La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie, parestesie, debolezza, spasticità, disturbi urinari e leggeri sintomi cognitivi. Tipicamente, i deficit neurologici sono multipli, con un decorso caratterizzato da remissioni e riacutizzazioni che gradualmente provocano disabilità. La diagnosi richiede evidenze cliniche o RM di ≥ 2 lesioni neurologiche caratteristiche, separate nel tempo e nello spazio (posizione delle lesioni nel sistema nervoso centrale). La terapia comprende corticosteroidi per le ricadute, farmaci immunomodulanti per prevenire le ricadute e misure di supporto.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie demielinizzanti.)
Si suppone che la patogenesi della sclerosi multipla coinvolga un meccanismo immunologico. Una causa ipotizzata è rappresentata da un'infezione provocata da un virus latente (potenzialmente un herpes virus umano come il virus di Epstein-Barr) che, quando attivata, induce una risposta autoimmune secondaria.
Una maggiore incidenza in alcune famiglie e la presenza di aplotipi HLA (HLA-DR2) suggerisce una predisposizione genetica.
La sclerosi multipla è più frequente in soggetti che trascorrono i primi 15 anni della loro vita nei climi temperati (1/2000) rispetto a quelli che vivono ai tropici (1/10 000). Una spiegazione è che più bassi livelli di vitamina D sono associati a un aumentato rischio di sclerosi multipla e i livelli di vitamina D correlano con il grado di esposizione al sole, che è più basso nei climi temperati. Anche il fumo di sigaretta sembra aumentare il rischio.
L'età di esordio varia dai 15 ai 60 anni, tipicamente dai 20 ai 40 anni; le donne sono colpite più frequentemente.
Il disturbo dello spettro della neuromielite ottica (malattia di Devic), precedentemente considerato una variante della sclerosi multipla, è ormai riconosciuto come una malattia distinta.
Fisiopatologia della sclerosi multipla
La sclerosi multipla è caratterizzata da aree circoscritte di demielinizzazione (placche), associate a distruzione degli oligodendrociti, infiammazione perivascolare e modificazioni chimiche dei lipidi e delle proteine costituenti la mielina all'interno delle placche e nell'area circostante. Il danno assonale è comune e anche i corpi cellulari neuronali possono morire o essere danneggiati.
Una gliosi si verifica nelle placche disseminate in tutto il sistema nervoso centrale, principalmente nella sostanza bianca, con una predilezione per i cordoni laterali e posteriori (soprattutto nel midollo cervicale), per i nervi ottici e per le regioni periventricolari. Vengono anche colpite zone del mesencefalo, del ponte e del cervelletto. La sostanza grigia dell'encefalo e del midollo spinale può essere interessata, ma in misura molto minore.
Sintomatologia della sclerosi multipla
La sclerosi multipla è caratterizzata da diversi deficit a carico del sistema nervoso centrale, con remissioni e riacutizzazioni ricorrenti. Quando la sclerosi multipla non viene trattata con farmaci immunomodulatori, le riacutizzazioni avvengono con una media di 1 ogni 2 anni, ma esiste una grande variabilità per quanto riguarda la frequenza.
Sebbene la sclerosi multipla possa evolvere in maniera imprevedibile, esistono modelli tipici di progressione:
Forma recidivante-remittente: periodi di riacutizzazione si alternano a remissioni di malattia, durante le quali si verifica un recupero parziale o totale o i sintomi sono stabili. Le remissioni possono durare mesi o anni. Le riacutizzazioni possono verificarsi spontaneamente o possono essere scatenate da un'infezione come l'influenza. Le forme recidivanti di sclerosi multipla comprendono la sclerosi multipla secondaria attiva (definita come una recidiva clinica o come una nuova lesione osservata su una RM del cervello o del midollo spinale).
Forma primaria progressiva: la malattia progredisce gradualmente, senza remissioni, sebbene vi possano essere plateaus temporanei durante i quali la malattia non progredisce. A differenza della forma recidivante-remittente, non vi sono chiare esacerbazioni.
Forma secondaria progressiva: questa forma inizia con ricadute alternate a remissioni (forma recidivante remittente), seguite da graduale progressione della malattia.
Forma progressiva-recidivante: la malattia progredisce gradualmente, ma la progressione è interrotta da improvvise e chiare ricadute. Questa forma è rara.
