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Ipoglicemia

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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L'ipoglicemia, non dovuta a una terapia con insulina esogena, è una rara sindrome clinica caratterizzata da bassi valori glicemici, stimolazione sintomatica del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. È causata da molti farmaci e patologie. La diagnosi richiede esami ematochimici eseguiti nel momento dei sintomi o durante un digiuno di 72 h. La terapia consiste nell'infusione di glucosio associata al trattamento del disturbo di base.

Più comunemente, l'ipoglicemia sintomatica è una complicanza del trattamento farmacologico del diabete mellito. Possono essere coinvolti sia l' insulina che gli ipoglicemizzanti orali.

Un'ipoglicemia sintomatica non in rapporto al trattamento del diabete mellito è abbastanza rara, in parte perché l'organismo ha diversi meccanismi controregolatori per la correzione di bassi livelli glicemici. I livelli di glucagone e adrenalina aumentano in risposta all'ipoglicemia acuta e sembrano essere la prima linea di difesa. Anche i livelli di cortisolo e di ormone della crescita aumentano in modo acuto e sono importanti nel recupero da una fase di ipoglicemia prolungata. La soglia per il rilascio di questi ormoni è di solito più alta di quella dei sintomi dell'ipoglicemia.

Eziologia

Le cause di ipoglicemia fisiologica possono essere classificate come

  • Reattiva (postprandiale) o da digiuno

  • Insulino-mediata o non insulino-mediata

  • Indotta da farmaci o non farmacologicamente indotta

Le cause mediate dall' insulina comprendono la somministrazione esogena di insulina o di un secretagogo dell' insulina e la presenza di neoplasie insulino-secernenti (insulinomi).

Un'utile classificazione pratica si basa sulle condizioni cliniche: se l'ipoglicemia si verifica in pazienti che appaiono sani o malati. In queste categorie, le cause di ipoglicemia possono essere divise in farmaco-dipendenti e non.

L'ipoglicemia da tumore delle cellule non insulari è una rara causa di ipoglicemia in cui l'eccesso di fattore di crescita dell' insulino-simile di tipo 2 (IGF-2) prodotto dal tumore è la causa dell'ipoglicemia.

La pseudoipoglicemia si verifica quando la processazione dei campioni ematici contenuti in provette non trattate viene ritardata e cellule come i globuli rossi e i leucociti (specialmente se aumentati, come nella policitemia o nelle leucemie) consumano glucosio. L'ipoglicemia fattizia è un'ipoglicemia vera indotta dalla somministrazione non terapeutica di sulfoniluree o insulina.

Sintomatologia

L'incremento improvviso dell'attività autonomica in risposta all'ipoglicemia causa sudorazione, nausea, accaldamento, inquietudine, tremori, palpitazioni e, potenzialmente, fame e parestesie. Un apporto insufficiente di glucosio al cervello causa cefalea, vista annebbiata o sdoppiata, confusione, disartria, convulsioni e coma.

In ambienti controllati, i sintomi autonomici iniziano per livelli di glicemia pari o inferiori a circa 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mentre i sintomi a carico del sistema nervoso centrale si manifestano per valori uguali o inferiori di 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Tuttavia, una sintomatologia suggestiva per ipoglicemia è di gran lunga più frequente della condizione stessa. La maggior parte dei soggetti con livelli glicemici di questo tipo non presenta sintomi e la maggior parte delle persone con sintomi suggestivi di ipoglicemia ha valori glicemici normali.

Diagnosi

  • Glicemia nel sangue correlata dagli aspetti clinici

  • Risposta alla somministrazione di glucosio (o altri zuccheri)

  • A volte 48 o 72 h di digiuno

  • A volte insulina, peptide C, e livelli di proinsulina

Anzitutto, la diagnosi richiede la dimostrazione che effettivamente sia presente un basso livello glicemico (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]), nel momento in cui si manifestano i sintomi di ipoglicemia e che i sintomi siano responsivi alla somministrazione di glucosio. Se un medico è presente al momento dei sintomi, si deve prelevare un campione di sangue per la determinazione della glicemia. Se la glicemia è normale, l'ipoglicemia è esclusa e non sono necessari ulteriori accertamenti. Se la glicemia è patologicamente bassa, il dosaggio sullo stesso campione dell' insulina, del peptide C e della proinsulina può distinguere tra le forme mediate o non mediate da insulina e tra le cause fattizie e l'ipoglicemia fisiologica e può escludere la necessità di ulteriori indagini.

Nella pratica, comunque, è raro che un medico sia presente quando il paziente avverte i sintomi suggestivi di ipoglicemia. I glucometri domestici non sono attendibili per quantificare l'ipoglicemia e non ci sono livelli soglia di emoglobina glicosilata (HbA1C) che distinguono un'ipoglicemia di lunga durata dall'euglicemia. Così la necessità di ulteriori accertamenti si basa sulla probabilità che esista una malattia sottostante che possa provocare ipoglicemia, date le condizioni cliniche del paziente e le comorbilità esistenti.

