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Artrite reumatoide (AR)

Di

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I fatti in Breve
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L’artrite reumatoide è un’artrite infiammatoria in cui le articolazioni, in genere quelle delle mani e dei piedi, sviluppano un’infiammazione, dando luogo a gonfiore, dolore e spesso distruzione dell’articolazione.

  • Il sistema immunitario danneggia le articolazioni e i tessuti connettivi.

  • Le articolazioni (solitamente le piccole articolazioni degli arti) diventano dolorose e hanno una rigidità che persiste per più di 60 minuti al risveglio e dopo l’inattività.

  • Possono manifestarsi febbre, debolezza e danni ad altri organi.

  • La diagnosi si basa essenzialmente sui sintomi, ma anche su esami del sangue che ricercano il fattore reumatoide e sulle radiografie.

  • Il trattamento può includere attività fisica e l’applicazione di una stecca, farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci antireumatici modificanti la malattia e farmaci immunosoppressori) e, a volte, chirurgia.

Nel mondo, l’artrite reumatoide si sviluppa nell’1% circa della popolazione, indipendentemente dalla razza o dal Paese di origine, con un’incidenza tra le donne 2-3 volte maggiore rispetto agli uomini. Solitamente, l’artrite reumatoide compare per la prima volta tra i 35 e i 50 anni, ma può insorgere ad ogni età. Nei bambini può manifestarsi un disturbo simile all’artrite reumatoide. In tal caso, la patologia prende il nome di artrite idiopatica giovanile. La prognosi dell’artrite idiopatica giovanile, però, spesso è diversa.

L’esatta causa dell’artrite reumatoide non è nota. È considerata una malattia autoimmune. Alcuni componenti del sistema immunitario attaccano i tessuti molli che ricoprono le articolazioni (tessuto sinoviale) e possono anche attaccare il tessuto connettivo in molte parti del corpo, come i polmoni e i vasi sanguigni. In fase avanzata, la cartilagine, l’osso e i legamenti delle articolazioni sono erosi (si usurano), causando deformità, instabilità e formazione di tessuto cicatriziale all’interno dell’articolazione. Le articolazioni si deteriorano a una velocità molto variabile. Molti fattori, compresa la predisposizione genetica, possono influenzare l’andamento della malattia. Si pensa che anche fattori ambientali sconosciuti (come infezioni virali e il fumo di sigaretta) possano svolgere un ruolo.

Sintomi

I soggetti che soffrono di artrite reumatoide possono presentare:

  • Sintomi relativamente lievi

  • Occasionali riacutizzazioni con lunghi periodi di remissione (in cui la malattia è inattiva)

  • Una malattia grave a progressione costante, che può essere lenta o rapida

L’artrite reumatoide può iniziare improvvisamente, con l’infiammazione contemporanea di molte articolazioni. La maggior parte delle volte esordisce in modo appena percettibile, colpendo gradualmente diverse articolazioni. In genere, l’infiammazione è simmetrica e colpisce più o meno allo stesso modo le articolazioni su entrambi i lati del corpo. L’artrite reumatoide può colpire qualsiasi articolazione, ma il più delle volte le prime a infiammarsi sono le piccole articolazioni di:

  • mani

  • polsi

  • dita della mano

  • piedi

  • dita del piede

Altre articolazioni comunemente colpite sono:

  • ginocchia

  • spalle

  • gomiti

  • caviglie

  • anche

L’artrite reumatoide può colpire anche il collo. La parte bassa della colonna vertebrale e le punte delle dita, invece, non vengono colpite.

Le articolazioni infiammate sono solitamente dolenti e spesso rigide, soprattutto al risveglio (questa rigidità in genere dura per più di 60 minuti) o dopo un prolungato periodo di inattività. Alcuni soggetti avvertono stanchezza e debolezza, soprattutto nel primo pomeriggio. L’artrite reumatoide può causare una perdita di appetito, con perdita di peso e febbre leggera.

Le articolazioni colpite sono spesso dolenti, calde e ingrandite a causa del gonfiore dei tessuti molli che rivestono l’articolazione (sinovite) e, a volte, del liquido all’interno dell’articolazione (liquido sinoviale). Le articolazioni possono deformarsi rapidamente. Le articolazioni possono bloccarsi in una posizione, al punto tale da non potersi flettere o estendere completamente, causando una limitazione dei movimenti. Le dita tendono a spostarsi leggermente dalla normale posizione verso il dito mignolo di entrambe le mani, causando lussazione tendinea, oppure possono sviluppare altre deformità (vedere deformità a collo di cigno e deformità a bottoniera).

quando le dita si piegano in modo anomalo

Alcune patologie, come l’artrite reumatoide e i traumi possono provocare una flessione anomala delle dita. Nella deformità a collo di cigno, l’articolazione alla base delle dita si piega verso l’interno (si flette), l’articolazione intermedia si estende, mentre l’articolazione terminale si piega (flette) verso l’interno. Nella deformità a bottoniera, l’articolazione intermedia è piegata all’interno (verso il palmo) mentre quella terminale è piegata verso l’esterno (in senso opposto al palmo).

quando le dita si piegano in modo anomalo
Esempi di deformità delle dita

Il gonfiore ai polsi può comprimere un nervo e dar luogo a intorpidimento e formicolio da sindrome del tunnel carpale.

Le cisti, che si possono sviluppare dietro le ginocchia colpite, possono rompersi, causando dolore e gonfiore nella parte inferiore delle gambe. Fino al 30% dei soggetti affetti da artrite reumatoide presenta rigonfiamenti solidi subito sotto la cute (definiti noduli reumatoidi), in genere in prossimità delle zone di pressione (come la parte posteriore dell’avambraccio vicino al gomito).