I sintomi iniziali più frequenti della sclerosi multipla sono i seguenti:
Parestesie a uno o più arti, al tronco o a carico di un lato del volto
Deficit di forza o impaccio motorio a una gamba o a una mano
Disturbi visivi (p. es., perdita parziale della vista e dolori a un occhio dovuti a una neurite ottica retrobulbare, diplopia dovuta a oftalmoplegia internucleare, scotomi)
Altri sintomi iniziali comuni della sclerosi multipla comprendono lieve rigidità o insolita affaticabilità di un arto, lievi disturbi della deambulazione, vertigini, disturbi dell'umore di grado lieve; tutti questi sintomi indicano di solito un interessamento diffuso del sistema nervoso centrale e possono essere sfumati. La maggior parte dei pazienti con sclerosi multipla ha difficoltà relative al controllo della vescica (p. es., frequenza, urgenza, esitazione, incontinenza, ritenzione). La stanchezza è frequente. La temperatura elevata (p. es., clima caldo, un bagno caldo, febbre) può accentuare temporaneamente la sintomatologia (fenomeno di Uhthoff).
Sono frequenti lievi sintomi cognitivi. Possono anche verificarsi apatia, perdita della capacità di giudizio e deficit dell'attenzione. I disturbi dell'umore, incluse la labilità emotiva, l'euforia o, più comunemente, la depressione, sono frequenti. La depressione può essere reattiva o dovuta in parte alle lesioni cerebrali della sclerosi multipla. Alcuni pazienti presentano crisi convulsive.
Nervi cranici
Una neurite ottica monolaterale o asimmetrica e un'oftalmoplegia internucleare bilaterale sono tipiche.
La visione centrale è più interessata rispetto alla visione periferica.
La neurite ottica provoca riduzione della vista (con una gradazione che va dallo scotoma alla cecità), dolore oculare durante il movimento dell'occhio e, a volte, deficit del campo visivo, rigonfiamento del disco ottico, oppure un deficit parziale o completo della via afferente del riflesso pupillare.
L'oftalmoplegia internucleare si verifica se vi è una lesione del fascicolo longitudinale mediale, che connette i nuclei del III, IV e VI nervo cranico. Nello sguardo di lateralità, si verificano una ridotta adduzione di un occhio e un nistagmo dell'altro occhio (in abduzione); la convergenza non è compromessa. Nella sclerosi multipla, l'oftalmoplegia internucleare è tipicamente bilaterale; l'oftalmoplegia internucleare unilaterale è spesso causata da ictus ischemico.
Oscillazioni rapide, di bassa ampiezza, dell'occhio in posizione primaria dello sguardo (nistagmo pendolare) sono poco comuni ma caratteristiche della sclerosi multipla. Le vertigini sono frequenti. Possono verificarsi intorpidimento o dolore facciale monolaterale intermittente (simile alla nevralgia del trigemino), paralisi facciale o spasmi facciali. Può essere presente una lieve disartria, causata da un deficit bulbare, da un danno cerebellare oppure da disturbi del controllo corticale. I deficit di altri nervi cranici sono poco comuni, ma possono verificarsi come conseguenza di una lesione del tronco encefalico.
Motori
L'ipostenia è frequente. Questa riflette solitamente una lesione del tratto corticospinale a livello del midollo, interessa preferenzialmente gli arti inferiori ed è bilaterale e associata a spasticità.
I riflessi osteotendinei (p. es., rotuleo e achilleo) sono di solito aumentati e spesso sono presenti una risposta plantare in estensione (segno di Babinski) e un clono. La paraparesi spastica produce una deambulazione rigida e sbilanciata; nelle forme avanzate può costringere i pazienti su una sedia a rotelle. Nelle fasi avanzate della malattia si possono riscontrare spasmi dolorosi in flessione in risposta a stimoli sensitivi (p. es., la coperta del letto). Le lesioni cerebrali o del midollo spinale cervicale possono provocare un'emiparesi, talvolta anche come sintomo d'esordio.
La mobilità ridotta aumenta il rischio di osteoporosi.
