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Insufficienza epatica acuta

(Insufficienza epatica fulminante)

Di

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti gen 2021
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L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica. Il trattamento è principalmente di supporto, a volte con trapianto di fegato e/o terapie specifiche (p. es., N-acetilcisteina per l'intossicazione da acetaminofene [paracetamolo]).

Tabella
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Eziologia dell'insufficienza epatica acuta

Complessivamente, le cause più frequenti di insufficienza epatica acuta sono

  • Virus, principalmente epatite B

  • Farmaci e tossine, più comunemente acetaminofene (paracetamolo)

Nei paesi in via di sviluppo, l'epatite virale è generalmente considerata la causa più comune; nei Paesi sviluppati, generalmente sono le tossine a essere considerate la causa più comune.

Nel complesso, la causa virale più comune è l'epatite B Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni , spesso con coinfezione da epatite D Epatite D L'epatite D è causata da un virus a RNA difettivo (agente delta) che si può replicare solamente in presenza del virus dell'epatite B. L'infezione da epatite B raramente si configura come coinfezione... maggiori informazioni ; l'epatite C non è una causa comune. Altre cause virali possibili includono il cytomegalovirus Infezione da cytomegalovirus Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite... maggiori informazioni , il virus di Epstein-Barr Mononucleosi infettiva La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpes virus umano tipo 4, HHV-4) e si manifesta con astenia, febbre, faringite, e linfoadenopatia. L'astenia può persistere... maggiori informazioni  Mononucleosi infettiva , l'herpes simplex Infezioni da herpes simplex virus I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni  Infezioni da herpes simplex virus , l'herpes virus umano 6, il parvovirus B19 Eritema infettivo L'eritema infettivo è un'infezione acuta da parvovirus B19, che provoca sintomi sistemici lievi e un'eruzione maculare o maculopapulare che inizia a livello delle guance per poi diffondersi... maggiori informazioni  Eritema infettivo , il virus varicella-zoster Varicella La varicella è un'infezione acuta, sistemica, solitamente dell'età pediatrica, causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3). Abitualmente inizia con sintomi generali lievi seguiti... maggiori informazioni  Varicella , il virus dell'epatite A (raramente), il virus dell'epatite E (soprattutto se contratto durante la gravidanza), e i virus che causano febbri emorragiche (vedi La maggior parte dei virus associati a... Panoramica sulle infezioni da arbovirus, arenavirus e filovirus L'arbovirus (arthropod-borne virus) si riferisce ad alcuni virus che si trasmettono agli esseri umani e/o ad altri vertebrati tramite alcune specie di artropodi che si nutrono di sangue, in... maggiori informazioni .).

L'agente tossigeno più comune è l'acetaminofene (paracetamolo) Intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni ; la tossicità è dose-dipendente. I fattori predisponenti per insufficienza epatica indotta da acetaminofene (paracetamolo) comprendono malattie epatiche preesistenti, uso cronico di alcol e uso di farmaci che inducono il P-450 del sistema enzimatico del citocromo (p. es., anticonvulsivanti). Altre tossine sono l'amoxicillina/clavulanato, l'alotano, i composti del ferro, l'isoniazide, i FANS, alcuni composti dei prodotti a base di piante, e i funghi Amanita phalloides (vedi Danno epatico indotto dai farmaci Danno epatico indotto dai farmaci Molti farmaci (p. es., le statine), causano frequentemente un aumento asintomatico degli enzimi epatici (alanina aminotrasferasi (ALT), aspartato aminotrasferasi (AST), fosfatasi alcalina).... maggiori informazioni ). Alcune reazioni ai farmaci sono idiosincratiche.

