(Vedi anche Struttura e funzione epatica Struttura e funzione del fegato Il fegato è un organo complesso dal punto di vista metabolico. Gli epatociti (cellule del parenchima epatico) svolgono le funzioni metaboliche fondamentali del fegato che includono: La formazione... maggiori informazioni e Valutazione del paziente con una malattia epatica Valutazione del paziente con una malattia epatica L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono spesso una causa a potenziali disturbi al fegato e restringono il campo di applicazione dei test delle malattie epatobiliari. Nelle epatopatie possono... maggiori informazioni .)
L'insufficienza epatica può essere classificata in vari modi, ma nessun sistema è universalmente accettato (vedi tabella Classificazione dell'insufficienza epatica Classificazione dell'insufficienza epatica* ).
Eziologia dell'insufficienza epatica acuta
Complessivamente, le cause più frequenti di insufficienza epatica acuta sono
Virus, principalmente epatite B
Farmaci e tossine, più comunemente acetaminofene (paracetamolo)
Nei paesi con scarsa igiene, l'epatite virale è solitamente considerata la causa più frequente; nei paesi in cui esiste un'igiene efficace, le tossine sono solitamente considerate la causa più frequente.
Nel complesso, la causa virale più comune è l' epatite B Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni , spesso con coinfezione da epatite D Epatite D L'epatite D è causata da un virus a RNA difettivo (agente delta) che si può replicare solamente in presenza del virus dell'epatite B. L'infezione da epatite B raramente si configura come coinfezione... maggiori informazioni ; l'epatite C non è una causa comune. Altre cause virali possibili includono il cytomegalovirus Infezione da cytomegalovirus Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite... maggiori informazioni , il virus di Epstein-Barr Mononucleosi infettiva La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpes virus umano tipo 4, HHV-4) e si manifesta con astenia, febbre, faringite, e linfoadenopatia. L'astenia può persistere... maggiori informazioni , l' herpes simplex Infezioni da virus dell'herpes simplex I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni
, l'herpes virus umano 6, il parvovirus B19 Eritema infettivo (quinta malattia) (infezione da Parvovirus B19) L'eritema infettivo (quinta malattia) è causato da un'infezione acuta da parvovirus umano B19. Nei bambini, provoca sintomi sistemici lievi e un'eruzione maculare o maculopapulare che inizia... maggiori informazioni
, il virus varicella-zoster Varicella La varicella è un'infezione acuta, sistemica, solitamente dell'età pediatrica, causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3). Abitualmente inizia con sintomi generali lievi seguiti... maggiori informazioni
, il virus dell'epatite A Epatite A L'epatite A è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale che, nei bambini più grandi e negli adulti, provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e... maggiori informazioni , il virus dell'epatite E Epatite E L'epatite E è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale e provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. L'epatite fulminante e la morte sono... maggiori informazioni (soprattutto se contratto durante la gravidanza), e i virus che causano febbri emorragiche (vedi Panoramica sulle infezioni da arbovirus, arenavirus e filovirus Panoramica sulle infezioni da arbovirus, arenavirus e filovirus ).
L'agente tossigeno più comune è l' acetaminofene (paracetamolo) Intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni ; la tossicità è dose-dipendente. I fattori predisponenti per insufficienza epatica indotta da acetaminofene (paracetamolo) comprendono malattie epatiche preesistenti, uso cronico di alcol e uso di farmaci che inducono il P-450 del sistema enzimatico del citocromo (p. es., anticonvulsivanti). Altre tossine sono gli antibiotici (principalmente, l'amoxicillina/clavulanato, l'alotano), i composti del ferro, l'isoniazide, i FANS, alcuni composti dei prodotti a base di piante, e i funghi Amanita phalloides (vedi Danno epatico indotto dai farmaci Danno epatico indotto dai farmaci Molti farmaci (p. es., le statine), causano frequentemente un aumento asintomatico degli enzimi epatici (alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina)... maggiori informazioni ). Alcune reazioni ai farmaci sono idiosincratiche.
