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Ipoglicemia

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Revisionato/Rivisto ott 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

L'ipoglicemia può provocare la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico, l'ipoglicemia è frequente ed è definita come un livello di glucosio ≤ 70 mg/dL. Al contrario, l'ipoglicemia non correlata alla terapia insulinica esogena è una rara sindrome clinica causata da vari disturbi o farmaci. La diagnosi richiede esami ematochimici eseguiti nel momento dei sintomi o durante un digiuno di 72 h. La terapia dell'ipoglicemia consiste nell'infusione di glucosio associata al trattamento del disturbo di base.

Un'ipoglicemia sintomatica non in rapporto al trattamento del diabete mellito è abbastanza rara, in parte perché l'organismo ha diversi meccanismi controregolatori per la correzione di bassi livelli glicemici. I livelli di glucagone e adrenalina aumentano in risposta all'ipoglicemia acuta e sembrano essere la prima linea di difesa. Anche i livelli di cortisolo e di ormone della crescita aumentano in modo acuto e sono importanti nel recupero da una fase di ipoglicemia prolungata. La soglia per il rilascio di questi ormoni è di solito più alta di quella dei sintomi dell'ipoglicemia. Le sindromi ereditarie o congenite che causano ipoglicemia nell'infanzia non sono trattate qui.

Eziologia dell'ipoglicemia

L'ipoglicemia nei pazienti senza diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni è rara. Può verificarsi a digiuno o nel periodo postprandiale (da 1 a 3 ore dopo il pasto) e può essere classificata come insulino-mediata o non-insulino-mediata.

Un'utile classificazione pratica si basa sulle condizioni cliniche: se l'ipoglicemia si verifica in pazienti che appaiono sani o malati.

Le cause insulino-mediate comprendono

  • Insulina esogena

  • Uso di secretagogo dell'insulina (sulfonilurea; p. es., gliburide, glipizide, glimepiride)

  • Insulinoma

  • Ipoglicemia da chirurgia post-bariatrica

  • Sindrome da ipoglicemia pancreatogena non insulinomica

  • Ipoglicemia autoimmune da insulina

L' insulinoma Insulinoma L'insulinoma è un raro tumore pancreatico delle cellule beta che ipersecerne insulina. Il sintomo principale è l'ipoglicemia a digiuno. La diagnosi si fa con un test che prevede un digiuno di... maggiori informazioni è un raro tumore neuroendocrino delle cellule beta che producono insulina. Essa provoca tipicamente ipoglicemia a digiuno, sebbene possa verificarsi anche ipoglicemia postprandiale.

L'ipoglicemia post- chirurgia bariatrica Chirurgia bariatrica e metabolica La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni è un'ipoglicemia iperinsulinemica che si sviluppa a volte anni dopo la chirurgia bariatrica (specialmente nel caso del bypass gastrico roux-en-Y). È rara, ma la vera frequenza non è nota e i campioni patologici mostrano una nesidioblastosi (ipertrofia delle cellule beta del pancreas). L'ipoglicemia è tipicamente postprandiale.

La sindrome da ipoglicemia pancreatogena non insulinomica è una condizione rara in cui i pazienti hanno un'ipoglicemia iperinsulinemica con studi di imaging di localizzazione negativi e nessuna storia di chirurgia bariatrica. L'ipoglicemia è solitamente postprandiale e i campioni chirurgici dimostrano caratteristiche di nesidioblastosi.

L'ipoglicemia autoimmune da insulina è una condizione che il più delle volte si verifica in pazienti con altre condizioni autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Lupus eritematoso sistemico . Gli autoanticorpi si legano all'insulina o ai recettori dell'insulina sulle membrane cellulari nei tessuti bersaglio (p. es., Il fegato, i muscoli, il tessuto adiposo) e si dissociano. L'insulina circolante diventa disponibile per legarsi al recettore dopo la dissociazione dagli anticorpi che causano ipoglicemia. Il trattamento consiste in corticosteroidi o immunosoppressori.

Le cause non mediate dall'insulina comprendono:

Nei pazienti malati, la diagnosi differenziale comprende anche disturbi insulino-mediati e non-insulino-mediati.

I disturbi mediati dall'insulina comprendono

  • Insulina esogena

  • Uso di secretagogo dell'insulina (sulfonilurea)

I disturbi non mediati dall'insulina comprendono

Nei pazienti malati e ospedalizzati, l'ipoglicemia spontanea che non è causata da farmaci. Può verificarsi quando la scarsa nutrizione è combinata con un'insufficienza d'organo avanzata (specialmente insufficienza del fegato, del rene o cardiaca) e/o una sepsi. In questi pazienti, l'ipoglicemia fa presagire una prognosi sfavorevole.