Cause meno frequenti sono

  • Malattie vascolari

  • Alterazioni metaboliche

  • Epatite autoimmune

Le cause vascolari comprendono la trombosi venosa epatica (sindrome di Budd-Chiari Sindrome di Budd-Chiari La sindrome di Budd-Chiari è un'ostruzione del deflusso venoso del fegato che si origina a qualunque livello tra le piccole vene epatiche all'interno del fegato fino alla vena cava inferiore... maggiori informazioni ), l'epatite ischemica Epatite ischemica L'epatite ischemica è un danno diffuso al fegato causato da un insufficiente apporto di sangue o ossigeno. (Vedi anche Panoramica sulle patologie vascolari del fegato.) Le cause sono per lo... maggiori informazioni , la trombosi della vena porta Trombosi della vena porta La trombosi della vena porta provoca ipertensione portale e conseguente emorragia gastrointestinale da varici, generalmente dell'esofago inferiore o dello stomaco. La diagnosi si basa sull'ecografia... maggiori informazioni , e la sindrome da ostruzione sinusoidale epatica (chiamata anche malattia epatica veno-occlusiva Sindrome da ostruzione sinusoidale La sindrome epatica da ostruzione sinusoidale è causata da danno endoteliale, che induce occlusione non trombotica delle venule sovraepatiche terminali e dei sinusoidi epatici, piuttosto che... maggiori informazioni ), che a volte è farmaco o tossina-indotta. Le cause metaboliche comprendono la steatosi epatica acuta in gravidanza Steatosi epatica in gravidanza Le malattie epatiche in gravidanza possono essere Ad esordio in gravidanza Preesistenti In coincidenza con la gravidanza ed eventualmente aggravata dalla gravidanza L'ittero può essere causato... maggiori informazioni , la sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets), la sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una rara forma di encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato che insorge dopo alcune infezioni virali acute, soprattutto quando si utilizzano salicilati. La... maggiori informazioni e la malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni  Malattia di Wilson . Altre cause sono l'epatite autoimmune Panoramica sulle epatiti croniche L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica, l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune ... maggiori informazioni , l'infiltrazione metastatica del fegato, il colpo di calore, e la sepsi. La causa può non essere determinabile fino al 20% dei casi.

Fisiopatologia dell'insufficienza epatica acuta

In caso di insufficienza epatica acuta, si verifica una disfunzione multiorgano, spesso per ragioni e da meccanismi sconosciuti. I sistemi interessati comprendono

Sintomatologia dell'insufficienza epatica acuta

Manifestazioni caratteristiche sono stato mentale alterato (di solito parte di encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni ) e ittero Ittero L'ittero è una colorazione giallastra della cute e delle mucose causata da iperbilirubinemia. L'ittero diviene visibile quando il livello di bilirubina è attorno a 2-3 mg/dL (34-51 micromol/L)... maggiori informazioni  Ittero . Le manifestazioni di una malattia epatica cronica come l'ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni vanno contro l'acutezza della condizione, ma possono essere presenti nell'insufficienza epatica subacuta. Altri sintomi possono essere aspecifici (p. es., malessere, anoressia) o derivare dal disturbo causale. Fetor hepaticus (odore dolciastro del respiro) e disfunzione motoria sono comuni. Tachicardia, tachipnea, e ipotensione si possono verificare con o senza sepsi. I segni di edema cerebrale possono includere ottundimento, coma, bradicardia, e ipertensione. I pazienti con infezione a volte hanno sintomi localizzati (p. es., tosse, disuria Disuria Per disuria si intende la minzione dolorosa o fastidiosa, caratterizzata tipicamente da un dolore acuto e urente. Alcune affezioni causano dolore intenso alla regione della vescica o del perineo... maggiori informazioni ), ma questi possono essere assenti. Nonostante il rapporto internazionale normalizzato (INR) prolungato, il sanguinamento è raro, a meno che i pazienti non siano in coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni . Questo perché i pazienti con insufficienza epatica acuta hanno una distribuzione riequilibrata dei fattori pro e anticoagulanti e, se non altro, questi pazienti sono più frequentemente in ipercoagulabilità (1, 2 Riferimenti per la sintomatologia L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ).

Riferimenti per la sintomatologia

  • 1. Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 2013;58:752–761.

