Un parto difficile, con il rischio di lesioni al neonato, può verificarsi in caso di feti di dimensioni estremamente grosse. I medici raccomandano il parto cesareo (taglio cesareo) se il peso stimato del bambino è superiore a 5 kg (4,5 kg nel caso di donne diabetiche). La probabilità di lesioni aumenta anche in caso di anomalie della posizione fetale prima del parto ({blank} Position and Presentation of the Fetus).
Le lesioni da parto sono più comuni a causa delle forze naturali del travaglio e del parto. In passato, quando i rischi del parto cesareo erano alti, i parti difficili erano effettuati estraendo il feto con il forcipe (uno strumento chirurgico con bordi arrotondati che si adattano alla testa del feto). Tuttavia, tirare il feto lungo il canale del parto con il forcipe presenta un grosso rischio di lesioni da parto. Oggi il forcipe viene usato solo nelle fasi finali del parto e raramente causa lesioni. Complessivamente oggi il tasso di lesioni da parto è molto inferiore rispetto ai decenni passati, grazie alla migliore valutazione prenatale con l’ecografia , all’uso limitato del forcipe e al fatto che i medici spesso ricorrono al parto cesareo se prevedono un rischio maggiore di lesioni da parto.
(Vedere anche Panoramica sui problemi generali dei neonati.)
Position and Presentation of the Fetus
Lesioni craniche e cerebrali durante il parto
Una lesione cranica è la lesione correlata al parto più comune.
Le deformazioni della testa non sono lesioni. La deformazione si riferisce al normale cambiamento della forma della testa del bambino che deriva dalla pressione esercitata durante il parto. Nella maggior parte dei casi la testa è la prima parte a entrare nel canale del parto. Dato che le ossa del cranio del feto non sono fissate rigidamente in posizione, la testa si allunga mentre viene spinta attraverso il canale del parto, consentendo al feto di attraversarlo più facilmente. La deformazione non ha effetti sul cervello e non causa problemi né richiede trattamento. La forma della testa diventa gradualmente più tondeggiante nell’arco di diversi giorni.
Il gonfiore e le ecchimosi dello cuoio capelluto sono comuni ma non gravi e in genere si risolvono in pochi giorni.
I graffi del cuoio capelluto possono verificarsi in caso di utilizzo di strumenti (come cavi di monitor collegati alla testa, forcipe o ventosa ostetrica) durante un parto vaginale.
Il sanguinamento esterno alle ossa del cranio può portare a un accumulo di sangue sopra o sotto lo spesso strato fibroso (periostio) di una delle ossa craniche.
Un cefaloematoma è un accumulo di sangue sotto il periostio. I cefaloematomi sono morbidi al tatto e possono aumentare di dimensioni dopo la nascita, ma scompaiono spontaneamente nel giro di settimane o mesi e non richiedono quasi mai alcun trattamento. Tuttavia, devono essere valutati dal pediatra se diventano rossi o iniziano a drenare liquido.
Un’emorragia subgaleale è un sanguinamento direttamente sotto lo scalpo sopra il periostio che ricopre le ossa craniche. Il sangue in quest’area può diffondersi e non è confinato a un’area come un cefaloematoma. Può causare grave perdita di sangue e shock, che possono richiedere persino una trasfusione di sangue. Un’emorragia subgaleale può derivare dall’uso del forcipe o della ventosa ostetrica oppure essere il risultato di un problema di coagulazione del sangue.
Possono verificarsi fratture delle ossa craniche prima o durante il parto. A meno che la frattura non formi una rientranza (frattura depressa), la guarigione è rapida e non richiede alcun trattamento.
Emorragie cerebrali
Le emorragie all’interno e attorno al cervello (emorragie intracraniche) sono causate dalla rottura di vasi sanguigni e possono essere originate da
talvolta le emorragie intracraniche si verificano dopo un parto normale in un neonato apparentemente sano. In questi casi la causa dell’emorragia è sconosciuta.
Le emorragie cerebrali sono molto più comuni nei bambini molto prematuri. Anche i neonati con disturbi emorragici (come l’emofilia) sono a maggior rischio di emorragia cerebrale.
La maggior parte dei neonati con emorragie non presenta sintomi, mentre altri possono essere letargici, inappetenti e/o avere convulsioni.
Le emorragie possono verificarsi in molte sedi all’interno e attorno al cervello:
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Le emorragie subaracnoidee si verificano sotto la parte più profonda delle due membrane che rivestono il cervello. Sono il tipo più comune di emorragia intracranica neonatale e di solito interessano i neonati a termine. Nei neonati con emorragia subaracnoidea possono occasionalmente insorgere apnea (periodi durante i quali smettono di respirare), convulsioni o letargia durante i primi 2-3 giorni di vita, ma poi tutto si risolve per il meglio.