Cause meno frequenti sono
Malattie vascolari
Alterazioni metaboliche
Epatite autoimmune
Le cause vascolari comprendono la trombosi venosa epatica (sindrome di Budd-Chiari Sindrome di Budd-Chiari La sindrome di Budd-Chiari è un'ostruzione del deflusso venoso del fegato che si origina a qualunque livello tra le piccole vene epatiche all'interno del fegato fino alla vena cava inferiore... maggiori informazioni ), l' epatite ischemica Epatite ischemica L'epatite ischemica è un danno diffuso al fegato causato da un insufficiente apporto di sangue o ossigeno. (Vedi anche Panoramica sulle patologie vascolari del fegato.) Le cause sono per lo... maggiori informazioni , la trombosi della vena porta Trombosi della vena porta La trombosi della vena porta provoca ipertensione portale e conseguente emorragia gastrointestinale da varici, generalmente dell'esofago inferiore o dello stomaco. La diagnosi si basa sull'ecografia... maggiori informazioni , e la sindrome da ostruzione sinusoidale epatica (chiamata anche malattia epatica veno-occlusiva Sindrome da ostruzione sinusoidale La sindrome epatica da ostruzione sinusoidale è causata da danno endoteliale, che induce occlusione non trombotica delle venule sovraepatiche terminali e dei sinusoidi epatici, piuttosto che... maggiori informazioni ), che a volte è farmaco o tossina-indotta. Le cause metaboliche comprendono la steatosi epatica acuta in gravidanza Steatosi epatica in gravidanza Le malattie epatiche in gravidanza possono essere Ad esordio in gravidanza Preesistenti In coincidenza con la gravidanza ed eventualmente aggravata dalla gravidanza L' ittero può essere causato... maggiori informazioni , la sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]), la sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una rara forma di encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato che si verifica quasi esclusivamente nei bambini L'eziologia della sindrome di Reye è ignota, però... maggiori informazioni e la malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni . Altre cause sono l' epatite autoimmune Panoramica sulle epatiti croniche L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica (NASH), l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune... maggiori informazioni , l'infiltrazione metastatica del fegato, il colpo di calore, e la sepsi. La causa può non essere determinabile fino al 20% dei casi.
Fisiopatologia dell'insufficienza epatica acuta
In caso di insufficienza epatica acuta, si verifica una disfunzione multiorgano, spesso per ragioni e da meccanismi sconosciuti. I sistemi interessati comprendono
Epatico: l'iperbilirubinemia è quasi sempre presente al momento della presentazione. Il grado dell' iperbilirubinemia Disturbi metabolici congeniti che causano iperbilirubinemia Le malattie metaboliche ereditarie o congenite possono causare iperbilirubinemia non coniugata o coniugata (vedi Panoramica sul metabolismo della bilirubina). Iperbilirubinemia non coniugata... maggiori informazioni è un indicatore della gravità dell'insufficienza epatica. È comune la coagulopatia da compromessa sintesi epatica dei fattori della coagulazione. È presente necrosi epatocellulare, indicata da un aumento dei livelli di aminotransferasi.
Cardiovascolare: riduzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa, che provoca una circolazione iperdinamica con aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca.
Cerebrale: si verifica encefalopatia porto-sistemica, probabilmente secondaria a un aumento della produzione a livello intestinale di ammoniaca da sostanze azotate. L'edema cerebrale è comune tra i pazienti con grave encefalopatia secondaria a insufficienza epatica acuta; l'ernia uncale è possibile e di solito fatale.
Renale: per ragioni sconosciute, il danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni si verifica in fino al 50% dei pazienti. Siccome il livello dell'azotemia dipende dalla funzione sintetica epatica, esso può essere ingannevolmente basso; in tal modo, il livello di creatinina è un indicatore migliore di danno renale. Come nella sindrome epato-renale Sindrome epato-renale L'epatopatia spesso causa sintomi e alterazioni sistemiche. (Vedi anche Struttura e funzione epatica e Valutazione del paziente con una malattia epatica.) L'ipotensione nell'insufficienza epatica... maggiori informazioni , si riducono il sodio urinario e l'escrezione frazionale di sodio, anche quando i diuretici non vengono utilizzati e il danno tubulare è assente (come può succedere quando la causa è l'intossicazione da acetaminofene [paracetamolo]).
