Disturbi convulsivi

Riferimenti relativi all'eziologia

1. 1. Stephenson JBP. Reflex Epilepsies: Progress in Understanding, Collection: Current Problems in Epilepsy. Wolf P, Inoue Y, Zifkin B, eds. Eur J Paediatr Neurol. 9(5):373-374, 2005. DOI:10.1016/j/ejpn.2005.03.004

2. 2. Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti–N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol. 66(1):11–18, 2009. doi: 10.1002/ana.21756

Convulsioni ad esordio generalizzato

Nelle convulsioni ad esordio generalizzato, queste hanno origine in reti in entrambi gli emisferi. La consapevolezza è generalmente compromessa e di solito si perde coscienza. Le crisi ad esordio generalizzato sono il più delle volte causate da malattie metaboliche e, talvolta, da malattie genetiche.

Le convulsioni a esordio generalizzato sono classificate come convulsioni motorie (convulsioni tonico-cloniche generalizzate e altre convulsioni generalizzate) e non motorie (assenza). Si noti, tuttavia, che le crisi non motorie possono coinvolgere alcune attività motorie molto focali (come l'ammiccamento). Nelle convulsioni motorie generalizzate, l'attività motoria è in genere bilaterale sin dall'inizio. Quando l'esordio bilaterale dell'attività motoria è asimmetrico, può risultare difficile determinare se l'esordio è focale o generalizzato.

Le convulsioni tonico-cloniche generalizzate possono essere ulteriormente classificate per tipo di convulsione:

• Scosse miocloniche che evolvono rapidamente in crisi tonico-clonica

• Crisi di assenza che evolvono in crisi tonico-clonica

Altre crisi generalizzate possono essere ulteriormente classificate in base al tipo di crisi:

• Crisi tonico-cloniche (precedentemente; "grande male")

• Convulsioni cloniche generalizzate (sussulti ritmici sostenuti con perdita di coscienza)

• Convulsioni toniche generalizzate (irrigidimento generalizzato che coinvolge tutti gli arti e senza sussulti ritmici)

• Crisi atoniche generalizzate (perdita del tono muscolare)

• Crisi miocloniche generalizzate (brevi scosse ritmiche senza perdita di coscienza)

• Crisi miocloniche negative generalizzate (interruzione improvvisa dell'attività muscolare in corso)

• Crisi miocloniche-atoniche generalizzate (spasmi mioclonici seguiti da atonia)

• Spasmi epilettici generalizzati (precedentemente, spasmi infantili)

Le crisi di assenza (crisi non motorie a esordio generalizzato) possono essere ulteriormente classificate in base al tipo di crisi (definite in base alla caratteristica preminente più precoce):

• Crisi di assenza tipiche

• Crisi di assenza atipiche (p. es., esordio o interruzione meno bruschi o con alterazioni anormali del tono)

• Assenze miocloniche (spasmi mioclonici preceduti da una breve compromissione della coscienza [assenza])

• Mioclonia palpebrale con o senza assenza

Tutte le crisi di assenza sono convulsioni ad esordio generalizzato. Le seguenti caratteristiche delle crisi di assenza possono aiutare a distinguerle dalle crisi focali con compromissione della coscienza, sebbene le distinzioni non siano assolute:

• Le crisi di assenza tendono a manifestarsi nei giovani.

• Tendono ad iniziare e finire più improvvisamente.

• Di solito, gli automatismi sono meno complessi nelle crisi di assenza rispetto alle crisi focali con compromissione della coscienza.

Convulsioni a esordio focale

Le convulsioni a esordio focale hanno origine nelle reti di 1 emisfero e possono originare da strutture subcorticali. Le crisi possono essere nettamente localizzate o distribuite più ampiamente.

Le crisi a esordio focale possono essere classificate in base al livello di coscienza:

• Crisi focali con conservazione della coscienza (in precedenza, crisi parziali semplici, crisi focali con consapevolezza)

• Crisi focali con alterata coscienza (precedentemente, crisi parziali complesse, crisi con alterata vigilanza)

Se la coscienza è compromessa durante una qualsiasi parte della crisi, la crisi viene classificata come crisi focale con compromissione della coscienza.

Le convulsioni motorie ad esordio focale possono essere ulteriormente classificate per tipo di convulsioni:

• Automatismi (attività motoria coordinata, senza scopo, ripetitiva)

• Atoniche (perdita focale del tono muscolare)

• Cloniche (tremori focali ritmici)

• Spasmi epilettici (flessione focale o estensione delle braccia e flessione del tronco)

• Ipercinetiche (causando scalciamento e agitazione)

• Miocloniche (irregolare, brevi tremori focali)

• Toniche (irrigidimento focale sostenuto di un arto o di un lato del corpo)

Il livello di consapevolezza di solito non è specificato per attacchi atonici o spasmi epilettici.

Nelle crisi toniche a esordio focale, l'irrigidimento coinvolge solo un arto o un lato del corpo, di solito senza perdita di coscienza. L'elettroencefalografia può mostrare anomalie epilettiformi focali controlaterali. Al contrario, nelle crisi toniche a esordio generalizzato, l'irrigidimento coinvolge tutti gli arti, con o senza perdita di coscienza, e l'elettroencefalografia può mostrare anomalie epilettiformi bilaterali.

