Neonato prematuro
-
Il rischio di parto prematuro aumenta se la madre ha già avuto parti prematuri, parti plurimi, scarsa alimentazione durante la gravidanza, assistenza prenatale tardiva, infezioni, tecniche di fecondazione assistita (come fertilizzazione in vitro) e ipertensione arteriosa.
-
Dal momento che molti organi sono immaturi, i neonati prematuri possono avere difficoltà respiratorie e di alimentazione e sono soggetti a emorragie cerebrali, infezioni e altri problemi.
-
I neonati più prematuri sono soggetti a un rischio notevolmente maggiore di problemi, inclusi problemi di sviluppo.
-
Sebbene alcuni neonati prematuri crescano con problemi permanenti, la maggioranza ha uno sviluppo normale.
-
L’assistenza prenatale precoce riduce il rischio di parto prematuro.
-
Talvolta, la nascita prematura può essere ritardata per un breve periodo somministrando dei farmaci alla madre al fine di rallentare o interrompere le contrazioni.
-
Quando si prevede un parto notevolmente anticipato rispetto al temine, i medici possono somministrare alla madre iniezioni di corticosteroidi per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto e contribuire alla prevenzione delle emorragie cerebrali (emorragia intraventricolare).
(Vedere anche Panoramica sui problemi generali dei neonati.)
L’età gestazionale indica lo stadio di sviluppo del feto. Corrisponde al numero di settimane trascorse dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale della madre al giorno del parto. Questo periodo di tempo viene spesso corretto in base ad altre informazioni ricevute dal medico, compresi i risultati di ecografie iniziali, che forniscono ulteriori informazioni sull’età gestazionale. Il neonato è considerato a termine (data presunta del parto) dopo 40 settimane di gestazione.
I neonati sono classificati come prematuri in base all'età gestazionale se sono partoriti prima di 37 settimane di gravidanza. I neonati prematuri vengono ulteriormente classificati come
-
Estremamente prematuri: partoriti prima di 28 settimane di gestazione
-
Molto prematuri: partoriti fra la 28a e prima della 32a settimana di gestazione
-
Moderatamente prematuri: partoriti fra la 32a e la 34a settimana di gestazione
-
Pretermine tardivi: partoriti fra la 34a e la 37a settimana di gestazione
Negli Stati Uniti circa 1 bambino nato su 10 viene partorito prima del termine. Una grado maggiore di prematurità è associato a maggiori rischi di complicanze gravi e potenzialmente letali.
L’estrema prematurità rappresenta la causa più frequente di morte in epoca neonatale. Inoltre, i neonati molto prematuri presentano un elevato rischio di comparsa di patologie croniche e, in particolare, di ritardo dello sviluppo, paralisi cerebrale e disturbi dell’apprendimento. Ciononostante, la maggior parte dei neonati prematuri cresce senza sviluppare disturbi cronici.
Cause
Le cause di parto prematuro sono spesso sconosciute. Tuttavia, esistono molti fattori di rischio noti di parto prematuro. Le adolescenti e le donne meno giovani, le donne di basso stato socioeconomico e le donne con un basso livello di istruzione formale sono a maggior rischio di parto prematuro.
Fattori di rischio di una gravidanza precedente:
-
Parto prematuro precedente
-
Gravidanze plurime precedenti
-
Precedenti aborti indotti o aborti spontanei multipli
Fattori di rischio prima o durante la gravidanza:
-
Concepimento mediante una tecnica di fecondazione assistita (come fertilizzazione in vitro), specialmente quando tale gravidanza determina feti multipli (gemelli, trigemini, quadrigemini)
-
Feti multipli concepiti naturalmente
-
Cure prenatali scarse o assenti
-
Fumo di sigaretta
-
Infezioni durante la gravidanza non trattate, come infezioni delle vie urinarie, malattie a trasmissione sessuale o infezioni dell’utero (infezioni intra-amniotiche)
-
Precedente chirurgia a carico della cervice e/o cervice debole (insufficienza cervicale)
-
Distacco precoce della placenta (distacco di placenta)
Tuttavia, la maggior parte delle donne che partorisce un neonato prematuro non presenta fattori di rischio noti.
