Panoramica sulle vasculiti

DiAlexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Revisionato/Rivisto dic 2024
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La vasculite è caratterizzata dall'infiammazione dei vasi sanguigni, che può portare alla distruzione della parete vascolare e a ischemia e necrosi dei tessuti a valle. La vasculite può essere associata a infiammazione d'organo, ma l'infiammazione può non essere causata da vasculite. La vasculite può colpire ogni vaso sanguigno, arterie, arteriole, vene, venule o capillari. Le manifestazioni cliniche delle specifiche sindromi vasculitiche sono diverse e dipendono dalle dimensioni e dalla localizzazione dei vasi coinvolti, dall'entità di coinvolgimento dell'organo e dal grado e dal tipo di infiammazione extravascolare.

Eziologia delle vasculiti

Le vasculiti possono essere

  • Primarie

  • Secondarie

La vasculite primaria non ha una causa nota.

Le vasculiti secondarie possono essere scatenate da infezioni, un farmaco o una tossina, oppure possono comparire nel contesto di altre malattie infiammatorie (per es., lupus eritematoso sistemico, policondrite recidivante) o tumori.

Fisiopatologia della vasculite

L'esame istologico di un vaso colpito da vasculite deve comprendere:

  • Una descrizione del danno della parete vasale (p. es., tipo e posizione dell'infiltrato infiammatorio, entità e tipo di danno, presenza o assenza di necrosi fibrinoide)

  • Una descrizione del processo di riparazione in risposta al danno (p. es., ispessimento intimale, fibrosi)

Alcune caratteristiche (p. es., il tipo di popolazione cellulare infiammatoria predominante, la sede dell'infiammazione) suggeriscono particolari processi vasculitici e possono essere di aiuto nella diagnosi. Per esempio, in molte lesioni acute, le cellule infiammatorie predominanti sono i leucociti polimorfonucleati; nelle lesioni croniche, i linfociti possono predominare.

L'infiammazione può essere segmentaria o coinvolgere l'intero vaso. Nei siti di infiammazione, differenti gradi di infiammazione cellulare e necrosi o fibrosi possono realizzarsi in una o più delle tonache della parete del vaso. L'infiammazione nella tonaca media di un'arteria muscolare tende a distruggere la lamina elastica interna. Alcune forme di vasculite sono caratterizzate da cellule giganti nella parete del vaso. In alcuni disturbi vasculitici, come nella granulomatosi con poliangioite o nella malattia di Kawasaki, l'infiammazione vascolare (vera vasculite) è solo una parte della fisiopatologia e vi è un'infiammazione parenchimale predominante in uno schema caratteristico che coinvolge organi specifici.

La vasculite leucocitoclastica è un termine istopatologico usato per descrivere i reperti nella vasculite dei piccoli vasi cutanea. Si riferisce alla distruzione delle cellule infiammatorie che lascia piccoli frammenti del nucleo delle cellule stesse (detriti nucleari) all'interno e attorno ai vasi. L'infiammazione è transmurale e di tipo non granulomatoso. I leucociti polimorfonucleati predominano nelle fasi precoci; i linfociti nelle fasi più avanzate. L'infiammazione tende a risolversi determinando fibrosi e ispessimento intimale. L'ispessimento intimale o la formazione secondaria di coaguli possono restringere il lume vascolare, diminuire il flusso sanguigno e causare ischemia o necrosi tissutali.

Tabella
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Classificazione della vasculite

Le vasculiti possono essere classificate secondo le dimensioni dei vasi principalmente coinvolti. Tuttavia, vi è spesso sostanziale sovrapposizione fra i diversi quadri. La nomenclatura è stata sviluppata per aiutare a classificare le varie patologie in base al coinvolgimento predominante dei vasi (ossia, grandi vasi, vasi medi e piccoli vasi) e la categoria della malattia quando rilevante (1, 2). Le vasculiti mono-organo si riferiscono a una vasculite che è limitata a un singolo organo (p. es., vasculite primaria del sistema nervoso centrale).