L'ipoglicemia da tumore non insulare è una condizione rara causata dalla produzione di grandi quantità di forme aberranti di fattore di crescita insulino-simile 2 (IGF-2) da parte di un tumore. La forma aberrante di IGF-2 si lega al recettore dell'insulina e provoca ipoglicemia. Quando si sviluppa l'ipoglicemia, il tumore è di solito avanzato.

La pseudoipoglicemia si verifica quando la processazione dei campioni ematici contenuti in provette non trattate viene ritardata e cellule come i globuli rossi e i leucociti (specialmente se aumentati, come nella policitemia o nelle leucemie) consumano glucosio. Una cattiva circolazione delle dita può anche causare misurazioni erroneamente basse della glicemia digitale.

L'ipoglicemia fattizia è un'ipoglicemia vera indotta dalla somministrazione non terapeutica di sulfoniluree o insulina.

Sintomatologia dell'ipoglicemia

L'incremento improvviso dell'attività autonomica in risposta all'ipoglicemia causa sudorazione, nausea, accaldamento, inquietudine, tremori, palpitazioni e, potenzialmente, fame e parestesie. Un apporto insufficiente di glucosio al cervello causa cefalea, vista annebbiata o sdoppiata, confusione, agitazione, convulsioni e coma. Nei pazienti anziani, l'ipoglicemia può determinare una sintomatologia simile all'ictus, con afasia o emiparesi e può causare con più facilità ictus, infarto del miocardio e morte improvvisa.

I pazienti con diabete mellito, in particolare i pazienti con diabete di tipo 1, diabete di tipo 2 di lunga durata o i pazienti con ipoglicemia frequente possono non essere a conoscenza di episodi di ipoglicemia perché non presentano più i sintomi autonomici (inconsapevolezza dell'ipoglicemia) (1 Riferimenti relativi alla sintomatologia L'ipoglicemia può provocare la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico... maggiori informazioni ).

In studi di ricerca in ambienti controllati, i sintomi autonomici iniziano per livelli di glicemia pari o inferiori a circa 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mentre i sintomi a carico del sistema nervoso centrale si manifestano per valori uguali o inferiori di 50 mg/dL (2,8 mmol/L) (2 Riferimenti relativi alla sintomatologia L'ipoglicemia può provocare la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico... maggiori informazioni ). . Al contrario, le persone con livelli di glucosio a queste soglie possono non avere sintomi, mentre le persone con sintomi che suggeriscono ipoglicemia possono avere normali concentrazioni di glucosio.

Riferimenti relativi alla sintomatologia

  • 1. Martín-Timón I, Del Cañizo-Gómez FJ. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes 2015;6(7):912-926. doi:10.4239/wjd.v6.i7.912

  • 2. Cryer PE. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(3):495-vi. doi:10.1016/s0889-8529(05)70084-0

Diagnosi dell'ipoglicemia

  • Misurazione della glicemia

Nei pazienti con diabete che assumono insulina o farmaci anti-iperglicemici, una glicemia < 70 mg/dL (3,8 mmol/L) correlata con i reperti clinici è compatibile con l'ipoglicemia.

La gravità dell'ipoglicemia nei pazienti con diabete si basa sulla glicemia e sulla necessità di assistenza

  • Ipoglicemia di livello 1 (lieve): glicemia < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) ma 54 mg/dL ( 3 mmol/L)

  • Ipoglicemia di livello 2 (moderata): glicemia < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)

  • Ipoglicemia di livello 3 (grave): ipoglicemia che richiede assistenza da parte di un'altra persona a causa di un cambiamento dello stato mentale o fisico

Nei pazienti che non ricevono il trattamento del diabete, la diagnosi di un disturbo ipoglicemico richiede la conferma della triade di Whipple o la conferma di un'ipoglicemia durante un digiuno. La triade di Whipple comprende

  • Sintomi dell'ipoglicemia

  • Bassi livelli di glicemia (< 55 mg/dL [3,05 mmol/L]) che si verificano nel momento in cui compaiono i sintomi

  • Riduzione dei sintomi quando viene somministrato destrosio o altri zuccheri

Se un medico è presente al momento dei sintomi, si deve prelevare un campione di sangue per la misurazione della glicemia in un tubo contenente un inibitore glicolitico. Se la glicemia è normale, l'ipoglicemia è esclusa e altre cause e sintomi devono essere presi in considerazione. Se il glucosio è anormalmente basso, e nessuna causa può essere identificata dall'anamnesi (p. es., farmaci, insufficienza surrenalica, malnutrizione grave, insufficienza d'organo, sepsi), devono essere controllati l'insulina sierica, gli anticorpi anti-insulina e i livelli di sulfonilurea. Il peptide C e la proinsulina misurate dallo stesso tubo possono distinguere l'insulina mediata dall'insulina non mediata e le cause fattizie dall'ipoglicemia fisiologica e possono escludere la necessità di ulteriori indagini.

