Angina pectoris

Poiché le caratteristiche dell'angina sono solitamente prevedibili per un dato paziente, qualsiasi cambiamento (ossia, angina a riposo, angina di nuova insorgenza, angina in aumento, nuova angina notturna o nuova angina da decubito) deve essere considerato grave, specialmente quando l'angina è grave (ossia, di classe 3 o 4 della Canadian Cardiovascular Society). Tali cambiamenti sono definiti angina instabile e richiedono una valutazione e un trattamento tempestivo.

Se vi sono i tipici sintomi da sforzo è indicato l'ECG. Poiché l'angor si risolve velocemente con il riposo, raramente l'ECG può essere eseguito durante un attacco, eccetto durante il test da sforzo.

Se eseguito durante un attacco anginoso, è probabile che l'ECG mostri cambiamenti ischemici reversibili:

• Onda T discordante rispetto al vettore QRS

• Depressione del segmento ST (in genere)

• Sopraslivellamento del segmento ST

• Diminuzione dell'altezza dell'onda R

• Disturbi della conduzione del ramo intraventricolare o del fascio

• Aritmia (solitamente extrasistole ventricolari)

Tra un attacco di angina e l'altro, l'ECG a riposo (e di solito anche la funzione del ventricolo sinistro) è normale nel 30% circa dei pazienti con un'anamnesi tipica positiva per angina pectoris, anche in quelli con esteso interessamento dei 3 principali vasi coronarici. Nel rimanente 70%, l'ECG può mostrare segni di infarto pregresso, ipertrofia, alterazioni aspecifiche del segmento ST e dell'onda T (ST-T). Un ECG a riposo patologico, da solo, non conferma né confuta la diagnosi.

Il test da sforzo è necessario per

• Confermare la diagnosi

• Valutare la gravità della malattia

• Determinare i livelli di esercizio appropriati per il paziente

• Aiutare a predire la prognosi

Se la diagnosi clinica o di lavoro è angina instabile, lo stress test precoce è controindicato.

L'ECG da sforzo è eseguito se un paziente ha un ECG a riposo normale e può eseguire un esercizio fisico. Nei maschi con dolore toracico suggestivo di angina, il test ECG sotto sforzo ha una sensibilità di circa il 70% e una specificità di circa l'80% (1). Queste stime sono leggermente più basse nelle donne. Tuttavia, le donne hanno più probabilità rispetto agli uomini di avere anomalie dell'ECG a riposo se vi è una coronaropatia (32% versus 23%). Sebbene la sensibilità sia abbastanza alta, l'ECG da sforzo può mancare la diagnosi anche in casi di coronaropatia grave (interessamento dell'arteria coronaria principale sinistra o in caso di malattia trivascolare). In pazienti con sintomi atipici, un ECG da sforzo negativo generalmente esclude l'angina pectoris e la coronaropatia; un esito positivo può rappresentare o meno un'ischemia coronarica e indica la necessità di ulteriori test.

Il test di stress con imaging miocardico viene eseguito quando l'ECG a riposo è anormale perché gli slivellamenti del tratto ST falsi positivi sono comuni all'ECG da sforzo. Si può impiegare lo sforzo fisico o lo stress farmacologico (p. es., con infusione dobutamina o dipiridamolo). Le opzioni di imaging comprendono l'ecocardiografia da stress, la scintigrafia miocardica perfusionale con la TC a emissione di fotone singolo o la PET (positron emission tomography), e la RM da stress. La scelta della tecnica di imaging si basa sulla disponibilità e l'esperienza della struttura. Indagini per immagini possono aiutare nel valutare la funzione del ventricolo sinistro e la risposta allo stress; nell'identificare aree di ischemia, infarto e tessuto vitale; a determinare la posizione e l'estensione del miocardio a rischio. L'ecocardiografia da stress può anche evidenziare un'insufficienza mitralica indotta dall'ischemia.

La coronarografia è l'esame di riferimento più accurato per la diagnosi di coronaropatia, ma non è sempre necessaria per confermare la diagnosi. È indicata soprattutto per localizzare e valutare la gravità delle lesioni coronariche quando viene presa in considerazione la rivascolarizzazione (intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass aorto-coronarico). La coronarografia può anche essere indicata quando la conoscenza dell'anatomia coronarica è necessaria per dare consigli sul lavoro o sullo stile di vita (p. es., interruzione dell'attività lavorativa o sportiva). Sebbene i reperti angiografici non mostrino direttamente l'importanza emodinamica di una lesione coronarica, l'ostruzione viene ritenuta fisiologicamente significativa quando il diametro del lume è ridotto di > 70%. L'angina di solito non si sviluppa quando la riduzione del diametro è < 70% a meno che non siano presenti spasmo o trombosi.

