Schizofrenia

Sebbene la schizofrenia si manifesti raramente nella prima infanzia, i fattori dell'infanzia influenzano l'insorgenza della malattia in età adulta. Questi fattori comprendono

Sebbene molti soggetti con schizofrenia non mostrino un'anamnesi familiare positiva per questo disturbo, si ritiene che siano fortemente implicati fattori genetici. I soggetti con un parente di primo grado affetto da schizofrenia hanno un rischio di manifestare il disturbo pari a circa il 10-12%, in confronto all'1% di rischio della popolazione generale. I gemelli monozigoti presentano una concordanza del 45% circa.

Deficit nutrizionali materni ed esposizione all'influenza durante il 2o trimestre di gravidanza, peso alla nascita < 2500 g, incompatibilità Rh Malattia emolitica del feto e del neonato La malattia emolitica del feto e del neonato è un'anemia emolitica del feto (o del neonato come l'eritroblastosi neonatorum) causata dalla trasmissione per via transplacentare degli anticorpi... maggiori informazioni in una 2a gravidanza e ipossia aumentano il rischio.

Test neurobiologici e neuropsichiatrici indicano che i pazienti schizofrenici manifestano più frequentemente, rispetto alla popolazione generale, anomalie dei movimenti oculari di inseguimento, compromissione cognitiva e dell'attenzione e deficit della soppressione somato-sensoriale. Tali segni si possono presentare anche tra i parenti di 1o grado dei soggetti con schizofrenia, e proprio in pazienti con molti altri disturbi psicotici, e possono rappresentare una componente ereditaria della vulnerabilità. La comunanza di queste scoperte tra i disturbi psicotici suggerisce che le nostre categorie diagnostiche convenzionali non riflettono le distinzioni biologiche sottostanti le psicosi (1 Riferimenti relativi all'eziologia La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni ).

I fattori di stress ambientali possono innescare l'esordio o la recidiva dei sintomi psicotici nelle persone vulnerabili. I fattori stressanti possono essere soprattutto di tipo farmacologico (p. es., uso di sostanze Panoramica sull'uso delle sostanze I disturbi correlati all'uso di sostanze coinvolgono le sostanze che attivano direttamente il sistema di ricompensa del cervello. L'attivazione del sistema di ricompensa provoca in genere sensazioni... maggiori informazioni , soprattutto marijuana Marijuana (cannabis) La marijuana è un euforizzante che può causare sedazione o disforia in alcuni consumatori. Con l'uso cronico può svilupparsi dipendenza psicologica, ma solo una lievissima dipendenza fisica... maggiori informazioni ) o sociale (p. es., perdita di lavoro o impoverimento, allontanamento da casa per studiare all'università, fine di una relazione sentimentale, arruolamento nelle forze armate). Vi sono prove emergenti che gli eventi ambientali possono avviare cambiamenti epigenetici che potrebbero influenzare la trascrizione genica e l'insorgenza della malattia.

I fattori protettivi che possono mitigare l'impatto dello stress sulla formazione o sull'esacerbazione dei sintomi comprendono un forte supporto psicosociale, abilità di coping ben sviluppate e farmaci antipsicotici Trattamento La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni .

Nella fase prodromica gli individui possono non mostrare sintomi o possono manifestare compromissione delle competenze sociali, lieve disorganizzazione cognitiva o alterazione percettiva, diminuita capacità di provare piacere (anedonia) e altri deficit generali di coping. Tali tratti possono essere lievi e riconosciuti soltanto a posteriori o possono essere più evidenti, con compromissione del funzionamento sociale, scolastico e professionale.

Nella fase prodromica avanzata, i sintomi subclinici possono emergere; si manifestano ritiro o isolamento, irritabilità, sospettosità, pensieri insoliti, percezioni distorte e disorganizzazione (1 Riferimenti relativi ai sintomi La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni ). L'esordio della schizofrenia (deliri e allucinazioni) può essere acuto (nell'arco di giorni o settimane) oppure lento e insidioso (diversi anni). Ma, anche in una fase prodromica avanzata, solo una frazione (< 40%) tende a convertirsi in schizofrenia completa.