Nella pratica, comunque, è raro che un medico sia presente quando il paziente avverte i sintomi che suggeriscono ipoglicemia. I glucometri domestici non sono attendibili per quantificare l'ipoglicemia e non ci sono livelli soglia di emoglobina glicosilata (HbA1C) che distinguono un'ipoglicemia di lunga durata dall'euglicemia. Anche il monitoraggio continuo della glicemia è meno accurato nel range dell'ipoglicemia. Così la necessità di ulteriori accertamenti si basa sulla probabilità che esista una malattia sottostante che possa provocare ipoglicemia, date le condizioni cliniche del paziente e le comorbilità esistenti.

Per distinguere tra ipoglicemia insulino-mediata e non-insulino-mediata e determinare l'eziologia dell'ipoglicemia, può essere necessario un digiuno di 48-72 h. Un digiuno prolungato può innescare ipoglicemia in una persona che ha una storia di ipoglicemia a digiuno.

Un digiuno di 72 h condotto in ambiente controllato è lo standard per la diagnosi. Tuttavia, in quasi tutti i pazienti con un disturbo ipoglicemico, un digiuno di 48 h è adeguato per rilevare l'ipoglicemia e un digiuno completo di 72 h può non essere necessario. I pazienti bevono solo bevande non caloriche, senza caffeina. La glicemia viene misurata al momento iniziale, ogni volta che si manifestano sintomi e ogni 4-6 h o ogni 1-2 h se la glicemia scende sotto i 70 mg/dL (3,8 mmol/L).

L'insulina sierica, il peptide C e la proinsulina devono essere misurati quando una misurazione simultanea della glicemia è < 55 mg/dL (< 3,05 mmol/L). Queste misurazioni aiutano a distinguere l'ipoglicemia endogena da quella esogena (fittizia). Il digiuno è terminato a 72 h se il paziente non ha avuto nessun sintomo e il glucosio rimane normale, prima invece se il glucosio si riduce a 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) in presenza di sintomi ipoglicemici.

Alla fine del digiuno vanno misurati il beta-idrossibutirrato (che è basso in caso di insulinoma), le sulfoniluree sieriche per rilevare un'ipoglicemia farmaco-indotta e la glicemia dopo un'iniezione EV di glucagone, per rilevarne un aumento, caratteristico dell'insulinoma. Non sono note la sensibilità, la specificità e il valore predittivo di questo protocollo nel rilevare l'ipoglicemia.

Se dalle 48 alle 72 h non si è verificato un episodio di ipoglicemia sintomatica, il paziente deve praticare un'attività fisica intensa per 30 min. Se l'ipoglicemia non si verifica neanche così, un insulinoma viene essenzialmente escluso e in genere non sono indicati ulteriori accertamenti.

Non è stato stabilito un limite assoluto di glicemia che definisca inequivocabilmente un'ipoglicemia patologica durante un digiuno monitorato. Le donne tendono ad avere livelli glicemici basali più bassi degli uomini e possono avere una glicemia di 50 mg/dL (2,8 mmol/L) senza presentare sintomi.

Nei pazienti con un'anamnesi positiva per ipoglicemia postprandiale, come nel caso di un paziente con ipoglicemia dopo chirurgia bariatrica Chirurgia bariatrica e metabolica La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni , un digiuno prolungato può non innescare ipoglicemia. In questi individui, l'ipoglicemia deve essere valutata dopo un pasto misto o dopo aver mangiato un pasto simile a un pasto che in precedenza ha scatenato sintomi ipoglicemici (spesso ricco di carboidrati raffinati e di grassi). Le misurazioni glicemiche al dito e ematiche, l'insulina e il C-peptide possono essere controllati a intervalli di 30 minuti dopo il pasto per un periodo che va fino a 4 ore.

Trattamento dell'ipoglicemia

  • Zucchero per via orale o destrosio EV

  • A volte glucagone parenterale

Trattamento in pazienti che assumono farmaci anti-iperglicemici

Il trattamento immediato dell'ipoglicemia implica la somministrazione di glucosio. Gli individui a rischio di ipoglicemia devono avere del glucagone o del dasiglucagone a casa e altrove, e i membri della famiglia e altre persone di fiducia devono essere istruiti sulla gestione delle emergenze ipoglicemiche.

Nei pazienti trattati con farmaci ipoglicemizzanti (insulina o sulfoniluree), un livello di glucosio plasmatico < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) è considerato ipoglicemico e deve essere trattato per evitare ulteriori riduzioni della glicemia e le conseguenze dell'ipoglicemia.

I pazienti che sono in grado di mangiare o bere possono bere succhi, acqua e zucchero o soluzioni a base di glucosio; mangiare caramelle o altri cibi; o masticare pastiglie di glucosio quando si verificano i sintomi.

