Le anfetamine sono sostanze simpaticomimetiche con proprietà stimolanti del sistema nervoso centrale ed euforizzanti i cui effetti avversi tossici comprendono delirium, ipertensione, convulsioni e ipertermia (che può causare rabdomiolisi e insufficienza renale). La tossicità è gestita con terapia di supporto, comprendente benzodiazepine EV (per l'agitazione, l'ipertensione e le convulsioni) e tecniche di raffreddamento (per l'ipertermia). Non vi è alcuna tipica sindrome da astinenza.
Il capostipite di questa classe di sostanze, l'anfetamina, è stato modificato con varie sostituzioni sul suo anello fenolico, portando a molte varianti, tra cui metanfetamina, metilenediossimetanfetamina (ecstasy, MDMA), metilendiossietilanfetamina e numerose altre.
Alcune anfetamine, tra cui destroamfetamina, metanfetamina e il correlato metilfenidato, sono ampiamente utilizzate in medicina per curare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, l'obesità e la narcolessia, creando così una possibile fonte soggetta a deviazione per uso illecito. La metanfetamina è facilmente prodotta in modo illecito.
Fisiopatologia
Le anfetamine facilitano il rilascio di catecolamine, aumentando i livelli intrasinaptici di noradrenalina, dopamina e serotonina. La conseguente marcata stimolazione alfa- e beta-recettoriale e l'eccitazione generale del sistema nervoso centrale sono responsabili dei "desiderati" effetti di maggiore attenzione, euforia e anoressia, così come degli effetti avversi di delirium, ipertensione, ipertermia e convulsioni.
Gli effetti delle anfetamine sono simili, con variazioni nell'intensità e nella durata degli effetti psicoattivi; la metilenediossimetanfetamina (MDMA) e i suoi simili hanno maggiori proprietà di miglioramento dell'umore, forse in relazione a un maggiore effetto sulla serotonina. Le anfetamine possono essere assunte per via orale come pillole o capsule, per via nasale, inalate o fumate, o per iniezione.
Effetti cronici
L'uso ripetuto di anfetamine induce dipendenza. La tolleranza si sviluppa lentamente, ma si può infine arrivare a ingerire o iniettare quantità alcune centinaia di volte maggiori di quelle con cui si è iniziato. La tolleranza ai vari effetti non si sviluppa in modo uguale. La tachicardia e l'aumento della vigilanza diminuiscono, ma possono verificarsi allucinazioni e deliri.
Le anfetamine tipicamente causano disfunzione erettile negli uomini sebbene potenzino il desiderio sessuale. L'utilizzo è associato a pratiche sessuali non sicure e coloro che le assumono hanno maggiore rischio di infezioni sessualmente trasmesse, inclusa l'infezione da HIV. Coloro che abusano di anfetamina sono soggetti a lesioni, poiché la sostanza produce eccitamento e grandiosità seguiti da affaticamento eccessivo e sonnolenza.
Può verificarsi una vasculite necrotizzante che coinvolge diversi sistemi d'organo.
L'uso di alcuni soppressori anfetamine-correlati dell'appetito (dexfenfluramina, fenfluramina, fentermina) è stato associato alla cardiopatia valvolare. La dexfenfluramina e la fenfluramina sono state rimosse dal mercato statunitense nel 1997. I prodotti con phentermina-fenfluramina (phen-fen) sono stati allo stesso modo ritirati dal mercato degli Stati Uniti ma la sola phentermina e questa in combinazione con il topiramato sono disponibili come anoressico.
Sintomatologia dell'uso di anfetamina
Effetti acuti
Molti effetti psicologici delle anfetamine sono simili a quelli della cocaina; essi comprendono aumento della vigilanza e della concentrazione, euforia e senso di benessere e grandiosità. Durante l'intossicazione possono verificarsi anche palpitazioni, tremori, sudorazione e midriasi.
Le abbuffate (forse di diversi giorni) portano a una sindrome da esaurimento, che comporta grande affaticamento e necessità di dormire dopo la fase di stimolazione.
Tossicità o overdose
Possono verificarsi tachicardia, aritmie, dolori al petto, ipertensione, vertigini, nausea, vomito e diarrea. Effetti sul sistema nervoso centrale comprendono delirium acuto e psicosi tossica. Il sovradosaggio può anche causare ictus (in genere emorragico), convulsioni, rigidità muscolare e ipertermia (> 40° C); tutti questi effetti possono scatenare la rabdomiolisi, che può portare a insufficienza renale.
Effetti cronici
Una psicosi paranoidea può essere causata da un uso a lungo termine di anfetamine; raramente, la psicosi viene scatenata da una singola dose elevata o da dosi moderate ripetute. Caratteristiche tipiche comprendono deliri di persecuzione, idee di riferimento (idee che gli eventi quotidiani possiedano importanza o significato particolari per il paziente) e senso di onnipotenza. Alcuni sperimentano uno stato depressivo prolungato, durante il quale è possibile il suicidio.