Un digiuno di 72 h condotto in ambiente controllato è lo standard per la diagnosi. Tuttavia, in quasi tutti i pazienti con un disturbo ipoglicemico, un digiuno di 48 h è adeguato per rilevare l'ipoglicemia e un digiuno completo di 72 h può non essere necessario. I pazienti possono bere solo bevande non caloriche, senza caffeina e la glicemia viene misurata al momento iniziale, ogni volta che si manifestano sintomi e ogni 4-6 h o ogni 1-2 h se la glicemia scende sotto i 60 mg/dL (3,3 mmol/L). L' insulinemia, il peptide C e la proinsulina devono essere misurati in caso di ipoglicemia per distinguere un'ipoglicemia endogena da un'esogena (fattizia). Il digiuno è terminato a 72 h se il paziente non ha avuto nessun sintomo e il glucosio rimane normale, prima invece se il glucosio si riduce a 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) in presenza di sintomi ipoglicemici.

Alla fine del digiuno vanno misurati il beta-idrossibutirrato (che deve essere basso nell'insulinoma), le sulfoniluree sieriche per rilevare un'ipoglicemia farmaco-indotta e la glicemia dopo un'iniezione EV di glucagone, per rilevarne un aumento, caratteristico dell'insulinoma. Non sono note la sensibilità, la specificità e il valore predittivo di questo protocollo nel rilevare l'ipoglicemia.

Non è stato stabilito un limite assoluto di glicemia che definisca inequivocabilmente un'ipoglicemia patologica durante un digiuno monitorato. Le donne sane tendono ad avere livelli glicemici basali più bassi degli uomini e possono avere una glicemia di 30 mg/dL (1,7 mmol/L) senza presentare sintomi. Se dalle 48 alle 72 h non si è verificato un episodio di ipoglicemia sintomatica, il paziente deve praticare un'attività fisica intensa per 30 min. Se l'ipoglicemia non si verifica neanche così, un insulinoma viene essenzialmente escluso e in genere non sono indicati ulteriori accertamenti.

Trattamento

  • Zucchero per via orale o glucosio EV

  • A volte glucagone parenterale

Il trattamento immediato dell'ipoglicemia implica la somministrazione di glucosio. I pazienti che sono in grado di mangiare o bere possono bere succhi, acqua e zucchero o soluzioni a base di glucosio; mangiare caramelle o altri cibi; o masticare pastiglie di glucosio quando si verificano i sintomi. Ai lattanti e ai bambini piccoli può essere somministrato un bolo EV di 2-5 mL/kg di soluzione glucosata al 10%. Negli adulti e nei bambini più grandi, incapaci di mangiare o bere, può essere somministrato glucagone 0,5 (< 20 kg) o 1 mg ( 20 kg) sottocute o IM o 50-100 mL di soluzione glucosata al 50% in bolo EV, con o senza un'infusione continua al 5-10% fino alla risoluzione della sintomatologia. L'efficacia del glucagone dipende dall'entità delle riserve di glicogeno epatico; il glucagone ha uno scarso effetto sulla glicemia, nei pazienti che siano stati a digiuno o che siano ipoglicemici da molto tempo.

Devono essere trattati anche i disturbi sottostanti in grado di provocare ipoglicemia. Tumori insulari e non-insulari devono essere prima di tutto individuati e, quindi, asportati tramite enucleazione o pancreasectomia parziale; circa il 6% recidiva entro 10 anni. Il diazossido e l'octreotide possono essere usati per controllare i sintomi mentre il paziente è in attesa di intervento chirurgico, se lo rifiuta o se non è candidato a questo tipo di procedura.

L'ipertrofia delle cellule insulari è il più delle volte una diagnosi di esclusione dopo che la ricerca di un tumore insulare ha dato esito negativo.

Le sostanze che provocano ipoglicemia, compreso l'alcol, devono essere sospese.

Trattamento dei disturbi ereditari ed endocrini, insufficienza epatica, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, sepsi e shock sono descritti altrove.

Punti chiave

  • L'ipoglicemia è un basso livello glicemico (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]), con sintomi simultanei di ipoglicemia che regrediscono con la somministrazione di glucosio.

  • La maggior parte delle ipoglicemie è causata da farmaci utilizzati per il trattamento del diabete mellito (compreso l'uso occulto); i tumori secernenti insulina sono cause rare.

  • Se l'eziologia non è chiara, digiunare per 48 o 72 h con misurazione della glicemia a intervalli regolari e ogni volta che i sintomi si verificano.

  • Misurare l' insulinemia sierica, il peptide C e la proinsulina in caso di ipoglicemia per distinguere un'ipoglicemia endogena da un'esogena (fattizia).

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