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Shigellosi

(Dissenteria bacillare)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La shigellosi è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dallo Shigella spp Gram-negativo. I sintomi comprendono febbre, nausea, vomito, tenesmo e diarrea, spesso emorragica. La diagnosi è clinica ed è confermata dalla coprocoltura. Il trattamento delle infezioni di lieve entità è di supporto, per lo più ciò avviene con la reidratazione; gli antibiotici (p. es., ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone) vengono somministrati a pazienti con infezioni moderate o gravi e a quelli ad alto rischio con diarrea ematica o immunocompromissione e possono ridurre la durata della malattia e diminuire la contagiosità.

Il genere Shigella è diffuso in tutto il mondo ed è la causa tipica della dissenteria infiammatoria, responsabile in molte aree geografiche del 5-10% delle patologie associate a diarrea. Lo Shigella è diviso in 4 sottogruppi principali:

  • A (S. dysenteriae)

  • B (S. flexneri)

  • C (S. boydii)

  • D (S. sonnei)

Questo sottogruppo è ulteriormente suddiviso in determinati tipi sierologici. S. flexneri e S. sonnei sono più diffuse di S. boydii e il particolarmente virulento S. dysenteriae. Il S. sonnei è quello maggiormente isolato negli Stati Uniti.

La fonte dell'infezione è costituita dalle feci degli individui infetti o dei portatori convalescenti; gli esseri umani sono l'unica fonte naturale per Shigella. Il contagio diretto avviene per via oro-fecale. Il contagio indiretto avviene attraverso cibi o fomiti contaminati. Le mosche fungono da vettori.

Poiché Shigella è relativamente resistente agli acidi gastrici, l'ingestione anche di pochi microrganismi quale da 10 a 100, può causare malattia. Le epidemie avvengono frequentemente in zone sovrappopolate con condizioni sanitarie scadenti. La shighellosi è particolarmente frequente fra i bambini più piccoli che vivono in aree endemiche. Gli adulti hanno generalmente forme meno gravi.

I portatori convalescenti e subclinici possono rappresentare importanti fonti di infezione, ma sono rari gli individui che rimangono portatori per tempi lunghi.

Un episodio di shigellosi conferisce immunità ai sierotipi specifici per almeno diversi anni. Ma i pazienti possono avere ulteriori episodi di shigellosi causati da altri sierotipi.

I microrganismi di Shigella penetrano la mucosa del colon, provocando secrezione mucosa, iperemia, infiltrazione leucocitaria, edema e spesso ulcerazioni superficiali della mucosa. Lo Shigella dysenteriae di tipo 1 (non comunemente presente negli Stati Uniti, eccetto nei viaggiatori di ritorno da aree endemiche) produce una tossina Shiga, che causa una massiva diarrea acquosa e, a volte, una sindrome emolitica-uremica.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione per lo Shigella è di 1-4 giorni. La manifestazione più frequente, la diarrea acquosa, è indistinguibile da altre infezioni batteriche, virali e protozoarie che stimolano l'attività secretoria delle cellule epiteliali intestinali. Può essere presente la febbre.

Negli adulti, i sintomi iniziali di shigellosi possono essere

  • Episodi di forte dolore addominale

  • Urgenza di defecare (tenesmo)

  • Passaggio di feci formate che temporaneamente allevia il dolore

Tali episodi si ripetono con gravità e frequenza crescenti. La diarrea diventa marcata, con feci molli o liquide contenenti muco, pus e spesso sangue. A causa di un grave tenesmo può manifestarsi prolasso rettale e, di conseguenza, incontinenza fecale.

Tuttavia, gli adulti possono presentarsi senza febbre, con una diarrea non ematica e non mucosa e con tenesmo lieve o assente.

La malattia in genere si risolve spontaneamente negli adulti nei casi lievi in 4-8 die, mentre nei casi gravi in 3-6 settimane. I quadri con marcata disidratazione e perdita elettrolitica, collasso circolatorio e decesso, sono limitati principalmente agli adulti debilitati e ai bambini < 2 anni di età.

Raramente, la shighellosi inizia improvvisamente con feci tipo acqua di riso o sierose (talvolta ematiche). Il paziente può anche presentare vomito e subire una rapida disidratazione. L'infezione può manifestarsi con delirium, convulsioni e coma, ma con diarrea scarsa o assente. Il decesso può avvenire entro 12-24 h.

Nei bambini piccoli l'esordio è improvviso, con febbre, irritabilità o sonnolenza, anoressia, nausea o vomito, diarrea, dolore e distensione addominali e tenesmo. Entro 3 giorni, compaiono nelle feci sangue, pus e muco. La frequenza delle evacuazioni può aumentare fino a 20 episodi/die con marcata perdita di peso e disidratazione. Se non sottoposti a terapia, i bambini possono morire entro i primi 12 giorni. Se i bambini sopravvivono, i sintomi acuti scompaiono gradualmente entro la 2a settimana.

Complicanze

Nei bambini la shighellosi può essere complicata da sindrome emolitico-uremica dovuta a S. dysenteriae tipo 1.

