dal passaggio alla posizione seduta o eretta

Calo della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta, rilevato in sede di esame

Visita medica

A volte esame con il tavolo inclinato

Farmaci che possono provocare un battito cardiaco irregolare accelerato influenzando l’attività elettrica del cuore, come antipsicotici (principalmente fenotiazine), alcuni farmaci antiaritmici, alcuni antidepressivi e alcuni antibiotici

Talvolta palpitazioni e stordimento

Improvvisa perdita di coscienza

Visita medica

ECG

Disfunzione del sistema nervoso autonomo (che regola i processi interni dell’organismo non necessitanti di uno sforzo conscio, come la pressione sanguigna)

Stordimento, seguito da svenimento a distanza di qualche minuto dal passaggio alla posizione seduta o eretta

Calo della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta, rilevato in sede di esame

Visita medica

A volte esame con il tavolo inclinato

Perdita di condizionamento cardiovascolare per allettamento durato molti giorni

Stordimento, seguito da svenimento a distanza di qualche minuto dal passaggio alla posizione seduta o eretta

Calo della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta, rilevato in sede di esame

Visita medica

A volte esame con il tavolo inclinato

Anemia

Stordimento, seguito da svenimento a distanza di qualche minuto dal passaggio alla posizione seduta o eretta

Stanchezza cronica

A volte feci scure o abbondanti cicli mestruali

Emocromo con formula

Esami delle feci per verificare l’eventuale presenza di tracce ematiche

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

In tutti i soggetti che abbiano manifestato un episodio di svenimento si esegue un ECG e si misurano i livelli di ossigeno nel sangue mediante l’applicazione di un sensore su un dito (pulsossimetria).

TC = tomografia computerizzata; ECG = elettrocardiogramma; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Esami

Generalmente si eseguono accertamenti, tranne nei casi in cui il soggetto presenti un fattore scatenante emotivo ovvio, innocuo e presenti condizioni fisiche complessive buone. I medici scelgono gli accertamenti in base alla causa sospetta.

  • Elettrocardiogramma (ECG)

  • ECG ambulatoriale continuo (monitoraggio Holter o registratore di eventi)

  • Misurazione dei livelli di ossigeno nel sangue (pulsossimetria)

  • Misurazione della glicemia con puntura del polpastrello

  • A volte ecografia del cuore (ecocardiogramma)

  • A volte esame con il tavolo inclinato

  • A volte esami del sangue

  • Raramente diagnostica per immagini del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale)

In linea generale, se lo svenimento è conseguente a un trauma o si è verificato più volte (in particolare nell’arco di un breve lasso di tempo), ulteriori accertamenti sono giustificati. La diagnostica per immagini di cuore e cervello viene di solito effettuata solo in caso di sospetto problema cardiaco o cerebrale.

I soggetti con sospette cardiopatie, anche attacco cardiaco, alterazioni del ritmo cardiaco o delle valvole cardiache, sono generalmente ricoverati in reparto per essere sottoposti a una valutazione più approfondita.

Si esegue un ECG. L’ECG può evidenziare un’alterazione del ritmo cardiaco o altre anomalie cardiache, ma, a volte, risulta normale se l’aritmia si è risolta. A volte i medici prescrivono un ricovero ospedaliero per monitorare l’attività cardiaca nelle 24 ore. Meno di frequente, il medico può prescrivere il monitoraggio a domicilio con l’applicazione sul paziente di un piccolo monitor cardiaco (detto ECG ambulatoriale continuo). Oppure, in rari casi, il medico potrebbe impiantare un dispositivo di monitoraggio sottocutaneo.

Si misurano i livelli di ossigeno nel sangue. Si esegue una pulsossimetria durante o subito dopo un episodio, per rilevare eventuali bassi livelli di ossigeno nel sangue (possibilmente indicativi della presenza di un coagulo di sangue). Se il livello di ossigeno nel sangue è basso, i medici eseguono una tomografia computerizzata (TC) o un’ecografia polmonare per verificare l’eventuale presenza di un coagulo di sangue.

Le analisi di laboratorio si eseguono se i riscontri all’esame obiettivo indicano che sono necessarie. Ad ogni modo, tutte le donne in età potenzialmente fertile devono sottoporsi a un test di gravidanza.

