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Infezioni da Pseudomonas e infezioni correlate

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Pseudomonas aeruginosa e altri membri di questo gruppo di bacilli Gram-negativi sono patogeni opportunisti che causano frequentemente infezioni nosocomiali, soprattutto nei pazienti con ventilazione assistita, ustioni, e con neutropenia o debilitazione cronica. Possono essere infettate molte sedi, e l'infezione è di solito grave. La diagnosi si basa sulla coltura. La scelta degli antibiotici varia a seconda del patogeno e deve essere guidata dall'antibiogramma perché le resistenze sono frequenti.

Epidemiologia

Lo Pseudomonas è ubiquitario e preferisce gli ambienti umidi. Negli esseri umani P. aeruginosa è il patogeno più diffuso, ma l'infezione può derivare da P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, o P. acidovorans. Altri importanti patogeni nosocomiali precedentemente noti come Pseudomonas comprendono Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. Il B. pseudomallei causa una particolare malattia nota come melioidosi che è geograficamente limitata principalmente al sud-est asiatico e al nord dell'Australia.

La P. aeruginosa è presente occasionalmente sulla cute normale delle regioni ascellare e anogenitale ma solo di rado nelle feci, a meno che non sia stata somministrata una terapia antibiotica. In ambito ospedaliero il microrganismo si ritrova frequentemente nei lavandini, nelle soluzioni antisettiche e nei recipienti per urine. La trasmissione ai pazienti da parte del personale sanitario può verificarsi, specie negli ustionati e nelle unità di terapia intensiva neonatali, a meno che non vengano seguite scrupolosamente le pratiche di controllo dell'infezione.

Malattie provocate da Pseudomonas

La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare in quelli che hanno neutropenia o che sono debilitati o immunocompromessi. P. aeruginosa è una causa frequente di infezione nelle unità di terapia intensiva. I pazienti HIV-positivi, soprattutto quelli in fase avanzata, e i pazienti con fibrosi cistica sono a rischio di infezioni extraospedaliere da P. aeruginosa.

Le infezioni da Pseudomonas possono presentarsi in molte sedi anatomiche come cute, tessuti sottocutanei, ossa, orecchie, occhi, tratto urinario, polmoni, e valvole cardiache. La sede varia a seconda della porta d'ingresso e della vulnerabilità del paziente. Nei pazienti ospedalizzati, il primo segno può essere quello di una gravissima sepsi da Gram-negativi.

Infezioni della cute e dei tessuti molli

Negli ustionati, la regione al di sotto dell'escara può essere estesamente infiltrata dai microrganismi, e fungere da focolaio per una successiva batteriemia, una complicanza spesso letale.

Le ferite profonde da puntura del piede sono spesso infettate da P. aeruginosa. Ne possono originare fistole drenanti, cellulite e osteomielite. Il liquido di drenaggio dalle ferite da punta spesso ha un odore dolciastro, fruttato.

La follicolite acquisita in vasche idromassaggio è spesso causata da P. aeruginosa. Provoca un'eruzione pustolosa pruriginosa intorno ai follicoli piliferi.

L'otite esterna acuta (orecchio del nuotatore), che è comune nei climi tropicali, è la forma più frequente di infezione auricolare da Pseudomonas. Una forma più grave, detta otite esterna maligna, può svilupparsi nei pazienti diabetici. Essa si manifesta con un dolore acuto all'orecchio, spesso con paralisi unilaterale del nervo cranico e necessita di una terapia parenterale.

L'ectima gangrenoso è una lesione cutanea che si verifica in pazienti neutropenici e solitamente è causato da P. aeruginosa. È caratterizzata da aree eritematose, con ulcera centrale, di colore violaceo-nerastro di circa 1 cm di diametro che si manifestano il più delle volte in aree umide come l'area ascellare, inguinale e anogenitale. L'ectima gangrenosum si verifica in genere nei pazienti con infezione da P. aeruginosa.

Infezioni delle vie respiratorie

P. aeruginosa è una frequente causa di polmonite da ventilatore meccanico. Nei pazienti con infezione da HIV, lo Pseudomonas di solito determina polmonite o sinusite.

La bronchite da Pseudomonas è frequente nella fase tardiva del decorso della fibrosi cistica. I pazienti isolati da quelli con fibrosi cistica presentano una caratteristica morfologia mucoide delle colonie e risultano in una prognosi peggiore della Pseudomonas non mucoide.

Altre infezioni

Lo Pseudomonas è una causa frequente di infezioni delle vie urinarie nosocomiali, specie nei pazienti che hanno subito manipolazioni urologiche o sono affetti da uropatie ostruttive. Lo Pseudomonas colonizza comunemente le vie urinarie in pazienti cateterizzati, soprattutto in quelli che hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro.

