L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e raramente metaplasia o neoplasia. La diagnosi è clinica, a volte endoscopica, con o senza test per la valutazione dell'acidità. Il trattamento implica modificazioni dello stile di vita, la soppressione dell'acidità usando gli inibitori della pompa protonica e a volte l'intervento chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della deglutizione e sui disturbi esofagei.)
La malattia da reflusso gastroesofageo è frequente. La prevalenza varia ampiamente a seconda della popolazione studiata; alcune stime vanno dal 10 al 20% degli adulti (1). Si osserva frequentemente anche nel lattante, iniziando tipicamente alla nascita.
Riferimento
1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J: Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 63(6):871-880, 2014. doi: 10.1136/gutjnl-2012-304269
Eziologia della malattia da reflusso gastroesofageo
La presenza di reflusso implica l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, che può essere causata da una generalizzata perdita del tono sfinterico intrinseco o da ricorrenti rilasciamenti transitori inappropriati (ossia, non legati alla deglutizione). I rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore sono scatenati dalla distensione gastrica o dalla stimolazione faringea al di sotto dei valori soglia.
I fattori che contribuiscono alla competenza della giunzione gastroesofagea comprendono l'angolazione della giunzione cardioesofagea, l'azione del diaframma, la gravità (ossia, la posizione ortostatica) e l'età del paziente. I fattori che possono contribuire al reflusso comprendono l'aumento di peso, i cibi grassi, le bevande gassate o con caffeina, l'alcol, il fumo di tabacco e alcuni farmaci. I farmaci che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore comprendono gli anticolinergici, gli antistaminici, gli antidepressivi triciclici, i calcio-antagonisti, il progesterone e i nitrati.
Complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo può portare a esofagite, ulcera esofagea, stenosi esofagea, esofago di Barrett (la sostituzione del normale epitelio squamoso dell'esofago distale con l'epitelio colonnare metaplastico durante la fase di guarigione dell'esofagite acuta) e adenocarcinoma esofageo.
I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'esofagite comprendono la natura caustica del materiale che refluisce, l'incapacità di eliminare rapidamente dall'esofago il materiale refluito, il volume del contenuto gastrico e le funzioni protettive locali della mucosa. Alcuni pazienti, soprattutto i lattanti, possono inalare il materiale refluito; tuttavia, la causa dell'aspirazione polmonare è raramente la malattia da reflusso gastroesofageo.
Imagine procurata da Kristle Lynch, MD.
Imagine procurata da Kristle Lynch, MD.
Imagine procurata da David M. Martin, MD.
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Sintomatologia della malattia da reflusso gastroesofageo
Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è la pirosi, con o senza rigurgito del contenuto gastrico nella cavità orale. Il lattante si presenta con vomito, irritabilità, anoressia e qualche volta sintomi di inalazione cronica. Sia gli adulti che i lattanti con inalazione cronica possono avere tosse, raucedine o respiro sibilante.
L'esofagite può causare odinofagia e persino emorragia esofagea, solitamente occulta, ma che può essere massiva. Le stenosi peptiche provocano una disfagia gradualmente progressiva per i cibi solidi. Le ulcere peptiche esofagee provocano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali, ma il dolore è solitamente localizzato nella regione xifoidea o retrosternale alta. Le ulcere peptiche esofagee guariscono lentamente, tendono a recidivare e, di solito, guarendo lasciano una stenosi.
Diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo
Diagnosi clinica
Endoscopia per i pazienti che non rispondono al trattamento empirico
pH-metria esofagea avanzata per i pazienti con sintomi tipici, ma normale endoscopia
(Vedi anche the American College of Gastroenterology’s 2022 guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.)
Un'anamnesi dettagliata indirizza verso la diagnosi. Nei pazienti con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo si può tentare un ciclo di terapia di soppressione della secrezione acida. I pazienti che non migliorano, o hanno sintomi di più lunga durata o dovuti alle complicanze, devono essere sottoposti ad ulteriori approfondimenti diagnostici.
L'endoscopia, con lavaggi per la citologia e/o biopsie delle aree anormali, è l'esame di scelta. La biopsia endoscopica è l'unico test che riesce a evidenziare in modo certo le alterazioni colonnari della mucosa dell'esofago di Barrett. I pazienti con reperti endoscopici non rilevanti, ma con sintomi tipici nonostante il trattamento con gli inibitori di pompa protonica, devono essere sottoposti alla pH-metria esofagea avanzata. Sebbene il pasto baritato evidenzi facilmente le ulcere esofagee e le stenosi peptiche, è meno utile in caso di reflusso lieve o moderato; inoltre, la maggior parte dei pazienti con alterazioni richiede una successiva endoscopia. I reperti endoscopici possono essere utilizzati per valutare la gravità dell'esofagite da reflusso (1):
Grado A: una o più rotture della mucosa ≤ 5 mm che non attraversano la parte superiore di 2 pliche mucose
Grado B: una o più rotture della mucosa > 5 mm che non attraversano la parte superiore di 2 pliche mucose
Grado C: una o più rotture della mucosa che attraversano ≥ 2 pieghe mucose e coinvolgono < 75% della circonferenza esofagea
Grado D: una o più rotture della mucosa che coinvolgono ≥ 75% della circonferenza esofagea
Secondo il Lyon Consensus, i gradi C e D dell'esofagite sono prove oggettive di malattia da reflusso gastroesofageo (2). La manometria esofagea è usata per valutare la peristalsi esofagea prima del trattamento chirurgico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo
Sollevare la testata del letto
Evitare caffè, alcol, grassi, e fumo
Inibitori della pompa protonica, antagonisti dei recettori H2
La gestione della malattia da reflusso gastroesofageo non complicata consiste nell'elevare la testa del letto di circa 15 cm posizionando blocchi di circa 15-20 cm sotto le gambe alla testa del letto, usando un cuneo cuscino, o ponendo un cuneo sotto il materasso. Inoltre, deve essere evitato quanto segue:
Mangiare 3 h prima di coricarsi
Forti stimolanti della secrezione acida (p. es., caffeina, alcol)
Alcuni farmaci (p. es., anticolinergici)
Alimenti specifici (p. es., grassi, cioccolato)
Fumo
La perdita di peso è raccomandata nei pazienti in sovrappeso e in quelli che hanno acquisito peso di recente.
