Il delirium è un disturbo acuto, fugace, in genere reversibile e fluttuante, dell'attenzione, dello stato cognitivo e del livello di coscienza. Le cause comprendono quasi ogni patologia o farmaco. La diagnosi è clinica, associata a esami di laboratorio e indagini radiologiche per identificare la causa. Il trattamento è mirato alla correzione della causa e a misure di supporto.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza.)
Il delirium può verificarsi a qualunque età ma è più comune fra gli anziani. Almeno il 10% dei pazienti anziani che vengono ricoverati in ospedale presenta delirium; dal 15 al 50% presenta un episodio di delirium durante il ricovero. Il delirium è frequente nel postoperatorio, e tra gli ospiti di residenze protette ed i pazienti delle unità di terapia intensiva. Quando il delirium si verifica in persone giovani, di solito è dovuto all'uso di un farmaco o di una droga ricreativa o a un disturbo sistemico potenzialmente letale.
Il delirium è talvolta chiamato stato confusionale acuto o encefalopatia tossica o metabolica.
Il delirium e la demenza sono condizioni patologiche distinte ma a volte difficili da distinguere. In entrambi i casi, la cognizione è alterata; tuttavia, i seguenti aiutano a distinguerli:
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra questi 2 disturbi (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza). Il delirium si sviluppa spesso in pazienti con demenza; si chiama delirium sovrapposto alla demenza. Il delirium sovrapposto alla demenza può verificarsi infino al 49% dei pazienti con demenza durante un ricovero. Inoltre, i pazienti con delirium hanno un rischio più elevato di sviluppare demenza (1).
Riferimento generale
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Eziologia del delirium
Le cause più frequenti di delirium sono le seguenti:
Farmaci, in particolare farmaci anticolinergici, farmaci o droghe psicoattivi, e oppiacei
Disidratazione
Infezione
Molte altre condizioni possono causare delirium (vedi tabella Cause di delirium). In circa il 10-20% dei pazienti, non si identifica la causa.
I fattori predisponenti comprendono patologie cerebrali (p. es., demenza, ictus, morbo di Parkinson), età avanzata, compromissioni sensoriali (p. es., disturbi della vista o dell'udito), intossicazione da alcol, e patologie multiple coesistenti.
I fattori scatenanti comprendono l'uso di ≥ 3 nuovi farmaci, infezioni, disidratazione, shock, ipossia, anemia, immobilità, malnutrizione, utilizzo del catetere vescicale (indipendentemente dal fatto che sia presente o meno ritenzione urinaria), ospedalizzazione, dolore, deprivazione di sonno, stress emotivi. Un'insufficienza epatica o renale può causare tossicità da farmaci e delirium, alterando il metabolismo e riducendo la clearance di un farmaco precedentemente ben tollerato.
Il delirium può essere un sintomo comune di presentazione nei pazienti anziani con una malattia virale. Per esempio, la malattia da coronavirus del 2019 (COVID-19) può spesso causare delirium senza altri sintomi o segni tipici di COVID-19. Il delirium ha maggiori probabilità di provocare scarsi risultati ospedalieri (p. es., necessità di cure in unità di terapia intensiva) e il decesso nei pazienti con COVID-19 (1).
Anche una recente anestesia aumenta il rischio, specie se l'esposizione è stata prolungata e se sono stati somministrati anticolinergici durante l'intervento chirurgico. Dopo un intervento chirurgico, il dolore e l'uso di analgesici oppiacei possono anche contribuire all'insorgenza del delirium. La ridotta stimolazione sensoriale durante la notte può innescare delirium nei pazienti a rischio.
Nei pazienti anziani in un'unità di terapia intensiva, il rischio di delirium (psicosi da terapia intensiva) è particolarmente alto. Lo stato epilettico non convulsivo è una causa sottovalutata di alterazione dello stato mentale nei pazienti in terapia intensiva che deve essere considerata.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Fisiopatologia del delirium
I meccanismi non sono pienamente compresi, ma possono coinvolgere
Compromissione reversibile del metabolismo ossidativo cerebrale
Anomalie dei neurotrasmettitori multiple, soprattutto carenza colinergica
Generazione di marcatori infiammatori, tra cui la proteina C-reattiva, l'interleuchina-1 beta e 6 e il TNF-alfa
Uno stress di qualunque tipo può determinare un aumento del tono simpatico e una diminuzione del tono parasimpatico, compromettendo la funzione colinergica e contribuendo così al delirium. I pazienti anziani sono particolarmente esposti alla riduzione della trasmissione colinergica, fatto che aumenta il rischio di sviluppare delirium.
Indipendentemente dalla causa, risultano essere compromessi gli emisferi cerebrali o i meccanismi preposti alla vigilanza a livello del talamo e del sistema reticolare attivante del tronco encefalico.
Sintomatologia del delirium
Il delirium è caratterizzato principalmente da
Difficoltà nel concentrarsi, mantenere o dirigere l'attenzione (disattenzione)
Il livello di coscienza fluttua; i pazienti sono disorientati nel tempo, talvolta nello spazio o nel riconoscimento delle persone. Possono avere allucinazioni, deliri ed ideazione paranoide. La confusione riguardo gli eventi giornalieri e le abitudini quotidiane è comune, così come lo sono i cambiamenti della personalità e dell'umore. Il pensiero diventa disorganizzato e l'eloquio è spesso disturbato, particolarmente confuso, rapido, con neologismi, errori afasici o modalità espressive caotiche.
I sintomi di delirium fluttuano nell'arco di minuti o ore; possono diminuire nel corso della giornata e peggiorare di notte.
Altri sintomi possono comprendere comportamento inappropriato, stato di angoscia e paranoia. I pazienti diventano irritabili, agitati, iperattivi, in perenne stato di allerta oppure invece possono diventare calmi, ritirati e letargici. Persone molto anziane con delirium tendono a diventare tranquille e introverse, cambiamenti che possono essere scambiati per sintomi depressivi. Alcuni pazienti alternano i due stati.
Generalmente sono notevolmente alterati il ritmo sonno-veglia e l'assunzione di cibo.
A causa dei numerosi disturbi cognitivi, l'insight è scarso e la capacità di giudizio compromessa.
Altre sintomatologie dipendono dalla causa.
Diagnosi del delirium
Esame dello stato mentale
Criteri diagnostici standard per confermare la diagnosi di delirium
Anamnesi approfondita
Esame obiettivo diretto e indagini specifiche per determinare la causa
Il delirium, in particolare nei pazienti anziani, è spesso non attentamente considerato dai medici. Questi devono ipotizzare uno stato di delirium (e di demenza) in ogni paziente più anziano che presenta compromissione della memoria o dell'attenzione.
Esame dello stato mentale
Tutti i pazienti con qualsiasi segno di disturbo cognitivo richiedono una valutazione specifica dello stato mentale.
L'attenzione deve essere valutata per prima. Alcuni semplici test comprendono la ripetizione immediata dei nomi di 3 oggetti, il digit span (capacità di ripetere 7 numeri in sequenza in avanti e 5 all'indietro), e la denominazione dei giorni della settimana in avanti e indietro. La disattenzione (il paziente non è in grado di ricordare gli ordini o ulteriori informazioni) deve essere distinta da un deficit di memoria a breve termine (il paziente registra le informazioni ma le dimentica rapidamente). Ulteriori test cognitivi sono inutili in pazienti che non sono in grado di registrare informazioni.
Dopo un'iniziale valutazione, possono essere utilizzati i criteri diagnostici standard quali quelli del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) o del Metodo di Valutazione della Confusione (Confusion Assessment Method, CAM).