Le convulsioni non motorie a insorgenza focale possono essere ulteriormente classificate in base alla prima caratteristica prominente:

• Disfunzione autonomica (effetti legati al sistema autonomo come sensazioni gastrointestinali, senso di calore o freddo, flushing, eccitazione sessuale, piloerezione e palpitazioni)

• Arresto del comportamento (cessazione del movimento e mancanza di reattività come caratteristica principale dell'intera crisi)

• Disfunzione cognitiva (alterazione del linguaggio o di altri domini cognitivi o sintomi positivi come déjà vu, allucinazioni, illusioni o distorsioni percettive)

• Disfunzione emotiva (che si manifesta con cambiamenti emotivi, come ansia, paura, gioia, altre emozioni o segni affettivi senza emozioni soggettive)

• Disfunzione sensoriale (che causa sensazioni somatosensoriali, olfattive, visive, uditive, gustative o vestibolari o senso di caldo o freddo)

Le crisi a esordio focale possono evolvere in una crisi tonico-clonica a esordio generalizzato (chiamata crisi tonico-clonica da focale a bilaterale, in precedenza crisi generalizzata secondaria), che causa perdita di coscienza. Le crisi tonico-cloniche da focale a bilaterale si presentano quando una crisi ad esordio focale si diffonde e attiva l'intera corteccia cerebrale bilateralmente. L'attivazione può avvenire così rapidamente da far sì che l'iniziale convulsioni a esordio focale non sia clinicamente evidente, oppure sia molto breve.

Crisi di origine sconosciuta (se focale o generalizzata)

Le crisi, siano esse focali o generalizzate, sono di solito classificate come sconosciute quando mancano informazioni sul loro esordio. Se i medici acquisiscono maggiori informazioni sulle convulsioni, questi attacchi possono essere riclassificati come esordio focale o esordio generalizzato.

Le convulsioni di origine sconosciuta possono essere motorie o non motorie.

Le crisi non motorie di esordio sconosciuto possono essere ulteriormente classificate come

• Crisi con coscienza conservata

• Crisi con compromissione della coscienza

Le convulsioni tonico-cloniche con un inizio oscuro sono spesso classificate come crisi ad esordio sconosciuto. Le epilessie che vengono successivamente identificate come spasmi epilettici o convulsioni da blocco del comportamento possono inizialmente essere classificate come crisi ad esordio sconosciuto.

Il monitoraggio elettroencefalografico video dettagliato può aiutare a chiarire se l'esordio è focale o generalizzato; ciò è importante perché se l'esordio è focale, la causa potrebbe essere curabile.

Riferimenti relativi alla classificazione

1. 1. Beniczky S, Trinka E, Wirrell E, et al. Updated classification of epileptic seizures: Position paper of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2025;66(6):1804-1823. doi:10.1111/epi.18338

Convulsioni a esordio focale

Le convulsioni a esordio focale possono essere

• Crisi focali a coscienza conservata (precedentemente, crisi parziali semplici, crisi focali con consapevolezza)

• Crisi focali con alterazione della coscienza (precedentemente, crisi parziali complesse, crisi focali con alterata vigilanza)

Durante una crisi focale con conservazione della coscienza, la coscienza è intatta. Se la coscienza è compromessa durante una qualsiasi parte della crisi, la crisi viene classificata come crisi focale con compromissione della coscienza; la coscienza può essere compromessa ma non completamente persa.

Le crisi focali con conservazione della coscienza causano sintomi motori, sensoriali o psicomotori. I sintomi specifici riflettono l'area cerebrale interessata dalla crisi (vedi tabella Sintomatologia delle convulsioni a esordio focale in relazione alla sede). Nelle crisi jacksoniane, i sintomi motori focali iniziano interessando 1 mano e si estendono poi in alto verso il resto dell'arto (marcia jacksoniana). Altre forme di convulsioni a esordio focale interessano prima il volto, quindi si diffondono a un braccio e talvolta a una gamba. Alcune crisi motorie parziali iniziano con l'innalzamento di un braccio e la rotazione della testa verso lo stesso lato del braccio (viene soprannominata posizione dello schermidore).

L'epilessia parziale continua, un disturbo raro, è una crisi motoria focale continua con conservazione della coscienza. Solitamente interessa il braccio, la mano o 1 lato del viso; le crisi si ripresentano ogni pochi secondi o minuti per un periodo che può variare da giorni ad anni. La causa abituale è la seguente:

• Nei soggetti adulti: una lesione strutturale (p. es., ictus, tumore)

• Nei bambini: si tratta generalmente di un processo infiammatorio cerebrale corticale (p. es., encefalite di Rasmussen), probabilmente provocato da un'infezione virale cronica o da un processo autoimmune.

Le crisi focali con compromissione della coscienza sono spesso precedute da aure. Durante la crisi, i pazienti possono mantenere lo sguardo fisso. Lo stato di coscienza è alterato, ma i pazienti hanno consapevolezza dell'ambiente (p. es., presentano una risposta finalistica di allontanamento da stimoli dolorosi). Possono altresì verificarsi:

• Automatismi orali (movimenti involontari di masticazione o di apertura-chiusura delle labbra con protrusione della lingua)

• Automatismi degli arti (p. es., i movimenti automatici e afinalistici delle mani)

• Emissione di suoni incomprensibili

• Resistenza all'assistenza

• Atteggiamento tonico o distonico dell'estremità controlaterale al focus epilettogeno

• Deviazione della testa e degli occhi, solitamente in una direzione controlaterale al focus epilettogeno

• Movimenti delle gambe assimilabili al pedalare o all'andare in bicicletta, se la crisi interessa la regione medio-frontale o quella orbito-frontale

I sintomi motori scompaiono dopo 1-2 min, mentre lo stato confusionale e il disorientamento possono protrarsi per altri 1-2 min. L'amnesia post-ictale è frequente. I pazienti possono colpire qualcuno se trattenuti durante la crisi o durante la ripresa di coscienza in caso di crisi generalizzata. Tuttavia, un comportamento aggressivo ingiustificato è infrequente.

L'epilessia del lobo temporale sinistro è associata ad anomalie della memoria verbale; l'epilessia del lobo temporale destro causa invece anomalie della memoria visuospaziale.

Convulsioni ad esordio generalizzato

La coscienza è generalmente compromessa o persa e la funzione motoria risulta alterata sin dall'inizio. Le crisi ad esordio generalizzato sono classificate come crisi non motorie (assenza), crisi tonico-cloniche generalizzate o altre crisi generalizzate.