Tabella
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Riferimenti relativi alla classificazione

  1. 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65(1):1-11. doi:10.1002/art.37715

  2. 2. Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol 2018;70(2):171-184. doi:10.1002/art.40375

Sintomatologia della vasculite

La dimensione dei vasi colpiti contribuisce nel determinare la manifestazione clinica.

Indipendentemente dalle dimensioni dei vasi coinvolti, i pazienti possono presentarsi con sintomi di infiammazione sistemica (p. es., febbre, sudorazione notturna, astenia, anoressia, perdita di peso, artralgie, artrite). Queste condizioni sono potenzialmente pericolose per la vita o per la funzione di specifici organi e richiedono un intervento immediato:

Le vasculiti dei piccoli e medi vasi spesso si manifestano con lesioni cutanee, tra cui porpora palpabile, orticaria, ulcere, livedo reticularis e noduli.

Diagnosi della vasculite

  • Anamnesi ed esame obiettivo

  • Test di laboratorio di primo livello per identificare infiammazione e danno d'organo (p. es., emocromo con formula, velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva, albumina sierica e livelli di proteine totali, aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT), azotemia, creatinina ed esame delle urine) e stadiare il processo patologico.

  • Test di laboratorio per aiutare a determinare il tipo di vasculite (p. es., gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA]) se suggerita dalla valutazione clinica

  • Gli esami di laboratorio e di imaging che possono aiutare a determinare la causa della vasculite (p. es., crioglobuline, test dell'antigene di superficie dell'epatite B, test degli anticorpi di superficie dell'epatite B e degli anticorpi di superficie dell'epatite B, test degli anticorpi del virus dell'epatite C, emocolture) e l'estensione del coinvolgimento degli organi

  • Biopsia

Una vasculite sistemica deve essere sospettata in pazienti con le seguenti:

  • Sintomi o segni che suggeriscono una vasculite (p. es., cefalea temporale e claudicatio della mandibola fanno sospettare un'arterite a cellule giganti)

  • Manifestazioni ischemiche (p. es., ictus ischemico, claudicatio degli arti, ischemia mesenterica) di entità non proporzionata ai fattori di rischio del paziente per l'aterosclerosi

  • Combinazioni di sintomi inspiegabili in più di un apparato che sono compatibili con vasculite (p. es., ipertensione, mialgie, emottisi), in particolare quando i sintomi di una malattia sistemica sono presenti

Le vasculiti primarie vengono diagnosticate in base alla presenza di sintomi caratteristici, reperti obiettivi, risultati dei test di laboratorio compatibili ed esclusione di altre cause (ossia, vasculiti secondarie). L'esame istologico è eseguito quando è possibile e può sostenere la diagnosi di una specifica vasculite (vedi tabella Indizi istologici per la diagnosi delle patologie vasculitiche). I reperti clinici orientano la diagnosi differenziale e quindi indirizzano nella richiesta dei test di laboratorio idonei.

La maggior parte dei test di laboratorio di routine porta a risultati che non sono specifici e che devono essere interpretati nel contesto delle manifestazioni cliniche in generale. Tuttavia, i risultati spesso possono contribuire a sostenere la diagnosi, a determinare la sede e il grado di coinvolgimento dell'organo, o a suggerire diagnosi alternative. Gli esami generalmente comprendono emocromo con formula, velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o proteina C-reattiva, albumina sierica e proteine totali, aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). Spesso, i pazienti presentano aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) o della proteina C-reattiva, anemia dovuta a processo infiammatorio cronico, piastrine elevate e riduzione dei livelli di albumina. Va ricercata la presenza di eritrociti, cilindri eritrocitari e proteine su campione di urine a fresco per identificare un coinvolgimento renale. I livelli sierici di creatinina devono essere controllati e monitorati. La leucopenia e la trombocitopenia non sono tipiche della vasculite primaria e suggeriscono una diagnosi alternativa.

