La pancreatite cronica è un’infiammazione del pancreas protratta nel tempo che ne causa un irreversibile deterioramento della struttura e della funzionalità.
Il consumo di alcol e il fumo di sigaretta sono due delle principali cause di pancreatite cronica.
Il dolore addominale può essere persistente o intermittente.
La diagnosi si basa su sintomi, anamnesi di pancreatite acuta ricorrente e consumo di alcol, esami di diagnostica per immagini e test di funzionalità pancreatica.
Il trattamento prevede di evitare alcol e sigarette, cambiamenti della dieta, assunzione di integratori degli enzimi pancreatici e misure per alleviare il dolore.
(Vedere anche Panoramica sulla pancreatite.)
Il pancreas è un organo situato nella parte superiore dell’addome che produce l’insulina e secerne liquido pancreatico attraverso il dotto pancreatico nella prima parte dell’intestino tenue (duodeno). Il liquido pancreatico contiene enzimi digestivi che favoriscono la digestione del cibo.
Nella pancreatite acuta si sviluppa rapidamente un’infiammazione che scompare entro alcuni giorni o poche settimane.
Nella pancreatite cronica l’infiammazione è progressiva e di lunga durata, con danno permanente e cicatrizzazione (fibrosi) del pancreas. La fibrosi è il segno caratteristico della pancreatite cronica. Al progredire della pancreatite cronica, le cellule che secernono gli enzimi digestivi nel liquido pancreatico vengono lentamente distrutti nel tempo.
Sede del pancreas
Cause della pancreatite cronica
Negli Stati Uniti, circa la metà dei casi di pancreatite cronica è dovuta a consumo eccessivo di alcol. Anche chi fuma sigarette è a maggior rischio di sviluppare pancreatite cronica.
Cause meno comuni di pancreatite cronica includono disturbi genetici come la fibrosi cistica, pancreatite ereditaria o pancreatite autoimmune. Raramente, un attacco di pancreatite acuta grave provoca cicatrizzazione permanente (fibrosi) del pancreas, che risulta in pancreatite cronica. In alcune persone la pancreatite cronica si sviluppa quando il dotto pancreatico è bloccato (ostruito) da calcoli o da un tumore.
Alcuni casi di pancreatite cronica non hanno un’origine chiara (sono idiopatici). Nei Paesi tropicali (ad esempio, India, Indonesia e Nigeria), la pancreatite cronica di origine sconosciuta si verifica nei bambini e nei giovani adulti (nota come pancreatite tropicale).
Sintomi della pancreatite cronica
Il dolore addominale è il sintomo principale della pancreatite cronica. Il dolore addominale superiore può avere intensità variabile e le recrudescenze (attacchi) possono durare molte ore o vari giorni. Con l’avanzare della malattia, il dolore tende a diventare costante, solitamente peggiora dopo i pasti e può essere alleviato mettendosi in posizione seduta eretta o piegandosi in avanti.
Man mano che la pancreatite cronica progredisce e le cellule che secernono gli enzimi digestivi vengono distrutte, il dolore addominale può sparire.
L’insufficienza pancreatica è l’altra manifestazione principale della pancreatite cronica. Consiste in una riduzione della quantità di enzimi digestivi presenti nel liquido pancreatico. Se la quantità degli enzimi digestivi diminuisce, il cibo viene degradato in modo inadeguato. In assenza di una degradazione adeguata, il cibo non viene assorbito in maniera efficace (malassorbimento) e le feci emanano cattivo odore e assumono un aspetto voluminoso e oleoso (steatorrea). Le feci presentano un colore chiaro e possono addirittura contenere gocce di olio. Possono includere anche fibre muscolari non digerite. L’inadeguato assorbimento degli alimenti causa anche denutrizione, carenze vitaminiche e perdita di peso.
Complicanze della pancreatite cronica
Può svilupparsi una raccolta di fluido chiamata pseudocisti pancreatica. Le pseudocisti possono sanguinare o rompersi e quelle che si espandono possono essere dolorose o bloccare il duodeno o i dotti biliari.
Infine, le cellule del pancreas che secernono insulina possono essere distrutte, portando lentamente al diabete.