Le crisi di assenza tipiche (precedentemente chiamate crisi di piccolo male) sono caratterizzate da episodi di perdita di coscienza di durata variabile da 10 a 30 secondi con ammiccamento palpebrale; il tono muscolare assiale può essere o meno perso. I pazienti non cadono né presentano convulsioni; interrompono improvvisamente l'attività che stanno svolgendo e poi, in modo altrettanto improvviso, la riprendono, senza sintomi post-ictali, né consapevolezza che si sia verificata una crisi. Le crisi di assenza sono geneticamente determinate e si manifestano prevalentemente nei bambini. Di solito, iniziano tra i 5 e i 15 anni e non proseguono in età adulta. In assenza di trattamento, queste crisi hanno tendenza a presentarsi molte volte/die. Le crisi spesso si verificano quando i pazienti sono tranquillamente seduti. Possono essere causate dall'iperventilazione e raramente si verificano durante uno sforzo. L'esame obiettivo neurologico e quello cognitivo solitamente risultano normali.

Le crisi di assenza atipiche si manifestano generalmente nel contesto della sindrome di Lennox-Gastaut, una grave forma di epilessia. Queste differiscono dalle crisi di assenza tipiche per i seguenti motivi:

• Durano più a lungo.

• Possono verificarsi spasmi o movimenti automatici.

• La perdita di consapevolezza è meno completa.

Molti pazienti hanno in anamnesi un deficit neurologico: un ritardo dello sviluppo, risultati alterati dell'esame neurologico e altri tipi di crisi. Le crisi di assenza atipiche in genere continuano anche nell'età adulta.

La sindrome di Lennox-Gastaut è una forma grave di epilessia che causa diversi tipi di crisi; il disturbo di solito inizia prima dei 4 anni e può continuare fino all'età adulta. I periodi di crisi frequenti possono alternarsi a periodi relativamente liberi da crisi. La funzione intellettuale e/o l'elaborazione delle informazioni sono compromesse nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Lennox-Gastaut; lo sviluppo può essere ritardato e possono verificarsi problemi comportamentali. Le cause della sindrome di Lennox-Gastaut comprendono malformazioni cerebrali, sclerosi tuberosa, asfissia perinatale, traumi cranici gravi, infezioni del sistema nervoso centrale e malattie genetiche ereditarie e degenerative o metaboliche. A volte non si identifica una causa.

Nelle crisi di assenza miocloniche, le braccia e le spalle si scuotono ritmicamente (3 volte/secondo), provocando il sollevamento progressivo delle braccia. Generalmente, queste crisi durano da 10 a 60 secondi. La compromissione della coscienza può non essere evidente. Le crisi da assenza mioclonica sono causate da vari disturbi genetici; a volte la causa è sconosciuta.

La mioclonia delle palpebre con o senza assenza consiste in scatti mioclonici delle palpebre e deviazione verso l'alto degli occhi, spesso indotti chiudendo gli occhi o dalla luce. La mioclonia palpebrale può verificarsi in convulsioni motorie e non motorie.

Le crisi atoniche il più delle volte si verificano nei bambini, solitamente come manifestazioni della sindrome di Lennox-Gastaut. Le crisi atoniche sono caratterizzate dalla perdita breve e completa del tono muscolare e dello stato di coscienza. I bambini cadono a terra, rischiando di provocarsi dei traumi, in particolare un trauma cranico.

Le crisi toniche il più delle volte si verificano durante il sonno, generalmente nei bambini. La causa è generalmente la sindrome di Lennox-Gastaut. La contrazione tonica (sostenuta) dei muscoli assiali può iniziare improvvisamente o gradualmente, per poi diffondersi ai muscoli prossimali degli arti. Il collo è spesso rigido. Le crisi durano di solito da 10 a 15 secondi. Nelle crisi toniche più lunghe, si possono verificare pochi rapidi scatti clonici al termine della fase tonica.

Nelle crisi cloniche, si verificano sussulti ritmici sostenuti agli arti su entrambi i lati del corpo e spesso in testa, collo, viso e tronco. Le crisi cloniche si verificano di solito nei bambini e devono essere distinte dal tremore o dagli attacchi di brividi. Le convulsioni cloniche sono molto meno comuni delle crisi tonico-cloniche.

Le crisi tonico-cloniche possono essere

• Esordio generalizzato (precedentemente, primariamente generalizzato)

• Tonico-clonico focale-bilaterale (precedentemente, secondariamente generalizzato)

Le crisi tonico-cloniche a esordio generalizzato iniziano in genere con un grido; successivamente si hanno perdita di coscienza e caduta a terra, seguite da contrazioni toniche e poi cloniche (rapida alternanza di contrazione e rilassamento) dei muscoli degli arti, del tronco e del capo. A volte si verificano incontinenza urinaria e fecale, morsicatura della lingua e fuoriuscita di schiuma dalla bocca. Le crisi durano di solito da 1 a 2 min. Non si verifica l'aura.

Le crisi tonico-cloniche da focali a bilaterali iniziano con una crisi focale con conservazione della coscienza o con compromissione della coscienza e progrediscono fino a somigliare ad altre crisi tonico-cloniche a esordio generalizzato.

Le crisi miocloniche consistono in scatti brevi e fulminei di un arto, di più arti o del tronco. Possono essere ripetitive ed evolvere in una crisi tonico-clonica. Gli scatti possono essere unilaterali o bilaterali. A differenza di altre crisi con movimenti bilaterali, non vi è perdita di coscienza, a meno che la crisi mioclonica non evolva in una crisi tonico-clonica generalizzata.