L'ecocardiografia può essere svolta in pazienti con svenimento indotto da sforzo, murmuri cardiaci o svenimento al passaggio alla posizione seduta o eretta.

L'esame con il tavolo inclinato viene svolto in alcuni casi se il paziente sviene al passaggio alla posizione eretta. Si usa anche per valutare lo svenimento causato da sforzo se l’ecocardiogramma o il test da sforzo non rivela una causa.

Il test da sforzo si esegue in caso di sospetta alterazione del ritmo cardiaco indotta da attività fisica. Spesso viene svolta su pazienti con sintomi provocati da sforzo.

L’esame elettrofisiologico (EP) include esami che registrano l’attività elettrica e i percorsi elettrici del cuore mediante cavi passati nel cuore attraverso i vasi sanguigni. L’esame EP viene talvolta eseguito quando altri test non identificano un disturbo del ritmo cardiaco in soggetti con episodi ricorrenti inspiegati di svenimento, soggetti con segni premonitori inspiegati e soggetti con un’anamnesi di insufficienza cardiaca a causa di attacco cardiaco.

L'elettroencefalografia può essere eseguita in caso di sospetto ictus.

La TC e la risonanza magnetica per immagini dell'encefalo possono essere svolte in caso di sospetta patologia del sistema nervoso centrale.

Trattamento

Il trattamento specifico dipende dalla causa. Per esempio, nei casi di svenimento provocato da un’alterazione del ritmo cardiaco, potrebbe essere necessario un impianto di pacemaker e/o defibrillatore.

Eventuali testimoni di uno svenimento sono invitati a verificare se il soggetto svenuto stia respirando. Se il soggetto non respira, è necessario chiamare l'ambulanza e procedere con la manovra di rianimazione cardiopolmonare (RCP), anche mediante applicazione di defibrillatore automatico esterno (DAE), se disponibile. Una volta in ospedale, il paziente sarà sottoposto a trattamento per la causa dello svenimento attraverso la somministrazione di terapia farmacologica o altre adeguate procedure, come defibrillazione cardiaca a corrente diretta per il riavvio dell’attività cardiaca o farmaci, o intervento per l’apertura delle arterie ostruite.

Se il soggetto respira, dovrebbe rimanere disteso. Il passaggio brusco alla posizione eretta potrebbe provocare un secondo svenimento.

Indicazioni di base per gli anziani

La popolazione anziana è particolarmente sensibile allo svenimento perché il flusso sanguigno al cervello si riduce con l’avanzare dell’età. La causa più comune di svenimento negli anziani è un rallentamento del processo di regolazione della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta. Il flusso sanguigno si riduce perché le arterie si irrigidiscono e perdono la capacità di rapida regolazione, l’inattività fisica diminuisce l’attività muscolare responsabile dello spostamento del sangue attraverso le vene e di nuovo verso il cuore, infine la cardiopatia smorza l’efficacia della funzione di pompa cardiaca.

Negli anziani, lo svenimento è spesso correlato a più di una causa. Per esempio, l’assunzione di più farmaci per il trattamento di una cardiopatia o dell’ipertensione arteriosa e la permanenza in un luogo come la chiesa, in condizioni di intenso calore, durante una cerimonia lunga o di forte impatto emotivo possono indurre lo svenimento, solo se combinate, non singolarmente.

Punti principali

  • Lo svenimento origina generalmente da un flusso sanguigno insufficiente al cervello.

  • La maggioranza delle cause di svenimento non è seria.

  • Alcune cause meno comuni sono serie o potenzialmente fatali.

  • Se lo svenimento ha un fattore scatenante apparente (come un forte impatto emotivo), è preceduto da sintomi (come stordimento, nausea o sudorazione) e richiede qualche minuto perché subentri il recupero, è verosimilmente una sincope vasovagale e non è grave.

  • Lo svenimento dovuto a disturbi del ritmo cardiaco è in genere improvviso ed è associato a un rapido recupero.

  • I medici potrebbero chiedere di limitare la guida e l’uso di macchinari fino alla definizione e al trattamento della causa dello svenimento, perché, se la causa è una cardiopatia non rilevata, la successiva manifestazione potrebbe essere fatale.

  • Se lo svenimento è causato da una bassa frequenza cardiaca, potrebbe essere necessario l’impianto di un pacemaker.

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