L'apnea centrale del sonno è un gruppo eterogeneo di condizioni caratterizzate da alterazioni dello stimolo ventilatorio in assenza di ostruzione della via aerea (diversamente rispetto all'apnea centrale del sonno). La diagnosi si basa sui sintomi (come sonnolenza e risveglio senza fiato) e sui risultati della polisonnografia. Il trattamento varia in base alla causa.
L'apnea centrale del sonno è molto meno frequente dell'apnea ostruttiva del sonno ma non è rara. L'apnea centrale del sonno è presente in circa lo 0,9% delle persone (1). L'apnea centrale del sonno è più frequente negli anziani, negli uomini e nei pazienti con malattie cardiovascolari come un'insufficienza cardiaca. L'apnea centrale del sonno può anche verificarsi nei bambini (2).
Riferimenti generali
1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353–1359, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962
2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49–57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005
Fisiopatologia dell'apnea centrale del sonno
A differenza di quanto accade con l'apnea ostruttiva del sonno, in cui l'ostruzione delle vie aeree limita il flusso d'aria, l'apnea centrale del sonno è causata da alterazioni del drive respiratorio, che durante il sonno è altamente dipendente dai livelli di CO2. Si distinguono due meccanismi:
L'apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione: la diminuzione dell'azionamento ventilatorio causa diminuzioni transitorie e/o pause nella respirazione.
L'apnea centrale del sonno correlata all'iperventilazione: il disco ventilatorio aumentato durante il sonno porta a un'ipocapnia che provoca una caduta compensatoria della ventilazione che, se prolungata in modo anomalo, porta a un'apnea centrale ricorrente con risvegli.
L'apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione può essere causata da una lesione anatomica o funzionale dei centri respiratori che compromette direttamente la ventilazione, causando elevati livelli di diossido di carbonio (CO2) (ipercapnia). L'apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione può verificarsi in pazienti con un disturbo del sistema nervoso centrale o neuromuscolare. Gli oppiacei e altri farmaci sono cause frequenti di apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione.
Paradossalmente, nell'apnea centrale del sonno correlata all'iperventilazione, i periodi di iperventilazione portano a successive apnee. Gli aumenti transitori della ventilazione per qualsiasi motivo possono superare il livello bersaglio di diossido di carbonio, causando ipocapnia. L'ipocapnia causa periodi di successiva ipoventilazione e/o apnea, con conseguente ipocapnia e successiva ripetizione del ciclo. I pazienti possono periodicamente passare da iper- a ipoventilazione, come nella respirazione di Cheyne-Stokes, in cui i pazienti hanno brevi periodi di apnea seguiti da una respirazione progressivamente più veloce e più profonda, che poi diventa più lenta e superficiale fino a tornare nuovamente apneica e ripetere il ciclo.
La ventilazione disturbata si verifica principalmente durante il sonno perché durante la veglia ci sono ulteriori stimoli esterni per la respirazione.
Eziologia dell'apnea centrale del sonno
Le cause di apnea centrale del sonno correlata a ipoventilazione con ipercapnia comprendono ipotiroidismo, lesioni neurali (p. es., infarti del tronco encefalico, encefalite, malformazione di Chiari di tipo II) e alcuni farmaci (in genere oppiacei, compreso il metadone) (1).
La sindrome da ipoventilazione centrale congenita (maledizione di Ondine) è una rara forma di apnea centrale del sonno idiopatica che si manifesta nei neonati, in alcuni casi associati a una malattia di Hirschsprung. Una mutazione nel gene PHOX2 è responsabile per l'80-90% dei casi (2). Questa mutazione produce fenotipi variabili, alcuni dei quali possono diventare riconoscibili più tardi nella vita (3). I casi clinicamente evidenti sono ereditati in un modello dominante. Un'ipoventilazione del sonno può essere riscontrata nei genitori.
Una condizione estremamente rara che può causare un'apnea centrale del sonno è una sindrome di obesità a rapida insorgenza (marcato aumento di peso in < 1 anno) con disfunzione ipotalamica, ipoventilazione e disregolazione autonomica (Hypothalamic dysfunction, Hypoventilation, and Autonomic Dysregulation, ROHHAD); la causa è multifattoriale. I pazienti si presentano nella loro seconda o terza decade, spesso dopo uno stress come un'infezione o un intervento chirurgico (4).