Nelle crisi miocloniche atoniche, le estremità o il tronco si contraggono brevemente e poi si afflosciano (drop attack). Le convulsioni di solito iniziano all'età di 6 mesi fino a 6 anni. In due terzi dei bambini, le convulsioni febbrili e le convulsioni ad esordio generalizzato precedono la crisi mioclonica-atonica. Queste convulsioni sono più comuni tra i maschi (2:1). Lo sviluppo e la cognizione sono in genere normali ma possono alterarsi quando la crisi inizia o in seguito.

Le crisi miocloniche negative sono caratterizzate da un'interruzione improvvisa e breve dell'attività muscolare tonica senza evidenza di mioclonia antecedente. Le crisi si manifestano con brevi perdite di tono che interferiscono con la coordinazione motoria e possono causare cadute o la caduta di oggetti dalle mani.

Il termine spasmi epilettici ha sostituito il termine spasmi infantili, anche se spasmi infantili può essere usato per gli spasmi epilettici che si verificano durante l'infanzia. L'esordio di spasmi epilettici può essere focale, generalizzato o sconosciuto. Sono caratterizzati da flessione e adduzione delle braccia improvvise e da flessione in avanti del tronco. Le crisi durano alcuni secondi e si ripetono molte volte/die. Si manifestano solo nei primi 5 anni di vita, quindi vengono sostituite da altri tipi di crisi. Di solito sono presenti alterazioni dello sviluppo.

L'epilessia mioclonica giovanile è un tipo di crisi mioclonica-tonica-clonica generalizzata; è caratterizzata da crisi miocloniche, tonico-cloniche e da assenze. Si manifesta in genere durante l'adolescenza. Le crisi esordiscono con alcuni scatti mioclonici sincroni e bilaterali, seguiti nel 90% dei casi da crisi tonico-cloniche generalizzate. Tali crisi si verificano spesso di mattina, al risveglio, specialmente in seguito a deprivazione di sonno o ad assunzione di alcolici (1). Le crisi di assenza si verificano in circa un terzo dei pazienti.

Le convulsioni febbrili, per definizione, si verificano in presenza di febbre e in assenza di un'infezione endocranica; sono considerate come crisi provocate. Colpiscono circa il 4% dei bambini tra i 3 mesi e i 5 anni di età (2). Le convulsioni febbrili benigne sono brevi, isolate e di tipo tonico-clonico generalizzato. Le convulsioni febbrili complicate sono focali, di durata > 15 min, o ricorrenti per un numero ≥ 2 volte in < 24 h. In totale, il 2% dei pazienti con convulsioni febbrili sviluppa successivamente un'epilessia. Tuttavia, l'incidenza di epilessia e il rischio di crisi febbrili ricorrenti sono molto più elevati fra i bambini con uno qualsiasi dei seguenti fattori:

• Convulsioni febbrili complesse

• Anomalie neurologiche preesistenti

• Esordio prima del 1o anno d'età

• Anamnesi positiva per epilessia

La sindrome di Dravet (epilessia mioclonica grave dell'infanzia) si sviluppa durante la prima infanzia; presenta componenti focali e generalizzate (e pertanto non si tratta chiaramente di un tipo di convuslioni a esordio generalizzato o a esordio focale). Le crisi focali indotte dalla febbre predominano durante il primo anno di vita; intorno ai 2 anni di età, le convulsioni evolvono in crisi miocloniche generalizzate. Le crisi miocloniche generalizzate sono caratterizzate da frequenti spasmi mioclonici assiali predominanti e bilaterali che sono accompagnati da esplosioni di spike e onde bisincroni all'elettroencefalografia. Altri tipi di crisi che si verificano nella sindrome di Dravet comprendono l'assenza atipica e le convulsioni cloniche, atoniche e tonicocloniche. Lo sviluppo psicomotorio si blocca o regredisce durante il secondo anno di vita. Mutazioni nel gene della subunità alfa-1 del canale del sodio (SCN1A) si verificano in > 80% dei pazienti con sindrome di Dravet (3).

Stato di male epilettico

Lo stato di male epilettico è l'attività convulsiva continua; l'esordio può essere generalizzato o focale. Lo stato epilettico ha 2 forme:

• Convulsivo (con sintomi motori prominenti)

• Non convulsivo (senza sintomi motori importanti)

Lo stato di male epilettico convulsivo generalizzato comprende almeno una delle seguenti manifestazioni:

• Attività convulsiva tonico-clonica di durata > 5 min (4)

• ≥ 2 crisi, tra le quali i pazienti non riprendono completamente conoscenza

Una più vecchia definizione di durata > 30 minuti è stata rivista per incoraggiare un'identificazione e un trattamento più precoci. Le crisi generalizzate non trattate con durata > 60 minuti possono provocare un danno cerebrale permanente; le crisi di durata ancora più lunga possono essere letali. Si ha un incremento della frequenza cardiaca e della temperatura. Lo stato di male epilettico convulsivo generalizzato ha molte cause, tra le quali ictus, alterazioni metaboliche, infezioni, encefalopatie ipossiche, un trauma cranico e un'improvvisa sospensione del trattamento con anticonvulsivanti.

Lo stato di male epilettico non convulsivo comprende lo stato epilettico complesso parziale e lo stato epilettico di assenza. Queste crisi si manifestano spesso come episodi prolungati di stato confusionale. Per la diagnosi può essere necessaria l'esecuzione di un'elettroencefalografia.

Morte improvvisa inattesa nell'epilessia

La morte improvvisa inspiegata in epilessia (Sudden unexplained death in epilepsy, SUDEP) è una rara complicazione delle crisi. La causa è sconosciuta ma si ritiene coinvolga una combinazione di aritmie cardiache, anomalie respiratorie e disfunzione cerebrale (5).

La morte improvvisa nell'epilettico di solito si verifica di notte o durante il sonno.

Il rischio di decesso inspiegato improvviso in epilessia è più alto per i pazienti che hanno frequenti convulsioni, in particolare convulsioni tonico-cloniche generalizzate. Nessuna misura si è dimostrata in grado di ridurre il rischio di decesso inspiegato improvviso in epilessia, ma è raccomandato il miglior controllo possibile delle crisi.