Raramente l’artrite reumatoide causa un’infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite). La vasculite riduce l’afflusso di sangue ai tessuti e può causare danni ai nervi o ulcere alle gambe. L’infiammazione delle membrane che ricoprono i polmoni (pleura) o del sacco che circonda il cuore (pericardio) o l’infiammazione e la cicatrizzazione dei tessuti polmonari possono dar luogo a dolore toracico o respiro corto. Alcune persone sviluppano ingrossamento linfonodale (linfoadenopatia), sindrome di Felty (bassa conta leucocitaria e ingrossamento della milza), sindrome di Sjögren (secchezza orale e oculare), assottigliamento della parte bianca dell’occhio (sclera) oppure occhi rossi e irritati a causa dell’infiammazione (episclerite).

L’artrite reumatoide può colpire anche il collo, rendendo instabili le ossa e aumentando il rischio che queste ultime comprimano il midollo spinale ( Compressione del midollo spinale).

Sapevate che...

  • Nonostante quanto ritengano alcuni soggetti affetti da artrite reumatoide, non è stato dimostrato che alcuni cibi specifici causino esacerbazioni della malattia.

Diagnosi

  • Esami del sangue

  • Radiografie

  • Esame del liquido articolare

Oltre all’importante e caratteristico andamento dei sintomi, i medici seguono criteri predeterminati nel valutare una persona affetta da artrite reumatoide. I medici sospettano che i soggetti soffrano di artrite reumatoide se hanno più di un’articolazione con gonfiore definito del rivestimento dell’articolazione, non causato da un’altra malattia. I medici diagnosticano l’artrite reumatoide se i pazienti presentano determinate combinazioni dei seguenti criteri:

  • Interessamento delle articolazioni più tipiche dell’artrite reumatoide

  • Alti livelli ematici di fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-Cyclic Citrullinated Peptide, anti-CCP) o entrambi

  • Elevati livelli ematici di proteina C-reattiva, un’elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) o entrambi

  • Sintomi che durano da almeno 6 settimane

I medici effettuano esami del sangue per determinare i livelli ematici del soggetto per quanto riguarda il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP e, solitamente, la proteina C-reattiva, VES o entrambi. Eseguono spesso una radiografia delle mani, dei polsi e delle articolazioni colpite. Le radiografie mostrano alterazioni caratteristiche nelle articolazioni causate dall’artrite reumatoide. La risonanza magnetica per immagini (RMI), un altro esame diagnostico che utilizza immagini, individua le anomalie delle articolazioni a uno stadio precoce ma, solitamente, all’inizio non è necessaria.

Il medico potrebbe anche inserire un ago in un’articolazione, per prelevare un campione di liquido sinoviale. Il liquido viene esaminato per stabilire se è compatibile con le caratteristiche dell’artrite reumatoide e per escludere altri disturbi che causano sintomi simili a quelli dell’artrite reumatoide. L’analisi del liquido sinoviale determina che la persona soffre di artrite reumatoide (AR), ma non è necessario effettuarla ogni volta che una riacutizzazione della malattia causa gonfiore alle articolazioni.

Esami del sangue

Diversi soggetti che soffrono di artrite reumatoide hanno nel sangue anticorpi specifici, quali il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP.

Il fattore reumatoide è presente nel 70% delle persone affette da artrite reumatoide (il fattore reumatoide è presente anche in varie altre malattie, come tumori, lupus eritematoso sistemico, epatite e alcune altre infezioni. Alcune persone senza disturbi, in particolare gli adulti anziani, presentano il fattore reumatoide nel sangue). Di solito, più alto è il livello di fattore reumatoide nel sangue, più grave è l’artrite reumatoide e peggiore la prognosi.

Gli anticorpi anti-CCP sono presenti in oltre il 75% dei soggetti che soffrono di artrite reumatoide e sono quasi sempre assenti nelle persone che non ne soffrono.

I livelli di proteina C-reattiva sono spesso elevati nelle persone affette da artrite reumatoide. I livelli di proteina C-reattiva (una proteina che circola nel sangue) aumentano drasticamente in presenza di infiammazione. Alti livelli di proteina c-reattiva possono significare che la malattia è attiva.

La VES aumenta nel 90% dei soggetti con artrite reumatoide attiva. La VES è un altro esame per individuare la presenza di infiammazione che misura la velocità con cui i globuli rossi si depositano sul fondo di una provetta contenente sangue. Tuttavia, aumenti simili della VES, dei livelli di proteina c-reattiva o di entrambi possono manifestarsi in molti altri disturbi. I medici potrebbero monitorare la VES o la proteina c-reattiva per cercare di determinare se la malattia sia attiva.

La maggior parte dei soggetti affetti da artrite reumatoide presenta una lieve anemia (un numero insufficiente di globuli rossi). Raramente la conta dei globuli bianchi si abbassa eccessivamente. Se un soggetto con artrite reumatoide presenta una bassa conta di globuli bianchi e ingrossamento della milza, la malattia è detta sindrome di Felty.

Prognosi

Il decorso dell’artrite reumatoide è imprevedibile. Progredisce più rapidamente nei primi 6 anni, in particolare nel primo anno, e l’80% delle persone non trattate sviluppa alterazioni articolari permanenti entro 10 anni. L’artrite reumatoide diminuisce l’aspettativa di vita di 3-7 anni. Le malattie cardiache (rischio legato all’artrite reumatoide), le infezioni e le emorragie a livello gastrointestinale sono le complicanze più comuni che causano decesso. Possono essere responsabili del decesso anche gli effetti collaterali della terapia farmacologica, un tumore e la malattia di base. Raramente, l’artrite reumatoide si risolve spontaneamente.