Le persone affette da pancreatite cronica sono a maggior rischio di sviluppare un tumore del pancreas.
Diagnosi di epatite cronica
Esami di diagnostica per immagini
Test di funzionalità pancreatica
A volte esami del sangue
Il medico sospetta una pancreatite cronica in presenza di sintomi e di un’anamnesi di riacutizzazioni di pancreatite acuta o uso eccessivo di alcol. La diagnosi viene formulata in base ai risultati degli esami di diagnostica per immagini e di funzionalità pancreatica.
Sapevate che...
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Esami di diagnostica per immagini
Possono essere effettuate radiografie dell’addome per evidenziare depositi di calcio nel pancreas, presenti in alcuni soggetti affetti da pancreatite cronica.
Per rilevare le modificazioni indotte dalla pancreatite cronica e individuare complicanze come pseudocisti si può essere eseguire una tomografia computerizzata (TC) addominale.
Molti medici optano oggi per una risonanza magnetica per immagini (RMI) speciale detta colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM). La CPRM mostra la bile e i dotti pancreatici più chiaramente della TC.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) consente di esaminare il dotto biliare e il dotto pancreatico. Questo esame viene utilizzato raramente per la diagnosi della pancreatite cronica, ma viene eseguito se è necessario un particolare trattamento per il dotto pancreatico, come l’inserimento di un tubo (stent) attraverso un’ostruzione o la rimozione di un calcolo presente nel dotto.
L’ecografia endoscopica (passaggio di un sondino di esplorazione flessibile dotato di una sonda ecografica attraverso la bocca fin nello stomaco e nel primo segmento dell’intestino tenue) è un altro esame che aiuta a individuare anomalie del pancreas e del dotto pancreatico.
Dato che i pazienti con pancreatite cronica presentano un rischio maggiore di sviluppare tumore del pancreas, eventuali peggioramenti dei sintomi o restringimenti del dotto pancreatico sono indizi di un tumore. In tali casi, è probabile che il medico opti per le analisi del sangue, una RMI, una TC e/o un’ecografia endoscopica.
Conoscere la colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), si inietta un tracciante radiopaco attraverso un endoscopio (sonda flessibile a fibre ottiche), che viene inserito nella bocca e, attraverso lo stomaco, nel duodeno (il primo segmento dell’intestino tenue). Il tracciante radiopaco viene iniettato nel dotto biliare subito dopo lo sfintere di Oddi. Il tracciante quindi rifluisce nel dotto biliare e spesso mostra i dotti pancreatici. Insieme all’endoscopio è possibile avvalersi anche di strumenti chirurgici che permettono al medico di rimuovere un calcolo in un dotto biliare o di inserire un catetere (uno stent) per bypassare un dotto biliare ostruito a causa di una cicatrizzazione o un tumore. |
Test di funzionalità pancreatica
Per la pancreatite cronica i medici possono anche prescrivere esami del pancreas per controllarne il funzionamento. Questi esami aiutano a stabilire la presenza di un’insufficienza pancreatica che può causare malassorbimento. Si possono controllare i livelli di lipidi o di un enzima digestivo come l’elastasi nelle feci. Bassi livelli di elastasi indicano insufficienza pancreatica.
Esami del sangue
Le analisi del sangue sono meno utili per la diagnosi di pancreatite cronica rispetto a quelle per la diagnosi di pancreatite acuta, ma possono indicare livelli elevati di amilasi e lipasi (due enzimi prodotti dal pancreas). Inoltre, le analisi del sangue possono essere impiegate per controllare il livello di zucchero (glucosio) nel sangue, che può essere elevato.
Trattamento della pancreatite cronica
Controllo del dolore
Integratori degli enzimi pancreatici
Gestione del diabete
La prognosi della pancreatite cronica varia.
Anche se l’alcol non è la causa, tutti i soggetti affetti da pancreatite cronica devono evitare di assumere bevande alcoliche e smettere di fumare.