Riferimenti relativi alla sintomatologia

1. 1. Yetkin O, Zarowski M, Baykan B. Sleep in juvenile myoclonic epilepsy: A systematic review. Seizure. 2024;120:61-71. doi:10.1016/j.seizure.2024.05.014

2. 2. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics. 61 (5):720–727, 1928. https://doi.org/10.1542/peds.61.5.720

3. 3. He Z, Li Y, Zhao X, Li B. Dravet syndrome: Advances in etiology, clinical presentation, and treatment. Epilepsy Res.188:10704, 20221. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2022.107041

4. 4. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE (International League Against Epilepsy) Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 56 (10):1515–1523, 2015. doi: 10.1111/epi.13121 Epub 2015 Sep 4.

5. 5. Manolis TA, Manolis AA, Melita H, Manolis AS. Sudden unexpected death in epilepsy: The neuro-cardio-respiratory connection. Seizure. 2019;64:65-73. doi:10.1016/j.seizure.2018.12.007

Anamnesi

Bisogna chiedere ai pazienti che hanno avuto una crisi se si sono verificate sensazioni insolite, che suggeriscano un'aura e quindi una crisi focale, e quali siano le manifestazioni tipiche della crisi. I pazienti di solito non ricordano le crisi ad esordio generalizzato, quindi una descrizione delle stesse deve essere ottenuta dai testimoni.

Manifestazioni di altre condizioni, come un'improvvisa ischemia cerebrale globale (p. es., a causa di aritmia ventricolare) o una sincope convulsiva, possono somigliare ai sintomi di una crisi, come la perdita di coscienza e gli scatti mioclonici.

L'anamnesi deve comprendere informazioni circa il primo e i successivi episodi critici (p. es., durata, frequenza, evoluzione sequenziale, intervallo più lungo e più breve tra le crisi, aura, stato postcritico, fattori scatenanti). I pazienti devono essere interrogati circa fattori di rischio per le crisi epilettiche:

• Precedenti trauma cranico o infezioni del sistema nervoso centrale

• Malattie neurologiche note

• Uso o astinenza da sostanze, in particolare di sostanze illecite

• Astinenza da alcol

• Mancata aderenza a terapia con anticonvulsivanti

• Anamnesi positiva per epilessia o per disturbi neurologici

Bisogna inoltre chiedere ai pazienti di alcuni rari fattori scatenanti (p. es., suoni ripetitivi, luci lampeggianti, videogiochi, tocco di alcune parti del corpo) e della privazione del sonno, che può abbassare la soglia convulsiva.

Esame obiettivo

Nei pazienti che riportano perdita di coscienza, morsicatura della lingua, incontinenza (p. es., presenza di urina o feci nei vestiti), o prolungato stato confusionale dopo la perdita di coscienza, va sospettata l'epilessia.

Nelle crisi non epilettiche psicogene, l'attività muscolare generalizzata e la mancanza di risposta agli stimoli verbali possono, a prima vista, suggerire crisi tonico-cloniche generalizzate. Tuttavia, di solito possono essere distinte dalle crisi epilettiche in base alle caratteristiche cliniche:

• Le crisi psicogene non epilettiche spesso durano più a lungo (diversi minuti o più).

• Lo stato confusionale post-ictale tende a essere assente.

• L'attività tipica della fase tonica, seguita dalla fase clonica, generalmente non si verifica.

• La progressione dell'attività muscolare non corrisponde al vero pattern delle crisi (p. es., i movimenti della crisi non epilettica psicogena possono comprendere scatti da 1 lato all'altro e viceversa ed esagerata spinta pelvica).

• L'intensità può crescere e diminuire.

• I parametri vitali, compresa la temperatura, rimangono normali.

• I pazienti spesso resistono attivamente all'apertura passiva degli occhi.

L'esame obiettivo difficilmente individua la causa quando le crisi epilettiche sono idiopatiche, ma può fornire indizi quando le crisi sono sintomatiche (vedi tabella Indizi clinici per le cause di crisi sintomatiche).

Esami

Gli esami vengono eseguiti di routine, ma risultati normali non escludono necessariamente l'epilessia. Pertanto, la diagnosi può infine basarsi sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. La scelta degli esami dipende dai risultati dell'anamnesi e dell'esame neurologico.

Se i pazienti hanno un disturbo convulsivo noto e i risultati dell'esame sono normali o invariati, sono necessari pochi esami, tranne i livelli ematici dei farmaci anticonvulsivanti. Tuttavia, se i pazienti presentano sintomi o segni di un possibile nuovo disturbo (p. es., un trauma, un'infezione, un disturbo metabolico), sono indicati ulteriori esami.

Se le crisi sono di nuova insorgenza o se i risultati degli esami sono anormali per la prima volta, è necessario l'ausilio del neuroimaging. I pazienti con crisi di nuova insorgenza o manifestazioni atipiche richiedono anche analisi di laboratorio, compresi esami del sangue (elettroliti sierici, azotemia, creatininemia, glicemia, calcemia, magnesemia e fosfatemia), e test di funzionalità epatica.

Altri test si possono effettuare qualora si sospettino clinicamente alcune patologie:

• Meningiti o infezione del sistema nervoso centrale con normali risultati di neuroimaging: è necessaria la puntura lombare.

• Uso non dichiarato di droghe che possono causare o contribuire all'insorgenza di crisi epilettiche: possono essere effettuati screening delle droghe, nonostante questa pratica sia controversa perché i risultati positivi non indicano causalità e gli esiti dei test possono essere imprecisi.

• Epilessia criptogenetica: l'effettuazione del test per gli anticorpi contro il recettore N-metil-d-aspartato deve essere considerata, in particolare nelle giovani donne; un risultato positivo suggerisce encefalite anti-recettore N-metil-d-aspartato.