L'apnea centrale del sonno correlata a iperventilazione si verifica ad alta quota in persone sane come conseguenza dell'ipossia ipobarica. Si verifica anche in pazienti con insufficienza cardiaca e la respirazione di Cheyne-Stokes e occasionalmente durante il trattamento delle apnee ostruttive con pressione positiva delle vie aeree.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Javaheri S, Cao M: Chronic Opioid Use and Sleep Disorders. Sleep Med Clin 17(3):433–444, 2022. doi:10.1016/j.jsmc.2022.06.008
2. Genetic and Rare Diseases Information Center: Congenital central hypoventilation syndrome. National Institutes of Health, National Center for Advancing Translational Medicine, Genetic and Rare Diseases Information Center. Updated June 2024. Accessed July 2024. Congenital central hypoventilation syndrome - About the Disease - Genetic and Rare Diseases Information Center (nih.gov)
3. Antic NA, Malow BA, Lange N, et al: PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome: presentation in adulthood. Am J Respir Crit Care Med 174(8):923–927, 2006. doi:10.1164/rccm.200605-607CR
4. Chew HB, Ngu LH, Keng WT: Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation (ROHHAD): a case with additional features and review of the literature. BMJ Case Rep 2011:bcr0220102706, 2011. doi:10.1136/bcr.02.2010.2706
Sintomatologia dell'apnea centrale del sonno
L'apnea centrale del sonno può essere asintomatica, rilevata dai tutori o dai compagni di letto che notano pause respiratorie lunghe e tranquille e respiri superficiali seguiti da iperpnea o sonno agitato. O può essere sintomatica con risvegli notturni (insonnia di mantenimento del sonno) o eccessiva sonnolenza diurna (a volte chiamata sonnolenza al risveglio), letargia o mal di testa mattutino.
Diagnosi dell'apnea centrale del sonno
Anamnesi ed esame obiettivo
Spesso polisonnografia
La diagnosi di apnea centrale del sonno si basa su un'attenta revisione dell'anamnesi, sulla revisione dei farmaci e sui reperti clinici è confermata dai test del sonno a casa con attrezzature portatili o in un laboratorio del sonno utilizzando la polisonnografia (1, 2). Tuttavia, il test può non essere necessario se la causa è evidente e reversibile (p. es., viaggi ad alta quota, insufficienza cardiaca).
I gas arteriosi e i livelli di bicarbonato durante la veglia sono utili per distinguere una fisiopatologia ipercapnica da quella ipocapnica. Per diagnosticare le cause di apnea con ipercapnia del sistema nervoso centrale, può essere indicato l'imaging cerebrale o del tronco encefalico. Se si osserva un pattern di Cheyne-Stokes, può essere giustificata una valutazione cardiaca che comprende un'ecocardiografia.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Baillieul S, Revol B, Jullian-Desayes I, Joyeux-Faure M, Tamisier R, Pépin JL: Diagnosis and management of central sleep apnea syndrome. Expert Rev Respir Med 13(6):545–557, 2019. doi:10.1080/17476348.2019.1604226
2. The American Association of Sleep Medicine: The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). AASM Darien, IL. 2023.
Trattamento dell'apnea centrale del sonno
Trattamento delle patologie sottostanti
Terapia di supporto
Farmaci e dispositivi
Il trattamento principale dell'apnea centrale del sonno sintomatica consiste spesso nella gestione delle patologie sottostanti (p. es., insufficienza cardiaca) e l'evitare o ridurre l'uso di oppiacei, di alcol e di altri sedativi (1). Il trattamento secondario dei pazienti con apnea centrale del sonno sintomatica può essere una prova con ossigeno supplementare o stimolanti respiratori. Altri pazienti possono utilizzare la pressione positiva delle vie aeree o altri dispositivi, a seconda del disturbo sottostante. I pazienti con sintomi minimi possono non richiedere una terapia specifica.
Per i pazienti che hanno un'apnea centrale del sonno e una respirazione di Cheyne-Stokes nonostante l'ottimizzazione della funzione cardiaca, la somministrazione di ossigeno supplementare può ridurre gli episodi di apnea e di ipopnea. Allo stesso modo, la pressione positiva continua delle vie aeree a volte può essere efficace nel trattamento dell'insufficienza cardiaca e della respirazione di Cheyne-Stokes riducendo l'ipossiemia e riducendo il precarico e il postcarico.
Sono state utilizzate anche strategie di ventilazione in pressione positiva delle vie aeree più avanzate come la servoventilazione adattativa. Questi algoritmi di ventilazione forniscono supporto respiratorio o respiri durante i periodi di apnea, e diminuiscono il supporto quando i pazienti respirano da soli. L'effetto complessivo è quello di regolarizzare la ventilazione al minuto. Tuttavia, sulla base dei risultati degli studi clinici, la servoventilazione adattativa è controindicata nei pazienti con una ridotta frazione di eiezione (2, 3).
L'acetazolamide, che provoca un aumento dell'escrezione di bicarbonato e un'acidosi metabolica e stimola la respirazione, è efficace per l'apnea centrale del sonno causata da alte quote ed è utile per alcuni pazienti con insufficienza cardiaca.
La stimolazione elettrica del diaframma, eseguita in genere mediante stimolazione transvenosa del nervo frenico, è un'opzione, come per i bambini > 2 anni con sindrome da ipoventilazione centrale congenita o per gli adulti con apnea centrale del sonno sintomatica ricorrente. I sistemi programmabili di stimolazione del nervo frenico o del diaframma possono produrre un modello di respirazione ritmica che stabilizza il volume corrente, il flusso d'aria e l'ossigenazione, trascina la respirazione durante il sonno e potenzialmente altera la progressione della malattia (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
2. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al: Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 373(12):1095–1105, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506459
3. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al: Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 12(2):153–166, 2024. doi:10.1016/S2213-2600(23)00374-0
4. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Thoracic Society: What is Central Sleep Apnea in Adults?: Brief central sleep apnea summary for patients
American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders
