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Panoramica sull'iponutrizione

Di

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento, dalle alterazioni del metabolismo, dalla perdita di sostanze nutritive dovute a diarrea, o da maggiori esigenze nutrizionali (come avviene nel cancro o nelle infezioni). La denutrizione progredisce per fasi; essa può svilupparsi lentamente quando è a causa di anoressia o molto rapidamente, come a volte accade quando è dovuta a cachessia cancro-correlata a progressione rapida. Per prima cosa, si modificano i livelli delle sostanze nutritive nel sangue e nei tessuti, seguiti da cambiamenti intracellulari delle funzioni biochimiche e della struttura. In ultimo, si manifesta la sintomatologia. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sull'analisi della composizione corporea, e talvolta su esami di laboratorio (p. es., albumina).

Fattori di rischio per l'iponutrizione

L'iponutrizione si associa a molte malattie e condizioni, compresi la povertà e il degrado sociale.

Il rischio è anche maggiore in certi periodi (ossia, nell'infanzia, nella prima infanzia, nell'adolescenza, in gravidanza, durante l'allattamento e nella vecchiaia).

Infanzia e adolescenza

I lattanti e i bambini sono particolarmente predisposti all'iponutrizione a causa della loro elevata richiesta energetica e di nutrienti essenziali. Poiché la vitamina K non attraversa facilmente la placenta, i neonati ne possono essere carenti e per tale motivo viene loro somministrata una singola dose di vitamina K entro 1 h dalla nascita per prevenire la malattia emorragica del neonato Perdita di sangue L'anemia è una riduzione dei globuli rossi o dell'emoglobina ed è in genere definita da valori di emoglobina o dell'ematocrito > 2 deviazioni standard sotto la media per l'età. Alcuni esperti... maggiori informazioni , una minaccia per la vita. Ai neonati nutriti solamente con latte materno, che, in genere, è a basso contenuto di vitamina D, viene dato un supplemento di vitamina D; essi possono sviluppare una carenza di vitamina B12 Carenza di vitamina B12 La carenza alimentare di vitamina B12 è determinata di solito da un inadeguato assorbimento, ma un deficit si può sviluppare nei vegani che non assumono integratori vitaminici. La carenza causa... maggiori informazioni se la madre è vegana.

I lattanti e i bambini non adeguatamente alimentati sono a rischio di malnutrizione proteico-energetica Malnutrizione proteico-energetica La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente comprende... maggiori informazioni e di carenze di ferro Carenza di ferro Il ferro (Fe) è un componente dell'emoglobina, della mioglobina e di molti enzimi dell'organismo. Il ferro-eme, contenuto principalmente nei prodotti animali, è assorbito molto meglio del ferro... maggiori informazioni , folato Carenza di folati La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento e dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile da... maggiori informazioni (acido folico), vitamine A Carenza di vitamina A La carenza di vitamina A può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento di grassi o da epatopatia. La carenza altera l'immunità e l'ematopoiesi e provoca irritazioni e lesioni oculari... maggiori informazioni  Carenza di vitamina A e C Carenza di vitamina C Nei Paesi sviluppati, un deficit di vitamina C si può verificare a causa di un'iponutrizione generale, ma una carenza grave (che causa lo scorbuto) è poco frequente. I sintomi comprendono l'affaticamento... maggiori informazioni , rame Deficit acquisito di rame Il rame è un componente di molte proteine corporee; quasi tutto il rame del corpo è legato alle proteine contenenti rame. Il deficit di rame può essere acquisito o ereditario. (Vedi anche Panoramica... maggiori informazioni e zinco Carenza di zinco Lo zinco (Zn) è contenuto soprattutto nelle ossa, nei denti, nei capelli, nella pelle, nel fegato, nei muscoli, nei leucociti e nei testicoli. Lo zinco è un componente di diverse centinaia di... maggiori informazioni  Carenza di zinco .

Gravidanza e allattamento al seno

Durante la gravidanza e l'allattamento al seno il fabbisogno delle sostanze nutritive aumenta. Durante la gravidanza si possono verificare delle aberrazioni nell'alimentazione, incluso il picacismo Pica La pica è il mangiare persistente di alimenti non nutritivi, materiale non alimentare per ≥ 1 mese quando è inadeguato allo sviluppo (p. es., la pica non viene diagnosticata nei bambini 2 anni)... maggiori informazioni (consumo di sostanze non nutritive, come l'argilla e il carbone). L'anemia dovuta alla carenza di ferro Anemia da carenza di ferro in gravidanza Normalmente in corso di gravidanza, è presente un'iperplasia eritroide del midollo e la massa eritrocitaria aumenta. Tuttavia, un aumento sproporzionato del volume plasmatico determina un'emodiluizione... maggiori informazioni è frequente così come lo è l'anemia da carenza di acido folico Anemia da carenza di folati in gravidanza Normalmente in corso di gravidanza, è presente un'iperplasia eritroide del midollo e la massa eritrocitaria aumenta. Tuttavia, un aumento sproporzionato del volume plasmatico determina un'emodiluizione... maggiori informazioni , in particolar modo nelle donne che hanno assunto contraccettivi orali. La carenza di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni è frequente durante la gravidanza, stato che predispone il bambino a una riduzione della massa ossea.

Senilità

L'invecchiamento, anche quando sono assenti patologie o deficit alimentari, porta a sarcopenia (perdita progressiva di massa magra) a partire dai 40 anni e infine a una perdita di massa muscolare che si aggira intorno ai 10 kg negli uomini e ai 5 kg nelle donne. L'iponutrizione contribuisce alla sarcopenia e la sarcopenia è responsabile di molte delle complicanze di malnutrizione (p. es., riduzione del bilancio azotato, aumentata predisposizione alle infezioni).

Le cause di sarcopenia comprendono le seguenti:

  • Diminuzione dell'attività fisica

  • Diminuzione dell'assunzione di cibo

  • Aumento dei livelli di citochine (in particolare dell'interleuchina-6 [IL-6])

  • Diminuzione dei livelli di ormone della crescita e del fattore di crescita meccanico (insulin-like growth factor-3)

  • Negli uomini, riduzione dei livelli di androgeni

L'invecchiamento diminuisce il metabolismo basale (dovuto principalmente alla diminuzione della massa magra), il peso corporeo, l'altezza e la massa scheletrica; dai 40 ai 65 anni circa aumenta in media il grasso corporeo (come percentuale rispetto al peso corporeo) a circa il 30% (dal 20%) negli uomini e al 40% (dal 27%) nelle donne.

Dall'età di 20 anni all'età di 80 anni, l'assunzione di cibo diminuisce, soprattutto negli uomini.

L'anoressia dovuta all'invecchiamento di sé presenta molte cause, comprese

Di tanto in tanto, l'anoressia nervosa (a volte chiamata anoressia tardiva negli anziani), la paranoia, o le fissazioni mentali interferiscono con l'alimentarsi. I problemi dentali limitano la capacità di masticare e di conseguenza di digerire gli alimenti. Le difficoltà della deglutizione sono frequenti (p. es., dovute a ictus, altri disturbi neurologici, candidosi esofagea o xerostomia). La povertà o le compromissioni funzionali limitano l'accesso ai nutrienti.

I pazienti anziani ricoverati sono particolarmente a rischio di malnutrizione proteico-energetica Malnutrizione proteico-energetica La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente comprende... maggiori informazioni . Spesso sono confusi e possono essere incapaci di esprimere la fame o le preferenze alimentari. Possono essere fisicamente incapaci di alimentarsi da soli. La masticazione o la deglutizione possono essere molto lente, rendendo il tutto noioso per la persona che li aiuta a nutrirsi a sufficienza.

Negli anziani, in particolare per quelli ricoverati, l'assunzione inadeguata di cibo e spesso il diminuito assorbimento o sintesi della vitamina D, l'aumentata richiesta di vitamina D, e l'inadeguata esposizione al sole contribuiscono alla carenza di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni e all'osteomalacia.

Disturbi e procedure mediche

Le malattie del fegato compromettono l'immagazzinamento delle vitamine A e B12 e interferiscono con il metabolismo delle proteine e delle fonti energetiche. L'insufficienza renale predispone alla carenza di proteine, di ferro e di vitamina D.

L'anoressia induce alcuni pazienti con il cancro o la depressione e molti con l'AIDS a consumare quantità inadeguate di cibo.

Infezioni, traumi, ipertiroidismo, ustioni diffuse e febbre prolungata aumentano le richieste metaboliche. Qualsiasi condizione che aumenta le citochine può essere accompagnata da perdita di massa muscolare, lipolisi, bassi livelli di albumina, e anoressia.

Diete vegetariane

Una dieta a base di sola frutta non è raccomandata a causa della sua carenza di proteine, sodio e molti micronutrienti.

Diete di moda

Alcune diete di moda determinano carenze di vitamine, minerali e proteine; patologie cardiache, renali e metaboliche; e talvolta la morte. Diete fortemente ipocaloriche (< 400 kcal/die) non possono sostenere la salute a lungo tempo.

Farmaci e integratori alimentari

Molti farmaci (p. es., anoressizzanti, digossina) riducono l'appetito; altri compromettono l'assorbimento di nutrienti o il metabolismo. Alcuni farmaci (p. es., stimolanti) hanno effetti catabolici. Determinati farmaci possono compromettere l'assorbimento di molte sostanze nutritive; p. es., gli anticonvulsivanti possono alterare l'assorbimento delle vitamine.

Alcol o tossicodipendenza

I pazienti con dipendenza da alcol o da droghe possono trascurare i loro fabbisogni nutrizionali. Anche l'assorbimento e il metabolismo delle sostanze nutritive possono essere alterati. I tossicodipendenti generalmente diventano malnutriti così come gli alcolisti che consumano 0,25 L di liquore forte/die. L'alcolismo può provocare carenze di magnesio, di zinco e di alcune vitamine, inclusa la tiamina.

Sintomatologia della malnutrizione

Valutazione dell'iponutrizione

Anamnesi

L'anamnesi deve includere domande su

Una riduzione non intenzionale 10% del peso corporeo abituale durante un periodo di 3 mesi indica un'elevata probabilità di iponutrizione. L'anamnesi sociale deve comprendere domande sulla disponibilità di denaro per il cibo e sulla possibilità del paziente di acquistare cibo e cucinarlo.

Mini valutazione nutrizionale

Guigoz Y e Garry PJ. Mini valutazione nutrizionale. Uno strumento di valutazione pratico per la classificazione dello stato nutrizionale dei pazienti anziani. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Valutazione geriatrica globale e mini valutazione nutrizionale: panoramica su valutazione geriatrica globale, valutazione nutrizionale e sviluppo di una versione ridotta di mini valutazione nutrizionale. In Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, trademark owners. Riproduzione autorizzata.

Mini valutazione nutrizionale
Tabella
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Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende

  • Misurazione di altezza e peso

  • Ispezione della distribuzione del grasso corporeo

  • Misurazioni antropometriche della massa magra

L'indice di massa corporea Indice di massa corporea Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone con eccesso... maggiori informazioni (indice di massa corporea, IMC = peso [kg]/altezza [m]2) rapporta il peso all'altezza. Se il peso è < 80% di quello previsto per l'altezza del paziente o se l'indice di massa corporea è ≤ 18, si deve sospettare l'iponutrizione. Sebbene tali dati siano utili nel diagnosticare l'iponutrizione e sufficientemente sensibili, essi mancano di specificità.

La zona centrale della parte superiore del braccio permette di stabilire la massa corporea magra. Quest'area è derivata dallo spessore della plica cutanea tricipitale e dalla circonferenza della zona centrale della parte superiore del braccio. Ambedue sono misurati nello stesso punto, con il braccio destro del paziente in posizione rilassata. La circonferenza media della zona centrale della parte superiore del braccio è circa 34,1 cm per gli uomini e 31,9 cm per le donne (2 Riferimenti di valutazione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento,... maggiori informazioni ). La formula per calcolare l'area muscolare della zona centrale della parte superiore del braccio in cm2 è la seguente:

equation

Questa formula corregge l'area della parte superiore del braccio per il grasso e per l'osso. I valori medi per la zona centrale della parte superiore del braccio sono 54 ± 11 cm2 per gli uomini e 30 ± 7 cm2 per le donne. Un valore < 75% di questo standard (a seconda dell'età) indica una riduzione della massa corporea magra (vedi tabella Zona centrale della parte superiore del braccio negli adulti Zona centrale della parte superiore del braccio negli adulti L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento,... maggiori informazioni ). Questa misurazione può essere influenzata da attività fisica, fattori genetici e perdita muscolare legata all'età.