Il rischio di parto prematuro diminuisce con l’assistenza prenatale precoce.
Sintomi
Di solito, i neonati prematuri pesano meno di 2,5 chilogrammi e possono addirittura avere un peso di 0,5 chilogrammi. Spesso i sintomi dipendono dall’immaturità di vari organi.
Solitamente i neonati estremamente prematuri devono rimanere ricoverati in un’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) in ospedale fino a quando gli organi non sono in grado di funzionare bene in modo autonomo. I neonati pretermine tardivi, d’altro canto, possono possedere solo pochi, se presenti, sistemi di organi, che hanno bisogno di tempo per maturare. I neonati pretermine tardivi possono rimanere in ospedale fino a quando non sono in grado di regolare la propria temperatura corporea e il livello di zucchero (glucosio) nel sangue, alimentarsi bene e aumentare di peso.
Anche il sistema immunitario dei neonati prematuri è sottosviluppato e pertanto i neonati prematuri tendono a contrarre infezioni.
Complicanze
La maggior parte delle complicanze della prematurità è causata da organi e sistemi di organi sottosviluppati e immaturi. Il rischio di complicanze aumenta con il grado di prematurità. Il rischio di complicanze dipende in parte anche dalla presenza di alcune cause di prematurità, quali infezioni, diabete, ipertensione arteriosa o preeclampsia.
Immaturità cerebrale
Quando un bambino nasce prima del completo sviluppo del cervello, possono emergere diversi problemi. Questi problemi includono quanto segue
-
Respirazione irregolare: La parte del cervello che controlla il respiro regolare può risultare talmente immatura da non permettere un’attività respiratoria costante, per cui il neonato compie respiri superficiali con pause brevi o periodi di apnea di 20 secondi o più (apnea della prematurità).
-
Difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione: le aree del cervello che controllano i riflessi che coinvolgono bocca e gola sono immature, pertanto i neonati potrebbero non essere in grado di succhiare e inghiottire normalmente, con conseguenti difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione.
-
Sanguinamento (emorragia) cerebrale: I neonati molto prematuri presentano un aumentato rischio di emorragia cerebrale.
Immaturità del tratto digerente e del fegato
L’immaturità del tratto digerente e del fegato può causare diversi problemi, fra cui:
-
Frequenti episodi di rigurgito: inizialmente, il neonato prematuro può presentare difficoltà nell’alimentarsi. Non solo vi è un’immaturità dei riflessi di suzione e di deglutizione, ma anche lo svuotamento gastrico risulta rallentato, con conseguenti episodi frequenti di rigurgito (reflusso).
-
Frequenti episodi di alimentazione non tollerata: L’intestino dei neonati prematuri si muove molto lentamente e pertanto spesso i neonati hanno difficoltà a evacuare. Dato il movimento lento del tratto intestinale, i neonati prematuri non digeriscono facilmente il latte materno o artificiale che ricevono.
-
Danni intestinali: I neonati molto prematuri possono sviluppare una grave complicanza, nella quale una parte dell’intestino subisce un serio danneggiamento con possibile conseguente infezione (detta enterocolite necrotizzante).
-
Iperbilirubinemia: I neonati prematuri tendono a sviluppare iperbilirubinemia, nella quale il fegato del neonato elimina lentamente la bilirubina (pigmento biliare giallo che deriva dalla normale degradazione dei globuli rossi) dal sangue. Di conseguenza, il pigmento giallo si accumula, conferendo alla pelle e al bianco degli occhi una colorazione giallastra (ittero). L’ittero insorge nei neonati prematuri nei primi giorni dopo la nascita. Di solito, l’ittero è lieve e si risolve con un’alimentazione più abbondante ed evacuazioni più frequenti (la bilirubina viene espulsa grazie ai movimenti intestinali e in un primo momento le feci possono apparire di colore giallo vivo). Di rado possono accumularsi livelli molto elevati di bilirubina, con conseguente rischio di sviluppo di kernittero. (Il kernittero è una forma di danno cerebrale causato dal deposito di bilirubina nel cervello.)