Le seguenti caratteristiche sono necessarie per la diagnosi di delirium utilizzando i criteri del DSM-5:
Disturbo dell'attenzione (p. es., difficoltà a prestare attenzione o seguire ciò che viene detto) e della consapevolezza (ossia, ridotto orientamento nell'ambiente)
Disturbo che si sviluppa in un breve periodo di tempo (in ore o giorni) e tende a fluttuare durante il giorno.
Cambiamento acuto nella cognizione (p. es., deficit di memoria, linguaggio, percezione, pensiero)
Inoltre, devono essere riscontrate evidenze nella storia, nell'esame obiettivo, e/o negli esami di laboratorio che suggeriscano che il disturbo è causato da una patologia medica, da una sostanza (compresi farmaci o tossine), o dalla sospensione di una sostanza.
Il Metodo di Valutazione della Confusione (Confusion Assessment Method, CAM) utilizza i seguenti criteri:
Un alterato livello di coscienza (p. es., stato di iperallerta, letargico, stuporoso, comatoso) o una disorganizzazione del pensiero (p. es., pensiero sconnesso, confabulazioni, flusso illogico di idee)
Anamnesi
L'anamnesi è raccolta ponendo domande ai familiari, alle persone che assistono il paziente, e agli amici. Questo permette di determinare se la variazione dello stato mentale è recente e se è distinta da una preesistente demenza (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza). L'anamnesi aiuta a distinguere un disturbo psichiatrico dal delirium. I disturbi mentali, a differenza del delirium, non determinano quasi mai disattenzione o fluttuazione dello stato di coscienza e l'esordio dei disturbi mentali è quasi sempre subacuto.
Il "sundowning" (peggioramento del comportamento durante le ore serali), che è frequente tra i pazienti istituzionalizzati con demenza, può essere difficile da distinguere; un deterioramento cognitivo diventato sintomatico di recente deve essere considerato delirium fino a prova contraria.
Durante l'anamnesi si deve indagare sull'uso di alcol e di tutte le sostanze ricreative, di farmaci da banco o prescritti dal medico, focalizzandosi particolarmente sui farmaci anticolinergici e/o altri che agiscono sul sistema nervoso centrale e sugli eventuali incrementi, sospensioni o variazioni di dosaggio, compreso il sovradosaggio. Anche gli integratori alimentari (p. es., prodotti a base di piante) devono essere compresi.
Esame obiettivo
L'esame, in particolare nei pazienti che non sono pienamente collaboranti, deve concentrarsi sui seguenti aspetti:
Segni vitali
Stato di idratazione
Potenziali focolai di infezione
Cute e testa e collo
Esame neurologico
Altri reperti possono suggerire una causa, come i seguenti:
Febbre, meningismo o segni di Kernig e di Brudzinski suggeriscono un'infezione del sistema nervoso centrale.
Tremore e mioclono suggeriscono uremia, insufficienza epatica, intossicazione da farmaci, o determinati disturbi elettrolitici (p. es., ipocalcemia, ipomagnesiemia).
Oftalmoplegia e atassia suggeriscono l'encefalopatia di Wernicke-Korsakoff.
Segni neurologici focali (p. es., paralisi dei nervi cranici, deficit motori o sensitivi) o papilledema suggeriscono un'eventuale lesione strutturale del sistema nervoso centrale.
Lacerazioni facciali o del cuoio capelluto, ecchimosi, tumefazioni, e altri segni di trauma cerebrale suggeriscono una lesione cranica traumatica.
Esami
I test di solito comprendono
TC o RM
Test per le infezioni sospettate (p. es., emocromo con formula, emocolture RX torace, analisi delle urine)
Valutazione per ipossia (pulsossimetria o emogasanalisi)
Misurazione dei valori di elettroliti, azotemia, creatinina, glucosio plasmatico, e livelli ematici di tutti i farmaci sospettati di avere effetti tossici
Uno screening tossicologico sulle urine
Se la diagnosi è dubbia, ulteriori indagini possono includere test di funzionalità epatica; misurazione del calcio sierico e dell'albumina, ormone stimolante la tiroide (TSH), vitamina B12, velocità di eritrosedimentazione e/o la C-reactive protein (CRP) e anticorpi antinucleo (ANA); e un test per la sifilide (p. es., i test rapid plasma reagin [RPR] o Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]).