Controllo del dolore
Il controllo del dolore è la parte più complessa della gestione della pancreatite cronica. I trattamenti mirano a ridurre il dolore e a rallentare la progressione della malattia. Mangiare quattro o cinque pasti al giorno composti da alimenti a basso contenuto di grassi può ridurre la secrezione degli enzimi pancreatici e ridurre il dolore.
Inoltre, sono talvolta necessari analgesici oppioidi per alleviare il dolore. Troppo spesso, queste misure non alleviano il dolore, rendendo sempre più elevate le dosi di oppiacei necessarie e mettendo il paziente a rischio di dipendenza. I medici possono raccomandare analgesici supplementari, come antidepressivi triciclici, gabapentina, pregabalina e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), e prescriverli sia in monoterapia che in combinazione con oppioidi per gestire il dolore cronico, con risultati diversi. Il trattamento farmacologico della pancreatite cronica è spesso insoddisfacente.
Per trattare la pancreatite autoimmune possono essere prescritti corticosteroidi.
Talvolta il medico può usare un endoscopio (un tubo di esplorazione flessibile) per eseguire il trattamento. Per drenare il dotto bloccato da cicatrizzazione (stenosi), calcoli o entrambi, si può ricorrere al trattamento endoscopico con colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). Questa procedura può alleviare il dolore.
La litotripsia (una procedura che prevede l’uso di onde d’urto per frammentare i calcoli) può essere usata per trattare calcoli troppo voluminosi o incastrati nel dotto pancreatico.
Il trattamento chirurgico può essere un’opzione in presenza di dilatazione dei dotti pancreatici o di una massa infiammatoria in una zona del pancreas. Ad esempio, quando il dotto pancreatico è dilatato, la creazione di un bypass che collega il pancreas all’intestino tenue allevia il dolore nel 70-80% circa dei soggetti. Se il dotto non è dilatato, parte del pancreas potrebbe dover essere asportata. L’asportazione di parte del pancreas determina anche l’asportazione delle cellule che producono insulina e quindi si può sviluppare il diabete. Il trattamento chirurgico viene riservato ai pazienti che hanno sospeso il consumo di alcol e sono in grado di gestire l’eventuale diabete.
Talvolta una pseudocisti pancreatica può diventare dolorosa man mano che si espande e può dover essere drenata (decompressa) per via endoscopica o attraverso la cute sovrastante.
Integratori degli enzimi pancreatici
L’integrazione degli enzimi pancreatici può ridurre il dolore cronico riducendo la secrezione degli enzimi stessi. Sebbene si tenti spesso, la terapia enzimatica, sicura e con pochi effetti collaterali, può avere scarso successo nell’alleviare il dolore.
Per le persone affette da insufficienza pancreatica l’assunzione di compresse o capsule di estratti di enzimi pancreatici durante i pasti può rendere le feci meno grasse e migliorare l’assorbimento del cibo, pur senza risolvere del tutto il problema. Gli integratori devono essere assunti durante i pasti. Talvolta viene consigliato di assumere, insieme agli integratori degli enzimi pancreatici, un bloccante dei recettori dell’istamina-2 (H2) o un inibitore della pompa protonica (farmaci che riducono o prevengono la produzione di acido gastrico). Il trattamento a base di enzimi pancreatici spesso causa un leggero aumento di peso, un numero ridotto di evacuazioni giornaliere, la riduzione di sostanza oleosa nelle feci e un generale miglioramento. Se tali misure risultano inefficaci, si può tentare di diminuire ulteriormente l’apporto di grassi. Possono anche essere necessari integratori delle vitamine liposolubili (A, D, E e K).
Gestione del diabete
(Vedere anche Trattamento del diabete.)
I soggetti affetti da diabete causato da pancreatite cronica raramente traggono beneficio dall’assunzione di farmaci ipoglicemizzanti per via orale. Generalmente è necessaria l’insulina, che però può provocare dei problemi, poiché tali soggetti presentano anche livelli diminuiti di glucagone, un ormone che contrasta gli effetti dell’insulina. Un eccesso di insulina nel circolo ematico causa un’eccessiva riduzione dei livelli di glucosio (zucchero) nel sangue, con possibile conseguente stato di coma ipoglicemico (vedere Sintomi dell’ipoglicemia).