• Sincope che simula convulsioni (p. es., con scatti mioclonici): l'ECG può rilevare aritmie cardiache non sospettate.

Esami di neuroimaging (tipicamente TC cerebrale, ma talvolta RM) si effettuano di solito immediatamente per escludere una massa o un'emorragia. La TC può essere differita e possibilmente evitata nei bambini con convulsioni febbrili tipiche, nei quali lo stato neurologico torna rapidamente alla normalità.

Un controllo con RM è raccomandato quando la TC è negativa. La RM fornisce una migliore risoluzione per i tumori e gli ascessi cerebrali e può evidenziare una displasia corticale, una trombosi venosa cerebrale e un'encefalite erpetica. Il protocollo della RM cerebrale nell'epilessia utilizza sequenze coronali T1 e T2 ad alta risoluzione, in grado di rilevare l'atrofia o la sclerosi ippocampale. La RM è in grado di rilevare alcune cause comuni di convulsioni, quali malformazioni dello sviluppo corticale nei bambini piccoli e sclerosi temporale mesiale, gliosi traumatica e piccoli tumori negli adulti.

L'elettroencefalografia (EEG) è fondamentale nella diagnosi delle crisi epilettiche, in particolare delle crisi focali con alterata consapevolezza o dello stato di male di assenza, quando l'EEG può fornire l'indicazione più definitiva di una crisi epilettica. L'elettroencefalografia può rilevare anomalie epilettiformi (punte, onde aguzze, complessi punta e punta-onde lenti, complessi polipunta e onde lente). Le anomalie epilettiformi possono essere bilaterali, simmetriche e sincroniche nei pazienti con convulsioni ad esordio generalizzato e possono essere localizzate in pazienti con convulsioni a esordio focale.

Possibili risultati dell'elettroencefalografia possono comprendere:

• Anomalie epilettiformi nei focolai del lobo temporale tra le convulsioni (interictali) nel caso delle convulsioni focali con deficit della consapevolezza che originano nel lobo temporale

• Scoppi (burst) simmetrici bilaterali interictali di attività epilettiforme a 4-7 Hz in crisi tonico-cloniche primariamente generalizzate

• Scariche epilettiformi focali in crisi secondariamente generalizzate

• Scariche di punte e onde lente bilaterali a una frequenza di 3/secondo e generalmente normale attività elettroencefalografica di fondo in crisi di assenza tipiche

• Scariche di punte e onde lente, solitamente a una frequenza < 2,5/secondo, associate in genere a una disorganizzazione interictale dell'attività di fondo e onde lente diffuse, in crisi di assenza atipiche

• Polipunte bilaterali e anomalie delle onde a una frequenza da 4 a 6 Hz nell'epilessia mioclonica giovanile

Tuttavia, un'elettroencefalografia normale non può escludere la diagnosi di crisi epilettiche, che deve essere fatta clinicamente. Se le crisi sono poco frequenti, l'elettroencefalografia ha meno possibilità di rilevare delle anomalie. L'elettroencefalografia iniziale può rilevare un'anomalia epilettiforme solo nel 30-55% dei pazienti con epilessia nota (1). Le elettroencefalografie effettuate in serie possono rilevare anomalie epilettiformi fino all'80-90% di tali pazienti (1). In generale, elettroencefalografia seriali con tempi di registrazione estesi e con test effettuati dopo la deprivazione di sonno aumentano notevolmente la possibilità di rilevare anomalie epilettiformi nei pazienti con crisi epilettiche.

Il monitoraggio video-elettroencefalografico effettuato in regime di ricovero, solitamente da 2 a 7 giorni, registra contemporaneamente l'attività elettroencefalografica e il comportamento clinico. È il test elettroencefalografico disponibile con più sensibilità ed è quindi utile nel differenziare le crisi epilettiche da quelle non epilettiche.

L'EEG ambulatoriale può essere eseguito mentre i pazienti sono a casa. Può essere utile se le crisi si ripresentano in pazienti che non possono essere ricoverati in ospedale per un lungo periodo di tempo.

Qualora venga presa in considerazione la resezione chirurgica, nei centri per l'epilessia possono essere utilizzate tecniche avanzate di imaging per identificare le aree sulle quali sia possibile intervenire:

• La RM funzionale è in grado di identificare il funzionamento della corteccia e guida la resezione chirurgica.

• Se l'elettroencefalografia e la RM non identificano chiaramente il focus epilettico, la magnetoencefalografia associata ad elettroencefalografia (chiamata localizzazione magnetica della sorgente) può localizzare la lesione, evitando la necessità di procedure invasive di mappatura intraoperatoria.

• La TC a emissione di fotone singolo, durante il periodo ictale, può rilevare aumentata perfusione nel fuoco epilettogeno e aiutare a localizzare la zona da rimuovere chirurgicamente. Poiché l'iniezione di contrasto è necessaria al momento della crisi, i pazienti devono essere ricoverati per un monitoraggio video-elettroencefalografia continuo quando la TC a emissione di fotone singolo viene effettuata durante il periodo ictale.

I test neuropsicologici possono aiutare a identificare deficit funzionali prima dell'intervento chirurgico e dopo e aiutare a predire la prognosi sociale e psicologica e la capacità di riabilitazione.

Riferimento relativo alla diagnosi

1. 1. Greenblatt AS, Beniczky S, Nascimento FA. Pitfalls in scalp EEG: Current obstacles and future directions. Epilepsy Behav. 2023;149:109500. doi:10.1016/j.yebeh.2023.109500

Misure generali

Durante una crisi epilettica tonico-clonica generalizzata, si deve evitare che il paziente riporti lesioni slacciando gli abiti intorno al collo e posizionando un cuscino sotto la testa. Tentare di proteggere la lingua è inutile e verosimilmente si rischia di danneggiare i denti del paziente o le dita del rianimatore. I pazienti devono essere girati sul fianco per prevenire l'aspirazione. Tali misure devono essere insegnate ai familiari del paziente e ai colleghi.