La rilevazione di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) può supportare la diagnosi di granulomatosi con poliangioite, granulomatosi eosinofila con poliangioite, o poliangioite microscopica (collettivamente denominate vasculiti associate agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili). I test standardizzati per anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) comprendono il saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]). Le colorazioni in immunofluorescenza di neutrofili fissati in etanolo sono in grado di rilevare il pattern citoplasmatico degli c-ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili citoplasmici) o quello dei p-ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari). Quindi un test ELISA è utilizzato per verificare la presenza di anticorpi specifici per i principali autoantigeni: proteinasi-3 (PR3), che produce il pattern di colorazione c-ANCA (anticorpi anti citoplasma di neutrofili citoplasmici), o mieloperossidasi, che produce il pattern di colorazione p-ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari) visto su neutrofili fissati in etanolo. Visto che le vasculiti associate agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono rare, e i test per la ricerca degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili non sono completamente specifici, questi devono essere eseguiti solo quando la probabilità di diagnosticare una vasculite associata agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili sia moderatamente elevata. Un test ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) positivo può verificarsi nelle infezioni che possono provocare una vasculite secondaria, compresa l'endocardite.

Altri esami di laboratorio comprendono i marker per l'epatite B e C, l'elettroforesi sierica e urinaria delle proteine, gli anticorpi antinucleo e anti-antigeni nucleari estraibili, il test per la presenza di crioglobuline e i livelli di complementemia. I livelli di complemento possono essere bassi nella vasculite virale, nella vasculite crioglobulinemica, nei disturbi linfoproliferativi o nella vasculite secondaria ad altre malattie autoimmuni.

Ulteriori test possono essere eseguiti in funzione del quadro clinico. Se indicata sulla base dei riscontri clinici, deve essere eseguita una RX torace per verificare la presenza di infiltrati, ma può essere necessaria una TC ad alta risoluzione per dimostrare la presenza di reperti più difficili da dimostrare, come piccoli noduli o cavità. Infiltrati bilaterali diffusi suggeriscono possibile emorragia alveolare, che richiede una diagnosi e un trattamento immediati. Ulteriori esami di imaging possono essere necessari. Per esempio, l'angio-RM dei grandi vasi e dell'aorta è utile per la diagnosi e il monitoraggio quando tali vasi sembrano interessati. Se i sintomi e gli esami suggeriscono una neuropatia, può essere utile eseguire un'elettromiografia.

Poiché le vasculiti sono rare e i trattamenti possono essere gravati da effetti avversi anche gravi, ogni volta che sia possibile si deve realizzare una biopsia tissutale per confermare la diagnosi. I reperti clinici suggeriscono il miglior sito per la biopsia. I risultati della biopsia hanno più probabilità di essere positivi se viene eseguita a livello polmonare, cutaneo e renale. Biopsie di organi, senza manifestazioni cliniche o segni di laboratorio compatibili, hanno una bassa probabilità di fornire risultati positivi.

Trattamento della vasculite

  • Induzione della remissione con corticosteroidi, spesso con un altro immunosoppressore nella maggior parte delle forme di vasculite (p. es., rituximab per la vasculite ANCA-associata)

  • Mantenimento della remissione di solito con riduzione dei corticosteroidi per ridurre la tossicità più un altro immunosoppressore (p. es., rituximab per la vasculite ANCA-associata)

Il trattamento della vasculite dipende dall'eziologia, dal tipo di vasculite, dall'estensione e dalla gravità della malattia. Per i disturbi vasculitici secondari, il trattamento della malattia di base (p. es., per la vasculite crioglobulinemica associata a epatite C) o la rimozione della causa (p. es., infezione, farmaci, cancro) di solito aiuta.

Per le vasculiti primarie, il trattamento mira a indurre e a mantenere la remissione. La durata della remissione è difficile da prevedere e può dipendere dal tipo di vasculite. Per molti pazienti, mantenere la remissione richiede il proseguimento della terapia immunosoppressiva, con o senza basse dosi di corticosteroidi. Durante questo periodo, l'obiettivo è di sospendere i corticosteroidi o ridurre la loro dose e di utilizzare immunosoppressori alternativi e meno tossici per il tempo necessario.