Immaturità del sistema immunitario
I bambini molto prematuri hanno bassi livelli di anticorpi, proteine presenti nel sangue che aiutano a difendersi dalle infezioni. Gli anticorpi della madre attraversano la placenta durante le fasi terminali della gravidanza e proteggono il neonato dalle infezioni alla nascita. I neonati prematuri possiedono meno anticorpi protettivi della madre e pertanto sono a maggior rischio di sviluppare infezioni, specialmente infezioni ematiche (sepsi del neonato) o dei tessuti che circondano il cervello (meningite). L’impiego di dispositivi di trattamento invasivi, ad esempio cateteri nei vasi sanguigni e tubi di respirazione (endotracheali), aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare infezioni batteriche gravi.
Immaturità renale
Prima della nascita, i prodotti del catabolismo fetale vengono eliminati dalla placenta e secreti dai reni della madre. Dopo la nascita, i reni del neonato devono svolgere queste funzioni. La funzionalità renale è scarsa nei nati molto prematuri, ma aumenta con la maturazione dei reni. Un neonato con reni immaturi presenta maggiore difficoltà a regolare la quantità di sali e altri elettroliti nonché di acqua nell’organismo. I problemi renali possono determinare un ritardo della crescita e un accumulo di acido nel sangue (chiamato acidosi metabolica).
Immaturità polmonare
I polmoni dei neonati prematuri possono non avere avuto abbastanza tempo per svilupparsi completamente. Le minuscole sacche di aria chiamate alveoli che assorbono l’ossigeno dall’aria e rimuovono il diossido di carbonio dal sangue si formano solo all'inizio dell’ultimo trimestre di gravidanza (3º trimestre). Oltre a questo sviluppo strutturale, i tessuti dei polmoni devono produrre un materiale grasso chiamato surfattante. Il surfattante riveste l’interno delle sacche di aria e consente loro di rimanere aperte durante tutto il ciclo della respirazione, facilitandola. Senza surfattante, le sacche di aria tendono a collassare alla fine di ogni respiro, rendendo difficile la respirazione. Di solito i polmoni producono surfattante solo dopo circa 32 settimane di gravidanza e la produzione generalmente non è adeguata fino a circa 34-36 settimane.
Questi fattori rendono i neonati prematuri a rischio di problemi respiratori, fra cui la sindrome da distress respiratorio (SDR). I neonati con problemi di respirazione possono aver bisogno di respirazione assistita con un ventilatore (una macchina che aiuta a far entrare e uscire l‘aria dai polmoni). Più il neonato è prematuro, minore è la quantità di surfattante disponibile e maggiore è la probabilità che sviluppi la sindrome da distress respiratorio.
Non esiste trattamento per far maturare la struttura dei polmoni più rapidamente, ma con una nutrizione adeguata, i polmoni continuano a maturare nel tempo.
Esistono due approcci per aumentare la quantità di surfattante e ridurre la probabilità e la gravità del distress respiratorio:
-
Prima della nascita: I farmaci corticosteroidi, come il betametasone, aumentano la produzione di surfattante nel feto e vengono somministrati alla madre mediante iniezione se si prevede un parto prematuro, di solito 24-48 ore prima del parto.
-
Dopo la nascita: I medici possono somministrare surfattante direttamente nella trachea del neonato.
