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Antibiotici polipeptidici: bacitracina, colistina, polimixina B

Di

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Gli antibiotici polipeptidici distruggono le pareti cellulari batteriche (vedi tabella Polipeptidi).

Tabella
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Polipeptidi

Bacitracina

Colistina

Polimixina B

La bacitracina è un antibiotico polipeptide che inibisce la sintesi della parete cellulare ed è attivo nei confronti dei batteri Gram-positivi.

La colistina (polimixina E) e la polimixina B sono antibiotici cationici polipeptidici che scompaginano la membrana cellulare batterica esterna in quanto si legano alla membrana esterna anionica, e neutralizzano così l'azione tossica dei batteri causando la morte delle cellule batteriche.

La colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio) è una preparazione parenterale di un pro-farmaco che viene trasformato nel sangue e nelle urine in colistina. Il (colistimetato di sodio) è meno tossico della colistina.

I polipeptidi diversi dalla colistina sono generalmente usati per via topica; l'assorbimento sistemico è trascurabile.

Resistenza

La resistenza è tipicamente acquisita tramite modifiche alla frazione lipidica della membrana esterna del lipopolisaccaride; queste modifiche caricano positivamente la superficie cellulare, che manca di affinità per le polimixine che hanno carica positiva. La resistenza acquisita può essere trasferita su elementi genetici mobili (p. es., mcr-1, 2, 3 [resistenza alla colistina mediata da plasmidi), aumentando il rischio di trasferimento orizzontale. La resistenza crociata tra colistina e polimixina B è quasi del 100%.

Indicazioni

I polipeptidi vengono utilizzati per molti tipi di infezioni (vedi tabella Alcuni usi clinici dei polipeptidi).

La bacitracina viene utilizzata principalmente come trattamento topico per

La polimixina B e la colistina hanno una rapida attività battericida concentrazione-dipendente nei confronti della

Questi farmaci non sono attivi contro Proteus, Providencia, Burkholderia, e Serratia spp e alcuni anaerobi obbligati, tra cui Bacteroides fragilis e i batteri Gram-positivi.

La crescente prevalenza di bacilli Gram-negativi estensivamente resistenti ai farmaci negli ospedali ha portato a una recrudescenza dell'uso di colistina EV per le infezioni sistemiche gravi (p. es., la polmonite da ventilatore meccanico, batteriemia). Tuttavia, polimixina B EV e colistina devono generalmente essere utilizzati solo quando non ci sono opzioni meno tossiche. Quando si usano le polimixine, devono essere usate in combinazione con altri farmaci come il meropenem, non in monoterapia. La colistina è spesso combinata con altri antibiotici per trattare le infezioni causate da batteri resistenti a più farmaci; l'efficacia di queste combinazioni non è stata ancora rigorosamente valutata negli studi clinici. Alcuni dei più recenti farmaci combinati beta-lattamici più inibitori sono preferibili alla terapia a base di polimixina quando possibile.

Tabella
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Alcuni usi clinici dei polipeptidi

Preparazione

Indicazioni

Commenti

Trattamenti combinati

Pomata contenente bacitracina più neomicina, polimixina B, o entrambi

Infezione della ferita

Nessuna conferma di efficacia clinica

Spray contenente neomicina, bacitracina e polimixina

Prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche

Sembra utile

Pomate oftalmiche con polimixina B e soluzioni con altri antimicrobici (p. es., bacitracina, neomicina, trimetoprim/sulfametossazolo) e corticosteroidi

Uso oftalmico

Tassi di remissione clinica precoce significativamente migliorati (nonostante la congiuntivite batterica acuta sia spesso autolimitantesi)

Sospensione auricolare con polimixina B, neomicina e idrocortisone o con colistina, neomicina e idrocortisone

Otite esterna (comunemente dovuta a Pseudomonas aeruginosa)

Clinicamente efficace, ma può non essere più efficace di una soluzione di acido acetico 2% con idrocortisone

In pazienti con un tubo timpanostomico o una perforazione nota della membrana timpanica, deve essere utilizzata una preparazione topica non ototossica (non ad aminoglicoside o alcol)

Bacitracina

Topico

Eradicazione dello stato di portatore nasale di Staphylococcus aureus

Meno efficace rispetto agli altri trattamenti

Orale

Meno efficace e meno gradevole della vancomicina per via orale o del metronidazolo

Colistina

Aerosol di colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio)

Occasionalmente polmonite acquisita in ospedale da bacilli Gram-negativi multiresistenti

Associata a minori effetti avversi (p. es., senso di costrizione toracica, irritazione della gola, tosse) rispetto alla colistina solfato

Aerosol di colistina solfato

Come per aerosol di colistina metano sulfonato

Può essere utile per i pazienti affetti da fibrosi cistica o polmonite nosocomiale (associata o meno a ventilatore) dovuta a batteri Gram-negativi multi-resistenti

Colistimetato di sodio parenterale

Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter sp

Dose ridotta in pazienti con insufficienza renale

Polimixina B

Soluzioni

Irrigazione genitourinaria

Parenterale

Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter sp

Controindicazioni

Tutti i polipeptidi sono controindicati nei pazienti che hanno avuto una reazione allergica a essi.

Colistimetato di sodio e polimixina B non devono essere somministrati contemporaneamente a farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare o nefrotossici (p. es., aminoglicosidi, farmaci curaro-simili).

Uso in gravidanza e allattamento

La bacitracina può comportare un rischio minimo durante la gravidanza e l'allattamento in quanto l'assorbimento sistemico è minimo; tuttavia, la sua sicurezza non è stata determinata.

La polimixina B non è stata adeguatamente valutata da studi sulla riproduzione animale. Non sono stati condotti studi controllati nelle donne in gravidanza. La sicurezza della polimixina/B nelle donne in gravidanza non è stata determinata.

La colistina metansulfonato ha mostrato un certo rischio negli studi sulla riproduzione animale. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono inadeguati. Non è noto se sia sicuro usare la colistina o il colistimetato di sodio durante l'allattamento.

Effetti avversi

Gli effetti avversi dei polipeptidi comprendono

  • Nefrotossicità

  • Neurotossicità centrale e periferica

Le polimixine sono nefrotossiche. Colistimetato di sodio e polimixina B possono causare parestesie periorali e degli arti, vertigini, eloquio impacciato, debolezza muscolare e difficoltà respiratoria da blocco neuromuscolare, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale.

Considerazioni sul dosaggio

Poiché la colistina è stata rilasciata prima dell'avvento della moderna analisi farmacocinetica/farmacodinamica, il dosaggio appropriato non è stato studiato nel modo più rigoroso come per molti antibiotici moderni. Inoltre, i produttori non usano un metodo uniforme per descrivere la quantità di farmaco; alcuni utilizzano unità internazionali, e altri usano mg di attività base di colistina o mg di colistimetato reale.

Qualsiasi unità sia utilizzata, molti esperti ritengono che la dose di 2,5-5 mg/kg di attività base di colistina per giorno suddivisa in 2-4 dosi consigliata dal produttore sia troppo bassa e raccomandano regimi di dosaggio superiori, compreso l'uso di una dose di carico (1). Tuttavia, la nefrotossicità è dose-dipendente e comporta maggiore preoccupazione con dosi più elevate. Il dosaggio deve essere discusso con un esperto.

Riferimenti sulle considerazioni riguardo al dosaggio

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