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Ipoglicemia

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima modifica dei contenuti set 2020
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L'ipoglicemia, non dovuta a una terapia con insulina esogena, è una rara sindrome clinica caratterizzata da bassi valori glicemici, stimolazione sintomatica del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. È causata da molti farmaci e patologie. La diagnosi richiede esami ematochimici eseguiti nel momento dei sintomi o durante un digiuno di 72 h. La terapia consiste nell'infusione di glucosio associata al trattamento del disturbo di base.

Un'ipoglicemia sintomatica non in rapporto al trattamento del diabete mellito è abbastanza rara, in parte perché l'organismo ha diversi meccanismi controregolatori per la correzione di bassi livelli glicemici. I livelli di glucagone e adrenalina aumentano in risposta all'ipoglicemia acuta e sembrano essere la prima linea di difesa. Anche i livelli di cortisolo e di ormone della crescita aumentano in modo acuto e sono importanti nel recupero da una fase di ipoglicemia prolungata. La soglia per il rilascio di questi ormoni è di solito più alta di quella dei sintomi dell'ipoglicemia. Le sindromi ereditarie o congenite che causano ipoglicemia nell'infanzia non sono trattate qui.

Eziologia dell'ipoglicemia

Le cause di ipoglicemia negli adulti possono essere classificate come

  • Reattiva (postprandiale) o da digiuno

  • Insulino-mediata o non insulino-mediata

  • Indotta da farmaci o non farmacologicamente indotta

Le cause mediate dall'insulina comprendono la somministrazione esogena di insulina o di un secretagogo dell'insulina e la presenza di neoplasie insulino-secernenti (insulinomi Insulinoma L'insulinoma è un raro tumore pancreatico delle cellule beta che ipersecerne insulina. Il sintomo principale è l'ipoglicemia a digiuno. La diagnosi si fa con un test che prevede un digiuno di... maggiori informazioni ).

Un'utile classificazione pratica si basa sulle condizioni cliniche: se l'ipoglicemia si verifica in pazienti che appaiono sani o malati.

In adulti apparentemente sani e senza diabete, la diagnosi differenziale comprende le patologie insulino-mediate e non-insulino-mediate.

Le cause insulino-mediate comprendono

  • Insulina esogena

  • Uso di secretagogo dell'insulina (sulfonilurea)

  • Insulinoma

  • Nesidioblastosi

  • Ipoglicemia da chirurgia post-bariatrica

  • Ipoglicemia autoimmune da insulina

L'insulinoma è un raro tumore neuroendocrino delle cellule beta che producono insulina. La nesidioblastosi è l'ipertrofia delle cellule beta produttrici di insulina nel pancreas. L'ipoglicemia autoimmune da insulina è una condizione che il più delle volte si verifica in pazienti con altre condizioni autoimmuni come il lupus. Gli autoanticorpi si legano all'insulina o al recettore e si dissociano in modo tale che l'insulina circolante diventa disponibile per legarsi al recettore dopo la dissociazione dagli anticorpi che causano ipoglicemia.

Le cause non mediate dall'insulina comprendono:

Nei pazienti malati, la diagnosi differenziale comprende anche disturbi insulino-mediati e non-insulino-mediati.

Malattie insulino-mediate

  • Insulina esogena

  • Uso di secretagogo dell'insulina (sulfonilurea)

I disturbi non mediati dall'insulina comprendono

L'ipoglicemia non insulare è una condizione rara causata dalla produzione di grandi quantità di forme aberranti di fattore di crescita insulino-simile 2 (IGF-2) da parte di un tumore, che si legano al recettore dell'insulina e causano ipoglicemia.

Nei pazienti malati ospedalizzati, l'ipoglicemia spontanea che non è causata dai farmaci fa presagire una prognosi sfavorevole e può verificarsi quando la scarsa nutrizione è combinata con un'insufficienza d'organo avanzata (specialmente insufficienza del fegato, del rene o cardiaca) e/o sepsi.