Il recupero dalla psicosi anche dopo un uso prolungato di anfetamina è frequente ma è lento. I sintomi più floridi scompaiono in pochi giorni o settimane, ma spesso persistono per mesi un certo grado di confusione, perdita di memoria e idee deliranti.
I tossicodipendenti presentano un alto tasso di gravi problemi dentali multipli; le cause comprendono ridotta salivazione, prodotti di combustione acida, bruxismo, e scarsa igiene orale.
Astinenza
Sebbene non si verifichi una sindrome da astinenza tipica con la sospensione di metanfetamina, si manifestano però alterazioni dell'elettroencefalografia, che secondo alcuni esperti soddisfano i criteri fisici per una dipendenza. I consumatori cronici di amfetamine che interrompono bruscamente l'uso del farmaco possono sentire disforia, affaticamento, ansia, irritabilità, insonnia o ipersonnia o sogni spiacevoli. L'astinenza può smascherare o esacerbare una depressione sottostante o scatenare una grave reazione depressiva. I sintomi di astinenza in genere iniziano entro 24 h dall'ultima assunzione di amfetamine. I sintomi gravi possono scomparire entro una settimana, ma alcuni sintomi meno gravi, come i disturbi del sonno, possono durare per settimane o mesi.
Diagnosi dell'uso delle amfetamine
Di solito una diagnosi clinica
Accertamenti, se necessario, per escludere gravi disturbi non legati alla sostanza (p. es., causanti uno stato mentale alterato)
La diagnosi dell'uso di anfetamine è in genere clinica, anche se, quando l'anamnesi per il consumo di droga e la diagnosi non sono chiare, vengono eseguiti accertamenti come nel caso del paziente generico con alterazione dello stato mentale, iperpiressia o convulsioni. La valutazione può comprendere tipicamente la TC, la puntura lombare, nonché esami di laboratorio per identificare infezioni e anomalie metaboliche.
Le anfetamine fanno solitamente parte degli screening tossicologici di routine sulle urine, che vengono eseguiti a meno che non ci sia una chiara anamnesi positiva per assunzione delle stesse; i livelli della sostanza specifica non sono misurati. I test immunochimici di screening sulle urine per le anfetamine possono produrre risultati falsi positivi e possono non rilevare metanfetamina e metilfenidato.
Trattamento dell'uso delle amfetamine
Benzodiazepine EV
Chetamina IM o EV per agitazione acuta
Nitrati EV per l'ipertensione che non risponde alle benzodiazepine, se necessari
Raffreddamento per l'ipertermia, secondo necessità
Tossicità o overdose
Quando è stata assunta una certa quantità di anfetamine per via orale recentemente (p. es., < 1-2 h), può essere somministrato il carbone attivo per limitare l'assorbimento della sostanza, nonostante non sia stato dimostrato che questo intervento riduca morbilità o mortalità. L'acidificazione delle urine accelera l'escrezione delle anfetamine, ma non diminuisce la tossicità e può peggiorare la precipitazione della mioglobina nei tubuli renali e quindi non è raccomandata.
Le benzodiazepine sono il trattamento di scelta iniziale per trattare l'eccitazione del sistema nervoso centrale, le convulsioni, la tachicardia e l'ipertensione. Può essere utilizzato il lorazepam 2-3 mg EV ogni 5 minuti titolato fino all'effetto. Possono essere necessarie alte dosi o un'infusione continua. Il propofol, con ventilazione meccanica, può essere necessario nell'agitazione grave. La ketamina 4 mg/kg IM o 2 mg/kg EV può aiutare in caso di grave agitazione. L'ipertensione che non risponde alle benzodiazepine viene trattata con i nitrati (a volte il nitroprussiato) o altri antipertensivi se necessario, a seconda della gravità dell'ipertensione. I beta-bloccanti (p. es., metoprololo 2-5 mg EV) possono essere usati per gravi aritmie ventricolari o tachicardia.
L'ipertermia può essere rischiosa per la vita e deve essere trattata in modo aggressivo con la sedazione più il raffreddamento per evaporazione, impacchi di ghiaccio e il mantenimento del volume intravascolare e del flusso urinario con soluzione fisiologica EV.
Le fenotiazine abbassano la soglia convulsiva e i loro effetti anticolinergici possono interferire con il raffreddamento; pertanto, non sono farmaci di scelta per la sedazione.
Astinenza e riabilitazione
Nessun farmaco si è dimostrato efficace nel trattamento dell'astinenza da amfetamine.
Non è necessario alcun trattamento specifico quando i pazienti interrompono l'assunzione di anfetamine. La pressione arteriosa e l'umore devono essere inizialmente monitorati. I pazienti con depressione che persiste oltre un breve periodo dopo la sospensione delle anfetamine possono rispondere agli antidepressivi.
La terapia cognitivo-comportamentale (una forma di psicoterapia) è efficace in alcuni pazienti. Non ci sono trattamenti farmacologici validati per la riabilitazione e il mantenimento dopo la disintossicazione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Findtreatment.gov: lista di fornitori US con licenza per il trattamento del disturbo da uso di sostanza.
