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Penicilline

Di

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Le penicilline (vedi tabella Penicilline) sono antibiotici beta-lattamici che sono battericidi mediante meccanismi sconosciuti, forse attraverso l'attivazione di enzimi autolitici che distruggono la parete cellulare di alcuni batteri.

Tabella
icon

Penicilline

Farmaco

Via di somministrazione

Farmaci analoghi alla penicillina G

Penicillina G

Orale o parenterale

Penicillina G benzatina

Parenterale

Penicillina G procaina

Parenterale

Penicillina V

Orale

Farmaci ampicillino-simili

Ampicillina

Orale o parenterale

Ampicillina più sulbactam

Parenterale

Amoxicillina

Orale

Amoxicillina più clavulanato

Orale

Penicilline penicillinasi-resistenti

Dicloxacillina

Orale

Nafcillina

Orale o parenterale

Oxacillina

Orale o parenterale

Penicilline ad ampio spettro (anti-pseudomonas)

Carbenicillina

Orale

Piperacillina

Parenterale

Piperacillina più tazobactam

Parenterale

Ticarcillina

Parenterale

Ticarcillina più clavulanato

Parenterale

Resistenza

Alcuni batteri producono beta-lattamasi, che inattivano antibiotici beta-lattamici; questo effetto può essere bloccato aggiungendo un inibitore della beta-lattamasi.

Tuttavia, gli inibitori tradizionali della beta-lattamasi (p. es., clavulanato, sulbactam, tazobactam) non inibiscono in modo affidabile quanto segue:

  • Beta-lattamasi ampC, comunemente prodotto da Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, e Morganella spp o di Pseudomonas aeruginosa

  • Le beta-lattamasi a spettro esteso prodotte da alcuni ceppi di Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e da altre Enterobacteriaceae

  • carbapenemasi

I nuovi inibitori della beta-lattamasi non-beta-lattamici, come avibactam e vaborbactam, hanno attività contro ampC, con le beta lattamasi ad ampio spettro e persino contro alcune carbapenemasi come la carbapenemasi del Klebsiella pneumoniae, che sono diventate sempre più comuni nelle specie di Klebsiella e in altre Enterobacteriaceae. Tuttavia, non ci sono attualmente inibitori della beta-lattamasi attive contro le metallo-beta-lattamasi, come i tipi NDM-1 (New Delhi MBL-1), VIM (Verona Integral-encoded MBLs) e imipenem, che possono inattivare tutti gli antibiotici beta-lattamici tranne l'aztreonam. Tuttavia, molti ceppi che producono beta-lattamasi attive contro metallo-beta-lattamasi producono anche altre beta-lattamasi che possono idrolizzare l'aztreonam.

Farmacocinetica

I cibi non interferiscono con l'assorbimento dell'amoxicillina, mentre la penicillina G deve essere assunta 1 h prima o 2 h dopo i pasti. L'amoxicillina in genere sostituisce l'ampicillina per uso orale in quanto l'amoxicillina viene assorbita meglio, ha minori effetti gastrointestinali, e può essere somministrata con minore frequenza.

Le penicilline si distribuiscono rapidamente nel liquido extracellulare della maggior parte dei tessuti, in particolare in presenza di infiammazione.

Tutte le penicilline sono almeno parzialmente escrete nelle urine e la maggior parte raggiungono elevati livelli nelle urine. La penicillina G parenterale viene rapidamente eliminata (emivita sierica 0,5 h), tranne che per le forme deposito (penicillina G-sale di benzatina o procaina); queste formulazioni sono utilizzate da sole per l'iniezione IM profonda e forniscono un deposito tissutale il cui assorbimento avviene lentamente nell'arco di ore o giorni. La penicillina benzatina raggiunge il suo livello di picco più lentamente e generalmente ha un'azione più lunga della penicillina procaina.

Indicazioni

Farmaci analoghi alla penicillina G

Farmaci simil-penicillina G (compresi penicillina V) vengono utilizzati principalmente contro

  • Batteri Gram-positivi

  • Alcuni cocchi Gram-negativi (p. es., meningococchi)

Una minoranza di batteri Gram-negativi è sensibile anche a grandi dosi parenterali di penicillina G. La maggior parte degli stafilococchi e della Neisseria gonorrhoeae, molti bacilli anaerobi Gram-negativi, e circa il 30% degli Haemophilus influenzae è resistente.

La penicillina G è il farmaco di scelta per la sifilide, per alcune infezioni da clostridi, e, con la gentamicina, per l'endocardite da enterococchi sensibili.

La penicillina G di benzatina è una formulazione a lunga durata d'azione disponibile come

  • Penicillina benzatina pura

  • Una miscela di quantità uguali di benzatina e penicillina procaina G

  • Una combinazione di 0,9 milioni di unità di penicillina G-benzatina e 0,3 milioni di unità penicillina G-procaina

Dei 3 prodotti solo la penicillina-benzatina pura è consigliata per il trattamento della sifilide e la prevenzione della febbre reumatica. La penicillina-benzatina pura e la miscela in uguali quantità sono indicate per il trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie e per le infezioni della cute e dei tessuti molli causate da streptococchi sensibili.

Amoxicillina e ampicillina

Questi farmaci sono più attivi contro

L'aggiunta di un inibitore della beta-lattamasi (clavulanato o sulbactam) consente l'uso contro gli stafilococchi sensibili alla meticillina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides sp, E. coli, e K. pneumoniae.

