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Infezioni da germi anaerobi misti

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

Gli anaerobi possono infettare ospiti normali e con compromissione della resistenza o danno tissutale. Le infezioni anaerobiche miste possono comprendere entrambe le specie anaerobiche singole o specie anaerobiche multiple con qualsiasi numero di isolati nonanaerobi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione. La diagnosi è clinica associata alla colorazione di Gram e alle colture anaerobiche. La terapia prevede antibiotici, drenaggio e sbrigliamento.

Centinaia di specie di anaerobi non sporigeni sono parte della flora normale della cute, della bocca, del tratto gastrointestinale e della vagina. Se tale relazione di commensalità viene alterata (p. es., dalla chirurgia, da altri traumi, dallo scarso apporto sanguigno, dalla necrosi tissutale), alcune di queste specie insieme possono provocare infezioni con morbilità e mortalità alte. Dopo essersi stabilita in una sede primaria, l'infezione può diffondersi localmente e per via ematogena a sedi distanti.

Poiché nella stessa sede dell'infezione si ritrovano frequentemente sia i batteri anaerobi che quelli aerobi, sono necessarie appropriate procedure di isolamento e coltura per evitare di non evidenziare gli anaerobi.

Gli anaerobi possono essere la causa principale di infezione nei seguenti:

  • Spazi pleurici e dei polmoni

  • Malattie intra-addominali, ginecologiche, del sistema nervoso centrale, del tratto respiratorio superiore e malattie cutanee

  • Batteriemia

Eziologia

I cocchi Gram-positivi anaerobi principali coinvolti nelle infezioni anaerobiche miste sono

  • Peptococchi

  • Peptostreptococchi

Questi anaerobi costituiscono la normale flora di bocca, alte vie respiratorie e intestino crasso.

I principali bacilli Gram-negativi anaerobi coinvolti nelle infezioni anaerobiche miste comprendono

  • Bacteroides fragilis

  • Prevotella melaninogenica

  • Fusobacterium spp

Il gruppo del B. fragilis è parte della normale flora intestinale e comprende i germi anaerobi patogeni più frequentemente isolati dalle infezioni intra-addominali e infezioni pelviche. I microrganismi del gruppo Prevotella e Fusobacterium spp sono componenti della normale flora orale, vaginale e dell'intestino crasso.

Fisiopatologia

Le infezioni anaerobiche miste possono generalmente essere caratterizzate dalle seguenti:

  • Tendono a verificarsi come raccolte localizzate di pus o come ascessi.

  • La ridotta tensione di ossigeno e il basso potenziale di ossido-riduzione che prevale nei tessuti avascolari e necrotici sono critici per la loro sopravvivenza.

  • Quando si ha batteriemia, essa solitamente non causa coagulazione intravascolare disseminata e porpora.

Le infezioni clostridiali possono portare a shock settico, ma la maggior parte delle altre infezioni anaerobiche non lo fanno.

Alcuni batteri anaerobi possiedono fattori di virulenza specifici. I fattori di virulenza di B. fragilis sono probabilmente responsabili del suo frequente isolamento nei campioni biologici malgrado la sua relativa rarità nella flora normale comparati agli altri Bacteroides spp. Questo microrganismo ha una capsula polisaccaridica che evidentemente stimola la formazione di ascessi. Un modello sperimentale di sepsi intra-addominale ha mostrato che B. fragilis da solo può causare ascessi, mentre altri Bacteroides spp richiedono l'effetto sinergico di un altro microrganismo. Un altro fattore di virulenza, una potente endotossina, è implicato nello shock settico associato a grave faringite da Fusobacterium.

La morbilità e la mortalità delle sepsi sia da anaerobi che da batteri misti sono simili a quelle delle sepsi causate da un singolo batterio aerobio. Le infezioni anaerobiche risultano spesso complicate da necrosi tissutale a localizzazione profonda. La mortalità complessiva nelle sepsi intra-addominali gravi e nella polmonite anaerobica mista tende a essere elevata. La batteriemia da B. fragilis è associata a un alto tasso di mortalità, specialmente negli anziani e nei pazienti con tumore.

Sintomatologia

I pazienti in genere hanno febbre, brividi intensi e malattia grave; lo shock è generalmente assente. Nella sepsi da può verificarsi una coagulazione intravascolare disseminataFusobacterium.