Nella fase iniziale della psicosi, i sintomi sono attivi e spesso peggiori.

Nella fase centrale, i periodi sintomatici possono essere episodici (con esacerbazioni e remissioni ben identificabili) o continui; i deficit funzionali tendono a peggiorare.

Nella fase tardiva di malattia, lo schema di malattia può diventare stabile ma vi è una variabilità considerevole; l'invalidità può stabilizzarsi, peggiorare o addirittura diminuire.

Generalmente, i sintomi sono classificati come

I pazienti possono manifestare sintomi di una o più categorie.

I sintomi positivi possono essere ulteriormente classificati come

I deliri sono convinzioni erronee che sono mantenute nonostante chiare prove contraddittorie. Esistono svariati tipi di deliri:

I deliri nella schizofrenia tendono a essere bizzarri, ossia, ben poco plausibili e non derivati da esperienze di vita comune (p. es., credere che qualcuno abbia rimosso i loro organi interni, senza lasciare una cicatrice).

Le allucinazioni sono percezioni sensoriali che non sono percepite da nessun altro. Possono essere uditive, visive, olfattive, gustative o tattili, ma le allucinazioni uditive sono le più frequenti. I pazienti possono udire voci che commentano il loro comportamento, che conversano una con l'altra oppure che fanno commenti critici e offensivi. Deliri e allucinazioni possono essere estremamente irritanti per i pazienti.

I sintomi negativi (deficit) comprendono

I sintomi negativi conducono spesso a scarsa motivazione e a una riduzione dell'intenzionalità e degli obiettivi.

I sintomi disorganizzati, che possono essere considerati un tipo particolare di sintomi positivi, comprendono

Il pensiero risulta disorganizzato quando sussiste un eloquio incoerente e non finalizzato che scivola da un tema all'altro. L'eloquio può variare da una disorganizzazione lieve sino all'incoerenza e all'incomprensibilità. Il comportamento bizzarro può comprendere stupidità di tipo infantile, agitazione e inadeguatezza dell'aspetto, dell'igiene o della condotta. La catatonia è un comportamento estremo di bizzarria, che può comportare il mantenimento di una postura rigida e la resistenza agli sforzi di essere mossi oppure la messa in atto di un'attività motoria afinalistica e indipendente da stimoli.

I deficit cognitivi comprendono la compromissione dei seguente:

Il pensiero del paziente può essere rigido e la sua capacità di risolvere i problemi, di comprendere il punto di vista altrui e di imparare dall'esperienza può essere ridotta. La gravità della compromissione cognitiva è uno dei determinanti maggiori dell'invalidità complessiva.

Alcuni esperti classificano la schizofrenia nei sottotipi deficitario e non deficitario, basandosi sulla presenza e sulla gravità dei sintomi negativi quali la coartazione affettiva, la mancanza di motivazione e la diminuzione della progettualità.

I pazienti affetti dal sottotipo deficitario presentano sintomi negativi prevalenti non spiegabili da altri fattori (p. es., depressione, ansia, ambiente poco stimolante, effetti avversi dei farmaci).

Quelli affetti dal sottotipo non deficitario possono presentare deliri, allucinazioni e disturbi del pensiero, ma sono relativamente privi di sintomi negativi.

I sottotipi precedentemente identificati di schizofrenia (paranoici, disorganizzati, catatonici, residui, indifferenziati) non si sono dimostrati validi ed affidabili e non sono più utilizzati.