La displasia broncopolmonare (DBP) è una patologia polmonare dei neonati prematuri, in particolare quelli meno maturi. La maggior parte dei neonati con DBP presenta sindrome da distress respiratorio e necessita di trattamento con ventilatore. Nella DBP i polmoni sviluppano tessuto cicatriziale e il neonato necessita di assistenza respiratoria continua, talvolta con un ventilatore. Nella maggior parte dei casi il neonato recupera molto lentamente dalla malattia.
Immaturità degli occhi
La retina è l’area sensibile alla luce situata nella parte posteriore dell’occhio. Viene irrorata da vasi sanguigni sulla sua superficie. I vasi sanguigni crescono dal centro della retina ai bordi nel corso della gravidanza e finiscono di crescere solo quasi al raggiungimento del termine. Nei neonati prematuri, in particolare quelli meno maturi, i vasi sanguigni possono smettere di crescere e/o crescere in modo anomalo. I vasi anomali possono sanguinare o formare tessuto cicatriziale che esercita una trazione sulla retina. Il disturbo è chiamato retinopatia della prematurità e si verifica dopo il parto. Nei casi più gravi la retina si stacca dal retro dell’occhio e può causare cecità. I neonati prematuri, in particolare quelli nati prima della 31a settimana di età gestazionale, vengono sottoposti a esami oculistici periodici in modo che i medici possano individuare l’eventuale sviluppo anomalo dei vasi sanguigni. Se esiste un alto rischio di distacco della retina, può essere somministrato trattamento laser o un farmaco chiamato bevacizumab.
Difficoltà di regolazione dei livelli di zucchero nel sangue
Dato che i neonati pretermine hanno difficoltà ad alimentarsi e a mantenere nella norma i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue, spesso sono trattati con infusione di soluzioni di glucosio per via endovenosa o con somministrazione di pasti piccoli e frequenti. Senza un’alimentazione regolare, il neonato prematuro può sviluppare bassi livelli ematici di glucosio (ipoglicemia). La maggior parte dei neonati con ipoglicemia non presenta sintomi. Altri neonati possono diventare apatici, ipotonici, inappetenti o agitati. Raramente compaiono convulsioni.
I neonati prematuri tendono anche a sviluppare alti livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia) in seguito a un’infezione, a emorragie cerebrali o se ricevono troppo glucosio per via endovenosa. Tuttavia, l’iperglicemia causa raramente sintomi e può essere controllata limitando la quantità di glucosio somministrata al neonato o usando insulina per un breve periodo di tempo.
Problemi cardiaci
Un problema comune nei neonati meno maturi è un dotto arterioso pervio (DAP). Il dotto arterioso è un vaso sanguigno fetale che collega le due grandi arterie che fuoriescono dal cuore, l’arteria polmonare e l’aorta (vedere Circolazione fetale normale). Nel neonato a termine la parete muscolare del dotto arterioso chiude il vaso sanguigno nelle prime ore di vita. Nei neonati prematuri, invece, il vaso sanguigno può rimanere aperto, determinando un flusso sanguigno eccessivo nei polmoni e un maggiore sforzo da parte del cuore. Nei neonati più prematuri il DAP alla fine si chiude da solo, ma talvolta si somministrano farmaci per favorirne la chiusura più rapidamente. In alcuni casi è necessaria una procedura chirurgica per chiudere il DAP.
Difficoltà nella regolazione della temperatura corporea
Dal momento che presentano una superficie cutanea più vasta in relazione al proprio peso rispetto ai neonati a termine, i neonati prematuri tendono a disperdere rapidamente calore e ad avere difficoltà a mantenere la temperatura corporea normale, soprattutto se si trovano in un ambiente freddo, esposti a correnti d’aria o sono vicini a una finestra quando fuori fa freddo. Se il neonato non viene mantenuto caldo, la temperatura corporea scende (cosiddetta ipotermia). I neonati con ipotermia aumentano scarsamente di peso e possono presentare varie altre complicanze. Per prevenire l’ipotermia i neonati prematuri vengono mantenuti caldi in un incubatore o sotto una lampada a raggi infrarossi (vedere Unità di terapia intensiva neonatale [UTIN]).