Immunologico: si sviluppano difetti del sistema immunitario; essi includono opsonizzazione difettosa, deficit di complemento e globuli bianchi e cellule killer disfunzionali. La traslocazione batterica dal tratto gastrointestinale aumenta. Le infezioni delle vie urinarie Introduzione a infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (infezione delle vie urinarie) possono essere classificate in infezioni del tratto superiore, che interessano i reni ( pielonefriti), e infezioni del tratto inferiore... maggiori informazioni , respiratorie e sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni sono comuni; gli agenti patogeni possono essere batterici, virali o micotici.
Metabolico: l' alcalosi metabolica Alcalosi metabolica L'alcalosi metabolica è un incremento primitivo del bicarbonato (HCO3−) associato o meno a un aumento compensatorio della pressione parziale del diossido di carbonio (Pco2); il pH... maggiori informazioni e quella respiratoria Alcalosi respiratoria L'alcalosi respiratoria è una diminuzione primitiva nella pressione parziale del diossido di carbonio (Pco2) associata o meno a una diminuzione compensatoria del bicarbonato (HCO3−)... maggiori informazioni possono verificarsi precocemente. Se si sviluppa lo shock, può sopravvenire l' acidosi metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il... maggiori informazioni . L' ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di potassio o da uno spostamento abnorme... maggiori informazioni è comune, in parte perché il tono simpatico è ridotto e sono utilizzati diuretici. Possono svilupparsi ipofosfatemia Ipofosfatemia L'ipofosfatemia è rappresentata da una concentrazione di fosfato nel plasma (fosfato) < 2,5 mg/dL (0,81 mmol/L). Le cause comprendono disturbo legato all'uso di alcol, ustioni, digiuno prolungato... maggiori informazioni e ipomagnesiemia Ipomagnesiemia L'ipomagnesiemia è definita come una concentrazione sierica di magnesio < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Possibili cause comprendono un'inadeguata assunzione o assorbimento di magnesio o un'aumentata... maggiori informazioni . Può verificarsi ipoglicemia Ipoglicemia L'ipoglicemia può provocara la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico... maggiori informazioni perché il glicogeno epatico è esaurito e la gluconeogenesi e la degradazione dell'insulina sono alterate.
Polmonare: può svilupparsi edema polmonare non cardiogeno.
Sintomatologia dell'insufficienza epatica acuta
Manifestazioni caratteristiche sono stato mentale alterato (di solito parte di encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni ) e ittero Ittero L'ittero è una colorazione giallastra della cute e delle mucose causata da iperbilirubinemia. L'ittero diviene visibile quando il livello di bilirubina è attorno a 2-3 mg/dL (34-51 micromol/L)... maggiori informazioni . Le manifestazioni di una malattia epatica cronica come l' ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni vanno contro l'acutezza della condizione, ma possono essere presenti nell'insufficienza epatica subacuta. Altri sintomi possono essere aspecifici (p. es., malessere, anoressia) o derivare dal disturbo causale. Fetor hepaticus (odore dolciastro del respiro) e disfunzione motoria sono comuni. Tachicardia, tachipnea, e ipotensione si possono verificare con o senza sepsi. I segni di edema cerebrale possono includere ottundimento, coma, bradicardia, e ipertensione. I pazienti con infezione a volte hanno sintomi localizzati (p. es., tosse, disuria Disuria Per disuria si intende la minzione dolorosa o fastidiosa, caratterizzata tipicamente da un dolore acuto e urente. Alcune affezioni causano dolore intenso alla regione della vescica o del perineo... maggiori informazioni ), ma questi possono essere assenti. Nonostante il rapporto internazionale normalizzato (INR) prolungato, il sanguinamento è raro, a meno che i pazienti non siano in coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni . Questo perché i pazienti con insufficienza epatica acuta hanno una distribuzione riequilibrata dei fattori pro e anticoagulanti e, se non altro, questi pazienti sono più frequentemente in ipercoagulabilità (1, 2 Riferimenti relativi alla sintomatologia L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 58(2):752-761, 2013. doi: 10.1002/hep.26372
2. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost10(7):1312-1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x
Diagnosi dell'insufficienza epatica acuta
Prolungamento del rapporto internazionale normalizzato (INR) ≥ 1,5 e manifestazioni cliniche di encefalopatia in pazienti senza anamnesi positiva per epatopatia cronica
Per determinare la causa: storia di consumo di droga, esposizione a tossine, test sierologici dei virus dell'epatite Sierologia L'epatite virale acuta è un'infiammazione epatica diffusa causata da specifici virus epatotropi che hanno diverse modalità di trasmissione ed epidemiologia. Un prodromo virale aspecifico è seguito... maggiori informazioni , marcatori autoimmuni, e altri test sulla base del sospetto clinico
Si deve sospettare l' insufficienza epatica acuta Insufficienza epatica acuta L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni se i pazienti senza sottostante malattia epatica cronica o cirrosi hanno un esordio acuto di ittero e/o transaminasi elevate accompagnati da coagulopatia e cambiamenti dello stato mentale. I pazienti con malattia epatica nota che scompensano acutamente non sono considerati affetti da insufficienza epatica acuta, ma piuttosto da insufficienza epatica acuta su cronica, che ha una fisiopatologia diversa da quella dell'insufficienza epatica acuta.
