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Valutazione medica del paziente con disturbi mentali

Di

Michael B. First

, MD, Columbia University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere di nuova insorgenza o possono costituire la prosecuzione di una storia clinica positiva per problemi mentali. I disturbi possono essere collegati alle reazioni del paziente nei confronti di una condizione organica coesistente o possono essere gli effetti diretti della condizione organica stessa sul cervello. Il metodo di valutazione varia a seconda che i disturbi costituiscano un'emergenza o che si verifichino durante una visita programmata. Se si verificano come caso di emergenza, il medico può focalizzarsi sull'anamnesi, sui sintomi e sulle anomalie di comportamento più immediati in modo da riuscire a prendere la decisione corretta per la gestione del caso. Nel corso di una visita programmata, è corretto fare una valutazione più accurata.

La valutazione medica dei pazienti con disturbi mentali cerca di identificare 3 cose:

  • Patologie fisiche che riproducono i disturbi mentali

  • Patologie fisiche causate da disturbi mentali o dal loro trattamento

  • Patologie fisiche che accompagnano i disturbi mentali

Numerosi disturbi organici determinano sintomi che riproducono specifici disturbi mentali (vedi tabella Esempi di sintomi mentali dovuti a condizioni organiche). Altre patologie organiche possono non riprodurre una sindrome mentale specifica ma, piuttosto, provocare alterazione dell'umore e dei livelli di energia.

Molti farmaci causano disturbi mentali; le classi di farmaci più comuni sono

Numerosi altri farmaci e classi di farmaci utilizzati in protocolli terapeutici sono stati anche coinvolti; essi comprendono alcune classi che possono normalmente non essere considerate (p. es., antibiotici, antipertensivi). Le sostanze d'abuso, in particolare alcol, anfetamine, marijuana (cannabis), cocaina, allucinogeni, e fenciclidina, in particolare in caso di sovradosaggio, sono spesso causa di disturbi mentali. L'astinenza da alcol, barbiturici o benzodiazepine può causare sintomi mentali (p. es., ansia) oltre a sintomi organici di astinenza.

I pazienti con un disturbo mentale possono sviluppare un disturbo fisico non correlato (p. es., meningite, chetoacidosi diabetica) che provoca l'insorgenza di nuovi disturbi mentali o il peggioramento di quelli esistenti. Pertanto, un medico non deve presumere che tutti i sintomi mentali nei pazienti con un disturbo mentale noto siano causati dal disturbo stesso. Il medico può trovarsi a dover assumere un atteggiamento preventivo per far fronte a possibili cause organiche per i sintomi mentali, soprattutto in pazienti non in grado di descrivere la loro salute fisica perché hanno psicosi o demenza.

Consigli ed errori da evitare

  • Non presumere che tutti i sintomi mentali nei pazienti con un disturbo mentale noto siano causati dal disturbo stesso.

I pazienti che si presentano per cure psichiatriche hanno occasionalmente disturbi fisici non diagnosticati che non sono la causa dei loro sintomi mentali, ma comunque richiedono una valutazione ed un trattamento. Tali disturbi possono essere non correlati (p. es., ipertensione, angina) o causati dalla malattia mentale (p. es., malnutrizione causata da mancanza di motivazione nel mangiare derivante da schizofrenia cronica) o dal suo trattamento (p. es., ipotiroidismo causato dal litio, iperlipidemia secondaria ad antipsicotici atipici).

Tabella
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Esempi di sintomi mentali dovuti a condizioni organiche

Sintomo mentale

Disturbo organico*

Confusione, delirium, disorientamento

Arterite cerebrale, compresa quella provocata dal lupus eritematoso sistemico

Infezione del sistema nervoso centrale (p. es., encefalite, meningite, toxoplasmosi)

Disidratazione

Overdose, compresa l'overdose di farmaci da prescrizione

Alterazioni degli elettroliti

Lesioni espansive (p. es., tumore, ematoma)

Disturbi tiroidei (p. es., ipotiroidismo)