Circa il 5-6% dei pazienti con schizofrenia si suicida Comportamento suicidario Il suicidio è la morte causata da un atto di autolesionismo intenzionale progettato per essere letale. Il comportamento suicidario comprende uno spettro di comportamenti che vanno dal tentativo... maggiori informazioni e circa il 20% tenta il suicidio; molti altri hanno un'ideazione suicidaria significativa. Il suicidio rappresenta la principale causa di morte prematura fra gli schizofrenici e, in parte, spiega perché il disturbo riduce in media di 10 anni l'aspettativa di vita.

Il rischio può essere particolarmente elevato per i giovani affetti da schizofrenia e disturbi da abuso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze coinvolgono un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo... maggiori informazioni . Il rischio è aumentato anche in pazienti che hanno sintomi depressivi o sentimenti di disperazione, che sono disoccupati, o che hanno appena avuto un episodio psicotico o sono stati dimessi dall'ospedale.

I pazienti con esordio tardivo e buon funzionamento premorboso, i pazienti con la migliore prognosi di remissione, sono anche quelli che presentano il più alto rischio di suicidio. Poiché questi pazienti conservano la capacità di provare sofferenza e angoscia, possono essere più inclini ad agire per la disperazione che nasce dal riconoscimento realistico degli effetti del loro disturbo.

La schizofrenia è un sorprendentemente piccolo fattore di rischio per i comportamenti violenti. Minacce di violenza e accessi aggressivi sono di gran lunga più frequenti rispetto a un comportamento seriamente pericoloso. Infatti, le persone con schizofrenia sono complessivamente meno violente delle persone senza schizofrenia.

I pazienti che più verosimilmente ricorrono a violenza sono quelli che fanno disturbi da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze coinvolgono un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo... maggiori informazioni , quelli con deliri persecutori o allucinazioni imperanti e quelli che non assumono i farmaci prescritti. Molto di rado, un soggetto gravemente depresso, isolato, paranoide aggredisce o uccide colui che egli percepisce come la sola fonte delle proprie difficoltà (p. es., un'autorità, una celebrità, il coniuge).

La psicosi dovuta ad altri disturbi Disturbo psicotico dovuto a un'altra condizione medica Il disturbo psicotico dovuto a un'altra condizione medica è caratterizzato dalle allucinazioni o dai deliri che sono causati da un altro disturbo medico. Le psicosi riguardano sintomi come deliri... maggiori informazioni o a disturbi da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze coinvolgono un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo... maggiori informazioni deve essere esclusa attraverso l'anamnesi e approfondimenti clinici che comprendano test di laboratorio e uno studio di neuroimaging (Valutazione medica del paziente con disturbi mentali Valutazione medica del paziente con disturbi mentali I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere... maggiori informazioni ). Sebbene alcuni pazienti affetti da schizofrenia presentino anomalie cerebrali strutturali all'esame radiologico, suddette anomalie non sono così specifiche da avere valore diagnostico.

Altri disturbi mentali con sintomi simili comprendono alcuni quadri clinici correlabili alla schizofrenia:

Inoltre, in alcuni soggetti, i disturbi dell'umore Panoramica sui disturbi dell'umore I disturbi dell'umore sono disturbi emotivi e consistono in periodi prolungati di eccessiva tristezza, gioia eccessiva o entrambe. I disturbi dell'umore possono verificarsi nei bambini e negli... maggiori informazioni possono causare psicosi.

I test neuropsicologici, l'imaging cerebrale, l'elettroencefalogramma e altri test della funzionalità cerebrale (p. es., il tracciamento oculare) non aiutano a distinguere tra i principali disturbi psicotici. Tuttavia, la ricerca iniziale (1 Riferimento relativo alla diagnosi La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni ) suggerisce che i risultati di tali test possano essere utilizzati per raggruppare i pazienti in 3 diversi biotipi di psicosi che non corrispondono alle attuali categorie diagnostiche cliniche.

Alcuni disturbi di personalità (soprattutto il disturbo schizotipico) causano sintomi simili a quelli della schizofrenia, sebbene solitamente siano più lievi e non comportino la psicosi.

