L'apnea centrale del sonno è un gruppo eterogeneo di condizioni caratterizzate da alterazioni dello stimolo ventilatorio in assenza di ostruzione della via aerea. La maggior parte di queste condizioni causa modificazioni asintomatiche del pattern respiratorio durante il sonno. La diagnosi si basa su reperti clinici e, quando necessario, è confermata dalla polisonnografia. Il trattamento è di supporto.
L'apnea centrale del sonno è molto meno frequente dell'apnea ostruttiva del sonno ma non è rara. L'apnea centrale del sonno è presente in circa lo 0,9% delle persone (1). L'apnea centrale del sonno è più frequente negli anziani, negli uomini e nei pazienti con malattie cardiovascolari. L'apnea centrale del sonno può anche verificarsi nei bambini (2).
Riferimenti generali
1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353-9, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962. PMID: 27166235; PMCID: PMC4909617.
2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49-57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005
Fisiopatologia dell'apnea centrale del sonno
A differenza di quanto accade con l'apnea ostruttiva del sonno, in cui l'ostruzione delle vie aeree limita il flusso d'aria, l'apnea centrale del sonno è causata da alterazioni del drive respiratorio, che durante il sonno è altamente dipendente dai livelli di CO2. Si distinguono due meccanismi:
L'apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione: la diminuzione dell'azionamento ventilatorio causa diminuzioni transitorie e/o pause nella respirazione.
L'apnea centrale del sonno correlata all'iperventilazione: il disco ventilatorio aumentato durante il sonno porta a un'ipocapnia che provoca una caduta compensatoria della ventilazione che, se prolungata in modo anomalo, porta a un'apnea centrale ricorrente con risvegli.
L'apnea centrale del sonno correlata all'ipoventilazione di solito si verifica in pazienti con un disturbo del sistema nervoso centrale o neuromuscolare che compromette direttamente la ventilazione, causando elevati livelli di CO2 (ipercapnia). Raramente, i pazienti hanno un'alterata risposta dei chemiorecettori all'ipercapnia (ipoventilazione alveolare primaria).
Paradossalmente, l'apnea centrale del sonno comporta periodi di iperventilazione. Gli aumenti transitori della ventilazione per qualsiasi motivo possono superare il livello bersaglio di diossido di carbonio, causando ipocapnia. Nella maggior parte delle persone, i meccanismi compensatori ripristinano una ventilazione normale nonostante l'ipocapnia. Nei pazienti con apnea centrale del sonno, i meccanismi compensatori non rispondono abbastanza rapidamente e l'ipocapnia causa periodi di ipoventilazione e/o apnea con conseguente ipercapnia. I pazienti possono periodicamente passare da iper- a ipoventilazione, come nella respirazione di Cheyne-Stokes, in cui i pazienti hanno brevi periodi di apnea seguiti da una respirazione progressivamente più veloce e più profonda, che poi diventa più lenta e superficiale fino a tornare nuovamente apneica e ripetere il ciclo.
La ventilazione disturbata si verifica principalmente durante il sonno perché durante la veglia ci sono ulteriori stimoli esterni per la respirazione.
L'apnea centrale del sonno può interferire con il sonno al punto di causare un'eccessiva sonnolenza diurna.
Eziologia dell'apnea centrale del sonno
Le cause di apnea centrale del sonno correlata a ipoventilazione con ipercapnia comprendono ipotiroidismo, lesioni neurali (p. es., infarti del tronco encefalico, encefalite, malformazione di Chiari di tipo II) e alcuni farmaci (più comunemente oppiacei, compreso il metadone).
La sindrome da ipoventilazione centrale congenita (maledizione di Ondine) è una rara forma di apnea centrale del sonno idiopatica che si manifesta nei neonati, in alcuni casi associati a una malattia di Hirschsprung. Una mutazione nel gene PHOX2 è responsabile per l'80-90% dei casi. Questa mutazione produce fenotipi variabili. I casi clinicamente evidenti sono ereditati in un modello dominante. Un'ipoventilazione del sonno può essere riscontrata nei genitori.