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L’emorragia subdurale è un sanguinamento fra lo strato esterno ed interno dei tessuti che ricoprono il cervello. Oggi è molto meno comune grazie alle migliori tecniche del parto. Un’emorragia subdurale può incrementare la pressione sulla superficie del cervello. I neonati con emorragie subdurali possono sviluppare problemi come convulsioni.
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Gli ematomi epidurali sono sanguinamenti fra lo strato esterno (dura madre) di tessuto che ricopre il cervello (meningi) e il cranio. Un ematoma epidurale può essere causato da una frattura cranica. Se l’ematoma aumenta la pressione cerebrale, le fontanelle tra le ossa craniche possono protrudere. I neonati con un ematoma epidurale possono presentare apnea o convulsioni.
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Le emorragie intraventricolari consistono in un sanguinamento negli spazi normalmente pieni di liquido (ventricoli) del cervello.
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Le emorragie intraparenchimali si verificano nel tessuto cerebrale stesso. Solitamente le emorragie intraventricolari e intraparenchimali si osservano nei neonati molto prematuri e più comunemente come risultato di immaturità cerebrale piuttosto che di una lesione da parto. La maggior parte di queste emorragie è asintomatica, ma quelle più consistenti possono causare apnea o una colorazione grigio-bluastra della pelle, oppure l’intero organismo del neonato può improvvisamente smettere di funzionare normalmente. I neonati con emorragie di grosse dimensioni presentano una prognosi infausta, mentre quelli con emorragie piccole di solito sopravvivono bene.
In caso di emorragia i neonati possono essere ricoverati in un’unità di cure intensive neonatali (UTIN) per monitoraggio, cure di supporto (come riscaldamento), somministrazione di liquidi per via endovenosa e altri trattamenti per mantenere il funzionamento dell’organismo.
Lesioni ai nervi
Le lesioni ai nervi si possono verificare prima o durante il parto. Tali lesioni di solito provocano debolezza dei muscoli controllati dal nervo interessato. Le lesioni dei nervi possono coinvolgere
Una lesione del nervo facciale è evidente quando il neonato presenta asimmetria facciale durante il pianto. È causata dalla pressione contro il nervo a causa di
Non è necessario alcun trattamento e di solito la debolezza muscolare si risolve entro i primi 2-3 mesi di vita. Tuttavia, a volte la debolezza del nervo facciale è causata da un disturbo congenito piuttosto che da una lesione e non si risolve.
Il plesso brachiale è un gruppo di grossi nervi situati tra collo e spalla, che arrivano a ciascun braccio. Durante un parto difficile, uno o entrambe le braccia del neonato possono essere tirate provocando danni ai nervi del plesso brachiale ({blank} Disturbi del plesso) che determinano debolezza o paralisi di parte o tutto il braccio e la mano del bambino. La debolezza di spalla e gomito è chiamata paralisi di Erb e la debolezza di mano e polso è detta paralisi di Klumpke. Circa la metà dei casi di lesioni del plesso brachiale è correlata a parti difficili, di solito bambini molto grandi, e circa la metà si verifica in neonati con parti normali. Le lesioni del plesso brachiale sono meno frequenti nei neonati partoriti mediante taglio cesareo. Per permettere la guarigione dei nervi, devono essere evitati bruschi movimenti delle spalle. Molte lesioni più lievi si risolvono in alcuni giorni. Se l’anomalia è più grave o dura più di 1 o 2 settimane, sono raccomandate fisioterapia o terapia occupazionale per il corretto posizionamento e il movimento delicato del braccio. Se non si osservano miglioramenti nel corso di 1-2 mesi, i medici solitamente raccomandano la valutazione del neonato da parte di un neurologo pediatrico e/o di un ortopedico presso un ospedale pediatrico specialistico per valutare i benefici di un approccio chirurgico.
Talvolta è danneggiato il nervo frenico il nervo che arriva al diaframma (la parete muscolare che separa gli organi addominali da quelli toracici e aiuta la respirazione), con conseguente paralisi del lato corrispondente del diaframma. In questo caso il neonato può presentare difficoltà respiratorie e talvolta necessita di respirazione assistita. Le lesioni del nervo frenico di solito si risolvono completamente entro alcune settimane.
Le lesioni del midollo spinale dovute a stiramento eccessivo durante il parto sono estremamente rare. Tali lesioni possono causare paralisi dei muscoli sotto la sede della lesione. Le lesioni del midollo spinale spesso sono permanenti. Alcune lesioni del midollo spinale che si verificano nella parte alta del collo sono fatali, perché impediscono al neonato di respirare correttamente.