La terapia medica è spesso con un inibitore della pompa protonica; alcuni sono più potenti di altri, ma tutti hanno dimostrato di essere efficaci. Per esempio, agli adulti si può somministrare omeprazolo orale 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg o esomeprazolo 40 mg 30 minuti prima di un pasto (p. es., prima di colazione, o 2 volte/die, prima di colazione e cena). In alcuni casi (p. es., quando vi è una risposta solo parziale alla terapia con 1 dose/die) gli inibitori di pompa protonica possono essere somministrati 2 volte/die prima dei pasti. Ai lattanti e ai bambini possono essere somministrati questi farmaci in un'appropriata singola dose giornaliera più bassa (ossia, omeprazolo 20 mg nei bambini > 3 anni, 10 mg nei bambini < 3 anni; lansoprazolo 15 mg nei bambini ≤ 30 kg, 30 mg nei bambini > 30 kg). Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine, ma la dose deve essere adeguata al minimo necessario per prevenire i sintomi, inclusi i dosaggi intermittenti o al bisogno.
Gli anti-H2 sono anche un'opzione di trattamento efficace per la malattia da reflusso gastroesofageo lievemente sintomatica. I bloccanti acidi competitivi al potassio (p. es., vonoprazan) sono una terapia emergente disponibile in alcuni paesi, ma non negli Stati Uniti. I farmaci procinetici (p. es., metoclopramide 10 mg per via orale 30 minuti prima dei pasti e al momento di coricarsi) sono meno efficaci ma possono essere aggiunti a un regime di inibitori di pompa protonica.
La chirurgia antireflusso (solitamente la fundoplicatio per via laparoscopica) viene riservata ai pazienti con esofagite di grado C e D, voluminosa ernia iatale, emorragia, stenosi, ulcere, grandi quantità di reflusso non acido sintomatico, o ai pazienti che non possono tollerare la terapia medica. Le stenosi esofagee il più delle volte sono trattate con ripetute dilatazioni endoscopiche.
L'esofago di Barrett può o meno regredire con la terapia medica o chirurgica. (Vedi anche the American College of Gastroenterology’s updated 2022 guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s esophagus.) Poiché l'esofago di Barrett è un precursore dell'adenocarcinoma, la sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna è consigliata ogni 3 o 5 anni in assenza di displasia. Le linee guida del 2022 dell'American College di Gastroenterologia raccomandano di considerare la terapia ablativa endoscopica per i pazienti con confermata displasia di basso grado e senza comorbilità limitanti la vita; tuttavia, la sorveglianza endoscopica ogni 12 mesi è un'alternativa accettabile. I pazienti con esofago di Barrett e con displasia di alto grado confermata devono essere trattati con terapia ablativa endoscopica a meno che non abbiano comorbilità limitanti la vita. Le tecniche di terapia ablativa endoscopica per l'esofago di Barrett comprendono la mucosectomia endoscopica, la terapia fotodinamica, la crioterapia, e l'ablazione con laser.
Punti chiave
L'incontinenza dello sfintere esofageo inferiore ed i rilassamenti transitori esofagei permettono al contenuto gastrico di refluire nell'esofago e, raramente, nella laringe o nei polmoni.
Le complicanze comprendono l'esofagite, la stenosi esofagee, l'esofago di Barrett e l'adenocarcinoma esofageo.
Il sintomo principale nell'adulto è la pirosi, il lattante si presenta con vomito, irritabilità, anoressia e qualche volta sintomi di inalazione cronica; a tutte le età, l'aspirazione cronica può provocare tosse, raucedine, o respiro sibilante.
Diagnosi clinica; effettuare l'endoscopia in pazienti che non rispondono alla terapia empirica e considerare la possibilità di una pH-metria avanzata se l'endoscopia nei pazienti con sintomi tipici fosse normale.
Trattare con cambiamenti dello stile di vita (p. es., rialzo della testata del letto, perdita di peso, evitare i fattori scatenanti dalla dieta) e una terapia di soppressione della secrezione acida.
La chirurgia antireflusso può aiutare i pazienti con esofagite grave, complicanze legate all'esofagite, intolleranza alla terapia medica, o una grande quantità di reflusso non acido sintomatico.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (2022)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s esophagus (2022)