I test di laboratorio per confermare la presenza e la gravità dell'insufficienza epatica comprendono gli enzimi epatici, i livelli di bilirubina e l'INR. L'insufficienza epatica acuta è di solito considerata confermata se il sensorio è alterato e il rapporto internazionale normalizzato (INR) è > 1,5 nei pazienti che hanno evidenza clinica e/o laboratoristica di danno epatico acuto. L'evidenza di cirrosi suggerisce che l'insufficienza epatica sia cronica.
I pazienti con insufficienza epatica acuta devono essere testati per le complicanze. I test che si realizzano durante la valutazione iniziale sono emocromo con formula, elettroliti sierici (tra cui calcio, fosfato, e magnesio), test di funzionalità renale, e analisi delle urine. Se viene confermata l'insufficienza epatica acuta, devono essere eseguiti emogasanalisi, esami del sangue e gruppo sanguigno. L'ammoniaca plasmatica è raccomandata per aiutare a predire la prognosi perché livelli più alti di ammoniaca (> 150-200) predicono un aumentato rischio di edema cerebrale (1 Riferimento relativo alla diagnosi L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Se i pazienti hanno circolazione iperdinamica e tachipnea, per escludere l'infezione devono essere eseguite le colture (sangue, urina, liquido ascitico) e la RX torace. Se i pazienti hanno alterazione o peggioramento dello stato mentale, in particolare quelli con coagulopatia, la TC cerebrale deve essere fatta per escludere edema cerebrale o sanguinamento intracranico meno probabile.
Per determinare la causa dell'insufficienza epatica acuta, i medici devono raccogliere un'anamnesi completa delle tossine ingerite, tra cui prescrizione e farmaci da banco, prodotti a base di piante e integratori alimentari. Esami diagnostici eseguiti di routine comprendono
Test sierologici di epatite virale Sierologia L'epatite virale acuta è un'infiammazione epatica diffusa causata da specifici virus epatotropi che hanno diverse modalità di trasmissione ed epidemiologia. Un prodromo virale aspecifico è seguito... maggiori informazioni (p. es., anticorpi IgM contro il virus dell'epatite [IgM anti-epatite A], antigene di superficie dell'epatite B, anticorpi IgM contro l'antigene nucleare dell'epatite B [IgM anti-HBcAg], anticorpi contro il virus dell'epatite C [anti-epatite C])
Marcatori autoimmuni (p. es., anticorpi antinucleo, anticorpi antimuscolo liscio, livelli di immunoglobuline)
Altri esami sono realizzati in base ai reperti e al sospetto clinico, come:
Recenti viaggi in paesi in cui i servizi igienici sono carenti: test per l' epatite Cause di epatite L'epatite è un'infiammazione del fegato caratterizzata da una necrosi diffusa o parcellare. L'epatite può essere acuta o cronica (solitamente così definita se durata > 6 mesi). La maggior... maggiori informazioni A, B, D ed E
Donne in età fertile: test di gravidanza
Età < 40 anni, anemia emolitica, e un pattern che mostra un basso livello di fosfatasi alcalina con rapporto fosfatasi alcalina/bilirubina totale < 4 e il livello di aspartato aminotransferasi (AST) maggiore del livello di alanina aminotransferasi (ALT), con aumenti di ALT e AST (anche se di solito < 2000): controllare il livello di ceruloplasmina per la malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni
Sospetto di una malattia con anomalie strutturali (p. es., sindrome di Budd-Chiari Sindrome di Budd-Chiari La sindrome di Budd-Chiari è un'ostruzione del deflusso venoso del fegato che si origina a qualunque livello tra le piccole vene epatiche all'interno del fegato fino alla vena cava inferiore... maggiori informazioni , trombosi portale Trombosi della vena porta La trombosi della vena porta provoca ipertensione portale e conseguente emorragia gastrointestinale da varici, generalmente dell'esofago inferiore o dello stomaco. La diagnosi si basa sull'ecografia... maggiori informazioni , metastasi epatiche Cancro metastatico al fegato Le metastasi epatiche sono frequenti in molti tipi di cancro, in particolare quelli del tratto gastrointestinale, della mammella, del polmone e del pancreas. I primi sintomi della metastasi... maggiori informazioni
): ecografia e, talvolta, altri esami strumentali.