La regola dei 15s deve essere seguita per il trattamento dell'ipoglicemia. In genere, devono essere ingeriti 15 g di glucosio o saccarosio. I pazienti devono controllare la loro la glicemia 15 minuti dopo l'ingestione di glucosio o saccarosio e ingerire un'ulteriore dose di 15 g se il loro livello di glucosio non è > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). Dopo che i livelli di glucosio migliorano a > 80 mg/dL, uno spuntino contenente carboidrati complessi e una proteina può essere ingerito per evitare che il livello di glucosio scenda di nuovo.

Adulti e bambini incapaci di mangiare o bere possono ricevere glucagone 0,5 mg (< 25 kg di peso corporeo) o 1 mg ( 25 kg) per via sottocutanea o intramuscolare. Il glucagon spray nasale, 1 attuazione (3 mg) 1 volta in 1 narice può essere utilizzato negli adulti e nei bambini 4 anni. Il dasiglucagone, 0,6 mg 1 volta per via sottocutanea (disponibile in autoiniettore), può anche essere utilizzato negli adulti e nei bambini di età 6 anni.

Nei lattanti e nei bambini più piccoli ricoverati, l'ipoglicemia viene gestita somministrando un bolo EV di 2-3 mL/kg di soluzione glucosata al 10%. Negli adulti e nei bambini più grandi ricoverati, possono essere trattati con destrosio al 50% in bolo EV di 50 a 100 mL, con o senza un'infusione continua al 5-10% fino alla risoluzione della sintomatologia.

L'efficacia del glucagone dipende dall'entità delle riserve di glicogeno epatico; il glucagone ha uno scarso effetto sulla glicemia, nei pazienti che siano stati a digiuno o che siano ipoglicemici da molto tempo.

L'iperglicemia può seguire l'ipoglicemia sia a causa di un eccesso nell'assunzione dello zucchero, sia perché l'ipoglicemia ha causato un'ondata di ormoni controregolatori (glucagone, adrenalina, cortisolo, ormone della crescita).

Trattamento in pazienti che non assumono farmaci anti-iperglicemici

L'ipoglicemia in pazienti che non assumono insulina o una sulfonilurea deve anche essere corretta con zucchero orale, destrosio o glucagone EV.

Devono essere trattati anche i disturbi sottostanti in grado di provocare ipoglicemia. Tumori insulari e non-insulari devono essere prima di tutto individuati e, quindi, asportati tramite enucleazione o pancreasectomia parziale; circa il 6% recidiva entro 10 anni. Il diazossido e l'octreotide possono essere usati per controllare i sintomi mentre il paziente è in attesa di intervento chirurgico, se lo rifiuta o se non è candidato a questo tipo di procedura.

La sindrome ipoglicemizzante pancreatogena non-insulinoma è il più delle volte una diagnosi di esclusione dopo che un tumore delle cellule insulari è stato ricercato ma non identificato. Sono stati utilizzati diazossido o octreotide, e può essere necessaria una pancreatectomia parziale per i casi refrattari.

I pazienti con ipoglicemia dopo un bypass gastrico possono talvolta essere trattati con frequenti pasti a basso contenuto di carboidrati, ma possono essere necessari altri trattamenti come l'acarbosio per ridurre il tasso di assorbimento del glucosio postprandiale e la conseguente risposta insulinica o il diazossido per ridurre la secrezione insulinica.

Le sostanze che provocano ipoglicemia, compreso l'alcol, devono essere sospese.

Punti chiave

  • Nei pazienti che assumono farmaci per il diabete, l'ipoglicemia è definita come una glicemia < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L).

  • La maggior parte delle ipoglicemie è causata da farmaci utilizzati per il trattamento del diabete mellito (compreso l'uso occulto); i tumori secernenti insulina sono cause rare.

  • Per diagnosticare un disturbo ipoglicemico non dovuto al trattamento del diabete è necessario un basso livello di destrosio plasmatico (< 55 mg/dL [< 3 mmol/L]) più simultanei sintomi ipoglicemici che regrediscono con la somministrazione di destrosio.

  • Se l'eziologia dell'ipoglicemia non è chiara, digiunare per 48 o 72 h con misurazione della glicemia a intervalli regolari e ogni volta che i sintomi si verificano.

  • Misurare l'insulinemia sierica, il peptide C e la proinsulina in caso di ipoglicemia per distinguere un'ipoglicemia endogena da un'esogena (fattizia).

  • Trattare i pazienti con ipoglicemia dovuta a insulina o a farmaci anti-iperglicemici con glucosio orale o parenterale e glucagone, a seconda della gravità clinica.

  • Nei pazienti con ipoglicemia non dovuta a insulina o a altri farmaci anti-iperglicemici, somministrare glucosio e glucagone e trattare il disturbo sottostante.

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