Cerebellari
Nella sclerosi multipla in fase avanzata, l'atassia cerebellare e la spasticità possono essere gravemente invalidanti; altre manifestazioni cerebellari comprendono eloquio impastato, eloquio scandito (pronuncia rallentata con tendenza a esitare all'inizio di una parola o di una sillaba) e triade di Charcot (tremore intenzionale, eloquio scandito e nistagmo).
Sensoriali
Parestesie e perdita parziale di un tipo qualsiasi di sensibilità sono frequenti e spesso localizzate (p. es., a una o entrambe le mani o le gambe).
Vari disturbi sensoriali dolorosi (p. es., dolori urenti o tipo scossa elettrica) possono manifestarsi spontaneamente o in seguito a uno stimolo tattile, specialmente se è interessato il midollo spinale. Un esempio è il segno di Lhermitte, un dolore tipo scossa elettrica che si irradia in basso lungo la colonna o alle gambe o alle braccia in seguito alla flessione del collo.
Le alterazioni oggettive della sensibilità tendono a essere transitorie e difficili da dimostrare nello stadio iniziale della malattia.
Midollari
Il coinvolgimento del midollo spinale comunemente causa disturbi urinari (p. es., urgenza o ritardo minzionale, ritenzione parziale di urina, lieve incontinenza urinaria). Possono verificarsi stipsi e disfunzione erettile negli uomini e anestesia nella regione genitale nelle donne. Nelle fasi avanzate della sclerosi multipla si può avere una franca incontinenza urinaria e fecale.
Le lesioni del midollo spinale (placche) sono una fonte comune di dolore neuropatico.
La mielopatia progressiva, una variante della sclerosi multipla, causa ipostenia di origine midollare senza altri deficit.
Diagnosi della sclerosi multipla
Criteri clinici
RM dell'encefalo e del midollo spinale
A volte livelli di IgG nel liquido cerebrospinale e potenziali evocati
La sclerosi multipla deve essere sospettata in soggetti con neurite ottica, oftalmoplegia internucleare o altri sintomi che suggeriscono sclerosi multipla, specialmente se i deficit sono multifocali o intermittenti. Se si sospetta una sclerosi multipla, viene eseguita una RM dell'encefalo e del midollo.
La RM è la tecnica neuroradiologica più sensibile per la sclerosi multipla e permette di escludere altre patologie trattabili che possono mimare la sclerosi multipla come le lesioni non demielinizzanti della giunzione tra bulbo e midollo spinale (p. es., cisti subaracnoidea, tumori del foro occipitale). Un enhancement dopo somministrazione di gadolinio permette di distinguere le placche in fase infiammatoria attiva da quelle più vecchie. Inoltre, la RM con magneti ad alto campo (da 3 a 7 Tesla) è in grado di distinguere le placche perivenulari della sclerosi multipla da lesioni aspecifiche della sostanza bianca.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La sclerosi multipla deve essere distinta dalle seguenti:
Sindromi clinicamente isolate (composte da una sola manifestazione clinica tipica della sclerosi multipla)
Sindrome radiologicamente isolata (reperti RM tipici della sclerosi multipla che, a volte, sono osservati nei pazienti senza manifestazioni cliniche)
La sclerosi multipla può essere riconosciuta perché per la sua diagnosi è necessaria l'evidenza di lesioni del sistema nervoso centrale che siano separate in termini di tempo e di spazio (localizzate nel sistema nervoso centrale). Per esempio, una delle seguenti affermazioni può indicare la separazione nel tempo:
Una storia di esacerbazioni e remissioni
RM che mostra simultaneamente lesioni "captanti" e "non-captanti", anche se i pazienti sono asintomatici
Una nuova lesione in una successiva RM in pazienti con una precedente lesione
La separazione (disseminazione) nello spazio può essere stabilita individuando lesioni in ≥ 2 delle 5 seguenti aree del sistema nervoso centrale tipicamente interessate in corso di sclerosi multipla (1):
Periventricolari: ≥ 3 lesioni
Corticale/iuxtacorticale (sostanza bianca vicino alla corteccia e/o corteccia): ≥ 1 lesioni
Infratentoriale: ≥ 1 lesione
Midollo spinale: ≥ 1 lesioni
Nervo ottico: ≥ 1 lesione (tramite RM o valutazione clinica)
Ulteriori esami
Se i dati clinici e di RM non risultano diagnostici, esami addizionali possono rendersi necessari per dimostrare oggettivamente lesioni neurologiche distinte. Tali test possono includere potenziali evocati e, occasionalmente, esame del liquido cerebrospinale o del sangue.