L'addestramento alle abilità psicosociali ed i programmi di riabilitazione vocazionale aiutano molti pazienti a lavorare, fare la spesa e prendersi cura di sé; a mantenere una casa; ad avere rapporti interpersonali; ed a lavorare con gli operatori sanitari della salute mentale.

Il lavoro assistito, in cui i pazienti vengono collocati in una situazione lavorativa competitiva e vengono forniti di un tutor in loco per favorire l'adattamento al lavoro, può rivelarsi particolarmente utile. Con il tempo, il tutor lavorativo serve solo come sostegno per la risoluzione dei problemi o per la comunicazione con gli altri impiegati.

I servizi di sostegno consentono a molti pazienti affetti da schizofrenia di rimanere nella collettività. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa vivere in modo indipendente, alcuni necessitano di alloggi supervisionati, in cui è presente un membro dello staff per assicurare l'aderenza farmacologica. I programmi forniscono un livello graduale di supervisione in strutture residenziali diverse, che va da un supporto di 24 h a visite domiciliari periodiche. Questi programmi aiutano a promuovere l'autonomia del paziente pur fornendo cure sufficienti a rendere minima la possibilità di ricadute e la necessità di ospedalizzazione. I programmi intensivi di trattamento comunitario forniscono servizi a casa del paziente o in altre strutture residenziali e si basano su un'elevata proporzione personale-paziente; le équipe di trattamento forniscono direttamente tutti o quasi tutti i servizi di cura necessari.

In caso di gravi ricadute possono essere necessari il ricovero oppure la gestione delle crisi in un ambiente alternativo a quello ospedaliero e può rendersi necessario il ricovero obbligatorio se il paziente costituisce un pericolo per se stesso o per gli altri. Nonostante i miglioramenti nei servizi riabilitativi e di sostegno nella comunità, una piccola percentuale di pazienti, in particolare quelli affetti da deficit cognitivi gravi e quelli scarsamente responsivi alla terapia farmacologica, richiede un'istituzionalizzazione a lungo termine o altri tipi di assistenza di sostegno.

La cognitive remediation therapy è di aiuto in alcuni pazienti. Questa terapia è stata progettata per migliorare la funzione neurocognitiva (p. es., l'attenzione, la memoria di lavoro, le funzioni esecutive) e per aiutare i pazienti a imparare o imparare di nuovo a eseguire i compiti. Questa terapia può portare il paziente a sentirsi meglio.

L'obiettivo della psicoterapia nella schizofrenia consiste nello sviluppare una relazione di collaborazione tra i pazienti, i membri della famiglia e il medico, in modo che i pazienti possano imparare a gestire la propria malattia, ad assumere i farmaci secondo le prescrizioni e a gestire più efficacemente lo stress.

Sebbene la psicoterapia individuale associata alla terapia farmacologica sia l'approccio comune, sono disponibili poche linee guida empiriche. La psicoterapia più efficace è probabilmente quella che inizia individuando i bisogni fondamentali del paziente rispetto ai servizi sociali, fornisce sostegno e informazioni circa la natura della malattia, promuove le attività adattive e si basa sull'empatia e su una profonda comprensione dinamica della schizofrenia. Molti pazienti hanno bisogno di un sostegno psicologico empatico per adattarsi a quella che è spesso una malattia cronica, che può limitare in modo sostanziale il funzionamento.

Oltre alla psicoterapia individuale, vi è stato un significativo sviluppo della terapia cognitivo-comportamentale per la schizofrenia. Per esempio, questa terapia, fatta in un contesto di gruppo o individuale, può concentrarsi sui modi per diminuire i pensieri deliranti.

Per i pazienti che vivono in famiglia, gli interventi psicoeducativi familiari possono ridurre il tasso di recidive. I gruppi di sostegno e le associazioni di familiari, come il National Alliance on Mental Illness, sono spesso utili alle famiglie.