Infarto vascolare

Deficit delle facoltà cognitive, instabilità comportamentale

Malattia di Alzheimer e altri disturbi cerebrali degenerativi

Lesioni espansive

Lupus eritematoso sistemico

Malattie tiroidee

Infarto vascolare

Deficit di vitamine

Depressione

Trattamenti contro il cancro, tra cui l'interferone

Malattie demenziali

Ipotiroidismo

Sclerosi multipla

Morbo di Parkinson

Lupus eritematoso sistemico

Euforia, mania

Neoplasia cerebrale

Abuso di stimolanti sul sistema nervoso centrale

Sindrome di Cushing

Malattie demenziali

Malattia di Huntington

Sclerosi multipla

Morbo di Parkinson

Ictus

Lesione cerebrale traumatica

Insonnia

Dispnea o ipossia

Ipertiroidismo

Irritabilità

Sclerosi multipla

Deterioramento della memoria

Abuso di alcol

Malattie cerebrovascolari

Malattie demenziali

HIV/AIDS

Malattia di Huntington

Ipotiroidismo

Sclerosi multipla

Neurosifilide

Morbo di Parkinson

Lupus eritematoso sistemico

Lesione cerebrale traumatica

Cambiamento della personalità

Malattie cerebrovascolari

Malattia demenziale

Epilessia

HIV/AIDS

Iperadrenocorticismo

Ipoadrenocorticismo

Ipotiroidismo

Lesioni espansive

Sclerosi multipla

Lupus eritematoso sistemico

Lesione cerebrale traumatica

Psicosi (p. es., allucinazioni, deliri)

Encefalite autoimmune

Neoplasia cerebrale

Malattie cerebrovascolari

Infezioni del sistema nervoso centrale

Danno al nervo ottico o vestibolococleare

Sordità

Malattie demenziali

Epilessia

Anomalie del fluido o degli elettroliti

Malattia di Huntington

Iperadrenocorticismo

Iperparatiroidismo

Ipertiroidismo

Ipoadrenocorticismo

Ipoglicemia

Ipoparatiroidismo

Ipotiroidismo

Ipossia

Emicrania

Sclerosi multipla

Lupus eritematoso sistemico

Abuso di sostanze

Sifilide

*Inoltre, numerosi farmaci e tossine possono causare sintomi mentali.

Valutazione

La valutazione medica attraverso anamnesi, esame obiettivo e spesso indagini di imaging del cervello e analisi di laboratorio (1) è necessaria per i pazienti con

  • Nuova insorgenza di sintomi mentali (ossia, nessuna precedente storia di sintomi simili)

  • Sintomi qualitativamente diversi o inaspettati (ossia, in un paziente con un disturbo mentale noto o stabile)

  • Disturbi mentali che iniziano in età inaspettata

L'obiettivo della valutazione medica è quello di diagnosticare condizioni organiche sottostanti e concomitanti piuttosto che fare una diagnosi specifica psichiatrica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la natura dei sintomi e la loro insorgenza, in particolare se l'insorgenza è stata improvvisa o graduale, e se i sintomi si sono presentati in seguito a dei possibili eventi scatenanti (p. es., un trauma, l'avvio o la cessazione dell'assunzione di un farmaco o di una sostanza). Il medico deve chiedere se i pazienti hanno avuto precedenti episodi di sintomi simili, se un disturbo mentale è stato diagnosticato e trattato, e, in caso affermativo, se i pazienti hanno smesso di prendere i loro farmaci.

La rassegna dei sistemi indaga la presenza di sintomi che suggeriscano possibili cause:

L'anamnesi patologica remota deve identificare le condizioni organiche croniche note che possono causare disturbi mentali (p. es., patologie a carico di tiroide, fegato, o reni; diabete; infezione da HIV). Tutti i farmaci da prescrizione e da banco devono essere controllati, e i pazienti devono essere interrogati in merito a qualsiasi assunzione di alcol o sostanze illecite (quantità e durata). Deve essere effettuata l'anamnesi familiare per disturbi organici, in particolare malattie della tiroide e sclerosi multipla. Eventuali fattori di rischio per infezioni (p. es., rapporti sessuali non protetti, condivisione di aghi, recente ospedalizzazione, residenza in una struttura di gruppo) devono essere riportati.

Esame obiettivo

I parametri vitali devono essere passati in rassegna, prestando particolare attenzione all'eventuale presenza di febbre, tachipnea, ipertensione e tachicardia. Lo stato mentale è da valutare, in particolare per i segni di confusione o disattenzione.

Viene effettuato un esame fisico completo, sebbene l'attenzione sia focalizzata su

  • Segni di infezione (p. es., meningismo, congestione polmonare, dolore al fianco)

  • Esame neurologico (compresi i test dell'andatura e della debolezza)

  • Fondoscopia per identificare segni di aumento della pressione intracranica (p. es., papilledema, perdita di pulsazioni venose).

Sono da riportare eventuali segni di patologia epatica (p. es., ittero, ascite, angiomi stellati). La pelle viene accuratamente ispezionata per ferite autoinflitte o altre prove di un trauma esterno (p. es., ammaccature).

Interpretazione dei reperti

I riscontri derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano ad interpretare possibili cause e guidano ulteriori esami e trattamento.