I potenziali evocati (ritardo nella risposta elettrica alla stimolazione sensoriale) sono spesso più sensibili per la diagnosi di sclerosi multipla rispetto ai sintomi o ai segni. I potenziali evocati visivi sono sensibili e particolarmente utili nei pazienti senza lesioni encefaliche accertate (p. es., quelli con lesioni localizzate soltanto nel midollo spinale). Talvolta vengono valutati anche i potenziali evocati somatosensoriali e i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico.
L'esame del liquor si sta prescrivendo meno frequentemente (in quanto la diagnosi di solito può essere basata sulla sola RM), tuttavia può essere utile se la RM ed i risultati clinici risultano inconcludenti o se un'infezione (p. es., malattia di Lyme del sistema nervoso centrale) deve essere esclusa. L'esame del liquido cerebrospinale comprende la pressione all'introduzione, la conta cellulare e differenziale, la determinazione di proteine, glucosio, IgG, bande oligoclonali e generalmente proteina basica mielinica e albumina. Le IgG sono solitamente aumentate come percentuale rispetto ad altre componenti del liquido cerebrospinale, come le proteine (normalmente < 11%) o l'albumina (normalmente < 27%). I livelli di IgG correlano con la gravità della malattia. Le bande oligoclonali IgG possono abitualmente essere rilevate mediante elettroforesi del liquido cerebrospinale. La proteina basica della mielina può aumentare durante le fasi attive della demielinizzazione. Il numero di linfociti e la quantità di proteine nel liquido cerebrospinale possono essere lievemente aumentati.
Possono essere necessari gli esami del sangue. A volte una patologia sistemica (p. es., il lupus eritematoso sistemico) o infettiva (p. es., la malattia di Lyme) possono mimare la sclerosi multipla e devono essere escluse mediante esami ematici specifici. Esami del sangue per misurare gli anticorpi IgG specifici del disturbo dello spettro della neuromielite ottica (anticorpi anti-acquaporina-4 [conosciuti anche come NMO-IgG (neuromyelitis optica)] e anticorpi anti-MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) possono essere effettuati per differenziare tale patologia dalla sclerosi multipla.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Trattamento della sclerosi multipla
Corticosteroidi
Immunomodulanti per prevenire le riacutizzazioni e ritardare la disabilità
Baclofen o tizanidina per la spasticità
Antidepressivi triciclici o gabapentin per il dolore
Terapia di supporto
Gli obiettivi per il trattamento della sclerosi multipla sono i seguenti:
Ridurre le riacutizzazioni
Diminuire la frequenza delle esacerbazioni
Alleviare i sintomi
Ritardare la disabilità, in particolare mantenendo la capacità del paziente di camminare
Trattamento di riacutizzazioni e recidive
I corticosteroidi, somministrati in brevi cicli, sono usati per trattare la comparsa acuta di sintomi o esacerbazioni che causano deficit oggettivi sufficienti a compromettere la funzione (p. es., perdita della vista, di forza o di coordinazione); i regimi includono
Metilprednisolone EV da 500 mg a 1000 mg EV 1 volta/die per 3-5 giorni
Meno comunemente, prednisone 1250 mg per via orale al giorno (p. es., 625 mg per via orale 2 volte/die o 1250 mg per via orale 1 volta/die) da 3 a 5 giorni
Alcuni dati mostrano che l'efficacia del metilprednisolone ad alte dosi (1000 mg/die per 3 giorni consecutivi) per via orale o EV è sovrapponibile (1, 2). Alcune evidenze indicano che i corticosteroidi EV riducono la durata delle esacerbazioni acute, la progressione e le misure di RM della malattia.
Se i corticosteroidi sono inefficaci nel ridurre la gravità di una riacutizzazione, può essere impiegata la plasmaferesi. La plasmaferesi può essere utilizzata per qualsiasi forma recidivante di sclerosi multipla (recidivante-remittente, recidiva progressiva, progressiva secondaria). Non è usato per la sclerosi multipla progressiva primaria.
La plasmaferesi (scambi plasmatici) e il trapianto di cellule staminali ematopoietiche possono essere in qualche modo utili in caso di malattia grave, intrattabile.
Terapie modificanti la malattia
Per ulteriori informazioni, vedi Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
La terapia immunomodulante, come quella con interferoni o glatiramer, riduce la frequenza delle riacutizzazioni e ritarda la disabilità. I regimi tipici comprendono i seguenti:
Interferone beta-1b 250 mcg sottocute a giorni alterni
Interferone beta-1a (varie forme, somministrato IM o per via sottocutanea)
Gli effetti avversi più frequenti degli interferoni comprendono sintomatologia simil-influenzale e depressione (che tendono a ridursi nel tempo), sviluppo di anticorpi neutralizzanti dopo mesi di terapia e citopenia.
Il glatiramer acetato può essere utilizzato.
I seguenti farmaci immunomodulatori orali possono essere utilizzati per il trattamento di forme recidivanti di sclerosi multipla, compresa la sclerosi multipla secondaria attiva.
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Teriflunomide
Dimetilfumarato
Monometilfumarato
Diroximel fumarato
Questi farmaci immunomodulatori orali sono probabilmente più efficaci in alcuni pazienti rispetto al glatiramer e agli interferoni (3, 4, 5).
Poiché la maggior parte delle persone è contraria all'autoiniezione, i farmaci immunomodulatori orali vengono sempre più utilizzati come trattamenti di prima linea per le forme recidivanti di sclerosi multipla.
Le terapie modificanti la malattia possono essere utilizzate per il trattamento di forme recidivanti di sclerosi multipla. Non c'è alcun consenso per quanto riguarda la scelta della terapia immunomodulante che modifica la malattia. Molti esperti raccomandano l'educazione del paziente e un processo decisionale condiviso, anche quando vengono offerte terapie che modificano la malattia a pazienti che hanno > 1 lesione (vista sull'imaging) e una sindrome clinicamente isolata. Se un farmaco è inefficace, può essere provato uno diverso.
L'immunosoppressore mitoxantrone può essere utile, in particolare nella sclerosi multipla progressiva, che è refrattaria ad altri trattamenti. Tuttavia, il mitoxantrone è stato usato meno dall'avvento degli anticorpi monoclonali per trattare la sclerosi multipla.
Il natalizumab, un anticorpo anti-alfa4 integrina, inibisce il passaggio dei leucociti attraverso la barriera emato-encefalica; somministrato in infusione mensile, riduce il numero delle esacerbazioni e di nuove lesioni cerebrali, ma può aumentare il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva.
I farmaci che aumentano il rischio di leucemia promielocitica includono i seguenti (in ordine decrescente di rischio):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Raramente, dimetilfumarato
Se viene utilizzato uno qualsiasi di questi farmaci, è altamente raccomandata la consulenza di un neurologo specializzato in sclerosi multipla. Prima di iniziare questi farmaci, devono essere eseguiti esami del sangue per verificare la presenza di anticorpi contro il virus di John Cunningham, che causa la leucoencefalopatia multifocale progressiva. In base ai risultati, viene eseguito quanto segue:
Se i risultati sono positivi, i pazienti devono essere informati sul rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva.
Se i risultati sono negativi, i test anticorpali devono essere eseguiti ogni 6 mesi, a condizione che venga utilizzato uno qualsiasi di questi farmaci poiché la sieroconversione è comune.
Se i risultati del test diventano positivi, i pazienti devono essere nuovamente orientati circa il rischio e i medici devono prendere in considerazione il passaggio a un farmaco senza questo rischio.
Se il farmaco ad alto rischio viene continuato, la RM deve essere eseguita ogni 6 mesi.
Lo sviluppo dei sintomi della leucoencefalopatia multifocale progressiva (p. es., afasia, cambiamento di stato mentale, emianopsia, atassia) impone l'esecuzione di una RM cerebrale immediata, con e senza gadolinio. La RM spesso può distinguere la leucoencefalopatia multifocale progressiva dalla sclerosi multipla. Dopo la RM deve essere eseguita una puntura lombare e il liquido cerebrospinale deve essere testato per il DNA del Virus John Cunningham mediante PCR (Polymerase Chain Reaction). Un risultato positivo indica la leucoencefalopatia multifocale progressiva e sono necessari un consulto di emergenza con un neurologo e uno specialista in malattie infettive. Inoltre, se i pazienti con un risultato positivo hanno assunto natalizumab, può essere effettuata una plasmaferesi per rimuovere rapidamente il farmaco, e se si sviluppa una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria, vengono somministrati corticosteroidi.
Consigli ed errori da evitare
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L'alemtuzumab, un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD52 proposta EV, ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della sclerosi multipla. Tuttavia, poiché aumenta il rischio di malattie autoimmuni, reazioni gravi all'infusione, e alcuni tipi di cancro, l'alemtuzumab è di solito utilizzato solo quando il trattamento con ≥ 2 altri farmaci è stato inefficace.
La cladribina è efficace nelle forme recidivanti di sclerosi multipla e può essere un trattamento appropriato per la sclerosi multipla recidivante che è altamente attiva. La cladribina viene somministrata per via orale in due cicli di trattamento annuali. La conta linfocitaria deve essere monitorata prima, durante e dopo il trattamento, e i pazienti devono essere attentamente monitorati per gli effetti avversi correlati all'immunosoppressione.
L'ocrelizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD20 (a cellule B), somministrato come infusione ogni 6 mesi, è anche efficace nel trattamento della sclerosi multipla ricorrente (6). L'ocrelizumab può anche essere usato per il trattamento della sclerosi multipla progressiva primitiva, tipicamente in pazienti ambulatoriali.
L'ofatumumab, anche un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD20 (cellule B), è usato per trattare le forme recidivanti di sclerosi multipla, compresa la sindrome clinicamente isolata e la malattia secondaria progressiva attiva. Viene somministrato per iniezione sottocutanea (auto-somministrato [7]).
L'ublituximab, un anticorpo monoclonale chimerico, è anche usato per trattare le forme recidivanti di sclerosi multipla, compresa la sindrome clinicamente isolata, e la malattia attiva progressiva secondaria. Viene somministrato per infusione EV.
Il rituximab (off-label per la sclerosi multipla negli Stati Uniti) è anche più efficace del glatiramer e degli interferoni (8); è comunemente usato in tutta Europa e in Canada perché è molto meno costoso dell'ocrelizumab.
Vi è un crescente consenso sul fatto che l'uso di terapie modificanti la malattia altamente efficaci (anticorpi monoclonali, cladribina, fingolimod) per trattare la sclerosi multipla all'inizio del decorso della malattia riduce la probabilità di invalidità (9, 10). I trattamenti devono essere adattati al paziente e gestiti da specialisti della sclerosi multipla con esperienza nel loro utilizzo.
Se i farmaci immunomodulanti risultano inefficaci, può essere utile la somministrazione mensile di immunoglobuline EV.
I farmaci immunosoppressori diversi dal mitoxantrone (p. es., metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamide, cladribina) sono stati impiegati per le forme più gravi e progressive di sclerosi multipla ma il loro uso è controverso.
Controllo dei sintomi
Altri trattamenti possono essere utilizzati per controllare sintomi specifici:
La spasticità viene trattata con dosi crescenti di baclofen o di tizanidina. Esercizi di mobilizzazione e di rieducazione alla deambulazione possono essere d'aiuto in caso di deficit di forza e di spasticità degli arti.
I problemi di deambulazione possono essere trattati con 4-aminopiridina a rilascio prolungato (dalfampridina).
Le parestesie dolorose sono di solito trattate con gabapentin da 100 a 800 mg per via orale 3 volte/die o pregabalin 25-150 mg per via orale 2 volte/die; farmaci alternativi sono gli antidepressivi triciclici (p. es., amitriptilina 25-75 mg per via orale prima di coricarsi, desipramina 25-100 mg per via orale prima di coricarsi se l'amitriptilina produce effetti anticolinergici non tollerabili), la carbamazepina 200 mg per via orale 3 volte/die come altri anticonvulsivanti e gli oppiacei.
La depressione viene trattata mediante antidepressivi e psicoterapia.
Il trattamento della disfunzione vescicale varia a seconda dei meccanismi che ne sono alla base.
La stipsi può essere trattata con emollienti delle feci o lassativi, assunti regolarmente.
L'astenia può essere trattata con amantadina modafinil, armodafinil o amfetamina a rilascio prolungato.
Tremore: il tremore associato alla sclerosi multipla è difficile da trattare. La terapia empirica con clonazepam (da 0,5 mg a 2 mg 1 volta/die) o gabapentin (da 600 mg a 1800 mg/die in dosi frazionate) può aiutare. Nei casi più gravi, l'iniezione di tossina botulinica può aiutare (11).
Terapia di supporto
È utile rassicurare e incoraggiare i pazienti con sclerosi multipla.
Un esercizio regolare (p. es., cyclette, tapis roulant, nuoto, stretching, esercizi di equilibrio), con o senza terapia fisica, è consigliato anche per i pazienti con sclerosi multipla avanzata, poiché l'esercizio agisce sul cuore e sui muscoli, riduce la spasticità, previene le retrazioni e le cadute e ha benefici psicologici.
I supplementi di vitamina D (p. es., da 600 a 4000 UI/die per raggiungere livelli ematici da 20 a 50 ng/mL [da 50 a 125 nmol/L]) possono ridurre il rischio di progressione della malattia (12). I livelli di vitamina D nel siero devono essere monitorati per assicurarsi che il dosaggio sia adeguato. La vitamina D riduce anche il rischio di osteoporosi, in particolare in pazienti a rischio aumentato data la diminuita mobilità o l'assunzione di corticosteroidi.
Il paziente dovrà continuare a condurre una vita quanto più possibile normale e attiva, evitando però il lavoro eccessivo, l'affaticamento e l'esposizione a elevate temperature. Il fumo di sigaretta deve essere interrotto.
Le vaccinazioni non sembrano aumentare il rischio di ricadute.
I pazienti debilitati richiedono misure idonee a prevenire le ulcere da pressione e le infezioni delle vie urinarie; può essere necessario l'autocateterismo urinario intermittente.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246
8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119
10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017
11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722
12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.
Prognosi della sclerosi multipla
Il decorso della sclerosi multipla è estremamente variabile e imprevedibile. Nella maggior parte dei casi, specie quando la sclerosi multipla esordisce con una neurite ottica, le remissioni possono durare da alcuni mesi fino a > 10 anni.
La maggior parte dei pazienti (60-80% [1]) che hanno inizialmente una sindrome clinicamente isolata con il tempo sviluppa sclerosi multipla, con una seconda lesione che diventa evidente o una RM che rileva una nuova lesione, generalmente entro 5 anni dopo l'esordio dei primi sintomi. Il trattamento con terapie che modificano la malattia può ritardare questa progressione. Se i pazienti hanno una sindrome radiologicamente isolata senza un'anamnesi di un episodio clinico compatibile con una demielinizzazione, il rischio di sviluppare la sclerosi multipla è del 19-90%, a seconda dell'età del paziente e della presenza di lesioni del midollo spinale o gadolinio (2).
Se la RM iniziale dell'encefalo o della colonna vertebrale mostra una malattia più estesa, i pazienti possono essere a rischio di disabilità precoce, come può accadere in pazienti che mostrano sintomi motori, intestinali e/o sintomi vescicali al momento della diagnosi o che hanno un recupero incompleto durante le recidive. Alcuni pazienti, come i maschi con esordio in età adulta, e con esacerbazioni frequenti, sono a rischio di invalidità precoce. Il fumo di sigaretta può accelerare la progressione della malattia.
L'aspettativa di vita è ridotta solo nei casi più gravi.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Consultato il 1/05/23.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Punti chiave
La sclerosi multipla comporta la demielinizzazione del sistema nervoso centrale; la sclerosi multipla può evolvere in maniera imprevedibile, ma presenta diversi modelli tipici di progressione.
I sintomi più comuni sono parestesie, debolezza o goffaggine e sintomi visivi, ma è possibile una grande varietà di sintomi.
La sclerosi multipla è confermata se la RM e i risultati clinici stabiliscono lesioni caratteristiche, separate nel tempo e nello spazio; tuttavia, la progressione a sclerosi multipla è probabile anche se i pazienti hanno un solo caratteristico deficit clinico o, eventualmente, una singola lesione radiologica.
Trattare i pazienti con corticosteroidi (in caso di ricadute gravi) e con farmaci immunomodulanti (per prevenire o ritardare le ricadute).
Trattare i pazienti con misure di supporto, mediante l'uso di farmaci per curare i sintomi (p. es., spasticità, parestesie dolorose, depressione, disfunzione della vescica, affaticamento), se giustificato.