Per le specifiche infezioni (e i relativi sintomi) causate da microrganismi anaerobi misti, vedi altrove nel Manuale e la tabella Disturbi spesso causati da microrganismi anaerobi misti*.

Gli anaerobi sono rari nelle infezioni delle vie urinarie, nell'artrite settica e nell'endocardite infettiva.

Tabella
icon

Disturbi spesso causati da microrganismi anaerobi misti*

Cellulite anaerobica

Infezioni della ghiandola del Bartolino

Sinusite cronica

Infezioni di ulcere da decubito o ischemiche

Ascessi dentari

Infezioni da morso umano

Ascesso epatico

Osteomielite mandibolare

Mucosite ulcerativa necrotizzante (cancrum oris)

Ascesso tubo-ovarico non gonococcico

Ascesso parametriale

Peritonite pelvica

Tromboflebite settica

Infezione della ghiandola di Skene

*Con aerobi o altri anaerobi.

Diagnosi

  • Sospetto clinico

  • Colorazione di Gram e coltura

Indizi clinici della presenza di microrganismi anaerobi sono

  • Infezione adiacente alle superfici mucose che hanno flora anaerobica

  • Ischemia, neoplasie, traumi penetranti, corpi estranei o perforazione di un viscere

  • Gangrena che tende a diffondersi interessante la cute, i tessuti sottocutanei, le fasce e i muscoli

  • Odore di feci nel pus o nei tessuti infetti

  • Formazione di ascessi

  • Gas nei tessuti

  • Tromboflebite settica

  • Mancata risposta agli antibiotici che non hanno significativa attività anaerobica

Un'infezione anaerobica deve essere sospettata quando ogni ferita odora di feci o quando la colorazione di Gram del pus proveniente da un sito infetto mostra batteri misti pleomorfi ma le colture aerobiche non mostrano accrescimento. Solo i campioni da sedi normalmente sterili devono essere coltivati anaerobicamente, poiché i commensali contaminanti anaerobi possono essere facilmente scambiati per germi patogeni.

La colorazione di Gram e le colture aerobie devono essere ottenute per tutti i campioni. Le colture per gli anaerobi, in particolare se mal trattata, possono essere falsamente negative. I test per la sensibilità agli antibiotici degli anaerobi sono faticosi e i dati possono non essere disponibili per 1 settimana dalla coltura iniziale. Tuttavia, se la specie è nota, la sua sensibilità è solitamente prevedibile. Perciò, molti laboratori non testano di routine la suscettibilità dei microrganismi anaerobi.

Trattamento

  • Drenaggio e sbrigliamento

  • La scelta dell'antibiotico varia in base alla sede di infezione

Nell'infezione conclamata, il pus viene drenato e il tessuto devitalizzato, i corpi estranei e il tessuto necrotico vengono rimossi. La perforazione degli organi deve essere trattata con chiusura o drenaggio. Quando possibile, l'apporto di sangue deve essere ristabilito. La tromboflebite settica può richiedere la legatura della vena come pure la terapia antimicrobica.

Poiché i risultati delle colture anaerobiche possono non essere disponibili un 3-5 giorni, la terapia antibiotica deve essere iniziata empiricamente. La terapia antibiotica a volte funziona anche quando alcune specie batteriche in un'infezione mista sono resistenti (p. es., a causa della perdita di supporto da altre specie batteriche o dall'ambiente anaerobico necrotico), in particolare se lo sbrigliamento chirurgico e il drenaggio sono adeguati. Gli antibiotici sono scelti in base al sito di infezione e ai microrganismi maggiormente probabili.

Infezioni anaerobiche orofaringee e ascessi polmonari

Le infezioni orofaringee da anaerobi possono non rispondere alla penicillina e quindi richiedono un farmaco efficace contro gli anaerobi penicillino-resistenti (vedi sotto).

Le infezioni orofaringee e gli ascessi polmonari devono essere trattati con clindamicina o una combinazione di inibitore beta-lattamico/beta-lattamasi come amoxicillina/clavulanato. Nei pazienti allergici alla penicillina, risultano utili clindamicina o metronidazolo (più un farmaco attivo contro gli aerobi e i microaerofili).