Diagnosi
Il medico di norma stabilisce se il neonato è prematuro in base all’età gestazionale calcolata e alle caratteristiche fisiche osservate dopo la nascita. Esamina il neonato e prescrive i necessari esami del sangue, di laboratorio, dell’udito, degli occhi e di diagnostica per immagini nell’ambito della normale valutazione e screening del neonato. Questi screening possono dover essere ripetuti spesso man mano che il neonato cresce e prima della dimissione dall’ospedale.
Prognosi
Negli ultimi decenni la sopravvivenza e gli esiti complessivi dei neonati prematuri sono notevolmente migliorati, ma problemi come ritardo dello sviluppo, paralisi cerebrale, compromissione della vista e dell’udito, disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività (ADHD) e disturbi dell’apprendimento sono ancora comuni nei neonati prematuri rispetto a quelli a termine. I fattori più importanti nel determinare gli esiti sono
Anche il sesso del bambino influisce sulle probabilità di un buon esito: le bambine infatti hanno una prognosi migliore dei bambini con lo stesso grado di prematurità.
La sopravvivenza è rara in caso di nascita prima della 23a settimana di gestazione. I neonati nati alla 23a-24a settimana possono sopravvivere, ma di rado presentano una funzione neurologica normale. La maggior parte dei bambini nati prima della 27a settimana di gestazione sopravvive con una funzione neurologica normale.
Data la possibilità di esiti infausti, i neonatologi hanno pareri discordanti sul livello di aggressività dei trattamenti da adottare per i neonati nati entro la 22a-25a settimana di gestazione. Per tali bambini i genitori devono discutere la prognosi e le opzioni con un neonatologo, idealmente prima del parto se c’è tempo sufficiente per tale discussione.
Prevenzione
Le cure prenatali regolari, unite a identificazione e trattamento di eventuali fattori di rischio o di complicanze della gravidanza e smettere di fumare possono essere l’approccio migliore per ridurre il rischio di prematurità. Tuttavia, molte delle condizioni che aumentano il rischio di prematurità non possono essere evitate. In ogni caso, le donne che ritengono di poter essere in travaglio prematuro o di avere le membrane rotte devono immediatamente contattare il proprio ostetrico per organizzare opportuna valutazione e trattamento.
Le tecniche di fecondazione assistita spesso determinano gravidanze plurime (gemelli, triplette e oltre). Queste gravidanze presentano un rischio significativamente maggiore di parto pretermine e complicanze associate. Tuttavia, una tecnica chiamata trasferimento elettivo di un singolo embrione, vale a dire l'impianto di un singolo embrione, riduce il rischio di una gravidanza multipla e per alcune donne può essere considerata un’opzione valida.
Trattamento
Il trattamento della prematurità comporta la gestione delle complicanze derivanti da organi immaturi. Si interviene trattando tutti i disturbi specifici secondo necessità. Per esempio, i neonati prematuri possono ricevere trattamenti che aiutano a risolvere i problemi di respirazione (come ventilazione meccanica per patologie polmonari e trattamento con surfattante), antibiotici per le infezioni, trasfusioni di sangue per anemia e chirurgia laser per patologie oculari oppure possono essere eseguiti speciali esami di diagnostica per immagini come l’ecocardiogramma per problemi cardiaci.
I genitori sono incoraggiati a visitare e interagire con il neonato il più possibile. Il contatto pelle a pelle (chiamato anche metodo della mamma canguro, vedere unità di terapia intensiva neonatale [UTIN]) tra neonato e madre o padre ha effetti benefici sul neonato.
I genitori devono togliere dalla culla oggetti lanuginosi come coperte, trapunte, cuscini e giocattoli imbottiti, perché possono aumentare il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS). I neonati a casa devono essere messi a dormire sulla schiena e non supini, perché questa posizione aumenta il rischio di SIDS.