  • 2. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost10(7):1312–1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x.

Diagnosi dell'insufficienza epatica acuta

Si deve sospettare l'insufficienza epatica acuta Insufficienza epatica acuta L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni se i pazienti senza sottostante malattia epatica cronica o cirrosi hanno un esordio acuto di ittero e/o transaminasi elevate accompagnati da coagulopatia e cambiamenti dello stato mentale. I pazienti con malattia epatica nota che scompensano acutamente non sono considerati affetti da insufficienza epatica acuta, ma piuttosto da insufficienza epatica acuta su cronica, che ha una fisiopatologia diversa da quella dell'insufficienza epatica acuta.

I test di laboratorio per confermare la presenza e la gravità dell'insufficienza epatica comprendono gli enzimi epatici, i livelli di bilirubina e il tempo di protrombina. L'insufficienza epatica acuta è di solito considerata confermata se il sensorio è alterato o il tempo di protrombina è prolungato (> 4 secondi) o se il rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,5 nei pazienti che hanno evidenza clinica e/o laboratoristica di danno epatico acuto. L'evidenza di cirrosi suggerisce che l'insufficienza epatica sia cronica.

I pazienti con insufficienza epatica acuta devono essere testati per le complicanze. I test che si realizzano durante la valutazione iniziale sono emocromo con formula, elettroliti sierici (tra cui calcio, fosfato, e magnesio), test di funzionalità renale, e analisi delle urine. Se viene confermata l'insufficienza epatica acuta, devono essere eseguiti emogasanalisi, amilasi e lipasi, esami del sangue e gruppo sanguigno. L'ammoniaca plasmatica a volte è raccomandata per la diagnosi o il monitoraggio dell'encefalopatia e della sua gravità. Se i pazienti hanno circolazione iperdinamica e tachipnea, per escludere l'infezione devono essere eseguite le colture (sangue, urina, liquido ascitico) e la RX torace. Se i pazienti hanno alterazione o peggioramento dello stato mentale, in particolare quelli con coagulopatia, la TC cerebrale deve essere fatta per escludere edema cerebrale o sanguinamento intracranico meno probabile.

Per determinare la causa dell'insufficienza epatica acuta, i medici devono raccogliere un'anamnesi completa delle tossine ingerite, tra cui prescrizione e farmaci da banco, prodotti a base di piante e integratori alimentari. Esami diagnostici eseguiti di routine comprendono

Altri esami sono realizzati in base ai reperti e al sospetto clinico, come:

I pazienti devono essere monitorati attentamente per le complicanze (p. es., cambiamenti acuti dei parametri vitali compatibili con infezione), e la soglia per i test deve essere bassa. Per esempio, i medici non devono presumere che un peggioramento dello stato mentale sia dovuto all'encefalopatia; in tali casi, devono essere eseguite TC cerebrale e misura della glicemia spesso al capezzale. A causa dell'elevato rischio di infezione, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) suggerisce di considerare la sorveglianza delle emocolture ogni 48 ore. Devono essere ripetuti frequentemente nella maggior parte dei casi test di laboratorio di routine (p. es., tempo di protrombina quotidiano, elettroliti sierici, test di funzionalità renale, glicemia, e emogasanalisi). Tuttavia, potrebbe essere necessario eseguire i test con maggiore frequenza (p. es., la glicemia ogni 2 h in pazienti con grave encefalopatia).

Prognosi dell'insufficienza epatica acuta

La prognosi può essere difficile da stabilire. Variabili predittive importanti comprendono

Vari score (per esempio, i criteri del King's College o l'Acute Physiologic Assessment e il Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) possono predire la prognosi in popolazioni di pazienti, ma non sono altamente accurati per i pazienti individuali.