Il trattamento allevia i sintomi in 3 persone su 4. Tuttavia, in almeno il 10% dei soggetti che soffrono di artrite reumatoide la malattia è molto invalidante, nonostante un trattamento completo. I fattori che tendono a predire una prognosi più grave includono:

  • Sesso femminile, razza bianca, o entrambi

  • Presenza di noduli reumatoidi

  • Età avanzata all’insorgere della malattia

  • Infiammazione presente in 20 o più articolazioni

  • L’abitudine al fumo

  • Obesità

  • VES elevata

  • Alti livelli di fattore reumatoide o anti-CCP

Trattamento

  • Farmaci

  • Provvedimenti relativi allo stile di vita, quali riposo, dieta, attività fisica e smettere di fumare

  • Fisioterapia e terapia occupazionale

  • Talvolta intervento chirurgico

I trattamenti includono misure semplici e conservative, oltre a farmaci e a trattamenti chirurgici. Le misure più semplici mirano ad alleviare i sintomi e comprendono il riposo, un’alimentazione adeguata e trattamenti fisioterapici. I soggetti devono prendere provvedimenti per ridurre il rischio di cardiopatie, quali smettere di fumare e, se necessario, seguire una terapia per ridurre la pressione arteriosa elevata e gli eccessi di lipidi o colesterolo nel sangue.

Farmaci

Dal momento che possono rallentare effettivamente la progressione della malattia e alleviare i sintomi, i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) vengono spesso avviati non appena viene formulata la diagnosi di artrite reumatoide. Per altri farmaci utilizzati per trattare l’artrite reumatoide, vedere Farmaci per l’artrite reumatoide.

Dieta e alimentazione

In caso di articolazioni gravemente infiammate, è necessario il riposo, in quanto il movimento articolare può peggiorare l’infiammazione. Periodi di riposo regolare spesso alleviano il dolore e talvolta un breve periodo di riposo a letto contribuisce ad alleviare una grave riacutizzazione nella fase più attiva e sintomatica. Si possono utilizzare stecche per immobilizzare e tenere a riposo anche più di un’articolazione, ma sono necessari alcuni movimenti articolari sistematici per impedire l’indebolimento dei muscoli vicini e il “congelamento” delle articolazioni in una posizione fissa.

In genere, è appropriata un’alimentazione sana e regolare. Una dieta ricca di pesce (acidi grassi omega 3) e di oli vegetali, ma povera di carne rossa può alleviare parzialmente i sintomi in alcune persone. Alcuni soggetti possono presentare riacutizzazioni in seguito all’assunzione di determinati alimenti che, pertanto, devono essere evitati, ma si tratta di episodi rari. Non è stato provato che determinati alimenti provochino riacutizzazioni. Sono state proposte molte diete, ma non si sono rivelate utili. Si devono evitare le diete momentaneamente di moda.

Fisioterapia

Insieme ai farmaci per ridurre l’infiammazione articolare, il piano terapeutico per l’artrite reumatoide dovrebbe includere terapie non farmacologiche, come attività fisica, fisioterapia (compresi massaggi, trazioni e trattamenti con calore in profondità) e terapia occupazionale (che include strumenti di autoassistenza).

Le articolazioni infiammate devono essere sottoposte a moderati movimenti di stretching, in modo da non “congelarsi” in una posizione. La terapia con il calore può essere molto utile perché migliora la funzione muscolare riducendo la rigidità e lo spasmo. Quando l’infiammazione si attenua, possono essere utili esercizi regolari e attivi, anche se la persona non deve svolgere attività fisica fino al punto di affaticarsi troppo. Per molti soggetti risulta più facile l’esercizio in acqua calda.

Il trattamento delle articolazioni rigide consiste in esercizi intensivi e talvolta nell’uso di stecche, per estendere gradualmente l’articolazione. Il ghiaccio può essere utilizzato per ridurre il dolore causato da un peggioramento temporaneo di un’articolazione.

Le persone con artrite reumatoide invalidante possono utilizzare diversi ausili per svolgere le attività quotidiane. Ad esempio, calzature ortopediche o da ginnastica appositamente modificate possono rendere la deambulazione meno dolorosa e dispositivi di presa, ad esempio ad artiglio, possono ridurre la necessità di forzare la chiusura della mano.

Intervento chirurgico

Se i farmaci non sono stati efficaci, può essere necessario un intervento chirurgico. La riparazione chirurgica deve essere sempre considerata in termini di malattia totale. Ad esempio, le braccia e le mani deformate limitano la capacità di una persona di utilizzare le stampelle durante la riabilitazione e se sono colpiti piedi e ginocchia i benefici di un intervento chirurgico all’anca saranno limitati. Si devono determinare degli obiettivi ragionevoli per ogni persona e si deve prendere in considerazione la capacità di svolgere le proprie funzioni. La riparazione chirurgica può essere effettuata quando la malattia è attiva.

La sostituzione chirurgica dell’articolazione del ginocchio o dell’anca è il modo più efficace per ripristinare la motilità e la funzione nella fase avanzata della patologia articolare. Le articolazioni possono anche essere asportate o fuse, soprattutto a livello del piede, per rendere la deambulazione meno dolorosa. Il pollice può essere bloccato per consentire la presa, e le vertebre instabili nella parte superiore del collo possono essere unite per evitare la compressione midollare.

La riparazione delle articolazioni con una protesi articolare è indicata se il danno ne limita gravemente la funzionalità. La sostituzione totale dell’anca e del ginocchio sono il più delle volte efficaci.

Sostituzione di tutta l’anca (sostituzione totale dell’anca)

Talvolta si deve sostituire l’intera articolazione dell’anca. L’intera articolazione dell’anca è costituita dalla cima (testa) del femore e dalla superficie della cavità occupata dalla testa del femore. Questo intervento è definito sostituzione totale dell’anca o artroplastica totale dell’anca. L’estremità del femore viene sostituita da una parte a forma sferica (protesi) di metallo. La protesi ha uno stelo robusto che si incastra al centro del femore. La cavità (acetabolo) viene sostituita da un guscio di metallo rivestito di plastica durevole.

Sostituzione di tutta l’anca (sostituzione totale dell’anca)

Sostituzione del ginocchio

L’articolazione del ginocchio danneggiata dall’osteoartrite può essere sostituita con un’articolazione artificiale. In anestesia generale, il chirurgo esegue un’incisione sul ginocchio interessato. Può essere asportata la rotula (patella), smussando le estremità dell’osso della coscia (femore) e della tibia (perone), in modo da poter fissare più facilmente le parti dell’articolazione artificiale (protesi). Una parte della protesi viene inserita sul femore e l’altra sulla tibia e le due componenti vengono cementate in sede.