Se la diagnosi non è ancora chiara, la valutazione può comprendere l'analisi del liquido cerebrospinale (in particolare per escludere meningite, encefalite, o emorragia subaracnoidea), l'ammoniemia, e le analisi per verificare la presenza di metalli pesanti.
Se si sospetta un'attività epilettica, compreso uno stato epilettico (suggerito da lievi contrazioni, da automatismi o dalla presenza di uno stato stabile ma meno intenso di confusione e sonnolenza), l'elettroencefalografia (EEG) deve essere monitorata.
Trattamento del delirium
Correzione della causa e rimozione dei fattori aggravanti
Terapia di supporto
Gestione dello stato di agitazione
La correzione della causa (p. es., il trattamento dell'infezione, la somministrazione di liquidi ed elettroliti per la disidratazione) e la rimozione dei fattori aggravanti (p. es., sospensione di farmaci e droghe) possono portare alla risoluzione del delirium. Carenze nutrizionali (p. es., di tiamina o di vitamina B12) devono essere corrette, e devono essere garantite una buona alimentazione e idratazione.
Misure generali
L'ambiente deve essere tranquillo, silenzioso e ben illuminato e comprendere elementi visivi per orientare il paziente (p. es., calendario, orologi, fotografie dei familiari). Può anche aiutare il frequente riorientamento e la rassicurazione da parte del personale ospedaliero o dei familiari. I deficit sensoriali del paziente devono essere corretti per quanto possibile (p. es., sostituendo le batterie degli apparecchi acustici, incoraggiando i pazienti che necessitano di occhiali o di apparecchi acustici a utilizzarli).
Il trattamento deve essere multidisciplinare (medico, terapista occupazionale e fisioterapista, infermieri e assistenti sociali); deve utilizzare strategie terapeutiche volte ad aumentare la mobilità e la gamma di movimenti, trattare il dolore e la sofferenza, prevenire le lesioni cutanee, migliorare l'incontinenza e minimizzare il rischio di aspirazione.
L'agitazione può minacciare il benessere del paziente, della persona che lo assiste o dei membri dello staff medico. Semplificare per quanto possibile la terapia farmacologica ed evitare l'uso di linee infusive EV, cateteri vescicali e sistemi di contenzione fisica (in particolare nella cura a lungo termine) può essere utile per prevenire l'esacerbazione di stati di agitazione e ridurre il rischio di lesioni. Tuttavia, in alcune circostanze, la contenzione fisica può essere necessaria per evitare che i pazienti facciano del male a se stessi o agli altri. La contenzione deve essere applicata da personale specializzato; i sistemi di contenzione devono essere allentati almeno ogni 2 h per prevenire lesioni e devono essere sospesi non appena possibile. L'ausilio di assistenti ospedalieri (sitter) in qualità di osservatori costanti può aiutare a ridurre la necessità di strumenti di contenzione.
Spiegare la natura del delirium ai membri della famiglia può aiutare a farvi fronte. Occorre che questi siano informati del fatto che il delirium di solito è reversibile, ma che i deficit cognitivi spesso richiedono settimane o mesi per scomparire dopo la risoluzione della malattia acuta.
Medications (farmaci e cure)
I farmaci, in genere aloperidolo a basse dosi (0,5 a 1,0 mg per via orale, EV, o IM 1 volta, ripetibile ogni 1 o 2 h, se necessario), possono ridurre agitazione o sintomi psicotici; occasionalmente, possono essere necessarie dosi molto più elevate. Tuttavia, i farmaci non risolvono il problema di fondo e possono prolungare o aggravare il delirium.
Gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) (p. es., risperidone da 0,5 a 3 mg per via orale ogni 12 h, olanzapina da 2,5 a 15 mg per via orale 1 volta/die, quietapina da 25 a 200 mg per via orale ogni 12 h) possono essere utilizzati in quanto hanno minori effetti avversi extrapiramidali; tuttavia, l'uso a lungo termine può causare aumento di peso, iperlipidemia e aumentare il rischio di diabete di tipo 2. Nei pazienti anziani con psicosi correlata alla demenza, questi farmaci aumentano il rischio di ictus e di morte. Questi farmaci sono in genere somministrati per via orale e non per via parenterale.
Le benzodiazepine (p. es., lorazepam da 0,5 a 1,0 mg per via orale o EV 1 volta, ripetibile ogni 1 o 2 h, se necessario) sono il farmaco di scelta per il delirium causato da astinenza da alcol o da benzodiazepine. L'insorgenza del loro effetto è più rapida (5 minuti dopo la somministrazione parenterale) rispetto a quella degli antipsicotici. Le benzodiazepine devono essere evitate se il delirium è causato da altre condizioni, perché questi farmaci peggiorano la confusione e la sedazione.
Prognosi del delirium
I tassi di morbilità e mortalità sono elevati nei pazienti che presentano delirium e sono ricoverati o che sviluppano delirium durante la degenza; il 35-40% dei pazienti ospedalizzati con delirium muore entro 1 anno. Questi tassi possono essere alti anche perché questi pazienti tendono a essere più anziani e ad avere altri gravi disturbi.
Il delirium provocato da determinate condizioni (p. es., ipoglicemia, intossicazione da droga o alcol, infezioni, fattori iatrogeni, tossicità da farmaci, squilibri elettrolitici) caratteristicamente si risolve in maniera rapida con il trattamento. Tuttavia, il processo di guarigione può essere lento (giorni o addirittura settimane o mesi), soprattutto negli anziani, causando lunghi ricoveri, aumento delle complicanze, dei costi e del rischio di disabilità a lungo termine. Alcuni pazienti non guariscono mai completamente dal delirium. Fino a 2 anni dopo un episodio di delirium, si osserva un rischio aumentato di disturbi cognitivi e declino funzionale, istituzionalizzazione e morte. In una meta-analisi, il delirium in pazienti chirurgici e non chirurgici è stato significativamente associato a deterioramento cognitivo della durata ≥ 3 mesi dopo l'episodio di delirium (1).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.
Prevenzione del delirium
Dal momento che il delirium peggiora notevolmente la prognosi dei pazienti ricoverati, deve essere messa in atto ogni possibile misura di prevenzione. I membri dello staff dell'ospedale devono essere istruiti ad adottare comportamenti atti a mantenere l'orientamento, la mobilità, e la cognitività e a garantire il sonno, una buona alimentazione e l'idratazione, nonché il controllo del dolore, in particolare nei pazienti anziani. I membri della famiglia devono essere incoraggiati a sostenere tali strategie.
Il numero e le dosi dei farmaci devono essere ridotti, se possibile.
Elementi di geriatria per il delirium
Questo disturbo è più diffuso tra le persone non vedenti. Circa il 15-50% dei pazienti anziani a un certo punto durante la degenza in ospedale viene colpita da delirium. Nei pazienti anziani in un'unità di terapia intensiva, il rischio di delirium (psicosi da terapia intensiva) è particolarmente alto.
Uno stress di qualunque tipo compromette la funzione colinergica, contribuendo così al delirium. I pazienti anziani sono particolarmente esposti alla riduzione della trasmissione colinergica, fatto che aumenta il rischio di sviluppare delirium. I farmaci anticolinergici possono contribuire.
Il delirium è spesso il primo segno di un altro disturbo, a volte grave nei soggetti anziani.