Infezioni anaerobiche gastrointestinali o della pelvi femminile

Le infezioni gastrointestinali e pelviche femminili da anaerobi possono contenere facilmente bacilli Gram-negativi anaerobi obbligati, come B. fragilis più bacilli Gram-negativi facoltativi, come Escherichia coli; il regime antibiotico deve essere attivo contro entrambi. Si può verificare una resistenza di B. fragilis e gli altri bacilli Gram-negativi anaerobi obbligati alle penicilline e alle cefalosporine di 3a e 4a generazione. Tuttavia, i seguenti farmaci hanno un'eccellente attività in vitro contro B. fragilis e sono efficaci:

  • Metronidazolo

  • Carbapenemi (p. es., imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem, doripenem)

  • Combinazioni di beta-lattamici/beta-lattamasi (p. es., piperacillina/tazobactam, ampicillina/sulbactam, amoxicillina/acido clavulanico, ticarcillina/acido clavulanico)

  • Tigeciclina

  • Moxifloxacina

Nessun singolo regime terapeutico si è rivelato superiore agli altri. I farmaci che sono prevedibilmente meno attivi in vitro contro B. fragilis comprendono clindamicina, cefoxitina e cefotetan. A eccezione di clindamicina e metronidazolo tutti possono essere utilizzati in monoterapia poiché questi farmaci hanno anche una buona attività contro bacilli Gram-negativi anaerobi facoltativi.

Il metronidazolo è attivo contro B. fragilis, resistente alla clindamicina, ha un'eccezionale attività battericida contro i batteri anaerobi e di solito evita la colite pseudomembranosa talvolta associata alla clindamicina. Per quanto concerne la potenziale mutagenicità del metronidazolo non ci sono evidenze cliniche.

Poiché molti regimi terapeutici attualmente utilizzati per il trattamento di infezioni da anaerobi del tratto gastrointestinale o della pelvi femminile (vedi anche trattamento della malattia infiammatoria pelvica) sono efficaci anche contro i bacilli Gram-negativi facoltativi, l'uso di un aminoglicoside potenzialmente nefrotossico (per coprire bacilli Gram-negativi facoltativi enterici) più un antibiotico attivo contro B. fragilis non è più giustificato.

Prevenzione

Prima di una chirurgia colorettale elettiva, i pazienti devono eseguire una preparazione intestinale costituita da

  • Catartici

  • Clisteri

  • Antibiotici

La maggior parte dei chirurghi da antibiotici sia per via orale che parenterale. Per la chirurgia d'urgenza del colon-retto, gli antibiotici per via parenterale sono usati da soli. Esempi di regimi orali sono neomicina (o kanamicina) più eritromicina o metronidazolo; questi farmaci sono somministrati non oltre 18-24 h prima della procedura. Esempi di regimi parenterali preoperatori sono cefotetan, cefoxitina, cefazolina più metronidazolo ed ertrapenem; questi farmaci vengono somministrati entro 1 h prima della procedura. Gli antibiotici preoperatori parenterali controllano la batteriemia, riducono le complicanze suppurative secondarie o metastatiche e prevengono la diffusione locale dell'infezione attorno al sito dell'intervento.

Durante lunghe procedure, gli antibiotici intraoperatori possono essere somministrati ogni 1 o 2 emivite dell'antibiotico. In genere, gli antibiotici postoperatori non si prolungano oltre 24 h dopo l'intervento chirurgico.

Per i pazienti con allergia confermata o effetti collaterali ai beta-lattamici, si raccomanda uno dei seguenti regimi terapeutici:

  • Clindamicina più gentamicina, aztreonam, o ciprofloxacina

  • Metronidazolo più gentamicina o ciprofloxacina

Punti chiave

  • Infezioni anaerobiche miste si presentano quando il normale rapporto commensale tra la normale flora delle superfici mucose (p. es., pelle, bocca, tratto gastrointestinale, vagina) è interrotto (p. es., da un intervento chirurgico, lesioni, ischemia o necrosi dei tessuti).

  • Le infezioni tendono a verificarsi come raccolte localizzate di pus o come ascessi.

  • Il sospetto clinico si basa sulla situazione clinica e la presenza di cancrena, pus, ascessi, gas dei tessuti, e/o odore di feci.

  • Drenare e pulire la zona infetta, e somministrare antibiotici selezionati in base al sito di infezione (e quindi in base ai probabili microrganismi ivi presenti).

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