Anche altri nervi, come il nervo radiale del braccio, il nervo sciatico nella parte bassa della schiena o il nervo otturatore nella gamba possono subire danni durante il parto.
Lesioni delle ossa
Le ossa possono rompersi (fratture) prima o durante il parto, anche il parto normale.
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La frattura della clavicola è relativamente comune e si osserva nell’1%-2% dei neonati. Talvolta queste fratture sono riconosciute solo qualche giorno dopo la nascita, quando si forma un nodulo di tessuto attorno alla lesione. Le fratture della clavicola non sembrano dare fastidio ai neonati e non necessitano di trattamento. La guarigione è completa entro poche settimane.
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Talvolta si verificano fratture dell’osso della parte superiore del braccio (omero) o della parte superiore della gamba (femore). Di solito vengono applicate stecche allentate per limitare il movimento. Nei primi giorni, queste fratture possono essere dolorose durante il movimento, ma solito guariscono bene, salvo quando è coinvolta la testa dell’osso (dove si verifica la crescita).
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Fratture multiple possono verificarsi nei neonati con alcune patologie genetiche nelle quali le ossa sono molto fragili.
Lesioni cutanee e dei tessuti molli
La pelle del neonato può mostrare segni di lievi lesioni dopo il parto, soprattutto nelle aree sottoposte a pressione durante le contrazioni o emerse per prime dal canale del parto. Gli strumenti necessari per il parto, come il forcipe, possono provocare lesioni cutanee. Durante i parti con presentazione facciale, possono comparire edemi e lividi attorno agli occhi e sul viso, mentre in caso di parto podalico interessano i genitali (vedere Presentazioni anomale). Per questi lividi non è necessario alcun trattamento.
L’uso di strumenti durante il parto e lo stress sul neonato (ad esempio a causa di asfissia) possono provocare lesioni del grasso sottocutaneo (cosiddetta necrosi del grasso sottocutaneo del neonato). Questa lesione cutanea può apparire come un’area arrossata, solida e sollevata su tronco, braccia, cosce o natiche. Questo tipo di lesione di norma si risolve spontaneamente nel corso di settimane o mesi.
Asfissia perinatale
L’asfissia prenatale è una riduzione del flusso ematico ai tessuti o una riduzione dell’ossigeno nel sangue del neonato prima, durante o subito dopo il parto. Alcune cause comuni includono le seguenti:
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Separazione della placenta dall’utero prima del parto (distacco di placenta)
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Ostruzione del flusso nel cordone ombelicale
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Sviluppo anomalo del feto (ad esempio, in caso di anomalia genetica)
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Grave infezione del feto
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Esposizione a determinati farmaci prima della nascita
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Grave emorragia materna
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Grave malattia materna
Talvolta non si riesce a identificare la causa esatta dell’asfissia perinatale.
A prescindere dalla causa, i neonati colpiti appaiono pallidi e senza vita alla nascita. Respirano debolmente o non respirano affatto e hanno una frequenza cardiaca molto rallentata. Devono essere rianimati dopo il parto. La rianimazione può includere l’uso di un pallone e di una maschera di rianimazione per spingere aria nei polmoni o l’inserimento di un tubo per la respirazione nella gola del neonato (intubazione endotracheale). Se l’asfissia deriva da una rapida emorragia, i neonati vanno incontro a uno stato di shock. Vengono immediatamente somministrati liquidi per via endovenosa, quindi viene praticata una trasfusione di sangue.
I neonati con asfissia possono mostrare segni di lesioni a uno o più sistemi di organi, fra cui:
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Cuore: colorito pallido, ipotensione
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Polmoni: difficoltà di respirazione e bassi livelli di ossigeno
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Cervello: letargia, convulsioni o persino coma
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Reni: ridotta produzione di urina
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Fegato: difficoltà a digerire il latte
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Sistema ematopoietico (formazione del sangue): bassa conta piastrinica ed emorragie
I neonati possono aver bisogno di farmaci per favorire il funzionamento del cuore e di un ventilatore meccanico per favorire la respirazione. Alcuni neonati che sono stati rianimati possono trarre giovamento dalla riduzione della temperatura corporea sotto la normale temperatura di 37 ºC per 72 ore. Trasfusioni di cellule ematiche e plasma possono essere necessarie per gestire problemi del sistema ematopoietico. La maggior parte degli organi danneggiati dall’asfissia perinatale guarisce nel corso di una settimana, ma il danno cerebrale può persistere.
I sopravvissuti che presentano lesioni minime al cervello possono essere completamente normali. I sopravvissuti con lesioni cerebrali da moderate a gravi possono presentare segni permanenti di danno, variabili da lievi disturbi dell’apprendimento a ritardo dello sviluppo a paralisi cerebrale. Alcuni bambini con grave asfissia non sopravvivono.