I pazienti devono essere monitorati attentamente per le complicanze (p. es., cambiamenti acuti dei parametri vitali compatibili con infezione), e la soglia per i test deve essere bassa. Per esempio, i medici non devono presumere che un peggioramento dello stato mentale sia dovuto all'encefalopatia; in tali casi, devono essere eseguite TC cerebrale e misura della glicemia spesso al capezzale. A causa dell'elevato rischio di infezione, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) suggerisce di considerare la sorveglianza delle emocolture ogni 48 h. Devono essere ripetuti frequentemente nella maggior parte dei casi test di laboratorio di routine (p. es., INR quotidiano, elettroliti sierici, test di funzionalità renale, glicemia, e emogasanalisi). Tuttavia, potrebbe essere necessario eseguire i test con maggiore frequenza (p. es., la glicemia ogni 2 h in pazienti con grave encefalopatia).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, et al: Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology 46(6):1844-1852, 2007. doi: 10.1002/hep.21838
Trattamento dell'insufficienza epatica acuta
Misure di supporto
N-acetilcisteina per tossicità da acetaminofene (paracetamolo) Intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni
A volte trapianto di fegato
(Vedi anche the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 and the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)
Quando possibile, il paziente deve essere trattato nel reparto di terapia intensiva di un centro esperto di trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni . I pazienti devono essere trasferiti il prima possibile perché il deterioramento può essere rapido e le complicazioni (p. es., il sanguinamento, l'aspirazione, il peggioramento dello shock) diventano più probabili con la progressione dell'insufficienza epatica.
La terapia di supporto intensiva è il cardine del trattamento. I farmaci che potrebbero peggiorare le manifestazioni di insufficienza epatica acuta (p. es., ipotensione, sedazione) devono essere evitati o utilizzati nelle dosi più basse possibili.
Per l'ipotensione e il danno renale acuto, l'obiettivo del trattamento è di massimizzare la perfusione tissutale. Il trattamento comprende liquidi EV e di solito, fino a quando è esclusa la sepsi, antibiotici empirici. Se l'ipotensione è refrattaria a circa 20 mL/kg di soluzione cristalloide, i medici devono prendere in considerazione la misurazione della pressione di incuneamento capillare polmonare per guidare la terapia di liquidi. Se l'ipotensione persiste nonostante adeguate pressioni di riempimento, i medici devono considerare l'utilizzo di farmaci pressori (p. es., dopamina, adrenalina, noradrenalina).