L'interessamento oculare si manifesta in genere con un'ulcera corneale, il più delle volte dopo trauma, ma in alcuni casi è coinvolta la contaminazione delle lenti a contatto o del liquido di conservazione delle stesse.

Di rado Pseudomonas provoca endocardite batterica acuta, in genere sulle protesi valvolari di pazienti che hanno subito un intervento a cuore aperto o anche sulle valvole naturali nei soggetti che abusano di sostanze EV.

Batteriemia

Molte infezioni da Pseudomonas possono causare batteriemia. Nei pazienti non intubati, che non presentano un focolaio urinario evidenziabile, soprattutto se l'infezione è dovuta a specie diverse da P. aeruginosa, la batteriemia suggerisce la contaminazione di liquidi o farmaci EV o degli antisettici usati per l'applicazione dei cateteri EV.

Diagnosi

  • Coltura

La diagnosi di infezione da Pseudomonas dipende dalla coltura del microrganismo dalla sede di infezione: sangue, lesioni cutanee, liquido di drenaggio, urine, liquido cerebrospinale, o occhi. Viene eseguito anche il test di sensibilità.

L'infezione localizzata può causare un odore fruttato di erba appena falciata e il pus può essere verdastro.

Trattamento

  • Antibiotici diversi a seconda del luogo e della gravità dell'infezione e dei risultati delle prove di sensibilità

Infezione localizzata

La follicolite da bagno caldo si risolve spontaneamente e non necessita di terapia antibiotica.

L'otite esterna viene trattata con irrigazioni di acido acetico 1-2% o con farmaci topici, come polimixina B o colistina. L'infezione più grave viene trattata con fluorochinoloni.

Le infezioni focali dei tessuti molli possono richiedere uno sbrigliamento chirurgico precoce dei tessuti necrotici e il drenaggio degli ascessi oltre agli antibiotici.

Le piccole ulcere corneali sono trattate con ciprofloxacina 0,3% o levofloxacina 0,5%. Per le ulcere più significative vengono utilizzate gocce antibiotiche arricchite (a concentrazioni superiori a quelle consuete) come tobramicina 15 mg/mL. All'inizio sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 1 h per tutte le ventiquattro ore). Il bendaggio oculare è controindicato perché produce un ambiente caldo e scuro che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.

La batteriuria asintomatica non viene trattata con antibiotici, se non durante la gravidanza e prima della manipolazione urologica. I pazienti con infezioni delle vie urinarie sintomatiche possono spesso essere trattati con levofloxacina orale 750 mg 1 volta/die o ciprofloxacina orale 500 mg 2 volte/die.

Infezione sistemica

È necessaria una terapia parenterale. Recentemente la terapia con un singolo farmaco, con un beta-lattamico attivo contro Pseudomonas (p. es., ceftazidime) o con un fluorochinolone, ha dimostrato produrre risultati equivalenti a quelli della terapia combinata, precedentemente raccomandata, con un aminoglicoside più un beta-lattamico contro Pseudomonas, una cefalosporina vs Pseudomonas (p. es., ceftazidime, cefepime, cefoperazone), un monobattamico (p. es., aztreonam), o un carbapenemico (meropenem, imipenem, doripenem). Tale terapia con un singolo farmaco risulta appropriata anche per i pazienti neutropenici.

L'endocardite destra può essere curata con antibiotici, ma se l'infezione interessa la mitrale, le valvole aortiche o le protesi valvolari, si deve spesso procedere all'asportazione della valvola infetta.

I ceppi di P. aeruginosa resistenti possono comparire fra i pazienti trattati con ceftazidima, cefepim, ciprofloxacina, gentamicina, meropenem, imipenem o doripenem. Gli antibiotici più vecchi (p. es., colistina) possono essere richiesti per il trattamento delle infezioni che coinvolgono Pseudomonas spp multi-resistenti. Il ceftolozane/tazobactam mantiene attività contro molti ceppi multiresistenti di P. aeruginosa.

Punti chiave

  • La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare quelli debilitati o immunocompromessi mentre i pazienti con fibrosi cistica o HIV a uno stadio avanzato possono acquisire l'infezione in ambiente extraospedaliero.

  • L'infezione può svilupparsi in molti siti, a seconda della porta di ingresso (p. es., la pelle nei pazienti ustionati, i polmoni nei pazienti sotto ventilazione, le vie urinarie nei pazienti sottoposti a manipolazione urologica o uropatia ostruttiva); può verificarsi una massiva sepsi da bacilli Gram-negativi.

  • Infezioni delle parti superficiali (p. es., follicolite, otite esterna, ulcere corneali) possono svilupparsi in persone sane.

  • Diagnosticare utilizzando colture.

  • Trattare l'infezione sistemica con la terapia parenterale usando un singolo farmaco (p. es., un beta-lattamico anti-Pseudomonas, un fluorochinolone).

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