L'ecografia intravascolare fornisce immagini della struttura dell'arteria coronarica. Una sonda ecografica sulla punta di un catetere viene inserita nelle arterie coronarie in corso di angiografia. Questa metodica può fornire maggiori informazioni sull'anatomia coronarica rispetto ad altri esami; essa è indicata quando la natura delle lesioni è poco chiara o quando la gravità della malattia evidente non sembra corrispondere all'intensità dei sintomi. Usata con l'intervento coronarico percutaneo, l'ecografia intravascolare può aiutare nel posizionamento ottimale degli stent.

Fili guida con sensori di pressione o flusso possono essere usati per stimare il flusso di sangue che attraversa la stenosi. Il flusso di sangue è espresso come riserva frazionale di flusso, che è il rapporto tra il flusso massimo che attraversa l'area stenotica e il normale flusso massimo. Queste misure di flusso sono molto utili quando si valuta la necessità di un'angioplastica o di un intervento di bypass aorto-coronarico in pazienti con lesioni di gravità discutibile (dal 40 al 70% di stenosi). Una riserva di flusso frazionale di 1,0 è considerata normale, mentre una riserva di flusso frazionale < 0,75-0,8 è associata a ischemia miocardica. Lesioni con una riserva di flusso frazionale > 0,8 beneficiano con meno probabilità del posizionamento di uno stent.

La tomografia a coerenza ottica è un'altra modalità di imaging che può essere utilizzata durante l'angiografia coronarica e che utilizza infrarossi vicini per fornire immagini ad alta risoluzione della sezione trasversale delle arterie coronarie, con una risoluzione più alta rispetto all'ecografia intravascolare (2, 3). La tomografia a coerenza ottica è stata utilizzata per ottimizzare il posizionamento e il dimensionamento degli stent durante l'intervento coronarico percutaneo. Tuttavia, il suo ruolo nella cura clinica di routine dei pazienti con coronaropatia sottoposti ad angiografia non è stato completamente stabilito.

Gli esami di imaging non invasivi eseguiti a riposo possono valutare le arterie coronarie.

La TC a fascio di elettroni è in grado di rilevare la quantità di calcio presente in una placca coronarica. Il punteggio di calcio è approssimativamente proporzionale al rischio di successivi eventi coronarici. Tuttavia, poiché il calcio può essere presente in assenza di stenosi significativa, il punteggio non correla bene con l'indicazione all'intervento coronarico percutaneo o all'intervento di bypass aorto-coronarico. Così, l'American Heart Association raccomanda che lo screening con TC a fascio di elettroni debba essere eseguito solo per gruppi selezionati di pazienti ed è più rilevante quando combinato con i dati anamnestici e clinici per valutare il rischio di morte o di infarto del miocardio non fatale (4). Questi gruppi possono comprendere pazienti asintomatici con una stima del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni intermedia (10-20%) e pazienti sintomatici con risultati equivoci al test di stress. La TC a fascio di elettroni è particolarmente utile per escludere una coronaropatia significativa in pazienti che vanno al pronto soccorso con sintomi atipici, normali livelli di troponina e una bassa probabilità di coronaropatia emodinamicamente significativa. Questi pazienti possono essere valutati con test non invasivi ambulatoriali.

L'angiografia coronarica mediante TC multistrato (AC-TCMS) può identificare accuratamente eventuali stenosi coronariche e ha una serie di vantaggi. Il test non è invasivo, permette di escludere una stenosi coronarica con elevata precisione, è in grado di definire l'appropriatezza del tipo di stent o di bypass, può mostrare l'anatomia venosa cardiaca e coronarica, e può valutare la percentuale di placca calcifica e non calcifica. Sono anche possibili la stima della riserva frazionale di flusso tra le lesioni significative e la stima dell'ischemia lesione-specifica (5). Tuttavia, l'esposizione alle radiazioni è significativa, e l'angiografia coronarica mediante TC multistrato deve essere usata con prudenza nei pazienti con una frequenza cardiaca > 65 battiti/minuto, quelli con battiti cardiaci irregolari, quelli con funzione renale compromessa e le donne incinte. I pazienti devono anche essere in grado di trattenere il respiro per 15-20 secondi, per 3 o 4 volte durante lo studio TC.