Sostituzione del ginocchio

Farmaci per l’artrite reumatoide

L’obiettivo principale del trattamento farmaceutico consiste nel ridurre l’infiammazione e quindi prevenire l’erosione, la progressione della malattia e la perdita della funzione articolare.

Le categorie principali di farmaci utilizzati per trattare l’artrite reumatoide sono:

Molti di questi farmaci sono utilizzati in combinazione. Per esempio, il medico può prescrivere due DMARD insieme oppure un corticosteroide e un DMARD. Tuttavia, le migliori combinazioni di farmaci non sono ancora chiare. Tipicamente, gli agenti biologici non sono utilizzati in combinazione con altri agenti biologici dato che tali combinazioni aumentano la frequenza delle infezioni.

Tutte le categorie di farmaci causano effetti collaterali potenzialmente gravi che devono essere tenuti sotto controllo durante il trattamento.

Tabella
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Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Diclofenac

Ibuprofene

Naprossene

Molti altri

Mal di stomaco

Aumento della pressione arteriosa

Problemi renali

Possibile aumento del rischio di infarto e di ictus

Tutti i FANS trattano i sintomi e diminuiscono l’infiammazione, ma non alterano il decorso della patologia.

Questi farmaci vengono assunti per via orale. Alcuni FANS sono formulati in crema e possono essere applicati sulla cute direttamente sopra le articolazioni dolorose.

Inibitori (coxib) della cicloossigenasi-2 (COX-2), come il celecoxib

Problemi renali

Aumento della pressione arteriosa

Rischio minore di ulcera e sanguinamento dello stomaco rispetto ad altri FANS

Possibile aumento del rischio di infarto e di ictus

Possibile aumento del rischio di ematomi e sanguinamento

Idrossiclorochina

Dermatite solitamente lieve (eruzione cutanea)

Dolori muscolari o debolezza

Problemi oculari

Tutti i DMARD possono rallentare la progressione dei danni articolari e diminuire gradatamente il dolore e il gonfiore.

Il leflunomide è efficace quasi quanto il metotressato.

Questi farmaci vengono assunti per via orale.

Leflunomide

Eruzioni cutanee

Epatopatia

Danni ai nervi (neuropatia)

Diarrea

Perdita di capelli

Metotressato

Epatopatia

Infiammazione dei polmoni

Nausea

Neutropeniaa

Ulcere della bocca

Diminuzione del numero di spermatozoi e della fertilità negli uomini

Perdita di capelli

Sulfasalazina

Problemi di stomaco

Neutropeniaa

Distruzione dei globuli rossi (emolisi)

Problemi del fegato

Eruzioni cutanee

Prednisone

Prednisolone

Numerosi effetti collaterali in tutto il corpo in caso di uso a lungo termine:

Prednisone e prednisone possono ridurre rapidamente l’infiammazione.

Potrebbero non essere utili a lungo termine a causa degli effetti collaterali.

Questi farmaci vengono generalmente assunti per via orale, ma possono essere iniettati in un muscolo (per via intramuscolare) o in vena (per via endovenosa).

Metilprednisolone acetato

Raramente infezioni sui siti dell’iniezione o all’interno dell’articolazione

Indebolimento dei tessuti in caso di iniezioni molto frequenti e per periodi di tempo prolungati

Sanguinamento nell’articolazione dopo l’iniezione, soprattutto nei soggetti che assumono anticoagulanti

Questi farmaci sono somministrati tramite iniezione in un’articolazione.

Triamcinolone acetonide

Triamcinolone exacetonide

Azatioprina

Ciclosporina

Epatopatia

Aumento del rischio di tumore (come linfoma e tumori della pelle diversi dal melanoma)

Neutropeniaa

Ciclosporina: disfunzione renale, ipertensione arteriosa e diabete

L’azatioprina è efficace più o meno come alcuni DMARD, ma è più tossica.

La ciclosporina è efficace più o meno come alcuni DMARD, ma comporta un rischio più elevato di effetti collaterali.

Questi farmaci vengono assunti per via orale.

Adalimumabb

Certolizumab pegolb

Etanerceptb

Golimumabb

Infliximabb

Rischio potenziale di riattivazione di infezioni (in particolare, tubercolosi e infezioni micotiche)

Carcinomi della pelle diversi dal melanoma

Riattivazione dell’epatite B

Problemi neurologici demielinizzanti (come la sindrome di Guillain-Barré o la sclerosi multipla)

Questi farmaci producono una risposta drastica e immediata nella maggior parte delle persone.

Possono rallentare il danno articolare.

Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept e golimumab vengono somministrati mediante un’iniezione sotto la cute (sottocutanea).

Infliximab viene somministrato con una serie di infusioni per via endovenosa.

Abataceptc

Problemi polmonari

Maggiore suscettibilità alle infezioni

Cefalea

Infezione del tratto respiratorio superiore

Mal di gola

Nausea

L’abatacept è utilizzato solo quando i soggetti non migliorano dopo aver assunto altri farmaci.

Può essere somministrato in vena (per via endovenosa) o con un’iniezione sotto la cute (per via sottocutanea).

Anakinrad

Dolore, arrossamento e prurito nella sede dell’iniezione

Maggior rischio di infezioni

Neutropeniaa

L’anakinra è probabilmente meno efficace di adalimumab, etanercept e infliximab.

Viene somministrato mediante iniezione sotto la pelle (sottocutanea).

Baricitinibe

Rischio di infezione, in particolare riattivazione di varicella e fuoco di Sant’Antonio

Tumore cutaneo diverso dal melanoma

Elevati livelli di colesterolo (ipercolesterolemia)

Baricitinib assunto per via orale.