Tabella
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L'esame obiettivo deve essere focalizzato sui segni di specifiche carenze nutrizionali. Si devono ricercare i segni di malnutrizione proteico-energetica Malnutrizione proteico-energetica La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente comprende... maggiori informazioni (p. es., edema, atrofia muscolare, eruzioni cutanee). L'esplorazione deve anche fare attenzione ai segni di condizioni che possono predisporre a carenze nutrizionali, come i problemi dentali. Si deve valutare lo stato mentale Come valutare lo stato mentale Le capacità attenzionali del paziente vengono valutate per prime; un paziente con problemi di attenzione non è in grado di collaborare pienamente e ostacola la valutazione. Qualsiasi accenno... maggiori informazioni , poiché la depressione e l'alterazione cognitiva possono portare alla perdita di peso.

I seguenti strumenti di valutazione possono essere utili:

Questionario semplificato di valutazione nutrizionale (simplified nutrition assessment questionnaire, SNAQ)

Questionario semplificato di valutazione nutrizionale (simplified nutrition assessment questionnaire, SNAQ)

Esami

Il numero degli esami di laboratorio necessari non è chiaro e può dipendere dalla situazione del paziente. Qualora la causa sia evidente e correggibile (p. es., una situazione di sopravvivenza in zone selvagge), gli esami sono verosimilmente di scarso beneficio. Altri pazienti possono richiedere una valutazione più dettagliata.

Il dosaggio dell'albumina sierica è l'esame di laboratorio più utilizzato. Riduzioni dei livelli sierici di albumina e di altre proteine (p. es., prealbumina [transtiretina], transferrina, proteina legante il retinolo) possono indicare una carenza proteica o una malnutrizione proteico-energetica Malnutrizione proteico-energetica La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti. Essa generalmente comprende... maggiori informazioni . Con il progredire dell'iponutrizione, l'albumina diminuisce lentamente; la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo diminuiscono rapidamente. La misurazione dell'albumina è economica e predice la morbilità e la mortalità meglio di quanto non faccia il dosaggio di altre proteine. Tuttavia, la correlazione dell'albumina con la morbilità e la mortalità può essere legata tanto a fattori non nutrizionali quanto a fattori nutrizionali. L'infiammazione produce citochine che causano lo stravaso dell'albumina e di altri marker proteici nutrizionali, diminuendone i livelli sierici. Poiché la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo durante l'inedia diminuiscono più rapidamente di quanto non faccia l'albumina, la loro misurazione è usata talvolta per diagnosticare o valutare la gravità dell'inedia acuta. Tuttavia, non è chiaro se esse siano più sensibili o specifiche dell'albumina.

Si può calcolare la conta linfocitaria totale, che spesso si riduce man mano che procede l'iponutrizione. Questa produce una marcata riduzione dei linfociti T CD4+, e quindi questa conta non è utile nei pazienti che hanno l'AIDS.

Gli esami dermatologici Prove iniziali L'immunodeficienza si manifesta tipicamente con infezioni ricorrenti. Tuttavia, le infezioni ricorrenti hanno un numero maggiore di probabilità di avere cause diverse dall'immunodeficienza ... maggiori informazioni che usano antigeni possono rilevare alterazioni dell'immunità cellulo-mediata nella malnutrizione proteico-energetica e in alcuni altri disturbi dell'iponutrizione.

Altri test di laboratorio, tra cui il dosaggio dei livelli di vitamine e di minerali, vengono usati in modo selettivo per diagnosticare carenze specifiche.

Riferimenti di valutazione

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

  • 2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

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