Le cause di delirium nelle persone anziane spesso comprendono condizioni meno gravi:
Disidratazione
Un disturbo non neurologico (p. es., infezione delle vie urinarie, influenza, carenza di tiamina, carenza di vitamina B12)
Dolore
Ritenzione urinaria e stipsi grave
Deprivazione sensoriale
Deprivazione di sonno
Stress (di qualsiasi tipo)
Uso di un catetere vescicale
Alcuni cambiamenti legati all'età rendono le persone anziane più suscettibili allo sviluppo di delirium:
Un'aumentata sensibilità ai farmaci (in particolare a sedativi, anticolinergici ed antistaminici)
Cambiamenti nel cervello (p. es., atrofia, bassi livelli di acetilcolina)
La presenza di condizioni che aumentano il rischio di delirium (p. es., ictus, demenza, morbo di Parkinson, altri disturbi neurodegenerativi, polifarmacologia, disidratazione, denutrizione ed immobilità)
Il sintomo più evidente del delirium, ossia la confusione, nelle persone anziane può essere più difficile da identificare. Le persone più giovani con delirium possono essere agitate, ma le persone molto anziane tendono a diventare tranquille e introverse, cambiamenti che possono essere scambiati per sintomi depressivi. In tali casi, riconoscere il delirium è ancora più difficile.
Se una psicosi si sviluppa in una persona anziana, di solito indica delirium o demenza. La psicosi dovuta ad un disturbo psichiatrico raramente inizia durante la vecchiaia.
Il delirium può essere un sintomo comune di presentazione nei pazienti anziani con malattie virali. Per esempio, il COVID-19 può manifestarsi come delirium senza altri sintomi o segni tipici del COVID-19. Il delirium è anche associato a scarsi risultati ospedalieri (p. es., necessità di cure in terapia intensiva) e al decesso in pazienti con COVID-19 (1).
La compromissione della memoria e la disattenzione possono anche essere i sintomi iniziali di delirium nelle persone anziane.
Nelle persone più anziane, il delirium tende a durare di più, e il processo di guarigione può essere lento (giorni o addirittura settimane o mesi), causando lunghi ricoveri, aumento delle complicanze, dei costi e del rischio di disabilità a lungo termine. Alcuni pazienti non guariscono mai completamente dal delirium.
Poiché i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere la demenza, il delirium è spesso trascurato dai medici. Questi devono ipotizzare uno stato di delirium in ogni paziente anziano che presenta compromissione della memoria o dell'attenzione.
Consigli ed errori da evitare
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Il trattamento del delirium gestito da un team interdisciplinare con misure multisettoriali può essere utile per i pazienti più anziani perché il delirium insieme all'ospedalizzazione, che di solito è necessaria, può causare problemi iatrogeni (p. es., denutrizione, disidratazione e ulcere da pressione). Questi problemi possono avere serie conseguenze nei pazienti anziani.
Riferimento relativo agli elementi di geriatria
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Punti chiave
Il delirium, che è molto comune tra i pazienti anziani ospedalizzati, è spesso causato da farmaci, disidratazione e infezioni (p. es., infezioni delle vie urinarie) ma può avere molte altre cause.
Lo stato di delirium deve essere ipotizzato nei pazienti anziani, ed in particolare in quelli che presentano compromissione della memoria o dell'attenzione.
Anamnesi raccolta da membri della famiglia, operatori sanitari ed amici, ed esame dello stato mentale sono fondamentali per riconoscere il delirium.
Valutare accuratamente i pazienti con delirium per identificare eventuali cause o trigger neurologici e sistemici.
Esaminare attentamente i farmaci del paziente e sospendere eventuali farmaci potenzialmente contribuenti.
Circa il 35-40% dei pazienti ospedalizzati con delirium muore entro 1 anno.
Trattare la causa del delirium, e fornire cure di supporto, tra cui farmaci quando necessario.