Rituximabc

Quando il farmaco viene somministrato:

  • Prurito nel punto dell’iniezione

  • Eruzioni cutanee

  • Mal di schiena

  • Ipertensione o ipotensione arteriosa

  • Febbre

Dopo la somministrazione del farmaco:

  • Rischio leggermente maggiore di alcune infezioni e possibilità di tumore

  • Neutropeniaa

  • Riattivazione dell’epatite B

Il rituximab è utilizzato solo quando i soggetti non migliorano dopo aver assunto metotressato e un inibitore del fattore di necrosi tumorale.

Somministrato in vena (per via endovenosa).

Sarilumabf

Neutropeniaa (bassa conta di globuli bianchi che combattono le infezioni)

Soppressione della produzione di piastrine nel midollo spinale, a volte con una maggiore suscettibilità al sanguinamento

Aumento degli enzimi epatici

Sarilumab viene somministrato mediante iniezione sotto la cute (sottocutanea).

Tocilizumabf

L’infezione (come la tubercolosi) può essere grave o portare a sepsi

Neutropeniaa

Soppressione possibile della produzione di piastrine nel midollo spinale, a volte con una maggior suscettibilità al sanguinamento

Aumento degli enzimi epatici

Raramente perforazione dell’intestino

Il tocilizumab è utilizzato solo quando i soggetti non migliorano dopo aver assunto altri farmaci.

Può essere somministrato in vena (per via endovenosa) o con un’iniezione sotto la cute (per via sottocutanea).

Tofacitinibe

Rischio di infezione, in particolare riattivazione di varicella e fuoco di Sant’Antonio

Tumore cutaneo diverso dal melanoma

Elevati livelli di colesterolo (ipercolesterolemia)

Il tofacitinib è utilizzato quando il metotressato non è stato abbastanza efficace.

Questo farmaco si assume per bocca.

aLa soppressione della produzione di cellule del sangue nel midollo osseo può portare a una diminuzione dei neutrofili, i globuli bianchi che combattono le infezioni, aumentando la possibilità di infezioni.

bAdalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab sono inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF).

cAbatacept e rituximab sono altri tipi di agenti biologici.

dAnakinra è un bloccante del recettore dell’interleuchina-1.

eBaricitinib e tofacitinib sono inibitori della Janus chinasi (JAK).

fSarilumab e tocilizumab sono bloccanti del recettore dell’interleuchina-6.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

I FANS sono comunemente usati per trattare i sintomi dell’artrite reumatoide. Non prevengono il progredire del danno causato dall’artrite reumatoide e quindi non devono essere utilizzati come trattamento primario. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide.)

I FANS possono ridurre il gonfiore delle articolazioni colpite e alleviare il dolore. Possono essere assunti per via orale o applicati direttamente sulla cute sopra le articolazioni dolorose. L’artrite reumatoide, a differenza dell’osteoartrite, causa un’infiammazione considerevole. Di conseguenza, i farmaci che diminuiscono l’infiammazione, inclusi i FANS, hanno un vantaggio importante sui farmaci quali il paracetamolo, che riduce il dolore, ma non l’infiammazione. Tuttavia, i FANS (ad eccezione degli inibitori della cicloossigenasi) non devono essere assunti da soggetti affetti da ulcere attive del tratto digerente (peptiche), incluse ulcere gastriche o duodenali, perché possono provocare disturbi allo stomaco. I farmaci chiamati inibitori della pompa protonica (come esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo) possono ridurre il rischio di ulcere duodenali o gastriche (vedere la tabella Farmaci utilizzati per trattare la malattia ulcerosa peptica).

Altri effetti collaterali possibili dei FANS includono mal di testa, confusione, aumento della pressione arteriosa, peggioramento dell’ipertensione arteriosa, peggioramento della funzione renale, gonfiore e diminuzione della funzione piastrinica. I soggetti che soffrono di orticaria, infiammazione e gonfiore nel naso, oppure di asma dopo aver preso l’aspirina, possono presentare gli stessi sintomi dopo aver assunto altri FANS. I FANS possono aumentare il rischio di infarto e di ictus. I rischi hanno dimostrato di essere superiori se il farmaco viene assunto a forti dosi e per lunghi periodi di tempo. Il rischio è maggiore con alcuni FANS rispetto ad altri.

L’aspirina non è più utilizzata per trattare l’artrite reumatoide, perché le dosi efficaci sono spesso tossiche.

Gli inibitori della cicloossigenasi (COX-2) (coxib, come il celecoxib) sono FANS che agiscono in modo simile agli altri FANS, ma è leggermente meno probabile che danneggino lo stomaco. Tuttavia, se un soggetto assume anche aspirina, andrà incontro agli stessi rischi di danneggiare lo stomaco che con gli altri FANS. Si deve fare attenzione all’uso di coxib e, probabilmente, di tutti i FANS per lunghi periodi o da parte di soggetti con fattori di rischio per infarto e ictus.

Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)

I DMARD, come il metotressato, l’idrossiclorochina, il leflunomide e la sulfasalazina, rallentano la progressione dell’artrite reumatoide e vengono somministrati a quasi tutti i pazienti che soffrono di artrite reumatoide. I medici solitamente prescrivono questi farmaci non appena viene posta la diagnosi di artrite reumatoide. Molti hanno effetto dopo diverse settimane o mesi. Anche se il dolore diminuisce con i FANS, il medico prescrive più probabilmente un DMARD, perché la malattia ha una progressione anche se i sintomi sono assenti o lievi. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide.)

Circa due terzi delle persone migliorano, in generale, e le remissioni complete sono sempre più frequenti. La progressione dell’artrite solitamente rallenta, ma il dolore può persistere. I soggetti devono essere messi al corrente dei rischi dei DMARD e devono essere sorvegliati attentamente per controllare la tossicità.