La pseudoipoglicemia si verifica quando la processazione dei campioni ematici contenuti in provette non trattate viene ritardata e cellule come i globuli rossi e i leucociti (specialmente se aumentati, come nella policitemia o nelle leucemie) consumano glucosio. Una cattiva circolazione delle dita può anche causare misurazioni erroneamente basse della glicemia digitale. L'ipoglicemia fattizia è un'ipoglicemia vera indotta dalla somministrazione non terapeutica di sulfoniluree o insulina.

Sintomatologia dell'ipoglicemia

L'incremento improvviso dell'attività autonomica in risposta all'ipoglicemia causa sudorazione, nausea, accaldamento, inquietudine, tremori, palpitazioni e, potenzialmente, fame e parestesie. Un apporto insufficiente di glucosio al cervello causa cefalea, vista annebbiata o sdoppiata, confusione, disartria, convulsioni e coma.

In ambienti controllati, i sintomi autonomici iniziano per livelli di glicemia pari o inferiori a circa 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mentre i sintomi a carico del sistema nervoso centrale si manifestano per valori uguali o inferiori di 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Tuttavia, una sintomatologia suggestiva per ipoglicemia è di gran lunga più frequente della condizione stessa. La maggior parte dei soggetti con livelli glicemici di questo tipo non presenta sintomi e la maggior parte delle persone con sintomi suggestivi di ipoglicemia ha valori glicemici normali.

Diagnosi dell'ipoglicemia

  • Glicemia nel sangue correlata dagli aspetti clinici

  • Risposta alla somministrazione di glucosio (o altri zuccheri)

  • A volte 48 o 72 h di digiuno

  • A volte insulina, peptide C, e livelli di proinsulina

Anzitutto, la diagnosi richiede la dimostrazione che effettivamente sia presente un basso livello glicemico (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]), nel momento in cui si manifestano i sintomi di ipoglicemia e che i sintomi siano responsivi alla somministrazione di glucosio. Se un medico è presente al momento dei sintomi, si deve prelevare un campione di sangue per la misurazione della glicemia in un tubo contenente un inibitore glicolitico. Se la glicemia è normale, l'ipoglicemia è esclusa e altre cause e sintomi devono essere presi in considerazione. Se il glucosio è anormalmente basso, e nessuna causa può essere identificata dall'anamnesi (p. es., farmaci, insufficienza surrenalica, malnutrizione grave, insufficienza d'organo o sepsi), devono essere controllati l'insulina sierica, gli anticorpi anti-insulina e i livelli di sulfonilurea. Il peptide C e la proinsulina misurate dallo stesso tubo possono distinguere l'insulina mediata dall'insulina non mediata e le cause fattizie dall'ipoglicemia fisiologica e possono escludere la necessità di ulteriori indagini.

Nella pratica, comunque, è raro che un medico sia presente quando il paziente avverte i sintomi suggestivi di ipoglicemia. I glucometri domestici non sono attendibili per quantificare l'ipoglicemia e non ci sono livelli soglia di emoglobina glicosilata (HbA1C) che distinguono un'ipoglicemia di lunga durata dall'euglicemia. Così la necessità di ulteriori accertamenti si basa sulla probabilità che esista una malattia sottostante che possa provocare ipoglicemia, date le condizioni cliniche del paziente e le comorbilità esistenti.

Un digiuno di 72 h condotto in ambiente controllato è lo standard per la diagnosi. Tuttavia, in quasi tutti i pazienti con un disturbo ipoglicemico, un digiuno di 48 h è adeguato per rilevare l'ipoglicemia e un digiuno completo di 72 h può non essere necessario. I pazienti possono bere solo bevande non caloriche, senza caffeina e la glicemia viene misurata al momento iniziale, ogni volta che si manifestano sintomi e ogni 4-6 h o ogni 1-2 h se la glicemia scende sotto i 60 mg/dL (3,3 mmol/L). L'insulinemia, il peptide C e la proinsulina devono essere misurati in caso di ipoglicemia per distinguere un'ipoglicemia endogena da un'esogena (fattizia). Il digiuno è terminato a 72 h se il paziente non ha avuto nessun sintomo e il glucosio rimane normale, prima invece se il glucosio si riduce a 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) in presenza di sintomi ipoglicemici.