Altre indicazioni per l'angiografia coronarica mediante TC multistrato (AC-TCMS) comprendono

• Pazienti asintomatici o ad alto rischio

• I pazienti con angina atipica o tipica che hanno risultati non diagnostici ai test da sforzo, inoltre pazienti che non possono essere sottoposti a test da sforzo, o che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore non cardiaca

• Pazienti nei quali la coronarografia invasiva non ha permesso di individuare la coronaria dominante o il bypass

La RM cardiaca è insostituibile nella valutazione di molte anomalie dei vasi cardiaci e dei grandi vasi. Può essere utilizzata nella valutazione della coronaropatia con molteplici tecniche che consentono la visione diretta di un'eventuale stenosi coronarica, la valutazione del flusso nelle arterie coronarie, la valutazione della perfusione e del metabolismo miocardico, la valutazione di alterazioni della cinetica durante lo stress, e la valutazione delle aree di miocardio colpite da infarto contro quelle di miocardio vitale.

Le indicazioni per la RM cardiaca comprendono la valutazione della struttura e della funzione cardiache e la valutazione della vitalità miocardica. La RM cardiaca, in particolare la RM per perfusione da stress e l'analisi quantitativa del flusso sanguigno miocardico, può anche essere indicata per la diagnosi e la valutazione del rischio dei pazienti con coronaropatia nota o sospetta.

1. 1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(8):873–934, 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

2. 2. Araki M, Park SJ, Dauerman HL, et al: Optical coherence tomography in coronary atherosclerosis assessment and intervention. Nat Rev Cardiol 19(10):684–703, 2022. doi:10.1038/s41569-022-00687-9

3. 3. Wulandari AP, Pintaningrum Y, Adheriyani R. Outcomes of optical coherence tomography guided percutaneous coronary intervention against angiography guided in patients with coronary artery disease: A systematic reviews and meta-analyses. Indian Heart J 2023;75(2):108-114. doi:10.1016/j.ihj.2023.01.009

4. 4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

Gli obiettivi principali del trattamento dell'angina sono

• Alleviare i sintomi acuti

• Prevenire o ridurre l'ischemia

• Prevenire futuri eventi ischemici

(Vedi anche tabella Farmaci per le coronaropatie.)

Per alleviare i sintomi durante un attacco acuto, la nitroglicerina sublinguale è il farmaco più efficace.

La nitroglicerina è un potente rilassante della muscolatura liscia e vasodilatatore. La principale sede d'azione è il letto vascolare periferico, in particolare il sistema venoso e i vasi coronarici. Anche vasi gravemente aterosclerotici possono dilatarsi nelle zone prive di ateromi. La nitroglicerina riduce la pressione arteriosa sistolica e dilata le vene sistemiche, riducendo in tal modo la tensione di parete miocardica, uno dei principali determinanti del fabbisogno miocardico di ossigeno. Nel trattamento di un attacco acuto o nella profilassi prima di uno sforzo si somministra nitroglicerina sublinguale. Di solito entro 1,5-3 minuti si verifica una netta riduzione del dolore, che in genere è completa per circa 5 minuti e dura fino a 30 min. La dose può essere ripetuta ogni 4-5 minuti fino a 3 volte, se il miglioramento risulta incompleto. I pazienti devono portare sempre con sé della nitroglicerina in compresse sublinguali o in spray, da usare prontamente all'inizio dell'attacco anginoso. I pazienti devono conservare le compresse in un contenitore di vetro ben sigillato e resistente alla luce, in modo che non venga perduta l'efficacia. Siccome il farmaco si deteriora rapidamente, il paziente deve rifornirsi frequentemente di piccole quantità.

Per prevenire l'ischemia, vengono utilizzate diverse classi di farmaci:

• Farmaci antiaggreganti piastrinici: tutti i pazienti con diagnosi di coronaropatia, o ad alto rischio di svilupparla

• Beta-bloccanti: la maggior parte dei pazienti, a meno che non sia controindicato o non tollerato

• Nitrati a lunga durata d'azione: se necessario

• Calcio antagonisti: se necessario

Gli antiaggreganti piastrinici inibiscono l'aggregazione piastrinica. L'aspirina si lega irreversibilmente alle piastrine e inibisce la ciclossigenasi e l'aggregazione piastrinica. Gli altri antipiastrinici (p. es., clopidogrel, prasugrel, e ticagrelor) bloccano l'aggregazione piastrinica indotta dall'adenosina difosfato. Questi farmaci possono ridurre il rischio di eventi ischemici (infarto del miocardio, morte improvvisa) ma la loro efficacia è massima quando vengono somministrati con l'aspirina. I pazienti che non tollerano uno dei farmaci devono assumere l'altro da solo.