Le combinazioni di DMARD possono essere più efficaci dei singoli farmaci. Ad esempio, l’idrossiclorochina, la sulfasalazina e il metotressato combinati sono più efficaci del metotressato in monoterapia o degli altri due in combinazione. Inoltre, la combinazione di agenti biologici con un DMARD è spesso più efficace dell’uso di un solo farmaco o di alcune combinazioni di DMARD. Ad esempio, il metotressato può essere abbinato a un inibitore di TNF.

Il metotressato va assunto per via orale una volta alla settimana. È antinfiammatorio alle basse dosi utilizzate per trattare l’artrite reumatoide. È molto efficace e inizia ad avere effetto entro 3-4 settimane, tempi relativamente brevi per un DMARD. Se un soggetto soffre di problemi epatici o di diabete e assume metotressato, possono essere necessarie visite mediche e analisi del sangue frequenti in modo da individuare precocemente gli eventuali effetti collaterali. Il fegato può subire delle lesioni, ma questa cicatrizzazione può essere individuata e guarita prima che si sviluppino danni maggiori. I pazienti devono evitare l’assunzione di alcol, per ridurre al minimo il rischio di danno epatico. Si verifica una soppressione delle funzioni del midollo osseo (soppressione della produzione di globuli rossi, globuli bianchi e di piastrine). La conta ematica deve essere controllata ogni 2 mesi in tutti i soggetti che assumono il farmaco. L’infiammazione dei polmoni (polmonite) è rara. Possono svilupparsi anche infezioni della bocca e nausea. Dopo l’interruzione del metotressato possono manifestarsi gravi recidive dell’artrite. Compresse di folato (acido folico) possono ridurre alcuni degli effetti collaterali, come le ulcere del cavo orale. I noduli reumatoidi possono ingrossarsi con una terapia a base di metotressato.

L’idrossiclorochina viene somministrata quotidianamente per via orale. Gli effetti collaterali, in genere lievi, comprendono eruzioni cutanee, dolori muscolari e problemi oculari. Tuttavia, alcuni problemi oculari possono essere permanenti e, pertanto, i soggetti che assumono idrossiclorochina devono sottoporsi a visita oculistica prima dell’inizio del trattamento e ogni 12 mesi durante la terapia. Se il farmaco non è risultato efficace dopo 9 mesi, viene sospeso. In caso contrario, l’idrossiclorochina può essere continuata per il tempo necessario.

Il leflunomide viene assunto quotidianamente per via orale e offre benefici simili a quelli del metotressato, causando una minore soppressione della produzione di cellule s nel midollo osseo, funzioni epatiche anormali o infiammazione dei polmoni (polmonite). Può essere somministrato insieme al metotressato. I principali effetti collaterali sono eruzione cutanea, disfunzione epatica, perdita di capelli, diarrea e, raramente, danni nervosi (neuropatia).

Inizialmente la sulfasalazina viene somministrata ogni sera per via orale, e può alleviare i sintomi e rallentare lo sviluppo dei danni articolari. La sulfasalazina può essere somministrata anche nei soggetti affetti da forme meno gravi di artrite reumatoide o in associazione ad altri farmaci, per aumentarne l’efficacia. La dose aumenta gradualmente e il miglioramento in genere si verifica entro 3 mesi. Dal momento che la sulfasalazina può causare una diminuzione rapida della conta leucocitaria del soggetto (neutropenia), vengono effettuati degli esami del sangue dopo le prime 2 settimane, poi ogni 12 settimane durante il periodo di assunzione del farmaco. Come nel caso degli altri DMARD, può causare disturbi di stomaco, diarrea, problemi al fegato, patologie delle cellule del sangue ed eruzioni cutanee.

I composti a base d’oro non sono più utilizzati.

Corticosteroidi

I corticosteroidi sono potenti farmaci antinfiammatori che sopprimono il sistema immunitario. I corticosteroidi, come il prednisone, sono i farmaci assolutamente più efficaci nel ridurre l’infiammazione e i sintomi dell’artrite reumatoide in ogni sede del corpo. Benché i corticosteroidi siano efficaci per l’uso a breve termine, potrebbero non prevenire la distruzione dell’articolazione e potrebbero perdere efficacia con il tempo, mentre l’artrite reumatoide rimane in genere attiva per anni. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide.)

La possibilità che i corticosteroidi possano rallentare la progressione dell’artrite reumatoide è un argomento controverso. Inoltre, l’uso a lungo termine di corticosteroidi porta quasi inevitabilmente a effetti collaterali, che interessano quasi tutto il corpo (vedere Corticosteroidi: usi ed effetti collaterali). Di conseguenza, i medici in genere riservano i corticosteroidi per l’uso a breve termine nelle seguenti situazioni:

  • Quando si avvia il trattamento per i sintomi gravi (finché un DMARD non ha raggiunto l’effetto)

  • Nelle riacutizzazioni gravi quando sono colpite molte articolazioni

Inoltre, sono utili nel trattamento delle infiammazioni non articolari; ad esempio, nel trattamento delle infezioni delle membrane che ricoprono i polmoni (pleura) o del sacco che circonda il cuore (pericardio).

A causa del rischio di effetti collaterali, si somministra quasi sempre la dose minima efficace. Gli effetti collaterali dei corticosteroidi iniettati nell’articolazione non sono gli stessi dei corticosteroidi assunti per bocca (per via orale) o in vena (per via endovenosa). I corticosteroidi possono essere iniettati direttamente nelle articolazioni colpite per ottenere un sollievo rapido e a breve termine del dolore e del gonfiore.

Quando utilizzati per un lungo periodo, i corticosteroidi possono causare aumento di peso, peggiorare l’ipertensione, il diabete, il glaucoma e altri problemi oculari come la cataratta, nonché aumentare il rischio di alcune infezioni.

Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali

I corticosteroidi sono i più potenti farmaci disponibili per ridurre le infiammazioni nell’organismo. Sono utili in ogni situazione in cui si verifichi un’infiammazione, come l’artrite reumatoide e le altre malattie del tessuto connettivo, la sclerosi multipla e in casi di urgenza come l’edema cerebrale dovuto a un tumore, gli attacchi d’asma e le reazioni allergiche gravi. In caso di infiammazione grave, questi farmaci possono essere considerati dei salvavita.