Poiché le convulsioni a esordio focale possono diventare generalizzate, i pazienti sono a rischio di perdita di coscienza, quindi devono essere informati di prendere alcune precauzioni. Finché le crisi non sono controllate, i pazienti devono astenersi dalle attività nelle quali una perdita di coscienza possa risultare letale (p. es., guidare, nuotare, arrampicarsi, utilizzare utensili elettrici, fare il bagno in vasca). Quando le crisi epilettiche sono completamente controllate (generalmente per un periodo > 6 mesi), molte di tali attività possono essere riprese se vengono usate appropriate misure di sicurezza (p. es., soccorritori) e i pazienti devono essere incoraggiati a condurre una vita normale, comprendenti l'esercizio e le attività sociali.

In alcuni stati degli Stati Uniti, il medico deve stilare un referto sui pazienti affetti da epilessia per la Motorizzazione Civile (Department of Motor Vehicles). Nella maggior parte degli Stati è permessa la guida di automobili dopo l'assenza di crisi epilettiche nei pazienti per un periodo da 6 mesi a 1 anno.

I pazienti devono essere avvisati di evitare la cocaina e le altre droghe illecite che possono scatenare le crisi (p. es., fenciclidina, anfetamine) così come l'alcol. Alcuni farmaci (p. es., aloperidolo, fenotiazine) possono ridurre la soglia convulsiva e, se possibile, devono essere evitati.

Si dovrà insegnare ai familiari a considerare il paziente come una persona normale. L'atteggiamento iperprotettivo deve essere sostituito dal supporto emotivo, che riduce i sentimenti negativi (p. es., quelli di inferiorità o di timidezza); l'invalidità permanente deve essere prevenuta.

Il ricovero in ospedale è raramente consigliabile e deve essere riservato soltanto ai pazienti con disabilità cognitiva o ai pazienti nei quali le crisi, nonostante la farmacoterapia anticonvulsiva, siano talmente frequenti e violente da non poter essere trattate altrove.

Stato di male epilettico convulsivo generalizzato

La maggior parte delle crisi regredisce spontaneamente in alcuni minuti e non richiede un trattamento farmacologico d'urgenza. Tuttavia, la maggior parte delle crisi che durano > 5 minuti (p. es., stato di male epilettico) richiede la somministrazione di farmaci per interrompere le crisi, tenendo sotto controllo la respirazione. L'intubazione endotracheale è necessaria se vi è una qualsiasi indicazione di compromissione delle vie aeree.

Prima si iniziano i farmaci anticonvulsivanti per lo stato epilettico, meglio e più facilmente vengono controllate le crisi.

Deve essere rapidamente trovato un accesso venoso e bisogna somministrare ai pazienti una benzodiazepina endovenosa (lorazepam, midazolam o diazepam) come segue:

• Lorazepam da 0,05 fino a 0,1 mg/kg EV (tipicamente una dose di 4 mg EV per gli adulti) a una velocità di 2 mg/min. A volte sono necessarie dosi più elevate.

• Midazolam 0,2 mg/kg fino a 10 mg.

• Diazepam come bolo EV di 0,15-0,2 mg/kg fino a 10 mg.

Dopo aver somministrato la benzodiazepina, è indicato un secondo anticonvulsivante ad azione prolungata.

Non ci sono consensi o linee guida basate su prove che indichino quale farmaco a lunga durata d'azione vada preferito (1). Molti esperti scelgono 1 dei seguenti:

• Fosfenitoina

• Fenitoina

• Levetiracetam (2)

• Valproato

Se non può essere ottenuto l'accesso EV, le opzioni comprendono fosfenitoina IM e benzodiazepine sublinguali o rettali.

Lo stato di male epilettico refrattario è definito come crisi che persistono dopo la somministrazione di lorazepam e fenitoina (o di un altro secondo anticonvulsivante).

Le raccomandazioni per gli anticonvulsivanti di terza scelta variano e comprendono lacosamide, fenobarbitale, propofol, midazolam, levetiracetam e valproato.

A questo punto, qualora lo stato epilettico persista, sono necessarie l'intubazione e l'anestesia generale. L'anestetico ottimale da usare è controverso, ma molti medici utilizzano propofol o pentobarbital. Le infusioni devono essere protratte per almeno 24 h e quindi sospese, in modo che un elettroencefalogramma possa essere ripetuto e rivalutato. Gli anestetici per via inalatoria vengono usati raramente.

Dopo il trattamento iniziale, deve essere identificata e trattata la causa dello stato di male epilettico.

Sindrome di Dravet

La sindrome di Dravet è una rara sindrome epilettica che generalmente inizia nell'infanzia ed è caratterizzata da crisi refrattarie di vari tipi e problemi neuroevolutivi. Viene trattata con valproato (o divalproex), clobazam, topiramato e zonisamide, ma le crisi sono spesso refrattarie a questi farmaci (3). Altri farmaci per il trattamento adiuvante delle crisi nella sindrome di Dravet includono soluzione orale di cannabidiolo, stiripentolo con clobazam e fenfluramina. Carbamazepina, fenitoina e lamotrigina possono peggiorare il mioclono ed esacerbare le convulsioni.

Convulsioni post-traumatiche

I farmaci sono indicati per prevenire le convulsioni se un trauma cranico provoca un significativo danno strutturale (p. es., contusioni, ematomi di grandi dimensioni o lacerazione cerebrale, fratture depresse del cranio) o se un punteggio Glasgow Coma Scale è < 10. Tali farmaci riducono il rischio di crisi nel corso della prima settimana dopo il trauma ma non prevengono un'epilessia post-traumatica che può svilupparsi nei mesi o negli anni successivi. Tali farmaci devono essere sospesi dopo la 1a settimana, a meno che non si verifichino crisi.