Per l'encefalopatia, la testiera del letto è sollevata di 30° per ridurre il rischio di aspirazione; l'intubazione deve essere precocemente considerata. Quando si selezionano farmaci e dosi, i medici devono mirare a ridurre al minimo la sedazione in modo che possano monitorare la gravità dell'encefalopatia. Il propofol è il farmaco usuale di induzione per l'intubazione perché protegge contro l'ipertensione endocranica e ha una breve durata d'azione, consentendo un rapido recupero dalla sedazione. Non ci sono prove che i trattamenti come il lattulosio o la rifaximina aiutino ad alleviare l'encefalopatia nell'insufficienza epatica acuta, anche se sono utili nell' encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni . Inoltre, il lattulosio può causare ileo Ileo L'ileo paralitico è causato da un temporaneo arresto della peristalsi intestinale. Si verifica in genere dopo un intervento chirurgico addominale, in particolare quando è stato manipolato l'intestino... maggiori informazioni e può produrre gas che distende l'intestino, il che può essere problematico se si necessita una laparotomia (p. es., per il trapianto di fegato) (1 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Le misure che vengono prese per evitare l'aumento della pressione endocranica ed evitare una riduzione della pressione di perfusione cerebrale sono:
Per evitare improvvisi aumenti della pressione endocranica: vengono evitati stimoli che potrebbero innescare una manovra di Valsalva (p. es., la lidocaina è data prima dell'aspirazione endotracheale per evitare il riflesso faringeo).
Per diminuire temporaneamente il flusso sanguigno cerebrale: il mannitolo (da 0,5 a 1 g/kg, ripetuto 1 o 2 volte, se necessario) può essere somministrato per indurre la diuresi osmotica, e possibilmente può essere utilizzata una breve iperventilazione, in particolare quando si sospetta ernia. (Tuttavia, il mannitolo è controindicato con danno renale acuto e l'osmolalità sierica deve essere controllata prima di dare una seconda dose.)
Per monitorare la pressione endocranica: non è chiaro se e quando i rischi del monitoraggio della pressione endocranica (p. es., infezioni, sanguinamento) superano i vantaggi di essere in grado di rilevare l'edema cerebrale precoce e di essere in grado di utilizzare la pressione venosa centrale per guidare la terapia fluida e pressoria; alcuni esperti raccomandano tale controllo se l'encefalopatia è grave. Tuttavia, nessun dato indica che il monitoraggio della pressione endocranica abbia un impatto sulla mortalità (2 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Gli obiettivi della terapia sono una pressione endocranica < 20 mmHg e una pressione di perfusione > 50 mmHg.
Per ridurre l'edema cerebrale: la terapia renale sostitutiva Panoramica sulla terapia sostitutiva renale La terapia sostitutiva renale vicaria la funzione non endocrina del rene nei pazienti con insufficienza renale e viene utilizzata occasionalmente in alcune forme di avvelenamento. Le tecniche... maggiori informazioni nell'insufficienza epatica acuta aiuta a eliminare l'ammoniaca e predice una riduzione della mortalità se iniziata precocemente. Le linee guida dell'European Association for the Study of the Liver (EASL) sull'insufficienza epatica acuta raccomandano di prendere in considerazione la terapia renale sostitutiva nei pazienti con insufficienza epatica e con ammoniaca notevolmente elevata e/o encefalopatia progressiva (1 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ).
Le convulsioni sono trattate con fenitoina; le benzodiazepine sono evitate o utilizzate solo in basse dosi perché causano sedazione.
Le infezioni vengono trattate con antibatterici e/o antifungini; il trattamento è iniziato non appena i pazienti mostrano segni di infezione (p. es., febbre, segni di localizzazione, deterioramento emodinamico, mentale, o della funzione renale). Siccome i segni di infezione possono essere sovrapponibili a quelli dell'insufficienza epatica acuta, è probabile che sia eccessivo trattare l'infezione in attesa dei risultati delle colture.
I deficit elettrolitici potrebbero richiedere un supplemento di potassio, fosfato o magnesio.
L'ipoglicemia viene trattata con infusione continua di glucosio (p. es., glucosio al 10%), e i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati frequentemente perché l'encefalopatia può mascherare i sintomi di un'ipoglicemia.
La coagulopatia viene trattata con plasma fresco congelato, se si verifica sanguinamento, se è prevista una procedura invasiva. Il plasma fresco congelato viene altrimenti evitato perché può causare sovraccarico di volume e portare a un peggioramento dell'edema cerebrale. Inoltre, quando viene utilizzato plasma fresco congelato, i medici possono non seguire le modifiche dell'INR (international normalized ratio), che sono importanti perché l'INR è un indice di gravità dell'insufficienza epatica acuta ed è quindi talvolta un criterio per il trapianto. Il fattore VII ricombinante è talvolta usato al posto del plasma fresco congelato o in associazione in pazienti con sovraccarico di volume. Il suo ruolo è in continua evoluzione. Gli anti-H2 possono aiutare a prevenire il sanguinamento gastrointestinale.
