Gli enterococchi sono microrganismi aerobi facoltativi e Gram-positivi. L'Enterococcus faecalis e l'E. faecium causano una varietà di infezioni, incluse endocarditi, infezioni delle vie urinarie, prostatiti, infezioni intra-addominali, celluliti e infezioni di ferite, ma anche batteriemie concomitanti.
Gli enterococci fanno parte della normale flora intestinale. Erano classificati come streptococchi di gruppo D, ma sono ormai considerati un genere a parte. Ci sono > 60 specie, ma E. faecalis e E. faecium sono quelli che causano più comunemente infezioni nell'uomo (1).
Gli enterococchi tipicamente causano:
Infezioni intra-addominali e pelviche
Infezioni di cute, tessuti molli e ferite
Riferimento generale
1. Schwartzman JA, Lebreton F, Salamzade R, et al. Global diversity of enterococci and description of 18 previously unknown species. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(10):e2310852121. doi:10.1073/pnas.2310852121
Diagnosi delle infezioni da enterococco
Gli enterococchi sono cocchi Gram-positivi, anaerobi facoltativi e di solito appaiono in coppie o in catene. Nella maggior parte dei casi reagiscono con gli antisieri del gruppo D e dimostrano alfa- o gamma-emolisi su agar al sangue. Sono catalasi- e ureasi-negativi e hanno la capacità di idrolizzare l'esculina in presenza di sali biliari al 40% e sono positivi al test della L-pirrolidonil-beta-naftilammide (PYR).
I test molecolari per un'identificazione più rapida comprendono la reazione a catena della polimerasi (PCR), il sequenziamento dell'rRNA 16s, il test di amplificazione degli acidi nucleici e i test proteomici come la spettrometria di massa a tempo di volo con desorbimento/ionizzazione laser assistita da matrice (MALDI-TOF).
Trattamento delle infezioni da enterococchi
Varia a seconda della sede di infezione e ai test di sensibilità
Gli enterococchi associati a endocarditi (1) sono difficili da eradicare a meno che non venga usata un'associazione di alcuni antibiotici attivi sulla parete cellulare (p. es., penicillina, ampicillina, amoxicillina, piperacillina, vancomicina) con un aminoglicoside (p. es., gentamicina o streptomicina) per ottenere un'attività battericida (2, 3). Tuttavia, alcuni antibiotici attivi contro la parete cellulare hanno limitata o nessuna attività contro gli enterococchi; essi includono nafcillina, oxacillina, ticarcillina, ertapenem, la maggior parte delle cefalosporine e aztreonam. Gli E. faecium sono più resistenti alla penicillina degli E. faecalis. Quando un aminoglicoside non può essere usato, la combinazione di un'aminopenicillina, come l'ampicillina, più ceftriaxone è un'alternativa efficace per il trattamento dell'endocardite associata ad E. faecalis. L'imipenem e, in misura minore, il meropenem sono attivi contro E. faecalis.
Per le infezioni cutanee complicate causate da enterococchi, la daptomicina, il linezolid, il tedizolid, la tigeciclina e l'omadaciclina sono opzioni di trattamento efficaci.
La piperacillina/tazobactam, l'imipenem/cilastatina o il meropenem, la tigeciclina e l'eravaciclina sono consigliati per le infezioni intra-addominali complicate quando gli enterococchi sono noti o si presumono coinvolti.
Le infezioni delle vie urinarie non richiedono terapia battericida e, se il microrganismo responsabile è sensibile, sono di solito trattate con un singolo antibiotico come l'ampicillina o l'amoxicillina. Nitrofurantoina e fosfomicina sono anche opzioni efficaci solo per le infezioni del tratto urinario inferiore (p. es., cistite).
Resistenza
Negli ultimi decenni, la resistenza a diversi farmaci antimicrobici è aumentata rapidamente, soprattutto tra E. faecium.
La resistenza agli aminoglicosidi (p. es., gentamicina, streptomicina), in particolare con E. faecium, continua ad emergere.
Gli enterococchi resistenti alla vancomicina possono anche essere resistenti ad altri glicopeptidi (p. es., teicoplanina), aminoglicosidi e beta-lattamine attive sulla parete cellulare (p. es., penicillina G, ampicillina) (4). Il trattamento raccomandato comprende oxazolidinoni (linezolid, tedizolid) e daptomicina se la suscettibilità è mantenuta. L'oritavancina, la tigeciclina, l'eravaciclina e il cloramfenicolo hanno un'attività in vitro contro gli enterococchi resistenti alla vancomicina e possono essere opzioni di trattamento alternative. Anche se usate in passato, le streptogramine (quinupristina/dalfopristina solo per E. faecium) non sono più raccomandate per l'uso nelle infezioni da enterococchi. La nitrofurantoina e la fosfomicina sono spesso efficaci contro l'infezione urinaria da enterococchi resistenti alla vancomicina.
Gli enterococchi produttori di beta-lattamasi sono occasionalmente difficili da eradicare, particolarmente quando sono presenti un gran numero di microrganismi nei tessuti (p. es., nella vegetazione dell'endocardite). La resistenza può essere presente clinicamente anche se il microrganismo appare suscettibile nei pannelli standard di coltura e sensibilità. La vancomicina o una combinazione di antibiotici costituiti da beta-lattamine/inibitori delle beta-lattamasi (p. es., piperacillina/tazobactam, ampicillina/sulbactam) possono essere utilizzate in alternativa.
Gli enterococchi possono incorporare folati prodotti esogeni e quindi invertire l'effetto di trimetoprim (sulfametossazolo) e sulfametossazolo, che causano la morte cellulare bloccando la sintesi di folati batterici. Pertanto, la terapia con questi antimicrobici può fallire nonostante l'apparente sensibilità in vitro. Pertanto, il TMP/SMX spesso non è incluso nei pannelli di sensibilità per gli enterococchi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. McDonald EG, Aggrey G, Aslan AT, et al: Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open. 6(7):e2326366, 2023. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation.. 2015 Oct 27;132(17):e215. doi: 10.1161/CIR.0000000000000332.] [published correction appears in Circulation 2016 Aug 23;134(8):e113. doi: 10.1161/CIR.0000000000000427.] [published correction appears in Circulation. 2018 Jul 31;138(5):e78-e79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000594.]. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296
3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Dec 1;44(45):4780. doi: 10.1093/eurheartj/ehad625.] [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776.] [published correction appears in Eur Heart J. 2025 Mar 13;46(11):1082. doi: 10.1093/eurheartj/ehae877.]. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
4. García-Solache M, Rice LB. The Enterococcus: a Model of Adaptability to Its Environment. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2):e00058-18. Published 2019 Jan 30. doi:10.1128/CMR.00058-18