Una condizione estremamente rara che può causare un'apnea centrale del sonno è una sindrome di obesità a rapida insorgenza (marcato aumento di peso in < 1 anno) con disfunzione ipotalamica, ipoventilazione e disregolazione autonomica (Hypothalamic dysfunction, Hypoventilation, and Autonomic Dysregulation, ROHHAD); la causa è multifattoriale. I pazienti si presentano nella loro seconda o terza decade, spesso dopo uno stress come un'infezione o un intervento chirurgico.
L'apnea centrale del sonno correlata a iperventilazione si verifica ad alta quota in persone sane come conseguenza dell'ipossia ipobarica. Si verifica anche in pazienti con insufficienza cardiaca e occasionalmente durante il trattamento delle apnee ostruttive.
Sintomatologia dell'apnea centrale del sonno
L'apnea centrale del sonno può essere asintomatica, rilevata dai tutori o dai compagni di letto che notano pause respiratorie lunghe e tranquille e respiri superficiali seguiti da iperpnea o sonno agitato.
Quando compaiono i sintomi, i pazienti possono presentare un'eccessiva sonnolenza diurna (a volte chiamata sonnolenza al risveglio), letargia e mal di testa mattutino.
Diagnosi dell'apnea centrale del sonno
Valutazione clinica
Spesso polisonnografia
La diagnosi di apnea centrale del sonno si basa sui reperti clinici e, quando necessario, è confermata dai test del sonno a casa con attrezzature portatili o in un laboratorio del sonno utilizzando la polisonnografia. Tuttavia, il test può non essere necessario se la causa è evidente e reversibile (p. es., viaggi ad alta quota, insufficienza cardiaca) o in pazienti asintomatici.
Per diagnosticare le cause di apnea con ipercapnia del sistema nervoso centrale, può essere indicato l'imaging cerebrale o del tronco encefalico. I gas arteriosi e i livelli di bicarbonato durante la veglia sono utili per distinguere una fisiopatologia ipercapnica da quella ipocapnica.
Trattamento dell'apnea centrale del sonno
Trattamento della causa
Terapia di supporto
Il trattamento principale dell'apnea centrale del sonno è la gestione delle patologie sottostanti e l'evitare o ridurre l'uso di oppiacei, di alcol e di altri sedativi (1). Il trattamento secondario per i pazienti sintomatici può essere un tentativo di somministrazione di ossigeno supplementare o, nei pazienti con apnea centrale del sonno ipercapnica resistente ad altri trattamenti, la ventilazione con pressione positiva delle vie aeree non invasiva può essere indicata.
Per i pazienti che hanno apnea centrale del sonno e respirazione di Cheyne-Stokes, la somministrazione di ossigeno supplementare può ridurre gli episodi di apnea e ipopnea; sono state utilizzate le vie aeree positive, ma l'efficacia non è chiara.
L'acetazolamide, che provoca l'acidosi metabolica e stimola la respirazione, è efficace per l'apnea centrale del sonno causata da alte quote ed è utile in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca.
La stimolazione elettrica del diaframma, eseguita in genere mediante stimolazione transvenosa del nervo frenico, è un'opzione, come per i bambini > 2 anni con sindrome da ipoventilazione centrale congenita o per gli adulti con apnea centrale del sonno sintomatica ricorrente. I sistemi programmabili di stimolazione del nervo frenico o del diaframma possono produrre un modello di respirazione ritmica che stabilizza il volume corrente, il flusso d'aria e l'ossigenazione, trascina la respirazione durante il sonno e potenzialmente altera la progressione della malattia (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
2. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Thoracic Society: What is Central Sleep Apnea in Adults?: Two page central sleep apnea summary for patients
American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders
