L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso, intolleranza al caldo, ansia e tremore. La diagnosi si basa sulla clinica e sui test funzionali. Il trattamento dipende dalla causa sottostante.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione tiroidea.)
L'ipertiroidismo colpisce circa l'1% delle persone negli Stati Uniti. Può verificarsi a qualsiasi età, ma è più frequente nelle donne di età compresa tra 20 e 50 anni (1).
L'ipertiroidismo può essere classificato sulla base della captazione dello iodio radioattivo e del livello degli ormoni tiroidei circolanti (vedi tabella Risultati degli esami di funzionalità tiroidea nei vari quadri clinici).
Riferimento generale
1. Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA 2023;330(15):1472-1483. doi:10.1001/jama.2023.19052
Eziologia dell'ipertiroidismo
L'ipertiroidismo può derivare da un'aumentata sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei (tiroxina [T4] e triiodotironina [T3]) da parte della ghiandola, causata da immunoglobuline stimolanti la tiroide (thyroid-stimulating immunoglobulin [TSI]) presenti nel sangue o da un'iperfunzione autonoma della tiroide. Può anche essere dovuto a un eccessivo rilascio di ormone tiroideo dalla ghiandola, in assenza di un'aumentata sintesi. Tale rilascio è di solito causato dai processi distruttivi che si osservano in vari tipi di tiroiditi.
Le cause più frequenti di ipertiroidismo comprendono
Morbo di Graves
Gozzo multinodulare
Nodulo singolo, nodulo autonomo, nodulo "caldo" iperfunzionante
Tiroidite
Il morbo di Graves (gozzo tossico diffuso), la causa più frequente di ipertiroidismo, è caratterizzato da ipertiroidismo e da uno o più dei seguenti segni:
Gozzo
Dermopatia infiltrativa
Il morbo di Graves è causato da un autoanticorpo rivolto contro il recettore tiroideo per l'ormone stimolante la tiroide (TSH); diversamente dalla maggior parte degli auto-anticorpi, che sono inibitori, questo auto-anticorpi è stimolatorio, causando pertanto una continua sintesi e secrezione di eccessive quantità di T4 e T3. Il morbo di Graves (come la tiroidite di Hashimoto) è talvolta associato ad altre condizioni autoimmuni, come il diabete mellito di tipo 1, la vitiligine, la canizie prematura, l'anemia perniciosa, le connettivopatie e la sindrome da deficit polighiandolare. La familiarità aumenta il rischio di morbo di Graves, anche se i geni coinvolti sono sconosciuti.
La patogenesi dell'oftalmopatia infiltrativa (responsabile dell'esoftalmo nel morbo di Graves) è poco conosciuta, ma può derivare da immunoglobuline dirette contro i recettori dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) presenti nei fibroblasti orbitali e nel tessuto adiposo che provocano rilascio di citochine pro-infiammatorie, infiammazione e accumulo di glicosaminoglicani. L'oftalmopatia può manifestarsi prima dell'insorgenza dell'ipertiroidismo o anche a distanza di 20 anni e frequentemente peggiora o migliora indipendentemente dal decorso clinico dell'ipertiroidismo. L'oftalmopatia tipica, in presenza di una normale funzione tiroidea, è chiamata morbo di Graves eutiroideo (vedi foto Manifestazioni oculari del morbo di Graves—Esoftalmo).
Il gozzo tossico solitario o multinodulare (morbo di Plummer) a volte è dovuto a mutazioni a carico del gene per il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) che causano una continua attivazione tiroidea. I pazienti con gozzo nodulare tossico non hanno nessuna delle manifestazioni delle patologie autoimmunitarie, né gli anticorpi circolanti osservati nei pazienti con morbo di Graves. Inoltre, contrariamente al morbo di Graves, il gozzo tossico solitario e quello multinodulare solitamente non regrediscono.
Le patologie infiammatorie della tiroide (le tiroiditi) comprendono la tiroidite subacuta granulomatosa, la tiroidite di Hashimoto e la tiroidite linfocitaria silente, una variante della tiroidite di Hashimoto. L'ipertiroidismo è più comune nella tiroidite subacuta granulomatosa ed è provocato da un processo distruttivo nel contesto della ghiandola e dal conseguente rilascio degli ormoni immagazzinati, ma non da un aumento della sintesi ormonale. L'esito può anche essere la comparsa di ipotiroidismo.
L'inappropriata secrezione di ormone stimolante la tiroide (TSH) è una causa rara. I pazienti con ipertiroidismo primario hanno livelli di TSH non rilevabili. Tuttavia, i livelli di TSH sono rilevabili in pazienti con un adenoma ipofisario anteriore secernente TSH o con resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei, in cui i livelli di ormone stimolante la tiroide sono elevati. L'ormone stimolante la tiroide (TSH) prodotto in entrambi questi disturbi ipofisari è biologicamente più attivo del normale TSH. Nei soggetti con un adenoma ipofisario secernente l'ormone stimolante la tiroide (TSH), si verifica un aumento della subunità-alfa dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) nel sangue (utile nella diagnosi differenziale).
L'ipertiroidismo farmaco-indotto può derivare da amiodarone, da inibitori del checkpoint utilizzati nella terapia del cancro, da alemtuzumab utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla, o da interferone-alfa, che può indurre tiroidite con ipertiroidismo e altri disturbi della tiroide. Sebbene più comunemente causi ipotiroidismo, il litio può raramente causare ipertiroidismo. I soggetti che assumono questi farmaci devono essere strettamente controllati.
La tireotossicosi factitia è una condizione di ipertiroidismo causata da un'ingestione eccessiva, voluta o accidentale, di ormone tiroideo.
L'eccesso di assunzione di iodio causa un ipertiroidismo associato a una bassa captazione tiroidea dello iodio radioattivo. Ciò si osserva il più delle volte in soggetti (soprattutto anziani) con un pregresso gozzo nodulare non tossico, che assumono farmaci contenenti iodio (p. es., amiodarone) o che vengono sottoposti a indagini radiologiche con l'utilizzo di mezzi di contrasto ricchi di iodio. La causa può essere che l'eccesso di iodio fornisca il substrato per la produzione di ormone ad aree tiroidee funzionalmente autonome (ossia, non sotto il controllo dell'ormone stimolante la tiroide [TSH). L'ipertiroidismo generalmente persiste per tutto il tempo in cui è presente un eccesso di iodio in circolo.
La mola idatiforme (gravidanza molare), il coriocarcinoma producono elevati livelli sierici di gonadotropina corionica umana (human Chorionic Gonadotropin, hCG), un debole stimolatore della tiroide. I livelli di hCG sono massimamente elevati durante il 1o trimestre di gravidanza, causando talvolta una riduzione dei livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH) e un lieve aumento della concentrazione sierica di T4 libera. L'iperstimolazione tiroidea può essere causata dagli aumentati livelli di hCG parzialmente desialata, una variante dell'hCG che sembra possedere un'attività stimolante la tiroide più elevata delle forme di hCG maggiormente sialate. Nella gravidanza molare, nel coriocarcinoma e nell'iperemesi gravidica, l'ipertiroidismo è transitorio; la normale funzione tiroidea viene ripristinata una volta risolta la gravidanza molare, trattato il coriocarcinoma o scomparsa l'iperemesi gravidica.
L'ipertiroidismo autosomico dominante non autoimmune si manifesta durante l'infanzia. È causato da mutazioni a carico del gene per il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), che causano una continua stimolazione tiroidea.
Il carcinoma tiroideo metastatico è una possibile causa di ipertiroidismo. Raramente può verificarsi un'iperproduzione di ormone tiroideo da parte di metastasi da carcinoma follicolare funzionanti, soprattutto nel caso di metastasi polmonari.
Lo struma ovarico si sviluppa quando teratomi ovarici contengono abbastanza tessuto tiroideo da causare un ipertiroidismo vero. In questo caso si osserva una captazione di radioiodio nella pelvi e la captazione tiroidea risulta generalmente soppressa.
Fisiopatologia dell'ipertiroidismo
Nell'ipertiroidismo, la T3 sierica, di solito, aumenta molto più della T4, probabilmente a causa di un'aumentata secrezione di T3 così come per conversione della T4 a T3 nei tessuti periferici. In alcuni pazienti, solo T3 è elevata (tossicosi T3).
La tossicosi T3 si può verificare in ciascuna delle frequenti condizioni che provocano ipertiroidismo, incluso il morbo di Graves, il gozzo multinodulare e il nodulo tiroideo solitario autonomo funzionante. Se la tossicosi da T3 non viene trattata, il paziente in genere sviluppa anche le tipiche alterazioni laboratoristiche dell'ipertiroidismo (ossia, elevati livelli di T4 e aumentata captazione di iodio-123). Le varie forme di tiroidite presentano generalmente una fase ipertiroidea, seguita da una fase ipotiroidea.
Sintomatologia dell'ipertiroidismo
La maggior parte dei segni e dei sintomi è la stessa indipendentemente dalla causa. Le eccezioni comprendono l'oftalmopatia e la dermopatia infiltrative, che si osservano esclusivamente nel morbo di Graves.
Consigli ed errori da evitare
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La presentazione clinica può essere drammatica o sottile. Può essere presente un gozzo o un nodulo.
Molti sintomi comuni di ipertiroidismo sono dovuti a una maggiore sensibilità agli ormoni adrenergici, come per esempio nervosismo, palpitazioni, iperattività, iperidrosi, ipersensibilità al caldo, affaticamento, aumento dell'appetito, dimagrimento, insonnia, debolezza e frequenti defecazioni (occasionalmente diarrea). Può essere presente anche ipomenorrea.
I segni possono comprendere pelle calda e umida; tremori; tachicardia; pressione differenziale aumentata e fibrillazione atriale.
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I pazienti anziani, in particolare quelli con gozzo nodulare tossico, possono presentare un esordio atipico (ipertiroidismo apatetico o mascherato) con sintomi più affini alla depressione o alla demenza. La maggior parte di questi pazienti non presenta esoftalmo o tremore. Fibrillazione atriale, sincope, alterazioni del sensorio, insufficienza cardiaca e debolezza sono i sintomi più probabili. La sintomatologia può interessare solo un singolo organo o sistema.
Segni oculari
I segni oculari di ipertiroidismo comprendono uno sguardo fisso, un ritardo della contrazione palpebrale, una retrazione palpebrale e una modesta iniezione congiuntivale, dovuti in gran parte all'eccessiva stimolazione adrenergica. Generalmente, tendono a scomparire in seguito a un trattamento efficace che normalizza i livelli di ormone tiroideo.
L'oftalmopatia infiltrativa, chiamata anche malattia oculare tiroidea, è uno sviluppo più grave ed è specifica del morbo di Graves. Può verificarsi anni prima o dopo l'ipertiroidismo. È caratterizzata da dolore orbitario, lacrimazione, irritazione, fotofobia, aumento del tessuto retrorbitario, esoftalmo e infiltrazione linfocitaria dei muscoli extraoculari, che causa astenia dei muscoli oculari e porta spesso a diplopia.
Un paziente con morbo di Graves manifesta segni oculari, tra cui fissurazioni palpebrali allargate, retrazione delle palpebre, strabismo ed esoftalmo.
By permission of the publisher. Da Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Edited by R Miller (series editor) and JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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Un paziente con morbo di Graves manifesta segni oculari, tra cui fissurazioni palpebrali allargate, retrazione delle palpebre, strabismo ed esoftalmo.
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Dermopatia infiltrativa
La dermopatia infiltrativa, detta anche mixedema pretibiale (termine fuorviante, dato che il mixedema fa pensare all'ipotiroidismo), è caratterizzato da un'infiltrazione senza fovea da parte di una sostanza proteinacea amorfa, di solito nella regione pretibiale. Essa raramente si presenta in assenza dell'oftalmopatia di Graves. La lesione è spesso pruriginosa ed eritematosa nelle sue fasi iniziali, per poi divenire successivamente spessa e dura. Anche la dermopatia infiltrativa può manifestarsi anni prima o dopo l'insorgenza dell'ipertiroidismo.
Questa foto mostra un paziente con mixedema pretibiale caratterizzato da edema senza segno della fovea, pelle squamosa ispessita e iperpigmentazione.
Foto cortesia di Karen McKoy, MD.
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By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases . Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
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Crisi tireotossica
La crisi tireotossica è una forma acuta di ipertiroidismo che deriva da un grave ipertiroidismo non trattato o trattato in maniera inadeguata. È rara, si verifica in pazienti affetti da morbo di Graves o da gozzo multinodulare tossico (il nodulo solitario tossico è una causa meno frequente e generalmente provoca manifestazioni meno gravi). Può essere scatenata da infezioni, traumi, interventi chirurgici, embolia, chetoacidosi diabetica o preeclampsia.
La crisi tireotossica provoca la brusca comparsa di sintomi franchi di ipertiroidismo, con uno o più dei sintomi seguenti: febbre, astenia e atrofia muscolare marcati, estrema irrequietezza con ampie oscillazioni dell'umore, confusione, psicosi, coma, nausea, vomito, diarrea ed epatomegalia con modesto ittero. Il paziente può presentarsi con tachicardia o collasso cardiovascolare e shock. La crisi tireotossica è un pericolo per la vita: richiede un trattamento immediato.
Diagnosi dell'ipertiroidismo
Misura dell'ormone stimolante la tiroide (TSH)
Misura della T4 libera, più la T3 libera oppure la T3 totale
A volte captazione di iodio radioattivo
La diagnosi di ipertiroidismo si basa sull'anamnesi, l'esame obiettivo e i test di funzionalità tiroidea. Il dosaggio dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) è il miglior test, dal momento che l'ormone stimolante la tiroide (TSH) è soppresso nei soggetti ipertiroidei, tranne nel raro caso di un adenoma ipofisario secernente l'ormone stimolante la tiroide (TSH) o di una resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei.
La T4 libera è aumentata nell'ipertiroidismo. Tuttavia, la T4 può essere falsamente normale nell'ipertiroidismo dei soggetti con una patologia sistemica grave (similmente ai livelli falsamente bassi che si osservano nella sindrome del malato eutiroideo [euthyroid sick syndrome]) e nella tossicosi T3. Se la T4 libera è normale e l'ormone stimolante la tiroide (TSH) è basso, in un paziente con una leggera sintomatologia di ipertiroidismo, allora deve essere misurata la T3, per individuare la tossicosi T3; il riscontro di un livello elevato conferma la diagnosi.
La causa può essere spesso diagnosticata clinicamente (p. es., la presenza di segni specifici del morbo di Graves). In caso contrario, può essere misurata la captazione dello iodio radioattivo da parte della tiroide utilizzando iodio-123. Se l'ipertiroidismo è dovuto a un'iperproduzione ormonale, la captazione dello iodio radioattivo da parte della tiroide è generalmente elevata (diffusamente nella malattia di Graves, focalmente nel gozzo uninodulare o multinodulare). Quando l'ipertiroidismo è dovuto a tiroidite, a ingestione di iodio, o a sovratrattamento con ormoni tiroidei, la captazione di iodio radioattivo è bassa.
Gli anticorpi del recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) possono essere misurati per valutare il morbo di Graves. La misurazione viene eseguita in donne in gravidanza con un'anamnesi di morbo di Graves durante il 3o trimestre di gravidanza, per valutare il rischio di morbo di Graves neonatale; gli anticorpi contro il recettore per l'ormone stimolante la tiroide (TSH) attraversano facilmente la placenta stimolando così la tiroide fetale. La maggior parte dei pazienti affetti da morbo di Graves possiede anticorpi circolanti anti-perossidasi tiroidea e un numero minore presenta anticorpi anti-tireoglobulina.
L'inappropriata secrezione di ormone stimolante la tiroide (TSH) non è frequente. La diagnosi è confermata quando l'ipertiroidismo si presenta con innalzamento delle concentrazioni di T4 e T3 libere e con livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH) normali o elevati.
Se si pone il sospetto di una tireotossicosi factitia, si possono misurare i livelli sierici di tireoglobulina; questi sono solitamente bassi o ai limiti inferiori della norma diversamente da tutte le altre cause di ipertiroidismo.
Ipertiroidismo subclinico
L'ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da bassi livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) sierico in soggetti con normali livelli di T4 e T3 libere, senza o con minimi sintomi di ipertiroidismo.
L'ipertiroidismo subclinico è molto meno diffuso dell'ipotiroidismo subclinico.
Molti pazienti con ipertiroidismo subclinico sono in terapia con levotiroxina. Le altre cause di ipertiroidismo subclinico sono le stesse di quelle di un ipertiroidismo clinicamente evidente.
I soggetti con ormone stimolante la tiroide (TSH) sierico < 0,1 microU/mL (0,1 mU/L) presentano una maggiore incidenza di fibrillazione atriale (in particolare i pazienti anziani), una ridotta densità minerale ossea, un aumentato rischio di fratture e un aumento della mortalità. I soggetti con ormone stimolante la tiroide (TSH) solo lievemente inferiore alla norma hanno minore probabilità di presentare queste complicanze.
Trattamento dell'ipertiroidismo
Il trattamento dell'ipertiroidismo dipende dalla causa (1) ma può includere
Iodio radioattivo
Metimazolo o propiltiouracile
Beta-bloccanti
Iodio
Chirurgia
Ioduro di sodio radioattivo (I-131, radioiodio)
Negli Stati Uniti, Iodo-131 rappresenta il trattamento più diffuso per l'ipertiroidismo. Il radioiodio è spesso raccomandato come trattamento di scelta per il morbo di Graves e per il gozzo nodulare tossico in tutti i pazienti, compresi i bambini. Gli studi epidemiologici riportano un piccolo aumento del rischio di neoplasie secondarie con il trattamento con I-131, a seconda del tipo di cancro e della durata del follow-up (2), quindi alcuni medici utilizzano invece farmaci antitiroidei. Il dosaggio dello I-131 è difficile da calibrare, dal momento che la risposta della ghiandola non può essere prevista esattamente; alcuni medici somministrano una dose standard di 8-15 millicurie. Altri regolano la dose in base alle dimensioni della tiroide stimata e alla captazione alla 24 h per fornire una dose da 80 a 120 microcurie/g di tessuto tiroideo.
Quando viene somministrata una dose di I-131 che porta all'eutiroidismo, circa il 25-50% dei pazienti diventa ipotiroideo dopo 1 anno e questa incidenza continua ad aumentare annualmente. Così, la maggior parte dei pazienti alla fine diviene ipotiroidea e richiede una terapia ormonale sostitutiva. Tuttavia, se vengono impiegate dosi inferiori, l'incidenza di recidiva è più alta. Dosi più grandi, come da 10 a 20 millicurie, spesso causano ipotiroidismo entro 6 mesi.
Lo iodio radioattivo non viene utilizzato durante l'allattamento, perché può entrare nel latte materno e causare ipotiroidismo nel bambino. Non viene utilizzato durante la gravidanza, perché attraversa la placenta e può causare grave ipotiroidismo fetale. Non esiste alcuna prova che il radioiodio aumenti l'incidenza di tumori, di leucemia, di carcinoma tiroideo o di malformazioni congenite nei bambini nati da donne precedentemente ipertiroidee che, poi, hanno avuto una gravidanza, dopo la fine della terapia.
Metimazolo e propiltiouracile
Questi farmaci antitiroidei bloccano la perossidasi tiroidea diminuendo l'organificazione dello ioduro e impedendo la reazione di accoppiamento. Il propiltiouracile ad alte dosi inibisce anche la conversione periferica della T4 a T3.
Il metimazolo è il farmaco preferito. Il dosaggio iniziale del metimazolo è da 5 a 20 mg per via orale 1 o 3 volte/die. La normalizzazione del TSH rallenta la normalizzazione dei livelli di T4 e T3 di settimane. Quando i livelli di T4 e di T3 si normalizzano, si riduce il dosaggio fino a quello minimo efficace, di solito 2,5-10 mg di metimazolo 1 volta/die al fine di evitare di indurre un ipotiroidismo. Il controllo generalmente si ottiene in 2-3 mesi. Le dosi di mantenimento del metimazolo possono essere continuate per ≥ 1 anno, a seconda della situazione clinica. Il carbimazolo, ampiamente usato in Europa ma non disponibile negli Stati Uniti, viene rapidamente convertito a metimazolo. La dose iniziale abituale è simile a quella del metimazolo; la dose di mantenimento è di 2,5-10 mg per via orale 1 volta/die o 2,5-5 mg 2 volte/die.
A causa di insufficienza epatica grave in alcuni pazienti < 40 anni, in particolare nei bambini, il propiltiouracile è ora raccomandato solo in casi particolari (p. es., durante il 1o trimestre di gravidanza, o nella crisi tireotossica). La dose iniziale abituale di propiltiouracile è di 100-150 mg per via orale ogni 8 h. Un controllo rapido può essere ottenuto aumentando il dosaggio del propiltiouracile a 150-200 mg ogni 8 h. Dosaggi di questo tipo o superiori (fino a 400 mg ogni 8 h), sono generalmente riservati ai pazienti critici, compresi quelli con crisi tireotossica per poter bloccare la conversione da T4 a T3. La dose di mantenimento con propiltiouracile è di 50 mg 2 o 3 volte/die
Circa il 20-50% dei pazienti con malattia di Graves rimane in remissione dopo un ciclo di 1-2 anni di metimazolo o di propiltiouracile. Il ritorno alla normalità o una marcata riduzione delle dimensioni della ghiandola, il ripristino di un normale livello sierico di ormone stimolante la tiroide (TSH) e la risoluzione dei sintomi ipertiroidei sono buoni segni prognostici di remissione a lungo termine. L'impiego concomitante di farmaci antitiroidei e di levotiroxina non migliora il tasso di remissione nei pazienti con morbo di Graves. Poiché il gozzo nodulare tossico raramente va incontro a remissione, la terapia farmacologica antitiroidea viene somministrata esclusivamente in preparazione al trattamento chirurgico o a una terapia con I-131.
Gli effetti avversi comprendono rash cutaneo e reazioni allergiche, alterazioni della funzionalità epatica (fino all'insufficienza epatica con il propiltiouracile) e in circa lo 0,1% dei pazienti, un'agranulocitosi reversibile. I pazienti allergici a uno dei farmaci, possono passare a un altro, anche se possono esistere reazioni crociate. Se si verifica agranulocitosi, il paziente non può passare a un altro farmaco; devono essere utilizzate altre terapie (p. es., radioiodio, chirurgia).
Consigli ed errori da evitare
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I potenziali effetti avversi o altre caratteristiche variano tra i 2 farmaci e guidano le indicazioni per ciascuno di essi. Il metimazolo deve solo essere somministrato 4 volta al giorno, il che migliora l'aderenza. Inoltre, quando il metimazolo viene utilizzato a dosaggi < 20 mg/die, l'agranulocitosi è meno frequente; con il propiltiouracile, invece, l'agranulocitosi può insorgere a qualunque dosaggio.
Il metimazolo è stato utilizzato con successo in donne in gravidanza e durante l'allattamento senza complicanze fetali o neonatali, raramente il metimazolo è stato associato a difetti del cuoio capelluto e gastrointestinali nei neonati e con un'embriopatia rara. A causa di queste complicanze il propiltiouracile viene utilizzato nel 1o trimestre di gravidanza.
Il propiltiouracile è preferito per il trattamento della crisi tireotossica, perché gli alti dosaggi utilizzati (oltre 800 mg/die) bloccano parzialmente la conversione periferica di T4 a T3 in aggiunta alla diminuzione della produzione nella tiroide.
La combinazione di alte dosi di propiltiouracile e desametasone, anch'esso un potente inibitore della conversione della T4 a T3, può risolvere i sintomi dell'ipertiroidismo grave come nei pazienti con crisi tiroidea e riportare la concentrazione sierica di T3 a valori normali entro 1 settimana.
Beta-bloccanti
La sintomatologia dell'ipertiroidismo dovuta alla stimolazione adrenergica può rispondere ai beta-bloccanti; il propranololo ha avuto il più grande uso, ma l'atenololo o il metoprololo potrebbero essere preferibili.
Le manifestazioni che tipicamente rispondono ai beta-bloccanti comprendono le seguenti
Tachicardia
Tremore
Alcuni sintomi mentali (p. es., ansia)
Palpebra superiore più alta del normale
Occasionalmente anche l'intolleranza al caldo e la sudorazione, la diarrea e la miopatia prossimale rispondono anche ai beta-bloccanti.
Le manifestazioni che in genere non rispondono ai beta-bloccanti comprendono le seguenti
Gozzo
Esoftalmo
Perdita di peso
Soffio
Aumento del consumo di ossigeno
Aumento dei livelli circolanti di tiroxina
Il propranololo è indicato in corso di crisi tireotossica (vedi tabella Trattamento della crisi tireotossica). Esso riduce rapidamente la frequenza cardiaca, di solito entro 2 o 3 h dalla somministrazione orale ed entro pochi minuti da quella EV. L'esmololo deve essere utilizzato solo in unità di terapia intensiva perché richiede un'attenta titolazione e monitoraggio. I beta-bloccanti inoltre sono indicati nella tachicardia da ipertiroidismo, specialmente nei pazienti anziani, dal momento che i farmaci antitiroidei di solito richiedono diverse settimane per divenire completamente efficaci.
I calcio-antagonisti possono controllare le tachiaritmie nei pazienti in cui sono controindicati i beta-bloccanti.
Iodio
Lo iodio a dosi farmacologiche inibisce il rilascio di T3 e di T4 entro poche ore e inibisce l'organificazione dello iodio. Questo è un effetto transitorio che dura da alcuni giorni a 1 settimana, dopo di che il fenomeno di inibizione generalmente cessa. Lo iodio viene usato per il trattamento di emergenza della crisi tireotossica, per i pazienti ipertiroidei che devono essere sottoposti a interventi chirurgici d'urgenza non riguardanti la tiroide e (dal momento che esso riduce la vascolarizzazione della tiroide) per la preparazione dei pazienti ipertiroidei che devono essere sottoposti a tireoidectomia. Generalmente lo iodio non viene impiegato di routine per il trattamento dell'ipertiroidismo. Il dosaggio usuale è di 2 o 3 gocce (100-150 mg) di una soluzione satura di ioduro di potassio per via orale 3 o 4 volte/die oppure di soluzione fisiologica di ioduro di sodio in 1 L 0,9% 0,5 a 1 g EV, somministrati lentamente 1 volta/die.
Le complicanze della terapia con lo iodio comprendono l'infiammazione delle ghiandole salivari, la congiuntivite e il rash cutaneo.
Chirurgia
La chirurgia è indicata per i pazienti con morbo di Graves il cui ipertiroidismo si è ripetuto dopo cicli di trattamento con farmaci antitiroidei e in coloro che rifiutano la terapia con iodio-131, in pazienti che non tollerano i farmaci antitiroidei, in pazienti con gozzo di grandi dimensioni, e in alcuni pazienti giovani con adenoma tossico e gozzo multinodulare. Il trattamento chirurgico può essere fatto anche nei pazienti anziani con gozzi nodulari di grandi dimensioni.
La chirurgia di solito ripristina la normale funzione. Le recidive postoperatorie variano tra il 2 e il 16%; il rischio di ipotiroidismo è direttamente correlato all'estensione dell'ablazione chirurgica. La paralisi delle corde vocali e l'ipoparatiroidismo sono complicanze poco frequenti. Prima dell'intervento, devono essere somministrate 3 gocce 3 volte/die (circa 100-150 mg) per via orale di una soluzione satura di ioduro di potassio per 10 giorni, al fine di ridurre la vascolarizzazione della ghiandola. Il metimazolo deve essere somministrato per primo poiché il paziente deve essere reso eutiroideo prima di somministrare lo ioduro. Il desametasone può essere aggiunto per ripristinare rapidamente l'eutiroidismo. Le procedure chirurgiche sulla parte anteriore del collo sono più difficoltose nei pazienti già sottoposti a tiroidectomia o a terapia con radioiodio a causa della presenza di tessuto cicatriziale.
Trattamento della crisi tireotossica
Un regime di trattamento per la crisi tireotossica è mostrato nella tabella Trattamento della tempesta tiroidea. La causa scatenante deve essere gestita a sua volta.
Trattamento della crisi tireotossica
Propiltiouracile: 600 mg per via orale somministrati prima dello iodio, poi 200-400 mg ogni 6-8 h |
Iodio: 5 gocce (0,25 mL) di soluzione satura di ioduro di potassio per via orale ogni 6 h o 4-8 gocce di soluzione di Lugol al 2% per via orale ogni 6-8 h o 1 g di ioduro di sodio in EV lenta in 24 h |
Propranololo: 60-80 mg per via orale ogni 4-6 h con adeguato aggiustamento per la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa o Propranololo: 0,5-1 mg per via endovenosa in 10-15 minuti ogni 4 h (non superare 1 mg/min) sotto stretto monitoraggio Una dose di 1 mg da ripetere dopo 2 min, se necessario, o esmololo |
Soluzioni di destrosio EV |
Correzione della disidratazione e dello squilibrio elettrolitico |
Coperta refrigerante per l'ipertermia |
Antiaritmici (p. es., calcio-antagonisti, adenosina, beta-bloccanti) se necessari per la fibrillazione atriale |
Trattamento della malattia sottostante, come l'infezione |
Corticosteroidi: idrocortisone 100 mg EV ogni 8 h o Desametasone 2 mg EV ogni 6 h |
Una terapia definitiva dopo il controllo della crisi è l'ablazione della tiroide con I-131 o il trattamento chirurgico |
Trattamento della dermopatia infiltrativa
Nella dermopatia infiltrativa (del morbo di Graves), talvolta i corticosteroidi topici o le infiltrazioni di cortisone nella lesione possono ridurre la dermopatia. La dermopatia talvolta si risolve spontaneamente dopo alcuni mesi o anni.
Trattamento dell'oftalmopatia infiltrativa
L'oftalmopatia deve essere trattata congiuntamente dall'endocrinologo e dall'oculista e può richiedere l'uso di selenio, corticosteroidi, irradiazione dell'orbita e intervento chirurgico. La tiroidectomia chirurgica può aiutare a risolvere o prevenire la progressione dell'oftalmopatia. Il teprotumumab, un inibitore del recettore del fattore 1 di crescita simil-insulinico (IGF-1), è una terapia molto efficace per l'oftalmopatia moderatamente grave (3). La radioiodioterapia può accelerare la progressione dell'oftalmopatia quando l'oftalmopatia è attiva, ed è pertanto controindicata in questa fase attiva.
Trattamento dell'ipertiroidismo subclinico
Nei pazienti con ipertiroidismo subclinico che assumono levotiroxina, la riduzione del dosaggio rappresenta il trattamento più adeguato, a meno che la terapia in atto non venga effettuata al fine di mantenere la soppressione dei livelli dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) in pazienti affetti da cancro della tiroide.
Il trattamento è indicato nei pazienti con ipertiroidismo subclinico endogeno (ormone stimolante la tiroide (TSH) sierico < 0,1 mUI/L [< 0,1 microUI/mL]), in particolare nei soggetti con fibrillazione atriale o ridotta densità minerale ossea. Il trattamento usuale è iodio-131, ma basse dosi di metimazolo sono anche efficaci.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229
2. Shim SR, Kitahara CM, Cha ES, Kim SJ, Bang YJ, Lee WJ: Cancer Risk After Radioactive Iodine Treatment for Hyperthyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 4(9):e2125072, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25072
3. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434
Punti chiave
L'eziologia più comune dell'ipertiroidismo è la malattia di Graves, causata da un'eccessiva sintesi ormonale autoimmune da parte della tiroide.
Altre cause di ipertiroidismo sono un'eccessiva stimolazione di una ghiandola tiroidea normale (p. es., da ormone stimolante la tiroide (TSH), da gonadotropina corionica umana [hCG], l'ingestione di iodio o farmaci contenenti iodio), la sintesi eccessiva di ormone tiroideo da una ghiandola patologica (p. es., gozzo nodulare tossico), l'eccessivo rilascio di ormoni tiroidei (p. es., a causa della tiroidite), o ingestione o quantità eccessive dell'ormone tiroideo.
I sintomi e i segni comprendono tachicardia, affaticamento, perdita di peso, nervosismo e tremore; i pazienti con morbo di Graves possono anche avere esoftalmo e dermopatia infiltrativa.
La tiroxina libera (T4) e/o la triiodotironina (T3) libera o totale sono elevate, e l'ormone stimolante la tiroide (TSH) è soppresso (tranne nei casi più rari di cause ipofisarie di ipertiroidismo).
La sintesi ormonale può essere soppressa con metimazolo (o, in alcuni casi, col propiltiouracile) e i sintomi adrenergici alleviati con beta-bloccanti; il trattamento a lungo termine può richiedere l'ablazione della tiroide con iodio radioattivo o con la chirurgia.
La crisi tiroidea, derivante da un grave ipertiroidismo non trattato o trattato in modo inadeguato, è un'emergenza pericolosa per la vita che si presenta con gravi sintomi di ipertiroidismo e può causare collasso cardiovascolare o shock; è trattata con un regime di farmaci antitiroidei, iodio, beta-bloccanti, corticosteroidi e supporto emodinamico.