Trattamento dell'insufficienza epatica acuta

(Vedi anche l'American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 e the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)

Quando possibile, il paziente deve essere trattato nel reparto di terapia intensiva di un centro esperto di trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni . I pazienti devono essere trasferiti il prima possibile perché il deterioramento può essere rapido e le complicazioni (p. es., il sanguinamento, l'aspirazione, il peggioramento dello shock) diventano più probabili con la progressione dell'insufficienza epatica.

La terapia di supporto intensiva è il cardine del trattamento. I farmaci che potrebbero peggiorare le manifestazioni di insufficienza epatica acuta (p. es., ipotensione, sedazione) devono essere evitati o utilizzati nelle dosi più basse possibili.

Per l'ipotensione e il danno renale acuto, l'obiettivo del trattamento è di massimizzare la perfusione tissutale. Il trattamento comprende liquidi EV e di solito, fino a quando è esclusa la sepsi, antibiotici empirici. Se l'ipotensione è refrattaria a circa 20 mL/kg di soluzione cristalloide, i medici devono prendere in considerazione la misurazione della pressione di incuneamento capillare polmonare per guidare la terapia di liquidi. Se l'ipotensione persiste nonostante adeguate pressioni di riempimento, i medici devono considerare l'utilizzo di farmaci pressori (p. es., dopamina, adrenalina, noradrenalina).

Per l'encefalopatia, la testiera del letto è sollevata di 30° per ridurre il rischio di aspirazione; l'intubazione deve essere precocemente considerata. Quando si selezionano farmaci e dosi, i medici devono mirare a ridurre al minimo la sedazione in modo che possano monitorare la gravità dell'encefalopatia. Il propofol è il farmaco usuale di induzione per l'intubazione perché protegge contro l'ipertensione endocranica e ha una breve durata d'azione, consentendo un rapido recupero dalla sedazione. Non ci sono prove che i trattamenti come il lattulosio o la rifaximina aiutino ad alleviare l'encefalopatia nell'insufficienza epatica acuta, anche se sono utili nell'encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni . Inoltre, il lattulosio può causare ileo Ileo L'ileo paralitico è causato da un temporaneo arresto della peristalsi intestinale. Si verifica in genere dopo un intervento chirurgico addominale, in particolare quando è stato manipolato l'intestino... maggiori informazioni e può produrre gas che distende l'intestino, il che può essere problematico se si necessita una laparotomia (p. es., per il trapianto di fegato) (1 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Le misure che vengono prese per evitare l'aumento della pressione intracranica ed evitare una riduzione della pressione di perfusione cerebrale sono:

  • Per evitare improvvisi aumenti della pressione intracranica: vengono evitati stimoli che potrebbero innescare una manovra di Valsalva (p. es., la lidocaina è data prima dell'aspirazione endotracheale per evitare il riflesso faringeo).

  • Per diminuire temporaneamente il flusso sanguigno cerebrale: il mannitolo (da 0,5 a 1 g/kg, ripetuto 1 o 2 volte, se necessario) può essere somministrato per indurre la diuresi osmotica, e possibilmente può essere utilizzata una breve iperventilazione, in particolare quando si sospetta ernia. (Tuttavia, il mannitolo è controindicato con danno renale acuto e l'osmolalità sierica deve essere controllata prima di dare una seconda dose.)

  • Per monitorare la pressione intracranica: non è chiaro se e quando i rischi del monitoraggio della pressione intracranica (p. es., infezioni, sanguinamento) superano i vantaggi di essere in grado di rilevare l'edema cerebrale precoce e di essere in grado di utilizzare la pressione venosa centrale per guidare la terapia fluida e pressoria; alcuni esperti raccomandano tale controllo se l'encefalopatia è grave. Tuttavia, nessun dato indica che il monitoraggio della pressione intracranica abbia un impatto sulla mortalità (2 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Gli obiettivi della terapia sono una pressione intracranica < 20 mmHg e una pressione di perfusione > 50 mmHg.

Le convulsioni sono trattate con fenitoina; le benzodiazepine sono evitate o utilizzate solo in basse dosi perché causano sedazione.