La confusione e la disattenzione (ridotta chiarezza della consapevolezza dell'ambiente, che suggerisce delirium), soprattutto se di insorgenza improvvisa, fluttuante, o entrambe, indicano la presenza di un disturbo organico. Tuttavia, il caso contrario non è da considerarsi valido (ossia, un sensorio chiaro non conferma che la causa è un disturbo mentale). Altri elementi che suggeriscono una causa organica comprendono

  • Segni vitali anormali (p. es., febbre, tachicardia, tachipnea)

  • Segni meningei

  • Anomalie osservate durante l'esame neurologico, inclusa afasia

  • Disturbi della deambulazione, dell'equilibrio, o entrambi

  • Incontinenza

Alcuni riscontri aiutano a suggerire una causa specifica, soprattutto quando i sintomi ed i segni sono nuovi o si sono modificati rispetto a un basale di lunga data:

  • Pupille dilatate (in particolare se accompagnate da pelle arrossata, calda e secca): effetti da farmaci anticolinergici

  • Pupille contratte: effetti da farmaci oppioidi o emorragia pontina

  • Nistagmo rotatorio o verticale: intossicazione da fenciclidina

  • Nistagmo orizzontale: spesso accompagna la tossicità della difenilidantoina

  • Discorso incomprensibile o incapacità a produrre un discorso: una lesione cerebrale (p. es., ictus)

  • Un'anamnesi positiva per sintomi neurologici recidivanti-remittenti, in particolare quando sembra essere coinvolta una serie di nervi: sclerosi multipla o vasculite

  • Parestesie a distribuzione "a calza e a guanto": possibilmente carenze di tiamina o vitamina B12.

Nei pazienti con allucinazioni, il tipo di allucinazione non è particolarmente diagnostico tranne nel caso di allucinazioni di comando o di voci che commentano il comportamento del paziente e rappresentano probabilmente un disturbo mentale.

I sintomi che insorgono poco dopo un trauma significativo o dopo l'inizio dell'assunzione di un nuovo farmaco possono essere dovuti a tali eventi. L'uso di droga o alcol può essere o meno la causa di disturbi mentali; circa il 40-50% dei pazienti con un disturbo mentale lamenta anche un disturbo da uso di sostanze (doppia diagnosi).

Esami

I pazienti in genere devono effettuare

  • Pulsossimetria

  • Glicemia digitale

  • Misurazione dei livelli di farmaci terapeutici

  • Screening tossicologici sulle urine

  • Livelli ematici di alcol

  • Emocromo con formula

  • Esame delle urine

Se i pazienti con un disturbo mentale noto hanno un aggravamento dei loro sintomi tipici e non hanno disturbi fisici, ma hanno un sensorio normale, e un esame obiettivo normale (segni vitali, pulsossimetria e glicemia digitale), in genere non richiedono ulteriori test di laboratorio.

La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a

Molti medici richiedono anche di testare

  • Elettroliti sierici (tra cui calcio e Mg), azotemia e creatinina nel sangue

  • Velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva

Gli elettroliti e i test di funzionalità renale possono essere diagnostici e contribuire a modulare la successiva somministrazione dei farmaci (p. es., per i farmaci che richiedono una correzione in pazienti con insufficienza renale).

Altri esami sono comunemente eseguiti in base a reperti specifici:

  • TC cranica: i pazienti con disturbi mentali di nuova insorgenza o con delirium, cefalea, anamnesi positiva per un trauma recente o alterazioni neurologiche focali (p. es., debolezza di un'estremità).

  • Puntura lombare: i pazienti con segni meningei o con una TC dell'encefalo normale più febbre, mal di testa o delirium

  • Prove di funzionalità tiroidea: i pazienti che assumono litio, quelli con sintomi o segni di patologie della tiroide, e quelli > 40 anni con disturbi mentali di nuova insorgenza (in particolare le donne o pazienti con un'anamnesi familiare positiva per patologie della tiroide)

  • RX torace: i pazienti con bassa saturazione di ossigeno, febbre, tosse produttiva o emottisi

  • Emocolture: pazienti gravi con febbre

  • Test epatici: i pazienti con sintomi o segni di patologia epatica, con un'anamnesi positiva per disturbo legato all'uso di alcol o droghe o senza anamnesi ottenibile

Meno spesso, i risultati possono suggerire test per lupus eritematoso sistemico, sifilide, malattia di Lyme, malattie demielinizzanti, o carenza di vitamina B12 o di tiamina, specialmente nei pazienti che presentano segni di demenza.

Lo screening tossicologico viene effettuato se il paziente ha una storia recente di abuso di sostanze o segni fisici che suggeriscano intossicazione o recente uso di droghe (p. es., segni dell'ago).

Riferimenti di valutazione

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

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