Tutti i pazienti trattati con immunosoppressori devono essere monitorati per infezioni opportunistiche e altre infezioni. Vanno eseguiti test per la tubercolosi, l'epatite B e l'epatite C, che possono essere riattivate o esacerbae da alcune terapie immunosoppressive. La profilassi per deve essere presa in considerazione per i pazienti che stanno assumendo una potente o prolungata terapia immunosoppressiva.

Induzione della remissione

Nella maggior parte delle forme di vasculite, il trattamento iniziale inizia con corticosteroidi e l'aggiunta di un immunosoppressore. L'approccio terapeutico dipende dalla gravità della malattia. In generale:

  • Vasculiti gravi, rapidamente progressive e che possono mettere a rischio la vita o la funzione d'organo (p. es., causando emorragia alveolare, glomerulonefrite rapidamente progressiva o ischemia mesenterica) costituiscono un'emergenza medica che richiede ricovero ospedaliero e trattamento immediato. Corticosteroidi ad alto dosaggio sono in genere prescritti. Le dosi devono essere individualizzate. Per esempio, per la vasculite ANCA-associata grave, può essere utilizzato metilprednisolone 1 g EV 1 volta/die per 3 giorni ("dose pulsata [a bolo]"), seguito da 1 mg/kg di prednisone (o la dose equivalente di metilprednisolone) 1 volta/die. La dose viene quindi ridotta lentamente, a seconda della tolleranza, fino alla sospensione del farmaco. Modifiche dello schema di riduzione possono essere necessarie se il paziente non riesce a migliorare o in caso di recidive. Il rituximab (o la ciclofosfamide) è spesso iniziato insieme ai corticosteroidi per l'induzione della remissione e consente la riduzione della dose di corticosteroidi.

  • Presentazioni meno gravi di vasculite possono essere trattate con dosi più basse di corticosteroidi, insieme a immunosoppressori meno potenti. Per esempio, per i pazienti con vasculite associata ad ANCA che non è pericolosa per l'organo, il metotrexato orale settimanale può essere considerato in aggiunta al corticosteroide.

Mantenimento della remissione

I corticosteroidi vengono ridotti progressivamente o completamente interrotti o alla dose più bassa in grado di mantenere la remissione. Per diverse forme di vasculite, viene prescritto un immunosoppressore meno tossico per mantenere la remissione a misura che i corticosteroidi sono diminuiti ed idealmente eliminati. La durata della terapia di mantenimento è variabile, da 1 a molti anni, in base al paziente, alla diagnosi specifica e alla tendenza alle ricadute. Può essere necessario mantenere una terapia immunosoppressiva a tempo indefinito nei pazienti con frequenti recidive.

L'impiego a lungo termine di corticosteroidi può avere effetti avversi significativi. Ai pazienti che stanno assumendo una dose ≥ 7,5 mg di prednisone giornaliera o equivalenti dosi di altri corticosteroidi, si deve somministrare un supplemento di calcio e vitamina D e bisfosfonati per prevenire o ridurre al minimo l'osteoporosi; si deve considerare il monitoraggio della densità ossea. Un supplemento di corticosteroidi può essere necessario in pazienti gravemente malati o in quelli sottoposti a chirurgia che possono avere un asse ipotalamo-ipofisi-surrenalico soppresso, a seconda della dose e della durata della terapia con corticosteroidi e della durata e dell'intensità dello stress.

Punti chiave

  • La vasculite può essere una patologia primaria o secondaria ad altre cause.

  • Le vasculiti tendono a colpire i vasi di piccole, medie o grandi dimensioni, determinando variabili quadri di coinvolgimento d'organo.

  • Le manifestazioni cliniche possono essere di tipo sistemico e/o organo-specifiche, a seconda dei vasi che sono affetti.

  • Eseguire gli esami ematochimici, gli studi di imaging, e la biopsia tissutale, come indicato per determinare l'eziologia della vasculite (tra cui patologie come le infezioni e il cancro), il grado di coinvolgimento degli organi e la gravità della malattia.

  • Trattare con corticosteroidi e altri immunosoppressori.

  • Occuparsi dell'aumentato rischio di infezioni e osteoporosi causato dal trattamento per la vasculite con il monitoraggio e/o con i trattamenti profilattici.

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