Alla fine del digiuno vanno misurati il beta-idrossibutirrato (che deve essere basso nell'insulinoma), le sulfoniluree sieriche per rilevare un'ipoglicemia farmaco-indotta e la glicemia dopo un'iniezione EV di glucagone, per rilevarne un aumento, caratteristico dell'insulinoma. Non sono note la sensibilità, la specificità e il valore predittivo di questo protocollo nel rilevare l'ipoglicemia.

Non è stato stabilito un limite assoluto di glicemia che definisca inequivocabilmente un'ipoglicemia patologica durante un digiuno monitorato. Le donne sane tendono ad avere livelli glicemici basali più bassi degli uomini e possono avere una glicemia di 50 mg/dL (2,8 mmol/L) senza presentare sintomi. Se dalle 48 alle 72 h non si è verificato un episodio di ipoglicemia sintomatica, il paziente deve praticare un'attività fisica intensa per 30 min. Se l'ipoglicemia non si verifica neanche così, un insulinoma viene essenzialmente escluso e in genere non sono indicati ulteriori accertamenti.

Trattamento dell'ipoglicemia

  • Zucchero per via orale o glucosio EV

  • A volte glucagone parenterale

Il trattamento immediato dell'ipoglicemia implica la somministrazione di glucosio. I pazienti che sono in grado di mangiare o bere possono bere succhi, acqua e zucchero o soluzioni a base di glucosio; mangiare caramelle o altri cibi; o masticare pastiglie di glucosio quando si verificano i sintomi. Ai lattanti e ai bambini piccoli può essere somministrato un bolo EV di 2-5 mL/kg di soluzione glucosata al 10%. Negli adulti e nei bambini più grandi, incapaci di mangiare o bere, può essere somministrato glucagone 0,5 mg (< 20 kg) o 1 mg ( 20 kg) sottocute o IM o 50-100 mL di soluzione glucosata al 50% in bolo EV, con o senza un'infusione continua al 5-10% fino alla risoluzione della sintomatologia. Può anche essere utilizzato uno spray nasale al glucagone, 3 mg. L'efficacia del glucagone dipende dall'entità delle riserve di glicogeno epatico; il glucagone ha uno scarso effetto sulla glicemia, nei pazienti che siano stati a digiuno o che siano ipoglicemici da molto tempo.

Devono essere trattati anche i disturbi sottostanti in grado di provocare ipoglicemia. Tumori insulari e non-insulari devono essere prima di tutto individuati e, quindi, asportati tramite enucleazione o pancreasectomia parziale; circa il 6% recidiva entro 10 anni. Il diazossido e l'octreotide possono essere usati per controllare i sintomi mentre il paziente è in attesa di intervento chirurgico, se lo rifiuta o se non è candidato a questo tipo di procedura.

L'ipertrofia delle cellule insulari è il più delle volte una diagnosi di esclusione dopo che la ricerca di un tumore insulare ha dato esito negativo.

Le sostanze che provocano ipoglicemia, compreso l'alcol, devono essere sospese.

Punti chiave sull'ipoglicemia

  • L'ipoglicemia è un basso livello glicemico (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]), con sintomi simultanei di ipoglicemia che regrediscono con la somministrazione di glucosio.

  • La maggior parte delle ipoglicemie è causata da farmaci utilizzati per il trattamento del diabete mellito (compreso l'uso occulto); i tumori secernenti insulina sono cause rare.

  • Se l'eziologia non è chiara, digiunare per 48 o 72 h con misurazione della glicemia a intervalli regolari e ogni volta che i sintomi si verificano.

  • Misurare l'insulinemia sierica, il peptide C e la proinsulina in caso di ipoglicemia per distinguere un'ipoglicemia endogena da un'esogena (fattizia).

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