Le infezioni vengono trattate con antibatterici e/o antifungini; il trattamento è iniziato non appena i pazienti mostrano segni di infezione (p. es., febbre, segni di localizzazione, deterioramento emodinamico, mentale, o della funzione renale). Siccome i segni di infezione possono essere sovrapponibili a quelli dell'insufficienza epatica acuta, è probabile che sia eccessivo trattare l'infezione in attesa dei risultati delle colture.

I deficit elettrolitici potrebbero richiedere un supplemento di potassio, fosfato o magnesio.

L'ipoglicemia viene trattata con infusione continua di glucosio (p. es., glucosio al 10%), e i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati frequentemente perché l'encefalopatia può mascherare i sintomi di un'ipoglicemia.

La coagulopatia viene trattata con plasma fresco congelato, se si verifica sanguinamento, se è prevista una procedura invasiva, o eventualmente se la coagulopatia è grave (p. es., rapporto internazionale normalizzato (INR) > 7). Il plasma fresco congelato viene altrimenti evitato perché può causare sovraccarico di volume e portare a un peggioramento dell'edema cerebrale. Inoltre, quando viene utilizzato plasma fresco congelato, i medici possono non seguire le modifiche del tempo di protrombina, che sono importanti perché il tempo di protrombina è un indice di gravità dell'insufficienza epatica acuta ed è quindi talvolta un criterio per il trapianto. Il fattore VII ricombinante è talvolta usato al posto del plasma fresco congelato o in associazione in pazienti con sovraccarico di volume. Il suo ruolo è in continua evoluzione. Gli anti-H2 possono aiutare a prevenire il sanguinamento gastrointestinale.

Un supporto nutrizionale può essere necessario se i pazienti non possono alimentarsi. Non è necessaria una severa restrizione proteica; sono raccomandati 60 g/die.

Una tossicità acuta di acetaminofene (paracetamolo) Trattamento L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni viene trattata con N-acetilcisteina. Poiché l'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) cronica può essere difficile da diagnosticare, deve essere considerato l'uso di N-acetilcisteina se non vi è motivo di insufficienza epatica acuta evidente. È in fase di studio se l'N-acetilcisteina abbia un leggero effetto benefico sui pazienti con insufficienza epatica acuta da altre cause.

Il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni presenta in media un tasso di sopravvivenza di circa l'80% a 1 anno. Il trapianto è quindi consigliato se la prognosi è peggiore senza di esso. Tuttavia, la previsione è difficile e gli score, come i criteri del King's College e il punteggio APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), non sono sufficientemente sensibili e specifici per poter essere utilizzati come unici criteri per il trapianto; quindi, sono utilizzati in aggiunta alla valutazione clinica (p. es., sulla base di fattori di rischio).

Further information regarding acute liver failure can be found in the European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave sull'insufficienza epatica acuta

  • Le cause più frequenti di insufficienza epatica acuta sono l'epatite virale (nei paesi in via di sviluppo) e le droghe e le tossine (nei Paesi sviluppati).

  • L'insufficienza epatica acuta è caratterizzata da ittero, coagulopatia, ed encefalopatia.

  • Confermare la diagnosi trovando prolungamento del tempo di protrombina o manifestazioni cliniche di encefalopatia nei pazienti con iperbilirubinemia e ipertransaminasemia.

  • Determinare la causa valutando la presenza di storia di uso di droga e l'esposizione alle tossine e facendo test sierologici dei virus dell'epatite, marcatori autoimmuni, e altri test in base al sospetto clinico.

  • L'insufficienza epatica acuta deve essere gestita in un ambiente di terapia intensiva e deve essere prontamente avviato il rinvio a un centro trapianti.

  • Prendere in considerazione la N-acetilcisteina per l'insufficienza epatica indotta da acetaminofene (paracetamolo) e il trapianto di fegato nei pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (p. es., età < 10 anni o > 40 anni, encefalopatia severa, grave prolungamento del tempo di protrombina, farmacoidiosincrasia, malattia di Wilson).

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