Se le crisi iniziano in un periodo > 1 settimana dopo la lesione alla testa, il trattamento farmacologico a lungo termine è necessario.

Calcolatore Clinico

Glasgow coma scale

Terapia anti-epilettica a lungo termine

I farmaci anticonvulsivanti possono essere necessari a tempo indeterminato nei pazienti con epilessia mioclonica giovanile e nei pazienti che necessitano di più farmaci antiepilettici per il controllo delle crisi. Tuttavia, molti tipi di crisi (p. es., la maggior parte delle convulsioni febbrili, crisi dovute all'astinenza da alcol, crisi non ricorrenti) non necessitano di trattamento con anticonvulsivanti.

Nessun farmaco è in grado di controllare tutti i tipi di crisi e i diversi pazienti richiedono differenti tipi di farmaci. Alcuni pazienti necessitano di politerapia. I farmaci preferibili variano in base al tipo di crisi (vedi tabella Scelta dei farmaci per il trattamento delle convulsioni). Per informazioni più dettagliate sulla terapia, vedi Scelta dei farmaci anticonvulsivanti per il trattamento a lungo termine.

Chirurgia

Fino al 40% dei pazienti con epilessia di nuova insorgenza avrà crisi che diventano refrattarie al trattamento medico; questi pazienti possono essere candidati per la chirurgia convenzionale dell'epilessia (4). Se le crisi sono focali, in una zona resecabile nel cervello, la resezione del focus epilettico solitamente migliora notevolmente il controllo delle crisi. Se il focus è nel lobo temporale anteromesiale, la resezione elimina le crisi in circa il 60% dei pazienti (5). Dopo la resezione chirurgica, alcuni pazienti rimangono in remissione clinica senza assumere anticonvulsivanti. Tuttavia, molti richiedono ancora farmaci, ma a dosi ridotte e possibilmente in monoterapia.

Poiché l'intervento chirurgico richiede test dettagliati e di monitoraggio, questi pazienti sono meglio trattati in centri specializzati per l'epilessia.

Stimolazione vagale

Una stimolazione elettrica intermittente del nervo vago di sinistra con un dispositivo impiantato simile a un pacemaker (stimolatore vagale) è utilizzata in aggiunta alla terapia farmacologica nei pazienti che hanno crisi epilettiche intrattabili e che non sono candidati alla chirurgia convenzionale dell'epilessia. Questa procedura riduce il numero delle convulsioni a esordio focale di ≥ 50% in circa il 40% dei pazienti (6). Dopo che si è programmato il dispositivo, i pazienti possono attivarlo con un magnete per interrompere una crisi imminente.

Gli effetti avversi della stimolazione del nervo vago comprendono abbassamento della voce durante stimolazione, tosse e raucedine. Le complicanze sono minime.

La durata dell'efficacia non è chiara.

Neurostimolazione cerebrale responsiva

Il sistema di neurostimolazione responsiva è un dispositivo di neurostimolazione programmabile che viene impiantato endocranicamente e collegato a elettrodi corticali a striscia che sono posizionati chirurgicamente in un massimo di 2 foci convulsivi cerebrali (5). Quando il sistema rileva l'attività epilettiforme, stimola direttamente il centro epilettogeno, con l'obiettivo di interrompere l'attività epilettiforme prima che possa svilupparsi un attacco. Si tratta di una terapia chirurgica aggiuntiva per ridurre la frequenza delle convulsioni negli adulti con convulsioni a esordio focale medicalmente intrattabili quando non sono candidati per la chirurgia convenzionale dell'epilessia.

La neurostimolazione cerebrale responsiva è stata efficace nel trattamento di diversi tipi di crisi farmacoresistenti (7, 8, 9). In 1 studio, la neurostimolazione responsiva ha ridotto le convulsioni del 75% (mediana) nei pazienti con epilessia del lobo temporale mesiale o neocorticale durante un periodo di follow-up medio di 7,5 anni, e nel 35%, la frequenza delle crisi epilettiche è stata ridotta di ≥ 90% (8).

Riferimenti relativi al trattamento

1. 1. Kapur J, Jordan Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med. 381 (22):2103–2113, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1905795

2. 2. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): A double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet. 395 (10231):1217–1224, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30611-5

3. 3. Wheless JW, Fulton SP, Mudigoudar BD. Dravet Syndrome: A Review of Current Management. Pediatr Neurol. 2020;107:28-40. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.005

4. 4. Engel J Jr. The current place of epilepsy surgery, Curr Opin Neurol. 31 (2):192–197, 2018. doi: 10.1097/WCO.0000000000000528

5. 5. Dalio MTRP, Velasco TR, Feitosa IDF, et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: Clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13:833293, 2022. doi: 10.3389/fneur.2022.833293

6. 6. Toffa DH, Touma L, El Meskine T, et al. Learnings from 30 years of reported efficacy and safety of vagus nerve stimulation (VNS) for epilepsy treatment: A critical review. Seizure. 83:104–123, 2020. doi: 10.1016/j.seizure.2020.09.027

7. 7. Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM et al. Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology. 84:810–817, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001280

8. 8. Nair, DR, Laxer KD, Weber PB, et al. Nine-year prospective efficacy and safety of brain-responsive neurostimulation for focal epilepsy. Neurology. 95 (9):e1244-e1256, 2020. doi: 10.1212/WNL.0000000000010154

9. 9. Geller EB, Skarpaas TL, Gross RE, et al. Brain-responsive neurostimulation in patients with medically intractable mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 (6):994–1004, 2017. doi: 10.1111/epi.13740

Riferimenti relativi alla prognosi

1. 1. Manford M. Recent advances in epilepsy. J Neurol. 2017;264(8):1811-1824. doi:10.1007/s00415-017-8394-2

2. 2. Specchio LM, Tramacere L, La Neve A, Beghi E. Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizure free on monotherapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(1):22-25. doi:10.1136/jnnp.72.1.22