I beta-bloccanti limitano i sintomi e prevengono l'infarto e la morte improvvisa meglio di altri farmaci. I beta-bloccanti diversi dal labetalolo e dal carvedilolo non devono essere utilizzati nei pazienti con angina vasospastica poiché possono causare vasospasmo coronarico dovuto all'attività incontrastata dell'alfa-recettore. I beta-bloccanti inibiscono la stimolazione simpatica sul cuore e riducono la pressione arteriosa sistolica, la frequenza cardiaca, la contrattilità e la gittata cardiaca, riducendo pertanto le richieste di ossigeno del miocardio e aumentandone la tolleranza allo sforzo. Inoltre i beta-bloccanti aumentano la soglia per la fibrillazione ventricolare. La maggior parte dei pazienti tollera bene tali farmaci. Sono molti i beta-bloccanti disponibili ed efficaci. La dose viene somministrata con posologia crescente secondo le necessità, fino all'insorgenza di bradicardia o altri effetti avversi. Ai pazienti che non tollerano i beta-bloccanti si prescrive un calcio-antagonista con effetto cronotropo negativo (p. es., diltiazem, verapamil). I pazienti che sono a rischio di intolleranza al beta-bloccante (p. es., i pazienti affetti da asma) possono essere prescritti beta-bloccanti cardioselettivi (p. es., bisoprololo), magari con test di funzionalità polmonare prima e dopo la somministrazione del farmaco per rilevare il broncospasmo farmaco-indotto.

I nitrati a lunga durata d'azione (per via orale o transdermici) si usano se i sintomi persistono nonostante l'uso di beta-bloccanti a dose massimale. Se l'angina si verifica a orari prevedibili, il nitrato va somministrato in modo da coprire questi orari. Nitrati orali comprendono isosorbide dinitrato e mononitrato (il metabolita attivo del dinitrato). Questi sono efficaci entro 1-2 h; il loro effetto dura da 4 a 6 h. Le preparazioni a rilascio prolungato dell'isosorbide mononitrato sembrano essere efficaci per tutto il giorno. Per l'uso transdermico i cerotti di nitroglicerina hanno ampiamente sostituito gli unguenti di nitroglicerina soprattutto perché gli unguenti sono scomodi e macchiano. I cerotti rilasciano lentamente il farmaco per un effetto prolungato; la capacità di esercizio migliora 4 h dopo l'applicazione e si estingue in 18-24 h. Può verificarsi tolleranza ai nitrati, specialmente quando le concentrazioni plasmatiche sono mantenute costanti. Poiché il rischio di infarto del miocardio è più alto nel primo mattino, un periodo di pausa dai nitrati nel pomeriggio o di sera è ragionevole, a meno che il paziente non abbia la crisi anginosa generalmente in quell'orario. Per la nitroglicerina, una pausa di 8-10 h sembra sufficiente. L'isosorbide dinitrato richiede un periodo di pausa di 12 ore per ridurre al minimo il rischio di tolleranza. L'isosorbide mononitrato a rilascio prolungato non sembra provocare tolleranza, se somministrato 1 volta/die.

I calcio-antagonisti possono essere usati se i sintomi persistono nonostante l'uso dei nitrati o qualora i nitrati non siano tollerati dal paziente. I calcio-antagonisti sono particolarmente utili se vi sono anche ipertensione o spasmo coronarico. I diversi tipi di calcio-antagonisti hanno effetti differenti. I diidropiridinici (p. es., nifedipina, amlodipina, felodipina) non hanno effetto cronotropo e variano notevolmente nei loro effetti inotropi negativi. Le diidropiridine a più breve durata d'azione possono causare ipotensione acuta e tachicardia riflessa e sono associate ad aumento di mortalità nei pazienti con coronaropatia; non devono essere utilizzate da sole per trattare l'angina pectoris stabile. Le formulazioni di diidropiridine a durata d'azione più lunga hanno minori effetti tachicardici; sono più comunemente utilizzati in combinazione con un beta-bloccante. Tra i diidropiridinici a lunga durata d'azione, l'amlodipina ha l'effetto inotropo negativo più debole; può essere usata in pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Il diltiazem e il verapamil, altri tipi di calcio-antagonisti, hanno effetti cronotropi e inotropi negativi. Possono essere utilizzati da soli nei pazienti con intolleranza ai beta-bloccanti o nei pazienti asmatici e normale funzione sistolica del ventricolo sinistro ma possono aumentare la mortalità cardiovascolare nei soggetti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

La ranolazina è un bloccante dei canali del sodio che può essere utilizzata per trattare l'angina cronica. Poiché la ranolazina può anche prolungare il QTc, di solito è riservata ai pazienti nei quali i sintomi persistono nonostante il trattamento ottimale con altri farmaci antianginosi. Vertigini, cefalea, costipazione, e nausea sono gli effetti avversi più frequenti.