Neonati molto prematuri
I neonati molto prematuri possono dover rimanere ricoverati in un’unità di terapia intensiva neonatale per giorni, settimane o mesi. Possono necessitare di un tubo di respirazione e di una macchina che aiuta a far entrare e uscire l’aria dai polmoni (ventilatore) finché i polmoni non sono in grado di respirare l’aria.
Ricevono nutrimento per via endovenosa finché non riescono a tollerare l’assunzione di cibo nello stomaco mediante un sondino per alimentazione o infine per via orale. Il latte materno è l’alimento migliore per i bambini prematuri. L’uso di latte materno riduce il rischio di sviluppare un problema intestinale chiamato enterocolite necrotizzante e le infezioni. Dato che il latte materno è povero di alcuni nutrienti come il calcio, può dover essere miscelato con una soluzione fortificante per i neonati con peso alla nascita molto basso. Se necessario può anche essere utilizzato latte artificiale specifico per i neonati prematuri ad alto contenuto calorico.
I neonati molto prematuri possono necessitare di un farmaco che li aiuta a respirare, come caffeina, fino alla maturazione della parte del cervello che regola la respirazione.
Per tenerli al caldo, i neonati devono restare in un incubatore fino a quando non sono in grado di mantenere una temperatura corporea normale.
Neonati estremamente prematuri
Dimissioni dall’ospedale
I neonati prematuri di solito rimangono ricoverati fino a quando i loro problemi medici sono controllati in modo sufficiente e
La maggior parte dei neonati prematuri può essere dimessa quando raggiunge un’età gestazionale di 35-37 settimane e un peso di 2-2,5 chilogrammi. Tuttavia, esistono notevoli variazioni. La durata del ricovero in ospedale non influenza la prognosi a lungo termine.
Dato che i neonati prematuri sono a rischio di pause della respirazione (apnea) e di avere bassi livelli di ossigeno nel sangue oltre a una frequenza cardiaca lenta mentre si trovano nel seggiolino dell’auto, molti ospedali negli Stati Uniti eseguono un test del seggiolino dell’auto prima della dimissione dei neonati prematuri. Il test serve a stabilire se i neonati siano stabili nella posizione semi-reclinata del seggiolino. Viene di solito eseguito usando il seggiolino fornito dai genitori. Il test del seggiolino non è molto accurato e non viene usato in alcuni altri Paesi. I neonati prematuri, compresi quelli che superano il test, mentre viaggiano nel seggiolino, devono essere tenuti sotto osservazione da un altro adulto che non guida fino a quando il neonato non avrà raggiunto l’età corrispondente a quella presunta del termine e non sarà stato costantemente in grado di tollerare il seggiolino. Poiché è necessario osservare il colore del bambino, gli spostamenti devono essere limitati alle ore diurne. I viaggi lunghi devono essere suddivisi in segmenti di 45-60 minuti in modo che il neonato possa essere estratto dal seggiolino e riposizionato.
Le indagini indicano che la maggior parte dei seggiolini per auto non sono installati in modo ottimale, pertanto è raccomandato un controllo da parte di un ispettore certificato. I siti di ispezione sono reperibili qui. Alcuni ospedali offrono un servizio di ispezione, ma i consigli non professionali forniti da un dipendente dell’ospedale non certificato non devono essere ritenuti equivalenti all’ispezione da parte di un esperto del settore.
L’American Academy of Pediatrics raccomanda di usare il seggiolino solo per il trasporto in autoveicoli e non come sedile o letto a casa. Molti medici raccomandano inoltre di non mettere i neonati prematuri in dondoli o sdraiette per i primi mesi a casa.
Dopo la dimissione i neonati prematuri vengono monitorati attentamente per problemi dello sviluppo e ricevono fisioterapia e terapia occupazionale e del linguaggio come necessario.