L'ampicillina è indicata soprattutto nelle infezioni tipicamente causate da batteri Gram-negativi sensibili:

Penicilline penicillinasi-resistenti

Questi farmaci sono utilizzati principalmente in caso di

  • Staphylococcus aureus meticillino-sensibili produttori di penicillinasi

Questi farmaci sono utilizzati anche per il trattamento di alcuni Streptococcus pneumoniae, streptococchi di gruppo A, e infezioni da stafilococchi meticillino-sensibili coagulasi-negativi.

Penicillina ad ampio spettro (anti-pseudomonas)

Questi farmaci hanno attività contro

La ticarcillina è meno attiva nei confronti degli enterococchi rispetto alla piperacillina. L'aggiunta di una beta-lattamasi facilita l'attività contro S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae meticillino-sensibili produttori di beta-lattamasi, e bacilli anaerobi Gram-negativi, ma non contro bacilli Gram-negativi che producono beta-lattamasi ampC, e può solo in parte inibire l'extended-spectrum beta-lactamase prodotta da alcuni K. pneumoniae, E. coli, e altre Enterobacteriaceae. Le penicilline ad ampio spettro mostrano una sinergia con gli aminoglicosidi, e sono di solito associate con questa classe per trattare le infezioni da P. aeruginosa.

Controindicazioni

Le penicilline sono controindicate nei pazienti che hanno avuto gravi reazioni allergiche a essi.

Uso in gravidanza e allattamento

Le penicilline sono tra gli antibiotici più sicuri durante la gravidanza. Gli studi sulla riproduzione animale con la penicillina non hanno mostrato rischi per il feto. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono limitati. Se indicato dal punto di vista medico, le penicilline possono essere utilizzate durante la gravidanza. La penicillina G è efficace per prevenire la trasmissione materna della sifilide al feto e per il trattamento dell'infezione fetale e materna.

Le penicilline passano nel latte materno in piccole quantità. Il loro uso è generalmente considerato compatibile con l'allattamento.

Effetti avversi

Gli effetti avversi delle penicilline comprendono

  • Reazioni di ipersensibilità, tra cui i rash (più frequente)

Altri effetti avversi sono meno frequenti.

Ipersensibilità

La maggior parte degli effetti avversi è costituita da reazioni da ipersensibilità:

  • Reazioni immediate: l'anafilassi (che può portare al decesso in pochi minuti), l'orticaria e l'edema angioneurotico (1-5 casi/10 000 iniezioni), e il decesso (circa 0,3 casi/10 000 iniezioni).

  • Reazioni ritardate (fino all'8% dei pazienti): malattia da siero, eruzioni cutanee (p. es., maculari, papulari e morbilliformi) e la dermatite esfoliativa (che solitamente compare dopo 7-10 giorni di terapia).

La maggior parte dei pazienti che riferiscono una reazione allergica alla penicillina non reagisce a una successiva esposizione alla penicillina. Sebbene piccolo, il rischio di una reazione allergica è circa 10 volte più alto per i pazienti che hanno avuto una precedente reazione allergica. Molti pazienti descrivono effetti indesiderati alla penicillina che non sono realmente allergici (p. es., effetti avversi gastrointestinali, sintomi aspecifici).

Nel caso in cui i pazienti riferiscano in modo vago e generico precedenti di allergia alla penicillina e l'assunzione di antibiotici alternativi non risulti efficace o conveniente, si possono effettuare i test cutanei. Nei pazienti con test cutaneo positivo in cui non vi siano alternative come classe di farmaci alle penicilline, può essere tentata la desensibilizzazione. Tuttavia, i pazienti con anamnesi positiva per anafilassi alla penicillina non devono più assumere nessun beta-lattamico (nemmeno per i test cutanei), tranne che in rarissimi casi in cui non è disponibile alcun sostituto. In tali casi sono necessarie precauzioni speciali e protocolli di desensibilizzazione.

Eruzioni cutanee

Le eruzioni cutanee si verificano di solito con l'ampicillina e l'amoxicillina rispetto alle altre penicilline. I pazienti con mononucleosi infettiva sviluppano spesso un'eruzione non allergica, tipicamente maculopapulare, che generalmente inizia tra il 4o e il 7o giorno di terapia.

Altri effetti avversi

Le penicilline possono anche causare

La leucopenia il più delle volte sembra verificarsi con la nafcillina. Tutte le penicilline ad alte dosi EV possono interferire con la funzionalità piastrinica e provocare sanguinamento, ma la ticarcillina è quella con cui ciò si verifica più frequentemente, specie nei pazienti con insufficienza renale.

Altri effetti avversi sono il dolore nella sede dell'iniezione IM, la tromboflebite nel caso in cui si usi ripetutamente la stessa sede di iniezione EV e, con le formulazioni per uso orale, i disturbi gastrointestinali. Raramente vi può essere un colorito nerastro della lingua a causa dell'irritazione della superficie della lingua e cheratinizzazione degli strati superficiali, di solito quando si usano le formulazioni orali.

La ticarcillina e la carbenicillina ad alte dosi possono causare sovraccarico di sodio, specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca o renale, perché entrambi sono sali di sodio. La ticarcillina e la carbenicillina possono causare anche alcalosi metabolica ipokaliemica per la grande quantità di anioni non assorbibili che giunge ai tubuli distali che altera l'escrezione degli ioni H+ e secondariamente provoca una perdita di K+.

Considerazioni sul dosaggio

Dato che tutte le penicilline, tranne la nafcillina, raggiungono elevate concentrazioni nelle urine, è necessario ridurre le dosi nei pazienti con grave insufficienza renale. Il probenecid inibisce la secrezione tubulare renale di molte penicilline, aumentandone le concentrazioni plasmatiche. A volte viene somministrato contemporaneamente per mantenere i livelli ematici elevati.

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