L'ivabradina è a inibitore del nodo del seno che inibisce la corrente interna di sodio/potassio in un certo canale gated (canale funny o "f") nelle cellule del nodo del seno, rallentando così la frequenza cardiaca senza diminuire la contrattilità. Può essere usato per il trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile in pazienti con ritmo sinusale normale che non possono prendere beta-bloccanti o in combinazione con i beta-bloccanti nei pazienti la cui angina non adeguatamente controllata con il solo beta-bloccante e la cui frequenza cardiaca è > 60 battiti/min

La rivascolarizzazione, sia con intervento coronarico percutaneo (p. es., angioplastica, stenting) che con intervento di bypass aorto-coronarico, deve essere presa in considerazione se l'angina persiste nonostante la terapia farmacologica e se peggiora la qualità della vita o se le lesioni anatomiche (osservate durante l'angiografia) mettono il paziente ad alto rischio di mortalità. La scelta tra interventi coronarici percutanei e intervento di bypass aorto-coronarico dipende dall'estensione e localizzazione delle lesioni anatomiche, dall'esperienza dell'operatore e del centro medico, e, entro certi limiti, dalla preferenza del paziente (1).

L'intervento coronarico percutaneo è generalmente preferito nella coronaropatia mono o bivasale con lesioni anatomiche suscettibili di trattamento e viene sempre più utilizzato per la malattia dei 3 vasi. Con il miglioramento della tecnologia degli stent, l'intervento coronarico percutaneo viene utilizzato per lesioni più complesse (p. es., lesioni lunghe o vicine a punti di biforcazione). L'intervento coronarico percutaneo può essere utilizzato anche per la malattia dell'arteria coronaria principale sinistra nel contesto clinico appropriato (2, 3, 4).

L'intervento di bypass aorto-coronarico è molto efficace in pazienti anginosi selezionati. L'intervento di bypass aorto-coronarico è superiore all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con diabete e nei pazienti con malattia multivasale suscettibili di impianto (5, 6, 7). Il candidato ideale è affetto da grave angina pectoris e malattia localizzata, o da diabete mellito. Nell'85% circa dei pazienti si ottiene la scomparsa o una notevole riduzione dei sintomi. Il test da sforzo mostra una correlazione positiva tra pervietà dei graft e migliorata tolleranza allo sforzo, sebbene quest'ultima possa a volte mantenere il miglioramento anche in caso di chiusura dei bypass.

L'intervento di bypass aorto-coronarico migliora la sopravvivenza nei pazienti con malattia dell'arteria coronaria principale sinistra, con coronaropatia trivasale e alterata funzione del ventricolo sinistro e in alcuni pazienti con malattia bivasale (8). Tuttavia, nei pazienti con angina lieve o moderata (classe 1 o 2) o malattia dei 3 vasi e buona funzione ventricolare, la sopravvivenza sembra solo marginalmente migliorata dall'intervento di bypass aorto-coronarico. Diversi studi mostrano risultati migliori a lungo termine dopo un intervento di bypass aorto-coronarico che con intervento coronarico percutaneo nei pazienti con diabete e malattia prossimale discendente anteriore sinistra (8). Per i pazienti con patologia monovasale, i risultati ottenuti con terapia farmacologica, intervento coronarico percutaneo e intervento di bypass aorto-coronarico sono simili; fanno eccezione la malattia del tronco comune (arteria coronaria principale sinistra) e del tratto prossimale della discendente anteriore, per le quali la rivascolarizzazione appare vantaggiosa.

1. 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006

2. 2. Nerlekar N, Ha FJ, Verma KP, et al: Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circ Cardiovasc Interv 9(12):e004729, 2016. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729

3. 3. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease [published correction appears in N Engl J Med 2019 Oct 31;381(18):1789]. N Engl J Med 2016;375(23):2223-2235. doi:10.1056/NEJMoa1610227

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1. 1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-1381. doi:10.1093/eurheartj/ehl001

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