La batteriemia può verificarsi, specialmente nei bambini sotto i 5 anni di età e negli adulti con malattie di base oltre i 65 anni.

Ulcerazioni mucose gravi possono provocare perdite ematiche acute.

I pazienti (in particolare quelli con il genotipo HLA-B27) possono sviluppare artrite reattiva (artrite, congiuntivite, uretrite) dopo shigellosi (ed altre enteriti).

Altre complicanze sono infrequenti ma comprendono convulsioni nei bambini, miocardite e, raramente, perforazione intestinale.

L'infezione non cronicizza e non è un fattore eziologico della colite ulcerosa.

Diagnosi

  • Coprocoltura

La diagnosi di shigellosi è facilitata da un'attenta analisi dei dati o durante le epidemie nelle aree endemiche e dalla presenza di leucociti negli strisci di feci colorati con blu di metilene o con colorazione di Wright. Le colture fecali sono diagnostiche e devono essere effettuate; per i pazienti con infezioni gravi o a rischio deve essere eseguito il test di sensibilità agli antibiotici.

Nei pazienti con sintomi di dissenteria (feci ematiche e mucose), la diagnosi differenziale deve comprendere le infezioni da E. coli enteroemorragico, Salmonella, Yersinia e Campylobacter; amebiasi; e infezioni da Clostridium difficile.

La superficie mucosa, osservata al proctoscopio, appare diffusamente eritematosa, con numerose piccole ulcerazioni. Sebbene possano esser presenti leucopenia o leucocitosi marcata, la conta media dei globuli bianchi è 13 000/mcL (13 × 109/L). L'emoconcentrazione è frequente, così come l'acidosi metabolica indotta dalla diarrea.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Per i pazienti gravemente malati o a rischio, un fluorochinolone, azitromicina, o cefalosporina di 3a generazione

La perdita di liquidi dovuta alla shigellosi viene trattata in modo sintomatico con liquidi per via orale o liquidi EV.

Gli agenti antidiarroici (p. es., loperamide) possono prolungare la malattia e non devono quindi essere usati.

Gli antibiotici possono ridurre i sintomi e l'eliminazione di Shigella ma non sono necessari per gli adulti sani con malattia in forma lieve. Tuttavia, alcuni pazienti, compresi i seguenti, devono solitamente essere trattati:

  • Bambini

  • Persone anziane

  • Pazienti debilitati

  • Pazienti con malattia da moderata a grave

Per gli adulti, possono essere utilizzati i seguenti regimi antibiotici:

  • Un fluorochinolone (come ciprofloxacina 500 mg per via orale ogni 12 h per 3-5 giorni)

  • Azitromicina 500 mg per via orale il primo giorno e 250 mg 1 volta/die per 4 giorni

  • Ceftriaxone 2 g/die EV per 5 giorni

Per i bambini, possono essere utilizzati i seguenti regimi antibiotici:

  • Ceftriaxone 50 mg/kg (massimo 1,5 g) EV 1 volta/die per 5 giorni

  • Azitromicina da 10 a 12 mg/kg per via orale in dose singola il 1o giorno, seguita da 6 mg/kg (massimo 250 mg) 1 volta/die per 4 giorni

Molte Shigella isolati hanno un'alta probabilità di essere resistenti all'ampicillina, al trimetoprim/sulfametossazolo e alle tetracicline, ma i pattern di resistenza variano in base alle regioni geografiche.

Prevenzione

Le mani devono essere lavate accuratamente prima di manipolare il cibo. Gli indumenti e le lenzuola sporchi devono essere immersi in secchi chiusi con acqua, sapone e disinfettante fino a quando non potranno essere lavati nell'acqua calda. Nei confronti dei pazienti e dei portatori devono essere adottate adeguate procedure di isolamento (specialmente isolamento fecale).

È in corso di sperimentazione un vaccino orale con germi vivi, e gli studi sul campo in aree endemiche sembrano promettenti. Tuttavia, l'immunità è generalmente di tipo specifico, quindi presumibilmente il vaccino deve essere polivalente o contenere un antigene comune a diversi sierotipi.

Punti chiave

  • Lo Shigella spp costituisce una causa altamente contagiosa di dissenteria; gli esseri umani costituiscono l'unico serbatoio.

  • La diarrea acquosa può essere accompagnata da dolore addominale e marcata urgenza di defecare; le feci possono contenere muco, pus, e spesso sangue.

  • La S. dysenteriae di tipo 1 (non frequente negli Stati Uniti, eccetto nei viaggiatori di ritorno) produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome emolitica-uremica.

  • I quadri con marcata disidratazione e perdita elettrolitica, collasso circolatorio e decesso, sono limitati principalmente agli adulti debilitati e ai bambini < 2 anni di età.

  • La terapia di supporto è usualmente appropriata, ma gli antibiotici (un fluorochinolone, azitromicina, ceftriaxone) sono indicati per i bambini e per i pazienti anziani, debilitati, o gravemente malati; è comune la resistenza ad ampicillina, trimetoprim/sulfametossazolo, e tetracicline.

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