I corticosteroidi possono essere:

  • Somministrati in vena (per via endovenosa, specialmente nelle situazioni di emergenza)

  • Assunti per bocca (oralmente)

  • Applicati direttamente sull’area infiammata (a livello topico, per esempio come collirio o creme cutanee)

  • Tramite inalazione (come nelle versioni inalatorie per i polmoni, utilizzate per trattare disturbi come l’asma e la BPCO)

  • Iniettati in un muscolo (per via intramuscolare)

  • Iniettati in un’articolazione

Ad esempio, i corticosteroidi possono essere utilizzati come preparazione da inalare per la cura dell’asma. Possono essere utilizzati sotto forma di spray nasale per trattare il raffreddore da fieno (rinite allergica). Possono essere utilizzati sotto forma di collirio per curare l’infiammazione degli occhi (uveite). Possono anche essere applicati direttamente sulla zona colpita in determinati tipi di malattie cutanee, tra cui eczema e psoriasi. Possono essere iniettati nelle articolazioni infiammate dall’artrite reumatoide o da un altro disturbo.

I corticosteroidi sono preparati sinteticamente in modo da avere la stessa azione del cortisolo (o cortisone), un ormone steroideo prodotto dallo strato esterno (corteccia) della ghiandola surrenale, da cui il nome “corticosteroide”. Molti corticosteroidi sintetici sono, tuttavia, più potenti del cortisolo e la maggior parte di essi presenta un’azione più prolungata. Anche se con effetti diversi, i corticosteroidi sono chimicamente correlati agli steroidi anabolizzanti (come il testosterone), che vengono prodotti dal corpo e di cui gli atleti a volte abusano.

Esempi di corticosteroidi sono: prednisone, desametasone, triamcinolone, betametasone, beclometasone, flunisolide e fluticasone. Tutti questi farmaci sono molto potenti (anche se la potenza dipende dalla dose utilizzata). L’idrocortisone è un corticosteroide più blando disponibile sotto forma di creme cutanee da banco.

I corticosteroidi riducono la capacità dell’organismo di lottare contro le infezioni riducendo le infiammazioni, in particolare quando sono assunti per via orale o endovenosa. A causa di questi effetti collaterali, sono utilizzati con estrema cautela in presenza di infezioni. L’uso per via orale e per via endovenosa può causare o peggiorare l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza cardiaca, il diabete, le ulcere peptiche e l’osteoporosi. Di conseguenza, i corticosteroidi sono utilizzati solo quando il loro beneficio può superarne il rischio.

Quando vengono assunti per via orale o per via endovenosa per più di 2 settimane, i corticosteroidi non devono essere interrotti bruscamente. Questo perché inibiscono la produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali, che impiegano un certo tempo per recuperare. Pertanto, al termine di un ciclo di corticosteroidi, la dose viene ridotta gradualmente. È importante che, in caso di assunzione di corticosteroidi, si seguano molto attentamente le istruzioni del medico sul dosaggio.

L’uso a lungo termine di corticosteroidi, soprattutto alle dosi più alte e specialmente per via endovenosa od orale, causa invariabilmente molti effetti collaterali, che colpiscono quasi tutti gli organi del corpo. Gli effetti collaterali frequenti comprendono assottigliamento della cute con smagliature ed ematomi, ipertensione arteriosa, aumento dei livelli di zucchero nel sangue, cataratta, gonfiore del viso (viso a luna piena) e dell’addome, assottigliamento di braccia e gambe, rallentata guarigione delle ferite, crescita ridotta nei bambini, perdita di calcio nelle ossa (che può portare a osteoporosi), fame, aumento di peso e cambiamenti di umore. I corticosteroidi per inalazione e quelli che vengono applicati direttamente sulla cute causano decisamente meno effetti collaterali rispetto a quelli somministrati per bocca, in vena o tramite iniezione.

Farmaci immunosoppressori

I farmaci immunosoppressori indeboliscono (sopprimono) il sistema immunitario e contribuiscono a evitare che questo attacchi i tessuti dell’organismo. Ciascuno di questi potenti farmaci può rallentare la progressione della patologia e ridurre il danno alle ossa vicine alle articolazioni. Tuttavia, interferendo con il sistema immunitario, i farmaci immunosoppressori possono aumentare i rischi di infezione e di alcuni tumori. Tali farmaci includono azatioprina e ciclosporina. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide.)

Azatioprina e ciclosporina sono efficaci nel trattare l’artrite reumatoide grave. Sopprimono l’infiammazione in modo che i corticosteroidi possano essere evitati o utilizzati a dosi inferiori. Vengono assunti per via orale una o due volte al giorno. L’azatioprina e la ciclosporina sono efficaci quasi quanto alcuni DMARD, ma hanno effetti potenzialmente tossici e collaterali gravi, tra cui malattia epatica, una maggiore predisposizione alle infezioni, la soppressione della produzione delle cellule del sangue nel midollo osseo (neutropenia) e un aumento del rischio di alcuni tumori. Inoltre, la ciclosporina può causare disfunzione renale, ipertensione arteriosa, gotta e diabete. Nelle donne che cercano una gravidanza, i farmaci immunosoppressori devono essere utilizzati solo dopo averne discusso con il medico.

Agenti biologici

Altre classi di farmaci immunosoppressori vengono spesso chiamate collettivamente agenti biologici. Un agente biologico viene prodotto a partire da un organismo vivente. Molti agenti biologici utilizzati per trattare l’artrite reumatoide sono anticorpi. Gli agenti biologici utilizzati per trattare l’artrite reumatoide sono abatacept, rituximab, farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab), un bloccante del recettore dell’interleuchina-1 (anakinra), bloccanti del recettore dell’interleuchina-6 (tocilizumab e sarilumab) e inibitori della Janus-chinasi (tofacitinib e baricitinib). (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati nel trattamento dell’artrite reumatoide.)