Un supporto nutrizionale può essere necessario se i pazienti non possono alimentarsi. Non è necessaria una severa restrizione proteica; sono raccomandati 60 g/die.
Una tossicità acuta di acetaminofene (paracetamolo) Trattamento L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni viene trattata con N-acetilcisteina. Poiché l'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) cronica può essere difficile da diagnosticare, deve essere considerato l'uso di N-acetilcisteina se non vi è motivo di insufficienza epatica acuta evidente. È in fase di studio se l'N-acetilcisteina abbia un leggero effetto benefico sui pazienti con insufficienza epatica acuta da altre cause.
Il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni presenta in media un tasso di sopravvivenza di circa l'84% a 1 anno (3 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza epatica acuta è causata il più delle volte dall'uso di droga e da virus epatitici. Manifestazioni cardinali sono ittero, coagulopatia, ed encefalopatia. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni ). Il trapianto è quindi consigliato se la prognosi è peggiore senza di esso. Tuttavia, la previsione è difficile e gli score, come i criteri del King's College e il punteggio APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), non sono sufficientemente sensibili e specifici per poter essere utilizzati come unici criteri per il trapianto; quindi, sono utilizzati in aggiunta alla valutazione clinica (p. es., sulla base di fattori di rischio).
Further information regarding acute liver failure can be found in the European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines.
Riferimenti relativi al trattamento
1. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatology 66:1047-1081, 2017. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003
2. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study. Crit Care Med 42:1157-1167, 2014. doi: 10.1097/CCM.0000000000000144
3. Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver.
Prognosi dell'insufficienza epatica acuta
La prognosi può essere difficile da stabilire. Variabili predittive importanti comprendono
Grado di encefalopatia: peggiore quando l'encefalopatia è grave
Età del paziente: peggiore quando l'età è < 10 o > 40 anni
Tempo di protrombina: peggio quando l'INR è allungato
Causa di insufficienza epatica acuta: migliore in caso di intossicazione da acetaminofene Intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) L'intossicazione da acetaminofene (paracetamolo) può causare entro qualche ora dall'ingestione una sindrome gastrointestinale e dopo 1-3 giorni danni epatici. Dopo un episodio di sovradosaggio... maggiori informazioni (paracetamolo), epatite A Epatite A L'epatite A è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale che, nei bambini più grandi e negli adulti, provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e... maggiori informazioni , epatite B Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni che con reazioni idiosincratiche Reazioni indesiderate ai farmaci Il termine reazione indesiderata ai farmaci è un termine ampio riferito agli effetti indesiderati, fastidiosi o pericolosi che una sostanza o un farmaco può sortire. Le reazioni indesiderate... maggiori informazioni o malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni
Vari score (per esempio, i criteri del King's College o l'Acute Physiologic Assessment e il Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) possono predire la prognosi in popolazioni di pazienti, ma non sono altamente accurati per i pazienti individuali.
Punti chiave
Le cause più frequenti di insufficienza epatica acuta sono l'epatite virale (nei paesi in cui i servizi igienico-sanitari sono inefficaci) e i farmaci e le tossine (nei paesi che hanno servizi igienico-sanitari efficaci).
L'insufficienza epatica acuta è caratterizzata da ittero, coagulopatia, ed encefalopatia.
Confermare la diagnosi trovando prolungamento dell'INR e manifestazioni cliniche di encefalopatia nei pazienti con iperbilirubinemia e ipertransaminasemia.
Determinare la causa valutando la presenza di storia di uso di droga e l'esposizione alle tossine e facendo test sierologici dei virus dell'epatite, marcatori autoimmuni, e altri test in base al sospetto clinico.
L'insufficienza epatica acuta deve essere gestita in un ambiente di terapia intensiva e deve essere prontamente avviato il rinvio a un centro trapianti.
Prendere in considerazione la N-acetilcisteina per l'insufficienza epatica indotta da acetaminofene (paracetamolo) e il trapianto di fegato nei pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (p. es., età < 10 anni o > 40 anni, encefalopatia severa, grave prolungamento dell'INR, farmacoidiosincrasia, malattia di Wilson).