Analogamente ai farmaci immunosoppressori, gli agenti biologici sopprimono l’infiammazione in modo da evitare i corticosteroidi o utilizzarli a dosi inferiori. Pertanto, interferendo con il sistema immunitario, gli agenti biologici possono aumentare i rischi di infezione e di alcuni tumori.

Etanercept,infliximab, golimumab, certolizumab pegol e adalimumab sono inibitori del TNF e possono essere molto efficaci nei soggetti che non rispondono a sufficienza al solo metotressato.

  • Etanercept viene somministrato una volta alla settimana tramite iniezione sottocutanea.

  • Infliximab viene somministrato in vena. Dopo la somministrazione della prima dose di infliximab, le due dosi successive vengono somministrate a 2 e a 6 settimane di distanza. In seguito, l’infliximab viene somministrato ogni 8 settimane.

  • Il golimumab viene somministrato, tramite iniezione sottocutanea, ogni 4 settimane.

  • Il certolizumab pegol viene somministrato tramite iniezione sottocutanea. Dopo la somministrazione della prima dose, le due dosi successive vengono somministrate a 2 e a 4 settimane di distanza. In seguito, il farmaco viene somministrato a intervalli di 2 o 4 settimane, a seconda della dose.

  • L’adalimumab viene iniettato, per via sottocutanea, ogni 1-2 settimane.

Il TNF è una parte del sistema immunitario del corpo, quindi l’inibizione del TNF può diminuire la capacità del corpo di lottare contro le infezioni, in particolare un’infezione tubercolare riattivata. Questi farmaci devono essere evitati nei soggetti con infezioni attive e devono essere interrotti prima di interventi chirurgici importanti. Etanercept, infliximab e adalimumab possono essere e spesso sono utilizzati con metotressato. Le persone che soffrono di insufficienza cardiaca grave non devono assumere forti dosi di infliximab.

Fra gli effetti collaterali degli inibitori del TNF vi è il potenziale rischio di riattivazione dell’infezione (in particolare tubercolosi e infezioni micotiche), tumori cutanei diversi dal melanoma e la riattivazione dell’epatite B.

L’anakinra è un bloccante del recettore dell’interleuchina-1 (IL-1), vale a dire che interrompe uno dei principali percorsi chimici implicati nell’infiammazione. L’anakinra viene somministrato tramite iniezioni quotidiane monodose per via sottocutanea. Gli effetti collaterali più comuni sono il dolore e il prurito nel sito dell’iniezione. L’IL-1 fa parte del sistema immunitario, quindi inibendo l’IL-1 si può danneggiare la capacità di lottare contro le infezioni. L’anakinra può sopprimere anche la produzione di globuli bianchi. Non deve essere utilizzato con gli inibitori del TNF. Viene prescritto meno frequentemente perché va somministrato ogni giorno.

Rituximab è un agente biologico che diminuisce il numero di linfociti B, un tipo di globuli bianchi responsabile dell’attivazione dell’infiammazione e della lotta alle infezioni. Di solito rituximab è riservato ai soggetti con risposta insufficiente alla terapia con metotressato e un inibitore del TNF. Viene iniettato in vena, in 2 dosi a 2 settimane di distanza. Gli effetti collaterali, come nel caso degli altri farmaci immunosoppressori, possono includere un maggior rischio di infezioni. Inoltre, il rituximab può causare effetti durante il periodo di somministrazione, come eruzioni cutanee, nausea, mal di schiena, prurito e alta o bassa pressione del sangue.

Abatacept è un altro agente biologico che interferisce con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione. Gli effetti collaterali includono problemi polmonari, cefalea, aumento della predisposizione alle infezioni e infezione delle alte vie respiratorie. La prima iniezione in vena richiede più di 30 minuti. In seguito, viene iniettato per via endovenosa o sottocutanea dopo 2 settimane e 4 settimane dopo la prima dose e, in seguito, ogni 4 settimane.

Il sarilumab è un bloccante del recettore dell’IL-6, cioè interrompe uno dei principali percorsi implicati nell’infiammazione. Questo farmaco viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o non tollerano i DMARD. Sarilumab causa la soppressione, nel midollo osseo, della produzione di cellule del sangue (neutropenia) e di piastrine (talvolta aumentando la predisposizione alle emorragie) nonché l’incremento degli enzimi epatici. Viene somministrato mediante iniezione sotto la cute (sottocutanea) una volta ogni 2 settimane.

Anche tocilizumab è un bloccante del recettore dell’IL-6. Viene spesso utilizzato per curare i soggetti che assumono anche metotressato. Gli effetti collaterali sono infezione (come tubercolosi), soppressione della produzione di cellule del sangue nel midollo osseo (neutropenia), anafilassi (reazione allergica potenzialmente letale) e aumento degli enzimi epatici. Viene somministrato per via endovenosa ogni 4 settimane.

Baricitinib è un inibitore della Janus-chinasi (JAK) che interferisce con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione inibendo un enzima (Janus chinasi o JAK). Questo farmaco viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o non tollerano gli antagonisti del TNF. Baricitinib aumenta il rischio di infezione (in particolare la riattivazione della varicella, causando il fuoco di Sant’Antonio), tumore cutaneo, alti livelli di colesterolo (ipercolesterolemia) e trombosi venosa profonda (TVP). Viene assunto per via orale una volta al giorno.

Anche tofacitinib è un inibitore della JAK. Questo farmaco viene utilizzato se un soggetto ha assunto metotressato e non ha mostrato miglioramenti sufficienti. Il tofacitinib può essere somministrato contemporaneamente al metotressato. Gli effetti collaterali includono un rischio di infezione (in particolare riattivazione della varicella), tumore cutaneo diverso dal melanoma e alti livelli di colesterolo (ipercolesterolemia). Il tofacitinib viene assunto per via orale due volte al giorno.

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